Onderhoudsbehandeling bij lichen sclerosus
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van onderhoudsbehandeling bij anogenitale lichen sclerosus?
Aanbeveling
Voor patiënten met LS wordt het gebruik van indifferente middelen meerdere malen per dag aanbevolen als essentieel onderdeel van de onderhoudsbehandeling, waarbij zalven de sterke voorkeur hebben boven crèmes. Van belang is te benadrukken dat er ruim en vaak gesmeerd mag worden.
Onderhoudsbehandeling van 1-4 keer per week met een sterk tot zeer sterk (klasse 3-4) werkend lokaal corticosteroïd wordt aanbevolen bij patiënten met anogenitale LS.
Voor patiënten met anogenitale LS is jaarlijkse controle geïndiceerd. Afhankelijk van de ernst van de ziekte kan het interval tussen controles verkort of verlengd worden. Deze controle kan zowel in eerste als tweede lijn plaatsvinden.
Overwegingen
De algehele kwaliteit van het beschikbare bewijs is zeer laag voor zowel onderhoudsbehandeling met sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden als indifferente middelen of vitamine E. [Corazza 2016, Virgili 2013 BJD, Virgili 2013 EJD] Dit komt voornamelijk doordat de beschikbare studies lage aantallen patiënten bevatten en vanwege de open studie opzet waarbij patiënten en onderzoekers niet geblindeerd worden. Verder zijn niet alle uitkomstmaten in de studies gerapporteerd. Opvallend is verder dat de beschikbare RCT’s allen door dezelfde groep auteurs zijn uitgevoerd, echter is de werving van patiënten wel gedurende een verschillende tijdsspanne uitgevoerd.
Het risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom en het beschermende effect van onderhoudsbehandeling is aan de hand van de beschikbare literatuur niet geheel duidelijk. Op basis van de cohortstudies met grote aantallen patiënten zijn er aanwijzingen dat onderhoudsbehandeling met corticosteroïden in een intermitterend schema symptomen kunnen onderdrukken en mogelijk een beschermend effect hebben op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom. Een causale relatie is echter niet vast te stellen op basis van de beschikbare literatuur.
Het nadeel van het continueren van lokale corticosteroïden zou het optreden van de bijwerkingen van steroïden (atrofie) kunnen zijn. De kans op het ontstaan van bijwerkingen neemt toe met de sterkte van het corticosteroïd. Tevens is het risico groter op plaatsen waar het stratum corneum dunner is, zoals op de genitaliën. Wanneer in de onderhoudsfase intermitterend wordt behandeld, is er minder kans op bijwerkingen, ook na lange tijd. [NVDV Leidraad Dermatocorticosteroïden 2019] De ervaring van de werkgroep is dat met het stapsgewijs afbouwen van lokale steroïden en vervolgens een laagfrequente onderhoudsdosering (in combinatie met consequent gebruik van vettende zalf, meerdere malen per dag en na duidelijke smeerinstructie zodat het corticosteroïd niet buiten het aangedane gebied wordt gesmeerd) de kans op het optreden van corticosteroïdatrofie uitermate gering is.
Volgens de werkgroep dient een onderhoudsbehandeling van 1-4 keer per week met sterk tot zeer sterk werkende lokale corticosteroïden geadviseerd te worden aan patiënten met anogenitale lichen sclerosus, waarbij de frequentie afhankelijk is van de activiteit van de ziekte. Gezien het chronische karakter van LS dient behandeling in principe niet gestopt te worden. Er kan bij een schema van twee dagen per week op twee achtereenvolgende dagen worden gesmeerd of op twee losse dagen van de week, waarbij de eerste optie de voorkeur heeft. Indien een schema van 3 of 4 dagen per week noodzakelijk is om klachten en klinische verschijnselen te onderdrukken, wordt bij voorkeur op aaneengesloten dagen behandeld. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor minder sterk werkende corticosteroïden in de behandeling van lichen sclerosus. Tevens heeft intermitterende behandeling met een sterk werkend middel de voorkeur boven continue behandeling met een minder sterk werkend middel in verband met het risico op bijwerkingen. [NVDV Leidraad Dermatocorticosteroïden 2019]
De beschikbare literatuur laat een mogelijk beschermend effect zien op de ontwikkeling van een lichen sclerosus geassocieerd plaveiselcelcarcinoom. Het voorgestelde schema is gebaseerd op expert opinie.
De kwaliteit van bewijs met betrekking tot effectiviteit van indifferente middelen bij de onderhoudsbehandeling van LS is laag. Het is echter de ervaring van de werkgroep dat ook tijdens de onderhoudsbehandeling gebruik van indifferente middelen essentieel is. Bij de keuze van de voor te schrijven indifferente middelen is de voorkeur van de patiënt van belang. Instrueer de patiënt om tenminste één uur te wachten met het aanbrengen van een indifferent middel na applicatie van het corticosteroïd. Adviseer de patiënt om meerdere malen per dag een indifferent middel aan te brengen, bijvoorbeeld na elk toiletbezoek.
Onderbouwing
Achtergrond
Sterk tot zeer sterk werkende dermatocorticosteroïden vormen de eerste keuze therapie bij de behandeling van lichen sclerosus, zie de module ‘Lokale therapie’.
Het doel van de behandeling van lichen sclerosus is symptoom reductie, verdwijnen van de zichtbare afwijkingen, voorkomen van verlittekening en van progressie naar maligniteit. In de dagelijkse praktijk lijkt er meer sprake van onderbehandeling dan van overbehandeling. Uit de praktijk blijkt dat het al dan niet adviseren van een onderhoudsbehandeling met dermatocorticosteroïden bij de behandeling van lichen sclerosus varieert.
Er werd bij de herziening van deze richtlijn een literatuursearch verricht naar studies die bewijs kunnen leveren voor de effectiviteit en het belang van een onderhoudsbehandeling met lokale corticosteroïden bij anogenitale lichen sclerosus.
Onder onderhoudstherapie wordt een behandeling gedurende tenminste één jaar verstaan. Als uitkomstmaten in deze module werd primair gekeken naar de proportie patiënten met relapse en de duur van remissie. Ook werd er gekeken naar het aantal patiënten dat een plaveiselcelcarcinoom ontwikkelde gedurende follow-up.
Conclusies
Clobetasolpropionaat 0,05% versus mometasonfuroaat 0,1%
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: proportie patiënten met relapse
We zijn erg onzeker over het effect van clobetasolpropionaat 0,05% zalf versus mometasonfuroaat 0,1% zalf tweemaal per week gedurende 52 weken op de proportie patiënten met relapse.
Corazza 2016, Virgili 2013 BJD |
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: duur van remissie
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou weinig tot geen verschil in duur van remissie kunnen geven vergeleken met mometasonfuroaat 0,1% zalf, maar we zijn erg onzeker.
Corazza 2016 |
-
|
Uitkomstmaat: proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom
Er zijn geen data bekend. |
-
|
Uitkomstmaat: verandering in kwaliteit van leven
Er zijn geen data bekend. |
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou weinig tot geen verschil in verandering in ernst van LS volgens patiënten kunnen geven vergeleken met mometasonfuroaat 0,1% zalf maar we zijn erg onzeker. De GSS veranderde niet significant ten opzichte van baseline.
Corazza 2016 |
Laag
|
Uitkomstmaat: proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf en mometasonfuroaat 0,1% zalf tweemaal per week gedurende 52 weken zouden geen bijwerkingen veroorzaken.
Corazza 2016, Virgili 2013 BJD |
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou weinig tot geen verschil in verandering in ernst van LS volgens behandelaars kunnen geven vergeleken met mometasonfuroaat 0,1% zalf maar we zijn erg onzeker. De GOS veranderde niet significant ten opzichte van baseline.
Corazza 2016 |
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: behandelingstevredenheid volgens patiënten
We zijn erg onzeker over het effect van clobetasolpropionaat 0,05% zalf versus mometasonfuroaat 0,1% zalf op behandelingstevredenheid volgens patiënten.
Corazza 2016, Virgili 2013 BJD |
Vitamine E versus cold cream
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: proportie patiënten met relapse
Vitamine E olie zou weinig tot geen verschil kunnen hebben op de proportie patiënten met relapse vergeleken met cold cream maar we zijn erg onzeker.
Virgili 2013 BJD, Virgili 2013 EJD |
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: duur van remissie
Vitamine E olie zou weinig tot geen verschil in duur van remissie geven vergeleken met cold cream.
Virgili 2013 EJD |
-
|
Uitkomstmaat: proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom
Er zijn geen data bekend. |
-
|
Uitkomstmaat: verandering in kwaliteit van leven
Er zijn geen data bekend. |
-
|
Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
Er zijn geen data bekend. |
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
We zijn erg onzeker over de proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende behandeling met vitamine E versus cold cream. Er werden gedurende de studie geen bijwerkingen gerapporteerd.
Virgili 2013 BJD |
-
|
Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
Er zijn geen data bekend. |
-
|
Uitkomstmaat: behandelingstevredenheid volgens patiënten
Er zijn geen data bekend. |
Samenvatting literatuur
Er werden 3 RCT’s gevonden die de effectiviteit van onderhoudsbehandeling gedurende ten minste één jaar op vulvaire lichen sclerosus beschrijven. Zie voor karakteristieken van de studies, risico of bias beoordelingen en Summary of Findings de evidence tabellen.
Corazza et al. beschrijven een vervolgstudie op de studie van Virgili et al. uit 2014 die wordt beschreven in de module Lokale therapie. [Corazza 2016] De vervolgstudie werd uitgevoerd bij alle responders uit de studie van Virgili et al. Dit waren 48 patiënten die na 12 weken behandeling met clobetasolpropionaat 0,05% zalf of mometasonfuroaat 0,1% zalf doorgingen met hun behandeling maar dan met een frequentie van tweemaal per week gedurende 52 weken. Beschreven uitkomstmaten zijn de global subjective score (GSS; som VAS branderigheid en VAS pijn, max. 20), global objective score (GOS; som score 0-3 voor erytheem, leukoderma, hyperkeratose, purpura/excoriaties, max. 12), aantal patiënten met relapses (een score ≥5 voor tenminste één symptoom en/of een score=3 voor een van de vier kenmerken uit de GOS), patiënttevredenheid, duur van remissie en bijwerkingen. Door het open label design heeft deze studie een hoog risico op bias.
Dezelfde groep auteurs beschrijven nog twee studies over onderhoudstherapie bij lichen sclerosus. [Virgili 2013 BJD, Virgili 2013 EJD] Selectie van patiënten voor deze studies vond gedurende een andere tijdspanne plaats. In de ene studie van Virgili et al. werd gekeken naar onderhoudsbehandeling bij responders na 12 weken behandeling met mometasonfuroaat 0,1% zalf. [Virgili 2013 BJD] Patiënten met vulvaire lichen sclerosus werden hierna behandeld met mometasonfuroaat 0,1% zalf tweemaal per week (n=8), dagelijks pure vitamine E olie lokaal (n=9) of dagelijks een indifferent middel (cold cream; n=8). Beschreven uitkomstmaten zijn aantal patiënten met een relapse (zelfde definitie als in de studie van Corazza et al.), duur van remissie, patiënttevredenheid en bijwerkingen.
De andere studie van Virgili et al. is een soortgelijke studie met 80 patiënten met vulvaire lichen sclerosus. [Virgili 2013 EJD] Wederom werd eerst gedurende 12 weken met eenmaal daags mometasonfuroaat 0,1% zalf behandeld. Vervolgens werd er gedurende 52 weken behandeld met eenmaal daags lokaal vitamine E (n=36) of een indifferent middel (cold cream; n=44). Uitkomstmaten in deze studie zijn aantal patiënten met een relapse (elke verslechtering in klinische kenmerken en/of symptomen waarvoor behandeling met corticosteroïden nodig is) en duur van remissie. De studie heeft een hoog aantal patiënten die ‘lost-to-follow-up’ waren.
Beide studies hebben een hoog risico op bias doordat patiënten en behandelaars niet geblindeerd waren (open label design). Patiënten met een relapse gingen in beide studies door met actieve behandeling met corticosteroïden. In beide studies was er sprake van niet gerapporteerde uitkomstmaten, zie ook de evidence tabellen met karakteristieken en resultaten van de geïncludeerde studies.
Clobetasol propionaat 0,05% éénmaal daags, 2 dagen per week versus mometason furoaat 0,1% éénmaal daags, 2 dagen per week
De resultaten voor mometasonfuroaat 0,1% uit de studies van Virgili et al. (2013, BJD) en Corazza et al. werden samengevoegd. In totaal zaten er 22 patiënten in de clobetasolgroep en 30 in de mometasongroep.
Proportie patiënten met relapse
Het aantal patiënten met een relapse gedurende 52 weken follow-up was 2 van de 22 (9%) in de clobetasolgroep versus 1 van de 30 (3%) in de mometasongroep (RR 2,00; 95% BI 0,20 tot 20,49). [Corazza 2016, Virgili 2013 BJD] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (‘imprecision’) vanwege het kleine aantal patiënten en het zeer brede betrouwbaarheidsinterval dat zowel een effect in de richting van de interventie- als de controlegroep aangeeft. Verder werd er afgewaardeerd voor risico op bias omdat patiënten en behandelaars niet geblindeerd waren (open label studiedesign).
Duur van remissie
De gemiddelde duur van remissie was 30 weken (mediaan 32 weken, range 20-38) voor alle patiënten samen (n=48). Er was geen verschil tussen beide groepen aldus de auteurs. [Corazza 2016] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en twee keer voor onnauwkeurigheid vanwege het lage aantal patiënten.
Proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in kwaliteit van leven
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
In de mometasongroep (n=10) was de gemiddelde GSS met gemiddeld 0,77 (SD 2,71) hoger dan bij baseline. Voor de clobetasolgroep (n=10) was dit 0,22 (SD 2,79) (MD -0,55; 95% BI -2,98 tot 1,86). [Corazza 2016] De uitkomstmaat werd maar voor 10 patiënten in beide groepen gerapporteerd zonder opgave van reden. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en voor onnauwkeurigheid vanwege het zeer lage aantal patiënten.
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd in beide groepen gedurende de studie. [Corazza 2016, Virgili 2013 BJD] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en voor onnauwkeurigheid vanwege het lage aantal patiënten.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
De gemiddelde GOS daling ten opzichte van baseline was 0,50 (SD 0,94) in de mometasongroep (n=1), versus 0,27 (SD 1,09) in de clobetasolgroep (n=13) (MD 0,23; 95% BI -0,58 tot 1,04). [Corazza 2016] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en twee keer voor onnauwkeurigheid vanwege het zeer lage aantal patiënten.
Behandelingstevredenheid volgens patiënten
De studie beschreef de tevredenheid niet voor alle patiënten, maar alleen voor patiënten met een relapse. Patiënten in de interventiegroep met een relapse waren gemiddeld meer tevreden over de behandeling dan patiënten met een relapse in de controlegroep (RR 2,00; 95% BI 0,20 tot 20,49). [Corazza 2016, Virgili 2013 BJD] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid vanwege het kleine aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval. Verder werd er afgewaardeerd voor risico op bias omdat patiënten en behandelaars niet geblindeerd waren (open label design).
Vitamine E versus indifferent middel (cold cream)
De resultaten van de studies van Virgili et al. uit 2013 betreffende vitamine E en cold cream werden samengevoegd. In totaal zaten er in de vitamine E groep 45 patiënten en in de cold cream groep 52 patiënten.
Proportie patiënten met relapse
Het aantal patiënten met een relapse gedurende 52 follow-up was 15 van de 45 (33,3%) in de vitamine E groep versus 15 van de 52 (28,8%) in de cold cream groep (RR 1,05; 95% BI 0,61 tot 1,82). [Virgili 2013 BJD, Virgili 2013 EJD] De patiënten met een relapse gingen door met behandeling met eenmaal daags een corticosteroïd. Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en voor onnauwkeurigheid (de onderkant van het betrouwbaarheidsinterval omvat de lijn van geen verschil (1) en de bovenkant omvat potentieel het voordeel van de continue dosis (>1,25)).
Duur van remissie
De mediane duur van remissie in de vitamine E groep (n=36) was 20 weken tegenover 18,7 weken in de cold cream groep (n=44). [Virgili 2013 EJD] In de andere studie van Virgili et al. was de mediane duur van remissie 216 weken voor alle patiënten samen. In beide studies werden geen spreidingsmaten weergegeven. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en twee keer voor onnauwkeurigheid vanwege het lage aantal patiënten en het ontbreken van spreidingsmaten.
Proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.
Verandering in kwaliteit van leven
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd gedurende het gebruik van vitamine E en cold cream bij de 17 patiënten in de studie van Virgili et al. (BJD). Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en twee keer voor onnauwkeurigheid vanwege het lage aantal patiënten.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.
Behandelingstevredenheid volgens patiënten
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.
Observationele studies
Observationele studies werden geïncludeerd om langere termijn gegevens te verkrijgen. Lange termijn gegevens zijn met name van belang voor het beoordelen van de kans op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom (PCC) als complicatie van LS. Vanwege hun studieopzet hebben de observationele studies een hoog risico op verschillende soorten bias. Kwaliteit van bewijs zou hierdoor op laag tot zeer laag uitkomen. De resultaten van deze studies worden derhalve kwalitatief beschreven en er worden geen conclusies getrokken. Bevindingen uit de observationele studies worden hieronder kort toegelicht. Voor gedetailleerde karakteristieken en risico op bias beoordelingen, zie de evidence tabellen.
In de cohortstudie van Cooper et al. worden 253 vrouwen met vulvaire lichen sclerosus beschreven. [Cooper 2004] Tevens werden er 74 meisjes geïncludeerd, zie daarvoor de module ‘Lichen sclerosus bij kinderen’. In totaal waren er 194 (60%) vrouwen postmenopauzaal. De gemiddelde follow-up duur was 65 maanden (range niet bekend). Na een initiële behandelperiode gingen patiënten zelf verder met een intermitterende onderhoudsbehandeling. Uiteindelijk werden de volgende middelen als eerste keuze gebruikt: clobetasolpropionaat zalf (n=208; 89%), clobetasonbutyraat (n=10; 4%), betamethason (n=7; 3%), beclomethason dipropionaat (n=7; 3%), geen lokaal corticosteroïd (n=1). Het is niet duidelijk hoelang patiënten een bepaald type corticosteroïd gebruikten. De uitkomstmaten werden voor alle middelen samen weergegeven. Er was sprake van incomplete uitkomsten, de respons van symptomen en klinische verschijnselen wordt beschreven voor 219 en 217 patiënten respectievelijk. In totaal waren 142 patiënten (65%) symptoomvrij gedurende behandeling, 67 patiënten (31%) hadden gedeeltelijke verbetering en 10 patiënten (5%) hadden geen verbetering of verslechtering van symptomen. Gedurende follow-up hadden 50 patiënten (23%) totale verbetering van klinische verschijnselen, 149 patiënten (69%) hadden gedeeltelijke verbetering (complete resolutie purpura, hyperkeratose, fissuren en erosies maar persisterende kleur- of textuurveranderingen). 14 vrouwen (6%) hadden weinig verbetering, 4 vrouwen hadden geen verbetering van klinische verschijnselen en 13 vrouwen ondergingen introïtusplastiek (Fenton procedure). Zeven patiënten ontwikkelden een plaveiselcelcarcinoom en vier patiënten vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN). De vertraging in diagnostisering was groter bij patiënten met een PCC dan bij patiënten zonder PCC (respectievelijk 15,3 versus 4,4 jaar), echter kan een verschil niet statistisch worden aangetoond vanwege een kleine power.
Lee et al. voerden een prospectieve cohortstudie uit bij 507 volwassen vrouwen met vulvaire lichen sclerosus die een minimale follow-up duur van 2 jaar hadden. [Lee 2015] De gemiddelde follow-up duur was 4,7 jaar (range 2,0-6,8). Van alle patiënten waren er 158 (31,2%) premenopauzaal en hadden 151 patiënten (29,8%) ernstige lichen sclerosus. Patiënten werden initieel dagelijks met een lokaal potent corticosteroïd behandeld totdat de kleur en textuur van de huid zoveel mogelijk normaal waren (geïndividualiseerde behandeling). Vervolgens werd afgebouwd naar een minder sterk werkend corticosteroïd. Bij bijwerkingen (corticosteroïd dermatitis of atrofie) werd verder afgebouwd naar een minder sterk werkend corticosteroïd. Als er hyperkeratose optrad werd er overgegaan op een sterker werkend corticosteroïd. Patiënten smeerden tenminste drie keer per week. Bij zeer ernstige LS werd dagelijks een sterk tot zeer sterk werkend corticosteroïd gebruikt. Uiteindelijk werden de volgende middelen gebruikt: betamethasondipropionaat 0,05 % in geoptimaliseerde vehikel zalf (n=325; 64,1%), methylprednisolonaceponaat 0,1% zalf (n=156; 30,8%), clobetasolpropionaat 0,05% zalf (n=17; 3,4%) en hydrocortison 1% zalf (n=9; 1,8%). Door het geïndividualiseerde schema is niet bekend hoeveel patiënten hoelang welk corticosteroïd gebruikten. De uitkomstmaten werden voor alle patiënten samen weergegeven. De therapietrouwe patiënten (n=357; 70,4%) werden vergeleken met de patiënten die niet therapietrouw waren. Van de 150 niet-therapietrouwe patiënten ontwikkelden er 7 een plaveiselcelcarcinoom. Onderdrukking van pijn en jeuk werd bereikt bij 333 therapietrouwe patiënten (93,3%) en bij 87 (58%) niet therapietrouwe patiënten. Adhesies en verlittekening na follow-up werden gezien bij 72 patiënten (14,2%: n=12 uit de therapietrouwe groep en n=60 uit de niet-therapietrouwe groep) in vergelijking tot 262 patiënten (51,7%) bij baseline. Bijwerkingen van de onderhoudsbehandeling waren atrofie (n=7) en corticosteroïd dermatitis (n=14) zonder significante verschillen tussen de therapietrouwe en niet-therapietrouwe groepen.
In de Franse studie van Renaud-Vilmer et al. worden 83 vrouwen met een leeftijd >20 jaar met vulvaire lichen sclerosus prospectief beschreven. [Renaud-Vilmer 2004] De mediane follow-up duur is 4,7 jaar en vier patiënten waren lost to follow-up. Patiënten werden behandeld met clobetasolpropionaat 0,05% zalf eenmaal daags gedurende 3 maanden en daarna driemaal per week. Bij complete remissie werd de behandeling gestaakt. Complete remissie werd gedefinieerd als afwezigheid van klinische symptomen (jeuk, regressie witte en sclerotische laesies) en afwezigheid van histologische kenmerken van LS. Indien er na 12 tot 18 maanden geen complete remissie werd bereikt werd de dosis afgebouwd tot tweemaal per week. In totaal bereikten 45 patiënten (54%) complete remissie. De incidentie rate van het aantal relapsen (klinische en histologische verschijnselen) was 50% op 16 maanden (95% BI 30 tot 60%) en 84% na 4 jaar (95% BI 57 tot 94%). Er wordt niet beschreven hoe lang patiënten gestaakt waren met behandeling voordat relapse optrad. Twee patiënten kregen last van bijwerkingen (corticosteroïd dermatitis) waarna behandeling gedurende één maand werd onderbroken. In totaal ontwikkelden 8 patiënten een PCC (9,6%), echter hiervan waren er 6 al aanwezig op baseline. Deze patiënten hadden niet eerder behandeling voor LS ondergaan.
Simonart et al. voerden een prospectieve studie uit in 34 postmenopauzale vrouwen met vulvaire LS. [Simonart 2008] Patiënten werden gedurende één maand behandeld met eenmaal daags lokaal betamethasonvaleraat 0,1% crème. Hierna werd overgegaan op behandeling met eenmaal daags cold cream. De mediane follow-up duur was 58 maanden (range 12-139 maanden). Na één maand behandeling met betamethasonvaleraat waren 24 (66,7%) patiënten symptoomvrij en 10 (27,8%) patiënten gedeeltelijk symptoomvrij. Wat betreft klinische verschijnselen hadden 6 patiënten (18%) een totale respons, 22 patiënten (64%) hadden een gedeeltelijke respons (complete verbetering purpura, hyperkeratose, fissuren en erosies maar persisterende bleekheid of textuur veranderingen) en 6 patiënten (18%) hadden geen verandering in verschijnselen. Er waren in totaal 9 drop outs (26,5%). Van de 24 patiënten die symptoomvrij waren bleven er 18 na behandeling met cold cream symptoomvrij en 6 patiënten rapporteerden geen verslechtering van hun symptomen. De follow-up duur van deze patiënten is echter verschillend. In totaal moesten er tien vrouwen opnieuw behandeld worden met corticosteroïden. Van de 18 patiënten die de vraag hadden beantwoord waren er 12 therapietrouw en 6 gedeeltelijk therapietrouw. Er traden geen bijwerkingen op en er werden geen plaveiselcelcarcinomen gerapporteerd. Het betreft echter een kleine groep patiënten met een grote range in follow-up duur.
Proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom
Het risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom werd niet beschreven in de RCT’s die in deze module werden geïncludeerd, maar wel in de observationele studies. De resultaten van de observationele studies konden echter niet samen worden genomen in een meta-analyse vanwege verschillen in duur van follow-up en gebruikte middelen. In tabel 1 volgt een overzicht van de hierboven beschreven observationele studies met daarin het aantal plaveiselcelcarcinomen dat werd gerapporteerd. In de grote observationele studie van Lee et al. traden alleen plaveiselcelcarcinomen op bij patiënten die niet therapietrouw waren. In de andere studies werd geen vergelijking gemaakt tussen therapietrouwe en niet-therapietrouwe patiënten. In de studie van Renaud-Vilmer et al. waren 6 van de 8 plaveiselcelcarcinomen al aanwezig op baseline. In de studie van Simonart et al. waarin onderhoudsbehandeling met een indifferent middel plaatsvond traden geen plaveiselcelcarcinomen op, echter betreft dit een kleine studie met een grote variatie aan follow-up duur.
Tabel 1. Aantal plaveiselcelcarcinomen bij patiënten met vulvaire LS gerapporteerd in observationele studies
Study reference |
Study design |
Total number of participants |
Follow-up |
Intervention |
Number of patients with SCC |
Comments |
Lee 2015 |
Prospective longitudinal cohort study |
507
|
Mean 4.7 years (range 2-6.8 years) |
Betamethasone dipropionate: 325 (64.1%) methylprednisolone aceponate: 156 (30.8%) Clobetasol: 17 (3.4%) hydrocortisone: 9 (1.8%) |
7 (4.7%)
|
Different types of topical steroids in individual schedule used. All SCC occurred in non-compliant patients. |
Cooper 2004 |
Descriptive cohort study |
253 |
Mean 69 months |
Clobetasol: 208 (89%) Clobetasone butyrate: 10 (4%) Betamethasone: 7 (3%) Beclomethasone dipropionate: 7 (3%) No topical steroid: 1 |
VIN: 4 (0.8%) SCC: 7 (2.8%)
|
Intermittent maintenance self-treatment. 1 SCC on grade 3 VIN. |
Renaud-Vilmer 2004 |
Prospective |
83 |
Median 4.7 years |
0.05% clobetasol propionate zalf once daily for 3 months and then 3 times per week until complete remission. In the absence of remission after 12 to 18 months, the frequency of applications was gradually tapered to twice per week. |
8 (9.6%)
|
6 SCC were already present at baseline presentation without any previous treatment |
Simonart 2008 |
Prospective open trial |
34 |
Median 58 months (range 12-139 months) |
1 month topical betamethasone valerate once daily, followed by maintenance therapy with moisturizer (cold cream) once daily |
0 |
Large range in follow-up duration |
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:
P: patiënten met anogenitale lichen sclerosus
I: onderhoudstherapie (tenminste 1 jaar behandeling)
C: geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lichen sclerosus.
O: zie hieronder.
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair:
- Proportie patiënten met relapse (cruciaal)
- Duur van remissie (cruciaal)
- Proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (belangrijk)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (belangrijk)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (belangrijk)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan nog geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Zoekstrategie
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. Zie de zoekverantwoording voor de zoekstrategie. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze.
Studies werden geïncludeerd wanneer volwassen deelnemers gediagnosticeerd waren met lichen sclerosus, wanneer het middel in Nederland beschikbaar is en wanneer de gedefinieerde uitkomstmaten werden beschreven. Er werden studies met een follow-up duur van 12 maanden of langer geselecteerd. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Observationele studies werden geïncludeerd om langere termijn gegevens te verkrijgen.
Er werden in totaal 13 studies geïncludeerd op basis van titel/abstract. Uiteindelijk zijn er na full tekst screening 6 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de exclusietabel bij de evidence tabellen.
Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool [Higgins 2016]. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment. [Wells 2013] De risk of bias beoordelen zijn op te vragen bij de NVDV. De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven.
Referenties
- Cooper SM, Gao X-H, Powell JJ, Wojnarowska F. Does Treatment of Vulvar Lichen Sclerosus Influence Its Prognosis? Arch Dermatol. 2004;140:702-706.
- Corazza M, Borghi A, Minghetti S, Toni G, Virgili A. Clobetasol propionate vs. mometasone furoate in 1-year proactive maintenance therapy of vulvar lichen sclerosus: results from a comparative trial. JEADV 2016, 30, 956–961.
- Higgins JPT, Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Hróbjartsson A, Boutron I, Reeves B, Eldridge S. A revised tool for assessing risk of bias in randomized trials In: Chandler J, McKenzie J, Boutron I, Welch V (editors). Cochrane Methods. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10 (Suppl 1).
- Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus. A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol. 2015;151(10):1061-1067.
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie. Leidraad Dermatocorticosteroïden. Utrecht: NVDV, 2019. Online beschikbaar op www.nvdv.nl. Laatst geraadpleegd op 30-10-2019.
- Renaud-Vilmer C, Cavelier-Balloy B, Porcher R, Dubertret L. Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease. Arch Dermatol. 2004 Jun;140(6):709-12.
- Simonart T, Lahaye M, Simonart JM. Vulvar lichen sclerosus: effect of maintenance treatment with a moisturizer on the course of the disease. Menopause. 2008 Jan-Feb;15(1):74-7.
- Virgili A, Minghetti S, Borghi A, Corazza M. Proactive maintenance therapy with a topical corticosteroid for vulvar lichen sclerosus: preliminary results of a randomized study. British Journal of Dermatology 2013;168:1316–1324.
- Virgili A, Minghetti S, Borghi A, Corazza M. Long-term maintenance therapy for vulvar lichen sclerosus: the results of a randomized study comparing topical vitamin E with an emollient. Eur J Dermatol 2013;23(2):189-94.
- Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P: The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2013. Laatst geraadpleegd 20-08-2019 via http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
Evidence tabellen
Study reference
|
Study characteristics |
Patient characteristics1 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 2
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 3 |
Comments |
Corazza 2016 |
Type of study: Open label trial
Setting: extended single-centre, open-label, comparative trial conducted between June 2012 and July 2014
Country: Italy
Source of funding: unclear. |
Inclusion criteria: judged as responders by the end of the 12-week active treatment phase (ATP) study (Virgili 2014)
Exclusion criteria: Non responders from ATP study Virgili 2014
N total at baseline: 48 Clobetasol group: 24 Mometason group: 24 (= ITT population)
Important prognostic factors1: All enrolled patients entered this study directly after the previous trial, with no interruption in their treatment.
Groups comparable at baseline? Yes according to the authors. No large differences between groups (table 1).
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Clobetasol propionate (CP) 0.05% ointment twice weekly during 52 weeks
Application on previously affected vulvar areas.
No additional treatment nor cosmetics was allowed. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Mometasone furoate (MMF) 0.1% ointment Twice weekly during 52 weeks |
Length of follow-up: 52 weeks
Loss-to-follow-up: I: n=2 drop outs C: n=2 drop outs
Incomplete outcome data: -
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
VAS itching: Baseline: I: n=11, mean 1.08 (1.25)
At 52 weeks (0-10): I: n=8, mean 1.09 (SD 2.21) C: n=9, mean 1.18 (SD 2.21)
VAS burning (0-10): Baseline: I: n=7, mean 0.06 (1.42) C: n=4, mean 0.54 (1.41)
At 52 weeks: I: n=8, mean 1.04 (SD 2.18) C: n=6, mean 1.09 (SD 2.29) Global subjective score (GSS, 0-20): Baseline: I: n=12, mean 1.92 (2.25) C: n=7, mean 1.41 (2.53) At 52 weeks: I: n=10, mean 2.14 (SD 4.24) C: n=10, mean 2.18 (SD 4.27) GSS change at 52 weeks: I: mean 0.22 (2,79) C: mean 0.77 (2.71)
Global objective score (GOS, 0-12): Baseline: I: n=20, mean 1.54 (1.08) C: n=18, mean 1.54 (1.32) At 52 weeks: I: n=13, mean 1.27 (SD 1.74) C: n=11, mean 1.04 (SD 1.56) GOS change at 52 weeks: I: mean -0.27 (1.09)
No sign differences between groups.
Relapse (arbitrarily defined by a score ≥5 for at least one evaluable symptom and/or a score = 3 for any of the 4 signs considered reversible): I: n=2 (8.33%) C: n=1 (4.17%) P=1, RR=2 (95% CI 0.1940-20.6149)
The mean time to relapse was 30 weeks (range 20–38, median 32 weeks) (no difference between groups)
Satisfaction: N=3 (relapsing patients were dissatisfied.)
Safety: no side effects. |
Follow up study Virgili 2014
Small sample size
Open label Not double blind
Per protocol analyses |
Virgili 2013 BJD |
Type of study: randomized, parallel-group, open-label, comparative study
Setting: conducted between December 2009 and May 2012 at the Vulva Unit of the Dermatology Section of the University of Ferrara
Country: Italy
Source of funding: unclear |
Inclusion criteria: clinical and, when available, histological diagnosis of VLS
At 12 weeks after treatment with mometasone, patients who achieved both a score < 3 for each evaluable subjective symptom and a global OS ≤4 were judged as ‘treatment responsive’ and were eligible.
Exclusion criteria: systemic treatment with steroids, retinoids or hormonal replacement therapies and oestroprogestinic drugs during the 4 weeks before enrolment; treatment with topical therapy (e.g. corticosteroids, tacrolimus, pimecrolimus, hormonal therapy) at the affected area during the 4 weeks before enrolment; hypersensitivity to any component of the study drugs; active vulvar infectious diseases or vulvar dermatoses or carcinoma; pregnancy or breastfeeding.
N total at baseline: 25 Mometasone: 8 Vit E: 9 Cold cream: 8
(=ITT population for efficacy analyses)
Important prognostic factors1: age ± SD: 60.53 +/- 11.89
Groups comparable at baseline? Lower duration of disease in mometasone group.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
proactive, twice-weekly application of mometasone furoate 0.1% ointment
after 12 weeks of treatment with topical corticosteroid (mometason) (open label active phase study) |
Describe control (treatment/procedure/test):
Daily pure topical 100% vitamin E oil (tocopherol acetate, Vea Olio; Hulka, Rovigo, Italy)
or
Cold cream once daily (a dermatological oil-in-water emulsion containing white petrolatum, cetearyl alcohol, paraffinum liquidum, water, propylene glycol and ceteareth-20)
|
Length of follow-up: 52 weeks
Loss-to-follow-up: Mometasone: n=1
Incomplete outcome data: Relapsing patients continued with daily application of topical steroid (total n=10)
VAS displayed for non-relapsing patients only
GSS and GOS not reported. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
VAS burning (0-10, lower is better) VAS itching VAS dyspareunia (when applicable)
Global subjective score (GSS, summing each VAS score, max 30): not reported.
Global objective score (GOS: sum clinical parameters erythema, leukoderma, sclerosis scarring, hyperkeratosis, purpuric lesions, score 0-4, lower is better): not reported.
Relapse (defined by a score ≥ 5 for at least one evaluable subjective symptom and/or a score = 3 for any of the four signs considered reversible. Or any worsening in sclerosis scarring): Mometasone: 0 Cold cream: 5 Vit E: 5 >patients withdrew from study and continued with daily application of topical steroid.
The calculation of confidence intervals (CIs) of the odds ratios (ORs) shows that mometasone furoate 01% twice a week protects from relapse (OR = 0.0951, 95% CI 0.0177– 0.5106).
Time to relapse: Relapses were observed during the first 6 months of maintenance therapy in 80% of cases (8/10), while only two patients (20%) experienced the relapse in the course of the second semester of the MP. The median time to relapse was 216 weeks for patients in both the vitamin E and cold cream groups.
Patient satisfaction (interview, convenient or inconvenient): patients in the proactive corticosteroid maintenance group were found to be more satisfied with treatment (seven out of eight patients) than those in the vitamin E and cold cream groups (eight of seventeen patients), even though the difference did not reach statistical significance (P = 0.0967, Fisher’s test).
Safety: No side effects |
Computer-generated simple randomization schedule
Objective and subjective patient assessment was performed by the same two investigators (A.V. and M.C.), not blinded to treatments, at baseline and at all successive 12-week-interval visits.
Very small number of patients per group. Incomplete outcome data.
Similar efficacy results were found in the PP population.
|
|
Type of study: Randomized, open-label study
Setting: single centre, 2002-2010
Country: Italy
Source of funding: not stated. No conflicts of interest. |
Inclusion criteria: VLS
Exclusion criteria: systemic treatments with steroids, hormones or retinoids within 4 weeks before enrolment in the study, treatment with topical therapy (e.g. corticosteroids, tacrolimus, pimecrolimus) on the affected area within 4 weeks before enrolment, hypersensivity to any component of the study drugs, active vulvar herpes, molluscum or condiloma, diagnosis of other vulvar dermatoses or carcinoma, pregnancy and breast-feeding.
N total at baseline: 80 Vit E: 36 Emollient: 44
Active treatment phase: n=156 At 12 weeks, patients who achieved a symptomatological VAS global score ≤5/30 and an IGA score ≤2 (total or almost total healing) were judged as “treatment responsive” and were eligible for the MP à n=80
Important prognostic factors1: Considering the demographics and clinical features of the dropped-out patients in comparison with those who had completed the study or experienced a relapse, the two groups did not differ in age (P = 0.9), severity of symptoms, such as itching (P = 0.6) and burning (P = 0.06), at the beginning of the maintenance phase, or place of residence (inside versus outside the city) (P = 0.18). |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
12-week active treatment phase on topical 0.1% mometasone furoate ointment once daily.
Vitamin E (pure tocopherol acetate, VEA oil® Ulka, Rovigo, Italy) Once daily |
Describe control (treatment/procedure/test):
Emollient (cold cream) once daily |
Length of follow-up: 52 weeks
Efficacy was assessed every 12 weeks.
Loss-to-follow-up: ATP: 76 subjects did not enter this second phase of the study, in 27 cases (35.5%) due to an unsatisfactory therapeutic outcome of the topical corticosteroid treatment. 49 patients (64.5%) dropped-out at the first stage of the study as they did not come to the 12-week control visit at the end of the AP.
MP: At 26 weeks: Vit E: n=16 (44.4%) Emollient: n=18 (40.9%)
At 52 weeks: Vit E: n=2 Emollient: n=6
Incomplete outcome data: VAS scores after 52 weeks and global subjective score/IGA were not reported. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Global subjective score (sum VAS itching, burning, dyspareunia, max 30): not reported
IGA (clinical response vulvar signs; 1) total healing (complete resolution of all reversible signs), 2) almost total healing, 3) partial healing, 4) no change, or 5) worsening.): not reported.
Relapse rate at 52 weeks (any worsening in clinical features and/or symptoms requiring a new treatment course with topical corticosteroids were arbitrarily considered relapse): vit E: n=4/12 (33.3%) emollient: 3/13 (23%) (p=0.7)
Cumulative crude relapse rate = ITT: vit E: n=10/36 (27.8%) emollient: 10/44 (22.7%)
Time to relapse: vit E: median 20 weeks emollient: median 18.7 weeks |
Clinical assessments were performed and recorded by the same investigators (AV and MC) at baseline and at all successive visits.
computer-generated simple randomization schedule
open label study > high RoB
Large number of patients were lost to follow up
Incomplete outcome data: VAS scores after 52 weeks and global subjective score/IGA not reported.
|
Lee 2015 |
Type of study: Prospective longitudinal cohort study
Setting: Private practice
Country: Australia
Source of funding: Dermatology Department of Royal North Shore Hospital |
Inclusion criteria: age older than 18 years, biopsy-proved VLS, and having been followed up for a minimumof 2 years
Exclusion criteria: not mentioned.
N total at baseline: 507
Important prognostic factors1: 158 (31.2%) patients were premenopausal, 307 (60.6%) were postmenopausal and not using hormone therapy, and 42 (8.3%) were postmenopausal and using either topical or systemic hormone therapy
most pt had mild to moderate disease. Severe disease: n=151 (29.8%)
Groups comparable at baseline?
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Initial treatment regimens were individualized, with the target outcome being an objective return of the vulvar skin to normal color and texture. Patients were initially treated with a single TCS agent, applied daily, to achieve symptom control.
Betamethasone dipropionate: 325 (64.1%) methylprednisolone aceponate: 156 (30.8%) Clobetasol: 17 (3.4%) hydrocortisone: 9 (1.8%)
Once disease and symptom suppression had been achieved, long-term preventive management was initiated. A gradual reduction of TCS potency, titrated to the clinical response, was attempted in all patients. Treatment was outcome based, with the target being as close as possible to normal skin color and texture. As long as there were no adverse effects, this treatment was maintained. If atrophy or corticosteroid dermatitis developed, the potency of the TCS was reduced. If hyperkeratosis returned, the potency of the TCS was increased. Patients used the treatment at least 3 times per week. For patients with very severe disease, a potent to superpotent TCS was used daily. |
Describe control (treatment/procedure/test):
- |
Length of follow-up: at least 2 years;
every 3 to 6 months for the first 2 years and then at least yearly
mean duration of follow-up for all patients was 4.7 years (range, 2.0-6.8 years)
Loss-to-follow-up: -
Incomplete outcome data: - |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Patients were considered compliant if they self-reported that they followed treatment instructions “most of the time” or “all of the time” and partially compliant if they self- reported that they followed treatment instructions “some of the time,” “little of the time,” or “none of the time,” Compliant pt: n=357 (70.4%) Non-compliant pt: n=150 (29.6%)
Development SCC: Compliant pt: 0 Non-compliant pt: n=7 (4.7%) (p<0.001)
Suppression of symptoms (itching, pain): Compliant pt: n=333 (93.3%) Non-compliant pt: n=87 (58%) (p<0.001)
Adhesions and scarring: Baseline: Structural changes in the vulvar architecture were found in approximately half the patients (262 [51.7%]) at presentation (173 [48.5%] compliant vs 89 [59.3%] partially compliant; P = .03);
After follow up: Compliant pt: n=12 (3.4%) Non-compliant pt: N=60 (40%) (p<0.001)
Side effects: Atrophy: Compliant pt: n=4 (1.1%) Non-compliant pt: n=3 (2%) P=0.43 Corticosteroid dermatitis: Compliant pt: n=8 (2.2%) Non-compliant: n=6 (4%). P=0.37
|
To detect a decrease to 1.0% incidence of VSN in the compliant group compared with the partially compliant group with 80% power at 5% significance, we required a total of 504 patients
|
Cooper 2004 |
Type of study: Descriptive cohort study
Setting: single centre
Country: England
Source of funding: unclear |
Inclusion criteria: In women, diagnosis was based on the typical clinical appearances of VLS plus confirmatory histologic studies; in girls, it was based on typical clinical appearances alone. Childhood onset of disease was defined as onset of symptoms prior to menarche and a definite diagnosis at or before the age of 16 years.
Exclusion criteria: Unclear
N total at baseline: 327
Important prognostic factors1: Women: 253 Girls: 74
None of the 74 girls (23%) had reached menarche, and 55 (17%) of the women were in their reproductive years and 194 (60%) were postmenopausal.
Groups comparable at baseline?
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Women: Clobetasone butyrate: 10 (4%) Betamethasone: 7 (3%) Beclomethasone dipropionate: 7 (3%) No topical steroid: 1
Most patients were given topical steroid for intermittent maintenance selftreatment after the initial treatment period.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
- |
Length of follow-up: Every 3 months
mean follow-up time for women and girls was similar (65 vs 69 months).
Loss-to-follow-up: -
Incomplete outcome data: Reported response of symptoms to topical treatment was available for 255 patients, 36 girls and 219 women. Response of the vulvar physical signs to treatment was determined in 253 patients, 36 girls and 217 women. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Symptomatic response: good (symptomfree status reached during the treatment); partial (improvement and/or partial resolution of individual symptoms); or poor (no change or worsening): symptom free: 142 women (65%) partial: 67 women (31%) poor: 10 women (5%).
Response of vulvar signs: total (complete resolution of all signs and return to normal color and texture—architectural changes, of course, remained); partial (complete resolution of purpura, hyperkeratosis, fissures, and erosions, but persistence of pallor or textural change); minor (partial resolution of some signs); or poor (no change or worsening). Total resolution: 50 women (23%) Partial resolution: 149 women (69%) Minor resolution: 14 women (6%) No improvement: 4 women Thirteen women had undergone surgical treatment (the Fenton procedure) for introital stenosis.
SCC: VIN: 4 SCC: 6 SCC on grade 3 VIN: 1
|
Outcomes were reported for all women in total, not adjusted per type of topical steroid.
Unclear how long patients used which topical steroid. Most patients were given topical steroids for intermittent maintenance selftreatment after initial treatment period. |
Renaud-Vilmer 2004 |
Type of study: Prospective study
Setting: 1981-2001
Country: France
Source of funding: |
Inclusion criteria: aged 20 years and older who had VLS and attended the vulvar clinic of the Hopital Saint-Louis Department of Dermatology, Paris, France, between January 1981 and June 2001. The lesions had to be confirmed histologically and were not to have been previously treated.
Exclusion criteria:
N total at baseline: 83
Important prognostic factors1: mean age was 59.4 years (range, 30-92 years)
Groups comparable at baseline?
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
0.05% clobetasol propionate ointment, once daily for 3 months and then 3 times per week until complete remission. The treatment was ended only when CR was obtained. In the absence of remission after 12 to 18 months, the frequency of applications was gradually tapered to twice per week. |
Describe control (treatment/procedure/test):
- |
Length of follow-up: Median 4.7 years
Loss-to-follow-up: N=4
Incomplete outcome data:
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Remission Complete (Complete remission was defined clinically as an absence of clinical signs of VLS (ie, no pruritus and a regression of white and sclerotic lesions), and histologically as the disappearance of the infiltrate and hyalinized collagen in the dermis (with the persistence of a slight, mostly subepidermal fibrosis with some improvement of the elastic network): n=45 54%)
Relapse incidence rate (clinically as new VLS lesions (areas of pallor with or without pruritus or pain), and histologically when histologic examination showed the reappearance of hyalinized foci of collagen with decreased numbers of elastic fibers with or without lymphocyte infiltrate): 50% at 16 months (95% confidence interval, 30%- 64%) 84% at 4 years (95% confidence interval, 57%-94%).
Development SCC: N=8 (9.6%) (6 at presentation without treatment until presentation)
Adverse events: In 2 cases, treatment was interrrupted for 1 month because of local inflammation due to steroid application, and then resumed
|
|
Simonart 2008 |
Type of study: Prospective open trial
Setting: 1995-2006
Country: Belgium
Source of funding: unclear |
Inclusion criteria: Vulvar LS with typical appearance plus confirmatory histologic studies. No previous treatment.
Exclusion criteria: Not reported.
N total at baseline: 34
Important prognostic factors1: All patients are postmenopausal
Groups comparable at baseline?
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
1 month of treatment with topical betamethasone valerate once daily
followed by maintenance therapy with moisturizer (cold cream) once daily only |
Describe control (treatment/procedure/test):
- |
Length of follow-up: After 1 month end then twice per year
median follow-up time was 58 months (range, 12-139 m)
Loss-to-follow-up: N=9
Incomplete outcome data: -
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
After 1 month active therapy: N=24 symptom free N=10 partial response.
Symptoms: Pruritus: Baseline: n=24 End of follow up: n=3 Pain: Baseline: 9 End of follow up: 2
Response at last follow up visit (good: symptom-free status reached during treatment; partial: improvement and/or partial resolution of individual symptoms; poor: no change or worsening) total n=34 after therapy with a topical steroid once daily for 1 month. Twenty-four (71%) became symptom free, and 10 (29%) experienced partial response. Among the 24 women who became symptom free, 18 remained symptom free while treated with an emollient cream alone. Among the 10 women who exhibited a partial response, 6 reported no worsening of their symptoms while treated with a cold cream alone.
Response of the vulvar signs (total: complete resolution of all signs and return to normal color and texture; partial: complete resolution of erythema, purpura, hyper-keratosis, and fissures but persistence of pallor and textural changes; no change; or worsening) after 1 month betamethasone: total resolution: n=6 (18%) partial resolution: n=22 (64%) no change: n=6 (18%)
Compliance (total n=18, self-reporting): Compliant: n=12 Partial: n=6 Noncompliant: n=0
Safety: No adverse events No SCC.
|
Symptoms and signs reported for all patients with different durations of follow up.
Not only effect from moisturizer, also from previous used betamethasone
|
Risk of bias tabellen
Vulvar LS
RCT’s
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Random sequence generation (selection bias)2
(high/unclear/low risk) |
Allocation concealment (selection bias)3
(high/unclear/low risk) |
Blinding of participants and personnel (performance bias)4,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Blinding of outcome assessor (detection bias)5,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Incomplete outcome data (attrition bias)7 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Selective reporting (reporting bias)8
(high/unclear/low risk) |
Other bias9
(high/unclear/low risk) |
Total RoB |
Corazza 2015 |
In original study computer generated randomization schedule |
Low risk |
The randomization schedule was prepared prior to enrolment to ensure allocation concealment.
Low risk |
Open label
High risk |
Objective and subjective patient assessment was performed by the same two experienced investigators who were not blinded to treatments at baseline and at the 12-week control visit.
Unclear if outcome assessors were the same at 52 weeks.
High risk |
Low number of dropouts.
Unclear how subjective scores were measured, low number of patients who reported scores?
Unclear risk |
Unclear risk |
Low risk |
High RoB due to opel label design |
Virgili 2013 BJD |
computer generated randomization schedule |
Low risk |
Unclear |
Open label
High risk |
Objective and subjective patient assessment was performed by the same two investigators who were not blinded to treatments
High risk |
VAS displayed for non-relapsing patients only
Relapsing patients continued with daily application of topical steroids
High risk |
Unclear risk |
Low risk |
High RoB due to opel label design |
Virgili 2013 EJD |
computer generated randomization schedule |
Low risk |
Unclear |
Open label
High risk |
Objective and subjective patient assessment was performed by the same two investigators who were not blinded to treatments
High risk |
Large number of patients lost to follow up
High risk |
VAS scores after 52 weeks and global subjective score/IGA not reported.
High risk |
Low risk |
High RoB |
Observationele studies
Risk of bias van observationele studies werd beoordeeld met de Newcastle-Ottawa scale.
|
|
Selection |
Comparability |
Outcomes |
|
|||||
Study |
Study design |
Representativeness of the intervention cohort |
Selection of the non intervention cohort |
Ascertainment of intervention
|
Demonstration that outcome of interest was not present at start of study
|
Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis
|
Assessment of outcome
|
Was follow up long enough for outcomes to occur
|
Adequacy of follow up of cohorts
|
Explanations |
Lee 2015 |
Prospective longitudinal cohort study |
«
|
- |
«
|
«
|
- |
- |
«
|
«
|
|
Cooper 2004 |
Descriptive cohort study |
«
|
- |
«
|
«
|
- |
-
|
«
|
-
|
Incomplete outcome data |
Renaud-Vilmer 2004 |
Prospective study |
«
|
- |
«
|
- |
- |
- |
«
|
«
|
6/8 SCC were already present at baseline |
Simonart 2008 |
Prospective open trial |
«
|
- |
«
|
«
|
- |
-
|
«
|
- |
9/34 patients were lost to follow up |
Ventolini 2012 |
Retrospective clinical medical records review |
«
|
- |
«
|
- |
- |
- |
«
|
- |
No baseline charac-teristics reported. |
Exclusies na full tekst screening:
Artikel |
Reden van exclusie |
Bradford 2010 |
Retrospectief, mogelijk zelfde cohort als Lee 2015 |
Dalziel 1993 |
N=9 |
Dalziel 1991 |
Geen full text |
Sinha 1999 |
Geen full text |
Ventolini 2012 |
Retrospectief, onduidelijk wat voor patiëntenpopulatie (geen karakteristieken beschreven), onduidelijke toewijzing interventies |
Virgili 1995 |
Geen full text |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-03-2021
Laatst geautoriseerd : 18-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De richtlijn Lichen Sclerosus 2021 betreft een modulaire herziening van de oorspronkelijke richtlijn uit 2012. Voor het herzien van deze richtlijn is de werkgroep uit 2012 deels in stand gehouden. De werkgroep werd opgesteld voor de richtlijnen Lichen Sclerosus en Lichen Planus tezamen. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Zie voor een toelichting van de werkwijze van de richtlijn 2012 en de modulaire herziening onder het kopje ‘Werkwijze’. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over Lichen Sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus, bijvoorbeeld dermatologen, gynaecologen, pathologen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, verloskundigen, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal er informatie op www.thuisarts.nl verschijnen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiënten vertegenwoordiger(s) [Stichting Lichen Sclerosus] (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder).
Participerende verenigingen zijn:
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
- Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
- Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
- Huidpatiënten Nederland (HPN)
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – 2021
Richtlijnwerkgroep Lichen Sclerosus en Lichen Planus
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Drs. M.L. Bandell, gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS) |
E. Bol-van den Hil, mondhygiënist |
Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) |
C.W.L. van den Bos, bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
Drs. T. Breedveld, tandarts |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT) |
Dr. G.R. Dohle, uroloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Drs. A. Glansdorp, huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Leiden, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
S. Groot, patiëntvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN) |
Dr. W.A. ter Harmsel, gynaecoloog |
Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
Drs. I. Hendriks, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
J. Janssens, verpleegkundig specialist |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) |
Dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
Dr. E.H. van der Meij, MKA-chirurg |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
Drs. E.J. Mendels, dermatoloog
|
Sophia Kinderziekenhuis - Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog |
Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Drs. M.C. Raadgers, bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
Drs. M.J. Ramakers, arts-seksuoloog NVVS |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser, dermatoloog |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
E. Swanborn, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
Drs. H. Vermaat, dermatoloog |
Spaarne Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) |
Drs. A.H.I. Witterland, ziekenhuisapotheker |
Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) |
Drs S.A.A. Wolt-Plompen, kinderarts |
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
M. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m oktober 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
E. de Booij, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) vanaf november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
Dr. W.A. van Enst, epidemioloog |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Werkgroepleden – 2012
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
Dr. W.I. van der Meijden |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Prof. dr. M.P.M. Burger |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
Dr. W.A. ter Harmsel |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
Drs. R. J. Borgonjen |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Drs. L. Santegoets |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
Dr. J. J. E. van Everdingen |
Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. G. Kirtschig
|
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Drs C.L.M. van Hees |
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Drs. M. van Gestel |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
Prof. dr. S. Horenblas |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
Dr. G.R. Dohle |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
Drs. C. Maltha |
Vereniging Lichen Planus (VLP) |
Dr. H. Doornewaard |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
Drs. M.J. Ramakers |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
Dr. A. Bosschaart |
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
Dr. E.H. van der Meij |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
Drs. M. Loogman |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT) |
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB) |
Dr. M.A. Stokman |
Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM) |
Dr. T. Rustemeyer |
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) |
Dr. R. Quispel |
Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL) |
Mw. Y. Pluijms (MANP) |
Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie |
Drs. C.M.J.M. Bik |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter |
Dermatoloog |
Voorzitter bestuur NVDV (bezoldigd) Docent landelijke vulvacursus (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Vulvapoli ErasmusMC/Dermahaven |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
Drs. M.L. Bandell |
Gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-01-2020 |
Geen |
E. Bol-van den Hil |
Mondhygiënist |
Directeur Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten Bestuurslid (bezoldigd), Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (betaald), Bestuurslid Stichting de Mond Niet Vergeten (onbezoldigd), Vice-voorzitter European Dental Hygienists Federation (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-10-2019 |
Geen |
C.W.L. van den Bos |
Bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
Drs. T. Breedveld |
Tandarts |
Lid lichen planus vereniging Nederland (LPVN) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
Dr. G.R. Dohle |
Uroloog |
Medisch adviseur Veduma (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29-06-2019 |
Geen |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Dermatoloog n.p., directeur NVDV |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
? |
Geen |
Drs. A. Glansdorp |
Huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
15-12-2018 |
Geen |
S. Groot |
Patiëtnvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Vrijwilliger hospice Duurstede (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Bestuurslid patiëntenorganisatie |
Geen |
Geen |
05-12-2018 |
Geen |
Dr. W.A. ter Harmsel |
Gyneacoloog |
Docent colposcopie cursus, docent vulvapathologie cursus (bezoldigd). Lid medische adviesraad lichen sclerosus vereniging, lichen planus vereniging, bekkenbodem 4all (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Behandeling van patiënten met vulva problematiek in Rooseveldt kliniek waar dr. Ter Harmsel mede-eigenaar van is. |
Geen |
Geen |
17-05-2019 |
Geen |
Drs. I. Hendriks |
Dermatoloog |
Deelname richtlijnherziening VIN (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
J. Janssens |
Verpleegkundig specialist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
Dr. M.J. ten Kate-Booij |
Gyneacoloog |
Bestuurslid Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
Mogelijk geringe mate indien in 2019 de (door METC goedgekeurde) RCT naar behandeling van LS met PDT in vergelijking met clobetasol van start gaat. |
Geen |
15-01-2019 |
Besproken tijdens eerste vergadering |
Dr. E.H. van der Meij |
MKA-chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
Drs. E.J. Mendels |
Dermatoloog |
Lid werkgroep richtlijn infantiele hemangiomen (onbezoldigd)
Auteur Zalfje, voorleesboek voor kinderen met eczeem (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-04-2020 |
Geen |
Dr. J.M. Oldhoff |
Dermatoloog |
Lid NVDV domeingroep SOA (onbezoldigd), organisator refereeravonden dermatologie OOR-NNL welke gesponsord worden door Abbvie BV, Galderma, Leo Pharma BV, Lilly Nederland BV (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
12-03-2018 |
Geen |
Drs. M.C. Raadgers |
Bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nevenwerkzaamheden NVFB (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
Drs. M.J. Ramakers |
Arts-seksuoloog NVVS |
Lid medische adviesraad patiëntenvereniging lichen sclerosus, lichen planus (onbezoldigd). Bestuurslid NVvVP (onbezoldigd), Docent vulvapathologie cursus (bezoldigd), Lid Pelvic Floor Network (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
E. Swanborn |
Patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
Drs. H. Vermaat |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken bij aanvraag onderzoek naar LS geassocieerd vulvacarcinoom. Geen persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
Drs. A.H.I. Witterland |
Ziekenhuisapotheker |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
Drs S.A.A. Wolt-Plompen |
Kinderarts |
Instructeur kindermishandeling cursus Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onbezoldigd), Kwaliteitsvisiteur NVK (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14-05-2019 |
Geen |
M. Hofhuis |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m oktober 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
L.S. van der Schoot |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
E. de Booij |
Arts-onderzoeker (secretaris vanaf november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
01-12-2019 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntvereniging Stichting Lichen Sclerosus (SLS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een implementatieplan is opgesteld en toegevoegd als bijlage. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Er zal informatie voor patiënten op www.thuisarts.nl verschijnen.
Werkwijze
De werkgroep lichen sclerosus heeft in 2021 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2012.
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2012 en de werkwijze van de geüpdatete hoofdstukken in 2021 apart van elkaar toegelicht.
Werkwijze richtlijn 2012
De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier wilden zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:
- meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen
- meer tijd en aandacht tijdens het consult van de dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten
- betere begeleiding door bijvoorbeeld GZ-psycholoog, seksuoloog NVVS en/of bekkenfysiotherapeut
- meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen
- adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding
Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.
De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus 2012 zijn tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS), de Stichting Lichen Sclerosus en de Lichen Planus Vereniging.
De werkgroep 2012 werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidence tabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists. [Neill 2010] Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
De aanbevelingen uit de richtlijn 2012 zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE. Er werd niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized controlled trials werd er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Algemene exclusiecriteria waren:
- Dubbele publicaties
- Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans
- Case series met minder dan 5 patiënten
De zoekacties zijn met behulp van de PICO systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Zie voor de zoekstrategieën de zoekverantwoording
Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen werd vervolgens verder geselecteerd en werden artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen werden full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld (zie de evidence tabellen).
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Werkwijze richtlijn 2021
De update in 2021 betrof een modulaire herziening, waarbij tijdens de knelpuntenanalyse is bepaald welke onderdelen een update behoefden. De geüpdatete onderdelen zijn geheel herzien en herschreven. De overige onderdelen van de richtlijn zijn door de werkgroep beoordeeld op actualiteit en indien van toepassing tekstueel gewijzigd.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiëntenvertegenwoordiger(s).
De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2012 op noodzaak tot revisie. De werkgroep heeft vervolgens een lijst met knelpunten opgesteld en de knelpunten geprioriteerd op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie blz. 17 voor een overzicht). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
De volgende afbakening is gebruikt:
Voor de P: Patiënten met lichen sclerosus
Voor de I: elke behandeling voor lichen sclerosus
Voor de C: geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen sclerosus
Voor de O: zie hierboven.
Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews), case control studies en studies met minder dan tien deelnemers (N<10). Voor publicatiedatum werden geen criteria gehanteerd. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.
Voor therapeutische uitgangsvragen werden vergelijkende, gecontroleerde studies geïncludeerd. Studies die geen spreidingsmaten rapporteren of die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn werden geëxcludeerd.
Er werd één systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline en de Cochrane library in april 2020. Verder werden de studies uit de richtlijn 2012 nagelopen indien deze ontbraken bij de zoekstrategie. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoekers van de NVDV (MH en LvdS) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (CvH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is tevens gedaan door de arts-onderzoekers van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden bij de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen in bijlage 5. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011].
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [bijlage 6]
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
GRADE-systeem |
||
Kwaliteitsindeling bewijs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 4. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, of indien de kwaliteit van de literatuur onvoldoende was, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlagen).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09997.
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.