Lichen sclerosus

Initiatief: NVDV Aantal modules: 18

Onderhoudsbehandeling bij lichen sclerosus

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van onderhoudsbehandeling bij anogenitale lichen sclerosus?

Aanbeveling

Voor patiënten met LS wordt het gebruik van indifferente middelen meerdere malen per dag aanbevolen als essentieel onderdeel van de onderhoudsbehandeling, waarbij zalven de sterke voorkeur hebben boven crèmes. Van belang is te benadrukken dat er ruim en vaak gesmeerd mag worden.

 

Onderhoudsbehandeling van 1-4 keer per week met een sterk tot zeer sterk (klasse 3-4) werkend lokaal corticosteroïd wordt aanbevolen bij patiënten met anogenitale LS.

 

Voor patiënten met anogenitale LS is jaarlijkse controle geïndiceerd. Afhankelijk van de ernst van de ziekte kan het interval tussen controles verkort of verlengd worden. Deze controle kan zowel in eerste als tweede lijn plaatsvinden.

Overwegingen

De algehele kwaliteit van het beschikbare bewijs is zeer laag voor zowel onderhoudsbehandeling met sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden als indifferente middelen of vitamine E. [Corazza 2016, Virgili 2013 BJD, Virgili 2013 EJD] Dit komt voornamelijk doordat de beschikbare studies lage aantallen patiënten bevatten en vanwege de open studie opzet waarbij patiënten en onderzoekers niet geblindeerd worden. Verder zijn niet alle uitkomstmaten in de studies gerapporteerd. Opvallend is verder dat de beschikbare RCT’s allen door dezelfde groep auteurs zijn uitgevoerd, echter is de werving van patiënten wel gedurende een verschillende tijdsspanne uitgevoerd.

 

Het risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom en het beschermende effect van onderhoudsbehandeling is aan de hand van de beschikbare literatuur niet geheel duidelijk. Op basis van de cohortstudies met grote aantallen patiënten zijn er aanwijzingen dat onderhoudsbehandeling met corticosteroïden in een intermitterend schema symptomen kunnen onderdrukken en mogelijk een beschermend effect hebben op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom. Een causale relatie is echter niet vast te stellen op basis van de beschikbare literatuur.

 

Het nadeel van het continueren van lokale corticosteroïden zou het optreden van de bijwerkingen van steroïden (atrofie) kunnen zijn. De kans op het ontstaan van bijwerkingen neemt toe met de sterkte van het corticosteroïd. Tevens is het risico groter op plaatsen waar het stratum corneum dunner is, zoals op de genitaliën. Wanneer in de onderhoudsfase intermitterend wordt behandeld, is er minder kans op bijwerkingen, ook na lange tijd. [NVDV Leidraad Dermatocorticosteroïden 2019] De ervaring van de werkgroep is dat met het stapsgewijs afbouwen van lokale steroïden en vervolgens een laagfrequente onderhoudsdosering (in combinatie met consequent gebruik van vettende zalf, meerdere malen per dag en na duidelijke smeerinstructie zodat het corticosteroïd niet buiten het aangedane gebied wordt gesmeerd) de kans op het optreden van corticosteroïdatrofie uitermate gering is.

 

Volgens de werkgroep dient een onderhoudsbehandeling van 1-4 keer per week met sterk tot zeer sterk werkende lokale corticosteroïden geadviseerd te worden aan patiënten met anogenitale lichen sclerosus, waarbij de frequentie afhankelijk is van de activiteit van de ziekte. Gezien het chronische karakter van LS dient behandeling in principe niet gestopt te worden. Er kan bij een schema van twee dagen per week op twee achtereenvolgende dagen worden gesmeerd of op twee losse dagen van de week, waarbij de eerste optie de voorkeur heeft. Indien een schema van 3 of 4 dagen per week noodzakelijk is om klachten en klinische verschijnselen te onderdrukken, wordt bij voorkeur op aaneengesloten dagen behandeld. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor minder sterk werkende corticosteroïden in de behandeling van lichen sclerosus. Tevens heeft intermitterende behandeling met een sterk werkend middel de voorkeur boven continue behandeling met een minder sterk werkend middel in verband met het risico op bijwerkingen. [NVDV Leidraad Dermatocorticosteroïden 2019]

De beschikbare literatuur laat een mogelijk beschermend effect zien op de ontwikkeling van een lichen sclerosus geassocieerd plaveiselcelcarcinoom. Het voorgestelde schema is gebaseerd op expert opinie.

 

De kwaliteit van bewijs met betrekking tot effectiviteit van indifferente middelen bij de onderhoudsbehandeling van LS is laag. Het is echter de ervaring van de werkgroep dat ook tijdens de onderhoudsbehandeling gebruik van indifferente middelen essentieel is. Bij de keuze van de voor te schrijven indifferente middelen is de voorkeur van de patiënt van belang. Instrueer de patiënt om tenminste één uur te wachten met het aanbrengen van een indifferent middel na applicatie van het corticosteroïd. Adviseer de patiënt om meerdere malen per dag een indifferent middel aan te brengen, bijvoorbeeld na elk toiletbezoek.

Onderbouwing

Sterk tot zeer sterk werkende dermatocorticosteroïden vormen de eerste keuze therapie bij de behandeling van lichen sclerosus, zie de module ‘Lokale therapie’.

Het doel van de behandeling van lichen sclerosus is symptoom reductie, verdwijnen van de zichtbare afwijkingen, voorkomen van verlittekening en van progressie naar maligniteit. In de dagelijkse praktijk lijkt er meer sprake van onderbehandeling dan van overbehandeling. Uit de praktijk blijkt dat het al dan niet adviseren van een onderhoudsbehandeling met dermatocorticosteroïden bij de behandeling van lichen sclerosus varieert.

Er werd bij de herziening van deze richtlijn een literatuursearch verricht naar studies die bewijs kunnen leveren voor de effectiviteit en het belang van een onderhoudsbehandeling met lokale corticosteroïden bij anogenitale lichen sclerosus.

 

Onder onderhoudstherapie wordt een behandeling gedurende tenminste één jaar verstaan. Als uitkomstmaten in deze module werd primair gekeken naar de proportie patiënten met relapse en de duur van remissie. Ook werd er gekeken naar het aantal patiënten dat een plaveiselcelcarcinoom ontwikkelde gedurende follow-up.

Clobetasolpropionaat 0,05% versus mometasonfuroaat 0,1%

 

Zeer laag

 

Uitkomstmaat: proportie patiënten met relapse

 

We zijn erg onzeker over het effect van clobetasolpropionaat 0,05% zalf versus mometasonfuroaat 0,1% zalf tweemaal per week gedurende 52 weken op de proportie patiënten met relapse.

 

Corazza 2016, Virgili 2013 BJD

 

 

Zeer laag

 

Uitkomstmaat: duur van remissie

 

Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou weinig tot geen verschil in duur van remissie kunnen geven vergeleken met mometasonfuroaat 0,1% zalf, maar we zijn erg onzeker.

 

Corazza 2016

 

 

-

 

Uitkomstmaat: proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom

 

Er zijn geen data bekend.

 

 

-

 

Uitkomstmaat: verandering in kwaliteit van leven

 

Er zijn geen data bekend.

 

 

Zeer laag

 

Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten

 

Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou weinig tot geen verschil in verandering in ernst van LS volgens patiënten kunnen geven vergeleken met mometasonfuroaat 0,1% zalf maar we zijn erg onzeker. De GSS veranderde niet significant ten opzichte van baseline.

 

Corazza 2016

 

 

Laag

 

Uitkomstmaat: proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

 

Clobetasolpropionaat 0,05% zalf en mometasonfuroaat 0,1% zalf tweemaal per week gedurende 52 weken zouden geen bijwerkingen veroorzaken.

 

Corazza 2016, Virgili 2013 BJD

 

 

Zeer laag

 

Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars

 

Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou weinig tot geen verschil in verandering in ernst van LS volgens behandelaars kunnen geven vergeleken met mometasonfuroaat 0,1% zalf maar we zijn erg onzeker. De GOS veranderde niet significant ten opzichte van baseline.

 

Corazza 2016

 

 

Zeer laag

 

Uitkomstmaat: behandelingstevredenheid volgens patiënten

 

We zijn erg onzeker over het effect van clobetasolpropionaat 0,05% zalf versus mometasonfuroaat 0,1% zalf op behandelingstevredenheid volgens patiënten.

 

Corazza 2016, Virgili 2013 BJD

 

Vitamine E versus cold cream

 

Zeer laag

 

Uitkomstmaat: proportie patiënten met relapse

 

Vitamine E olie zou weinig tot geen verschil kunnen hebben op de proportie patiënten met relapse vergeleken met cold cream maar we zijn erg onzeker.

 

Virgili 2013 BJD, Virgili 2013 EJD

 

 

Zeer laag

 

Uitkomstmaat: duur van remissie

 

Vitamine E olie zou weinig tot geen verschil in duur van remissie geven vergeleken met cold cream.

 

Virgili 2013 EJD

 

 

-

 

Uitkomstmaat: proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom

 

Er zijn geen data bekend.

 

 

-

 

Uitkomstmaat: verandering in kwaliteit van leven

 

Er zijn geen data bekend.

 

 

-

 

Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten

 

Er zijn geen data bekend.

 

 

Zeer laag

 

Uitkomstmaat: proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

 

We zijn erg onzeker over de proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende behandeling met vitamine E versus cold cream. Er werden gedurende de studie geen bijwerkingen gerapporteerd.

 

Virgili 2013 BJD

 

 

-

 

Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars

 

Er zijn geen data bekend.

 

 

-

 

Uitkomstmaat: behandelingstevredenheid volgens patiënten

 

Er zijn geen data bekend.

Er werden 3 RCT’s gevonden die de effectiviteit van onderhoudsbehandeling gedurende ten minste één jaar op vulvaire lichen sclerosus beschrijven. Zie voor karakteristieken van de studies, risico of bias beoordelingen en Summary of Findings de evidence tabellen.

 

Corazza et al. beschrijven een vervolgstudie op de studie van Virgili et al. uit 2014 die wordt beschreven in de module Lokale therapie. [Corazza 2016] De vervolgstudie werd uitgevoerd bij alle responders uit de studie van Virgili et al. Dit waren 48 patiënten die na 12 weken behandeling met clobetasolpropionaat 0,05% zalf of mometasonfuroaat 0,1% zalf doorgingen met hun behandeling maar dan met een frequentie van tweemaal per week gedurende 52 weken. Beschreven uitkomstmaten zijn de global subjective score (GSS; som VAS branderigheid en VAS pijn, max. 20), global objective score (GOS; som score 0-3 voor erytheem, leukoderma, hyperkeratose, purpura/excoriaties, max. 12), aantal patiënten met relapses (een score ≥5 voor tenminste één symptoom en/of een score=3 voor een van de vier kenmerken uit de GOS), patiënttevredenheid, duur van remissie en bijwerkingen. Door het open label design heeft deze studie een hoog risico op bias.

 

Dezelfde groep auteurs beschrijven nog twee studies over onderhoudstherapie bij lichen sclerosus. [Virgili 2013 BJD, Virgili 2013 EJD] Selectie van patiënten voor deze studies vond gedurende een andere tijdspanne plaats. In de ene studie van Virgili et al. werd gekeken naar onderhoudsbehandeling bij responders na 12 weken behandeling met mometasonfuroaat 0,1% zalf. [Virgili 2013 BJD] Patiënten met vulvaire lichen sclerosus werden hierna behandeld met mometasonfuroaat 0,1% zalf tweemaal per week (n=8), dagelijks pure vitamine E olie lokaal (n=9) of dagelijks een indifferent middel (cold cream; n=8). Beschreven uitkomstmaten zijn aantal patiënten met een relapse (zelfde definitie als in de studie van Corazza et al.), duur van remissie, patiënttevredenheid en bijwerkingen.

De andere studie van Virgili et al. is een soortgelijke studie met 80 patiënten met vulvaire lichen sclerosus. [Virgili 2013 EJD] Wederom werd eerst gedurende 12 weken met eenmaal daags mometasonfuroaat 0,1% zalf behandeld. Vervolgens werd er gedurende 52 weken behandeld met eenmaal daags lokaal vitamine E (n=36) of een indifferent middel (cold cream; n=44). Uitkomstmaten in deze studie zijn aantal patiënten met een relapse (elke verslechtering in klinische kenmerken en/of symptomen waarvoor behandeling met corticosteroïden nodig is) en duur van remissie. De studie heeft een hoog aantal patiënten die ‘lost-to-follow-up’ waren.

Beide studies hebben een hoog risico op bias doordat patiënten en behandelaars niet geblindeerd waren (open label design). Patiënten met een relapse gingen in beide studies door met actieve behandeling met corticosteroïden. In beide studies was er sprake van niet gerapporteerde uitkomstmaten, zie ook de evidence tabellen met karakteristieken en resultaten van de geïncludeerde studies.

 

Clobetasol propionaat 0,05% éénmaal daags, 2 dagen per week versus mometason furoaat 0,1% éénmaal daags, 2 dagen per week

De resultaten voor mometasonfuroaat 0,1% uit de studies van Virgili et al. (2013, BJD) en Corazza et al. werden samengevoegd. In totaal zaten er 22 patiënten in de clobetasolgroep en 30 in de mometasongroep.

 

Proportie patiënten met relapse

Het aantal patiënten met een relapse gedurende 52 weken follow-up was 2 van de 22 (9%) in de clobetasolgroep versus 1 van de 30 (3%) in de mometasongroep (RR 2,00; 95% BI 0,20 tot 20,49). [Corazza 2016, Virgili 2013 BJD] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (‘imprecision’) vanwege het kleine aantal patiënten en het zeer brede betrouwbaarheidsinterval dat zowel een effect in de richting van de interventie- als de controlegroep aangeeft. Verder werd er afgewaardeerd voor risico op bias omdat patiënten en behandelaars niet geblindeerd waren (open label studiedesign).

 

Duur van remissie

De gemiddelde duur van remissie was 30 weken (mediaan 32 weken, range 20-38) voor alle patiënten samen (n=48). Er was geen verschil tussen beide groepen aldus de auteurs. [Corazza 2016] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en twee keer voor onnauwkeurigheid vanwege het lage aantal patiënten.

 

Proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.

 

Verandering in kwaliteit van leven

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.

 

Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten

In de mometasongroep (n=10) was de gemiddelde GSS met gemiddeld 0,77 (SD 2,71) hoger dan bij baseline. Voor de clobetasolgroep (n=10) was dit 0,22 (SD 2,79) (MD -0,55; 95% BI -2,98 tot 1,86). [Corazza 2016] De uitkomstmaat werd maar voor 10 patiënten in beide groepen gerapporteerd zonder opgave van reden. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en voor onnauwkeurigheid vanwege het zeer lage aantal patiënten.

 

Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd in beide groepen gedurende de studie. [Corazza 2016, Virgili 2013 BJD] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en voor onnauwkeurigheid vanwege het lage aantal patiënten.

 

Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars

De gemiddelde GOS daling ten opzichte van baseline was 0,50 (SD 0,94) in de mometasongroep (n=1), versus 0,27 (SD 1,09) in de clobetasolgroep (n=13) (MD 0,23; 95% BI -0,58 tot 1,04). [Corazza 2016] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en twee keer voor onnauwkeurigheid vanwege het zeer lage aantal patiënten.

 

Behandelingstevredenheid volgens patiënten

De studie beschreef de tevredenheid niet voor alle patiënten, maar alleen voor patiënten met een relapse. Patiënten in de interventiegroep met een relapse waren gemiddeld meer tevreden over de behandeling dan patiënten met een relapse in de controlegroep (RR 2,00; 95% BI 0,20 tot 20,49). [Corazza 2016, Virgili 2013 BJD] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid vanwege het kleine aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval. Verder werd er afgewaardeerd voor risico op bias omdat patiënten en behandelaars niet geblindeerd waren (open label design).

 

Vitamine E versus indifferent middel (cold cream)

De resultaten van de studies van Virgili et al. uit 2013 betreffende vitamine E en cold cream werden samengevoegd. In totaal zaten er in de vitamine E groep 45 patiënten en in de cold cream groep 52 patiënten.

 

Proportie patiënten met relapse

Het aantal patiënten met een relapse gedurende 52 follow-up was 15 van de 45 (33,3%) in de vitamine E groep versus 15 van de 52 (28,8%) in de cold cream groep (RR 1,05; 95% BI 0,61 tot 1,82). [Virgili 2013 BJD, Virgili 2013 EJD] De patiënten met een relapse gingen door met behandeling met eenmaal daags een corticosteroïd. Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en voor onnauwkeurigheid (de onderkant van het betrouwbaarheidsinterval omvat de lijn van geen verschil (1) en de bovenkant omvat potentieel het voordeel van de continue dosis (>1,25)).

 

Duur van remissie

De mediane duur van remissie in de vitamine E groep (n=36) was 20 weken tegenover 18,7 weken in de cold cream groep (n=44). [Virgili 2013 EJD] In de andere studie van Virgili et al. was de mediane duur van remissie 216 weken voor alle patiënten samen. In beide studies werden geen spreidingsmaten weergegeven. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en twee keer voor onnauwkeurigheid vanwege het lage aantal patiënten en het ontbreken van spreidingsmaten.

 

Proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.

 

Verandering in kwaliteit van leven

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.

 

Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.

 

Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie

Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd gedurende het gebruik van vitamine E en cold cream bij de 17 patiënten in de studie van Virgili et al. (BJD). Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias vanwege het open label design en twee keer voor onnauwkeurigheid vanwege het lage aantal patiënten.

 

Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.

 

Behandelingstevredenheid volgens patiënten

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studies.

 

Observationele studies

Observationele studies werden geïncludeerd om langere termijn gegevens te verkrijgen. Lange termijn gegevens zijn met name van belang voor het beoordelen van de kans op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom (PCC) als complicatie van LS. Vanwege hun studieopzet hebben de observationele studies een hoog risico op verschillende soorten bias. Kwaliteit van bewijs zou hierdoor op laag tot zeer laag uitkomen. De resultaten van deze studies worden derhalve kwalitatief beschreven en er worden geen conclusies getrokken. Bevindingen uit de observationele studies worden hieronder kort toegelicht. Voor gedetailleerde karakteristieken en risico op bias beoordelingen, zie de evidence tabellen.

 

In de cohortstudie van Cooper et al. worden 253 vrouwen met vulvaire lichen sclerosus beschreven. [Cooper 2004] Tevens werden er 74 meisjes geïncludeerd, zie daarvoor de module ‘Lichen sclerosus bij kinderen’. In totaal waren er 194 (60%) vrouwen postmenopauzaal. De gemiddelde follow-up duur was 65 maanden (range niet bekend). Na een initiële behandelperiode gingen patiënten zelf verder met een intermitterende onderhoudsbehandeling. Uiteindelijk werden de volgende middelen als eerste keuze gebruikt: clobetasolpropionaat zalf (n=208; 89%), clobetasonbutyraat (n=10; 4%), betamethason (n=7; 3%), beclomethason dipropionaat (n=7; 3%), geen lokaal corticosteroïd (n=1). Het is niet duidelijk hoelang patiënten een bepaald type corticosteroïd gebruikten. De uitkomstmaten werden voor alle middelen samen weergegeven. Er was sprake van incomplete uitkomsten, de respons van symptomen en klinische verschijnselen wordt beschreven voor 219 en 217 patiënten respectievelijk. In totaal waren 142 patiënten (65%) symptoomvrij gedurende behandeling, 67 patiënten (31%) hadden gedeeltelijke verbetering en 10 patiënten (5%) hadden geen verbetering of verslechtering van symptomen. Gedurende follow-up hadden 50 patiënten (23%) totale verbetering van klinische verschijnselen, 149 patiënten (69%) hadden gedeeltelijke verbetering (complete resolutie purpura, hyperkeratose, fissuren en erosies maar persisterende kleur- of textuurveranderingen). 14 vrouwen (6%) hadden weinig verbetering, 4 vrouwen hadden geen verbetering van klinische verschijnselen en 13 vrouwen ondergingen introïtusplastiek (Fenton procedure). Zeven patiënten ontwikkelden een plaveiselcelcarcinoom en vier patiënten vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN). De vertraging in diagnostisering was groter bij patiënten met een PCC dan bij patiënten zonder PCC (respectievelijk 15,3 versus 4,4 jaar), echter kan een verschil niet statistisch worden aangetoond vanwege een kleine power.

 

Lee et al. voerden een prospectieve cohortstudie uit bij 507 volwassen vrouwen met vulvaire lichen sclerosus die een minimale follow-up duur van 2 jaar hadden. [Lee 2015] De gemiddelde follow-up duur was 4,7 jaar (range 2,0-6,8). Van alle patiënten waren er 158 (31,2%) premenopauzaal en hadden 151 patiënten (29,8%) ernstige lichen sclerosus. Patiënten werden initieel dagelijks met een lokaal potent corticosteroïd behandeld totdat de kleur en textuur van de huid zoveel mogelijk normaal waren (geïndividualiseerde behandeling). Vervolgens werd afgebouwd naar een minder sterk werkend corticosteroïd. Bij bijwerkingen (corticosteroïd dermatitis of atrofie) werd verder afgebouwd naar een minder sterk werkend corticosteroïd. Als er hyperkeratose optrad werd er overgegaan op een sterker werkend corticosteroïd. Patiënten smeerden tenminste drie keer per week. Bij zeer ernstige LS werd dagelijks een sterk tot zeer sterk werkend corticosteroïd gebruikt. Uiteindelijk werden de volgende middelen gebruikt: betamethasondipropionaat 0,05 % in geoptimaliseerde vehikel zalf (n=325; 64,1%), methylprednisolonaceponaat 0,1% zalf (n=156; 30,8%), clobetasolpropionaat 0,05% zalf (n=17; 3,4%) en hydrocortison 1% zalf (n=9; 1,8%). Door het geïndividualiseerde schema is niet bekend hoeveel patiënten hoelang welk corticosteroïd gebruikten. De uitkomstmaten werden voor alle patiënten samen weergegeven. De therapietrouwe patiënten (n=357; 70,4%) werden vergeleken met de patiënten die niet therapietrouw waren. Van de 150 niet-therapietrouwe patiënten ontwikkelden er 7 een plaveiselcelcarcinoom. Onderdrukking van pijn en jeuk werd bereikt bij 333 therapietrouwe patiënten (93,3%) en bij 87 (58%) niet therapietrouwe patiënten. Adhesies en verlittekening na follow-up werden gezien bij 72 patiënten (14,2%: n=12 uit de therapietrouwe groep en n=60 uit de niet-therapietrouwe groep) in vergelijking tot 262 patiënten (51,7%) bij baseline. Bijwerkingen van de onderhoudsbehandeling waren atrofie (n=7) en corticosteroïd dermatitis (n=14) zonder significante verschillen tussen de therapietrouwe en niet-therapietrouwe groepen.

 

In de Franse studie van Renaud-Vilmer et al. worden 83 vrouwen met een leeftijd >20 jaar met vulvaire lichen sclerosus prospectief beschreven. [Renaud-Vilmer 2004] De mediane follow-up duur is 4,7 jaar en vier patiënten waren lost to follow-up. Patiënten werden behandeld met clobetasolpropionaat 0,05% zalf eenmaal daags gedurende 3 maanden en daarna driemaal per week. Bij complete remissie werd de behandeling gestaakt. Complete remissie werd gedefinieerd als afwezigheid van klinische symptomen (jeuk, regressie witte en sclerotische laesies) en afwezigheid van histologische kenmerken van LS. Indien er na 12 tot 18 maanden geen complete remissie werd bereikt werd de dosis afgebouwd tot tweemaal per week. In totaal bereikten 45 patiënten (54%) complete remissie. De incidentie rate van het aantal relapsen (klinische en histologische verschijnselen) was 50% op 16 maanden (95% BI 30 tot 60%) en 84% na 4 jaar (95% BI 57 tot 94%). Er wordt niet beschreven hoe lang patiënten gestaakt waren met behandeling voordat relapse optrad. Twee patiënten kregen last van bijwerkingen (corticosteroïd dermatitis) waarna behandeling gedurende één maand werd onderbroken. In totaal ontwikkelden 8 patiënten een PCC (9,6%), echter hiervan waren er 6 al aanwezig op baseline. Deze patiënten hadden niet eerder behandeling voor LS ondergaan.

 

Simonart et al. voerden een prospectieve studie uit in 34 postmenopauzale vrouwen met vulvaire LS. [Simonart 2008] Patiënten werden gedurende één maand behandeld met eenmaal daags lokaal betamethasonvaleraat 0,1% crème. Hierna werd overgegaan op behandeling met eenmaal daags cold cream. De mediane follow-up duur was 58 maanden (range 12-139 maanden). Na één maand behandeling met betamethasonvaleraat waren 24 (66,7%) patiënten symptoomvrij en 10 (27,8%) patiënten gedeeltelijk symptoomvrij. Wat betreft klinische verschijnselen hadden 6 patiënten (18%) een totale respons, 22 patiënten (64%) hadden een gedeeltelijke respons (complete verbetering purpura, hyperkeratose, fissuren en erosies maar persisterende bleekheid of textuur veranderingen) en 6 patiënten (18%) hadden geen verandering in verschijnselen. Er waren in totaal 9 drop outs (26,5%). Van de 24 patiënten die symptoomvrij waren bleven er 18 na behandeling met cold cream symptoomvrij en 6 patiënten rapporteerden geen verslechtering van hun symptomen. De follow-up duur van deze patiënten is echter verschillend. In totaal moesten er tien vrouwen opnieuw behandeld worden met corticosteroïden. Van de 18 patiënten die de vraag hadden beantwoord waren er 12 therapietrouw en 6 gedeeltelijk therapietrouw. Er traden geen bijwerkingen op en er werden geen plaveiselcelcarcinomen gerapporteerd. Het betreft echter een kleine groep patiënten met een grote range in follow-up duur.

 

Proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom

Het risico op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom werd niet beschreven in de RCT’s die in deze module werden geïncludeerd, maar wel in de observationele studies. De resultaten van de observationele studies konden echter niet samen worden genomen in een meta-analyse vanwege verschillen in duur van follow-up en gebruikte middelen. In tabel 1 volgt een overzicht van de hierboven beschreven observationele studies met daarin het aantal plaveiselcelcarcinomen dat werd gerapporteerd. In de grote observationele studie van Lee et al. traden alleen plaveiselcelcarcinomen op bij patiënten die niet therapietrouw waren. In de andere studies werd geen vergelijking gemaakt tussen therapietrouwe en niet-therapietrouwe patiënten. In de studie van Renaud-Vilmer et al. waren 6 van de 8 plaveiselcelcarcinomen al aanwezig op baseline. In de studie van Simonart et al. waarin onderhoudsbehandeling met een indifferent middel plaatsvond traden geen plaveiselcelcarcinomen op, echter betreft dit een kleine studie met een grote variatie aan follow-up duur.

 

Tabel 1. Aantal plaveiselcelcarcinomen bij patiënten met vulvaire LS gerapporteerd in observationele studies

Study reference

Study design

Total number of participants

Follow-up

Intervention

Number of patients with SCC

Comments

Lee 2015

Prospective longitudinal cohort study

507

 

Mean 4.7 years (range 2-6.8 years)

Betamethasone dipropionate: 325 (64.1%)

methylprednisolone aceponate: 156 (30.8%) Clobetasol: 17 (3.4%) hydrocortisone: 9 (1.8%)

7 (4.7%)

 

 

Different types of topical steroids in individual schedule used. All SCC occurred in non-compliant patients.

Cooper 2004

Descriptive cohort study

253

Mean 69 months

Clobetasol: 208 (89%)

Clobetasone butyrate: 10 (4%)

Betamethasone: 7 (3%)

Beclomethasone dipropionate: 7 (3%)

No topical steroid: 1

VIN: 4 (0.8%)

SCC: 7 (2.8%)

 

Intermittent maintenance self-treatment. 1 SCC on grade 3 VIN.

Renaud-Vilmer 2004

Prospective

83

Median 4.7 years

0.05% clobetasol propionate zalf once daily for 3 months and then 3 times per week until complete remission. In the absence of remission after 12 to 18 months, the frequency of applications was gradually tapered to twice per week.

8 (9.6%)

 

6 SCC were already present at baseline presentation without any previous treatment

Simonart 2008

Prospective open trial

34

Median 58 months (range 12-139 months)

1 month topical betamethasone valerate once daily, followed by maintenance therapy with moisturizer (cold cream) once daily

0

Large range in follow-up duration

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:

 

P: patiënten met anogenitale lichen sclerosus

I: onderhoudstherapie (tenminste 1 jaar behandeling)

C: geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lichen sclerosus.

O: zie hieronder.

 

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Primair:

  • Proportie patiënten met relapse (cruciaal)
  • Duur van remissie (cruciaal)
  • Proportie patiënten met plaveiselcelcarcinoom (cruciaal)

Secundair:

  • Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (belangrijk)
  • Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (belangrijk)
  • Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (belangrijk)
  • Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
  • Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)

 

Voor lichen sclerosus bestaan nog geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.

 

Zoekstrategie

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. Zie de zoekverantwoording voor de zoekstrategie. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze.

 

Studies werden geïncludeerd wanneer volwassen deelnemers gediagnosticeerd waren met lichen sclerosus, wanneer het middel in Nederland beschikbaar is en wanneer de gedefinieerde uitkomstmaten werden beschreven. Er werden studies met een follow-up duur van 12 maanden of langer geselecteerd. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Observationele studies werden geïncludeerd om langere termijn gegevens te verkrijgen.

 

Er werden in totaal 13 studies geïncludeerd op basis van titel/abstract. Uiteindelijk zijn er na full tekst screening 6 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de exclusietabel bij de evidence tabellen.

Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool [Higgins 2016]. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment. [Wells 2013] De risk of bias beoordelen zijn op te vragen bij de NVDV. De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven.

  1. Cooper SM, Gao X-H, Powell JJ, Wojnarowska F. Does Treatment of Vulvar Lichen Sclerosus Influence Its Prognosis? Arch Dermatol. 2004;140:702-706.
  2. Corazza M, Borghi A, Minghetti S, Toni G, Virgili A. Clobetasol propionate vs. mometasone furoate in 1-year proactive maintenance therapy of vulvar lichen sclerosus: results from a comparative trial. JEADV 2016, 30, 956–961.
  3. Higgins JPT, Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Hróbjartsson A, Boutron I, Reeves B, Eldridge S. A revised tool for assessing risk of bias in randomized trials In: Chandler J, McKenzie J, Boutron I, Welch V (editors). Cochrane Methods. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10 (Suppl 1).
  4. Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus. A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol. 2015;151(10):1061-1067.
  5. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie. Leidraad Dermatocorticosteroïden. Utrecht: NVDV, 2019. Online beschikbaar op www.nvdv.nl. Laatst geraadpleegd op 30-10-2019.
  6. Renaud-Vilmer C, Cavelier-Balloy B, Porcher R, Dubertret L. Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease. Arch Dermatol. 2004 Jun;140(6):709-12.
  7. Simonart T, Lahaye M, Simonart JM. Vulvar lichen sclerosus: effect of maintenance treatment with a moisturizer on the course of the disease. Menopause. 2008 Jan-Feb;15(1):74-7.
  8. Virgili A, Minghetti S, Borghi A, Corazza M. Proactive maintenance therapy with a topical corticosteroid for vulvar lichen sclerosus: preliminary results of a randomized study. British Journal of Dermatology 2013;168:1316–1324.
  9. Virgili A, Minghetti S, Borghi A, Corazza M. Long-term maintenance therapy for vulvar lichen sclerosus: the results of a randomized study comparing topical vitamin E with an emollient. Eur J Dermatol 2013;23(2):189-94.
  10. Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P: The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2013. Laatst geraadpleegd 20-08-2019 via http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp

Study reference

 

Study characteristics

Patient characteristics1

Intervention (I)

Comparison / control (C) 2

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 3

Comments

Corazza 2016

Type of study:

Open label trial

 

Setting: extended single-centre, open-label,

comparative trial conducted between June 2012 and July 2014

 

Country: Italy

 

Source of funding: unclear.

Inclusion criteria:

judged as responders by the end of the 12-week active treatment

phase (ATP) study (Virgili 2014)

 

Exclusion criteria:

Non responders from ATP study Virgili 2014

 

N total at baseline: 48

Clobetasol group: 24

Mometason group: 24

(= ITT population)

 

Important prognostic factors1:

All enrolled patients entered this study

directly after the previous trial, with no interruption in their

treatment.

 

Groups comparable at baseline?

Yes according to the authors. No large differences between groups (table 1).

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Clobetasol propionate (CP) 0.05% ointment twice weekly during 52 weeks

 

Application on previously affected vulvar areas.

 

No additional treatment nor cosmetics was allowed.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

 

Mometasone furoate (MMF) 0.1% ointment

Twice weekly during 52 weeks

Length of follow-up:

52 weeks

 

Loss-to-follow-up:

I: n=2 drop outs

C: n=2 drop outs

 

Incomplete outcome data:

-

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

VAS itching:

Baseline:

I: n=11, mean 1.08 (1.25)
C: n=6, mean 0.87 (2.01)

 

At 52 weeks (0-10):

I: n=8, mean 1.09 (SD 2.21)

C: n=9, mean 1.18 (SD 2.21)

 

VAS burning (0-10):

Baseline:

I: n=7, mean 0.06 (1.42)

C: n=4, mean 0.54 (1.41)

 

At 52 weeks:

I: n=8, mean 1.04 (SD 2.18)

C: n=6, mean 1.09 (SD 2.29) Global subjective score (GSS, 0-20):

Baseline:

I: n=12, mean 1.92 (2.25)

C: n=7, mean 1.41 (2.53)

At 52 weeks:

I: n=10, mean 2.14 (SD 4.24)

C: n=10, mean 2.18 (SD 4.27)

GSS change at 52 weeks:

I: mean 0.22 (2,79)

C: mean 0.77 (2.71)

 

Global objective score (GOS, 0-12):

Baseline:

I: n=20, mean 1.54 (1.08)

C: n=18, mean 1.54 (1.32)

At 52 weeks:

I: n=13, mean 1.27 (SD 1.74)

C: n=11, mean 1.04 (SD 1.56)

GOS change at 52 weeks:

I: mean -0.27 (1.09)
C: mean -0.50 (0.94)

 

No sign differences between groups.

 

Relapse (arbitrarily defined by a score ≥5 for at least one

evaluable symptom and/or a score = 3 for any of the 4 signs

considered reversible):

I: n=2 (8.33%)

C: n=1 (4.17%)

P=1, RR=2 (95% CI 0.1940-20.6149)

 

The mean time to relapse was 30 weeks (range 20–38, median

32 weeks) (no difference between groups)

 

Satisfaction:

N=3 (relapsing patients were dissatisfied.)

 

Safety: no side effects.

Follow up study Virgili 2014

 

Small sample size

 

Open label

Not double blind

 

Per protocol analyses

Virgili 2013 BJD

Type of study:

randomized, parallel-group, open-label, comparative

study

 

Setting:

conducted between December 2009

and May 2012 at the Vulva Unit of the Dermatology Section

of the University of Ferrara

 

Country:

Italy

 

Source of funding: unclear

Inclusion criteria:

clinical and, when available, histological

diagnosis of VLS

 

At 12 weeks after treatment with mometasone, patients who achieved both a

score < 3 for each evaluable subjective symptom and a global

OS ≤4 were judged as ‘treatment responsive’ and were eligible.

 

Exclusion criteria:

systemic

treatment with steroids, retinoids or hormonal replacement

therapies and oestroprogestinic drugs during the

4 weeks before enrolment; treatment with topical therapy

(e.g. corticosteroids, tacrolimus, pimecrolimus, hormonal

therapy) at the affected area during the 4 weeks before enrolment;

hypersensitivity to any component of the study drugs;

active vulvar infectious diseases or vulvar dermatoses or carcinoma;

pregnancy or breastfeeding.

 

N total at baseline: 25

Mometasone: 8

Vit E: 9

Cold cream: 8

 

(=ITT population for efficacy analyses)

 

Important prognostic factors1:

age ± SD:

60.53 +/- 11.89

 

Groups comparable at baseline?

Lower duration of disease in mometasone group.

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

proactive, twice-weekly application of mometasone

furoate 0.1% ointment

 

after 12 weeks of treatment with topical corticosteroid (mometason) (open label active phase study)

Describe control (treatment/procedure/test):

 

 

Daily pure topical 100% vitamin E oil

(tocopherol acetate, Vea Olio; Hulka, Rovigo, Italy)

 

or

 

Cold cream once daily

(a dermatological oil-in-water emulsion containing white petrolatum, cetearyl alcohol, paraffinum

liquidum, water, propylene glycol and ceteareth-20)

 

Length of follow-up:

52 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Mometasone: n=1

 

Incomplete outcome data:

Relapsing patients continued with daily application of topical steroid

(total n=10)

 

VAS displayed for non-relapsing patients only

 

GSS and GOS not reported.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

VAS burning (0-10, lower is better)

VAS itching

VAS dyspareunia (when applicable)

 

Global subjective score (GSS, summing each VAS score, max 30): not reported.

 

Global objective score (GOS: sum clinical parameters erythema, leukoderma, sclerosis scarring, hyperkeratosis, purpuric lesions, score 0-4, lower is better): not reported.

 

Relapse (defined by a score

≥ 5 for at least one evaluable subjective symptom and/or a

score = 3 for any of the four signs considered reversible. Or any

worsening in sclerosis scarring):

Mometasone: 0

Cold cream: 5

Vit E: 5

>patients withdrew from study and continued with daily application of topical steroid.

 

The calculation of confidence intervals (CIs) of the odds ratios

(ORs) shows that mometasone furoate 01% twice a week

protects from relapse (OR = 0.0951, 95% CI 0.0177–

0.5106).

 

Time to relapse:

Relapses were observed during

the first 6 months of maintenance therapy in 80% of cases

(8/10), while only two patients (20%) experienced the relapse in the course of the second semester of the MP. The

median time to relapse was 216 weeks for patients in both

the vitamin E and cold cream groups.

 

Patient satisfaction (interview, convenient or inconvenient):

patients

in the proactive corticosteroid maintenance group were found

to be more satisfied with treatment (seven out of eight patients)

than those in the vitamin E and cold cream groups (eight of

seventeen patients), even though the difference did not reach

statistical significance (P = 0.0967, Fisher’s test).

 

Safety:

No side effects

Computer-generated simple randomization schedule

 

Objective and subjective patient assessment was performed

by the same two investigators (A.V. and M.C.), not blinded to

treatments, at baseline and at all successive 12-week-interval

visits.

 

Very small number of patients per group.

Incomplete outcome data.

 

Similar efficacy results were found in the PP population.

 

Virgili 2013 EJD

 

Type of study:

Randomized, open-label study

 

Setting: single centre, 2002-2010

 

Country:

Italy

 

Source of funding: not stated. No conflicts of interest.

Inclusion criteria:

VLS

 

Exclusion criteria:

systemic treatments with steroids, hormones or retinoids

within 4 weeks before enrolment in the study, treatment

with topical therapy (e.g. corticosteroids, tacrolimus, pimecrolimus)

on the affected area within 4 weeks before

enrolment, hypersensivity to any component of the study

drugs, active vulvar herpes, molluscum or condiloma, diagnosis

of other vulvar dermatoses or carcinoma, pregnancy

and breast-feeding.

 

N total at baseline: 80

Vit E: 36

Emollient: 44

 

Active treatment phase: n=156

At 12 weeks, patients who achieved a

symptomatological VAS global score ≤5/30 and an IGA

score ≤2 (total or almost total healing) were judged as

“treatment responsive” and were eligible for the MP à n=80

 

Important prognostic factors1:

Considering the demographics and clinical features

of the dropped-out patients in comparison with those who

had completed the study or experienced a relapse, the two

groups did not differ in age (P = 0.9), severity of symptoms,

such as itching (P = 0.6) and burning (P = 0.06), at the beginning

of the maintenance phase, or place of residence (inside

versus outside the city) (P = 0.18).

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

12-week active treatment

phase on topical 0.1% mometasone furoate ointment once daily.

 

Vitamin E

(pure tocopherol acetate, VEA oil® Ulka,

Rovigo, Italy)

Once daily

Describe control (treatment/procedure/test):

 

 

 

 

 

 

 

Emollient (cold cream) once daily

Length of follow-up:

52 weeks

 

Efficacy was assessed every 12 weeks.

 

Loss-to-follow-up:

ATP:

76 subjects did not enter this second phase of the study, in 27 cases (35.5%) due to an unsatisfactory therapeutic

outcome of the topical corticosteroid treatment.

49 patients (64.5%) dropped-out at the first stage

of the study as they did not come to the 12-week control visit at the end of the AP.

 

MP:

At 26 weeks:

Vit E: n=16 (44.4%)

Emollient: n=18 (40.9%)

 

At 52 weeks:

Vit E: n=2

Emollient: n=6

 

Incomplete outcome data:

VAS scores after 52 weeks and global subjective score/IGA were not reported.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Global subjective score (sum VAS itching, burning, dyspareunia, max 30): not reported

 

IGA (clinical response vulvar signs; 1) total healing (complete resolution of all

reversible signs), 2) almost total healing, 3) partial healing,

4) no change, or 5) worsening.): not reported.

 

Relapse rate at 52 weeks (any worsening in clinical features

and/or symptoms requiring a new treatment course with topical corticosteroids were arbitrarily considered relapse):

vit E: n=4/12 (33.3%)

emollient: 3/13 (23%)

(p=0.7)

 

Cumulative crude relapse rate = ITT:

vit E: n=10/36 (27.8%)

emollient: 10/44 (22.7%)

 

Time to relapse:

vit E: median 20 weeks

emollient: median 18.7 weeks

Clinical assessments were performed

and recorded by the same investigators (AV and MC) at

baseline and at all successive visits.

 

computer-generated simple randomization schedule

 

open label study > high RoB

 

Large number of patients were lost to follow up

 

Incomplete outcome data: VAS scores after 52 weeks and global subjective score/IGA not reported.

 

 

Lee 2015

Type of study:

Prospective longitudinal cohort study

 

Setting:

Private practice

 

Country: Australia

 

Source of funding: Dermatology Department of Royal

North Shore Hospital

Inclusion criteria:

age older than 18

years, biopsy-proved VLS, and having been followed up for a

minimumof 2 years

 

Exclusion criteria: not mentioned.

 

N total at baseline:

507

 

Important prognostic factors1:

158 (31.2%)

patients were premenopausal, 307 (60.6%) were postmenopausal

and not using hormone therapy, and 42 (8.3%) were

postmenopausal and using either topical or systemic hormone

therapy

 

most pt had mild to moderate disease.

Severe disease: n=151 (29.8%)

 

Groups comparable at baseline?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Initial treatment regimens were individualized, with the

target outcome being an objective return of the vulvar skin to normal color and texture. Patients were initially treated with a single TCS agent, applied daily, to achieve symptom

control.

 

Betamethasone dipropionate: 325 (64.1%)

methylprednisolone aceponate: 156 (30.8%) Clobetasol: 17 (3.4%) hydrocortisone: 9 (1.8%)

 

Once disease and symptom suppression had been achieved, long-term preventive management was initiated. A

gradual reduction of TCS potency, titrated to the clinical response,

was attempted in all patients. Treatment was outcome based, with the target being as close as possible to normal

skin color and texture. As long as there were no

adverse effects, this treatment was maintained. If atrophy or

corticosteroid dermatitis developed, the potency of the TCS was reduced. If hyperkeratosis returned, the potency of the TCS was increased. Patients used the treatment at least 3 times per

week. For patients with very severe disease, a potent to superpotent

TCS was used daily.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

-

Length of follow-up: at least 2 years;

 

every 3 to 6 months for the first 2 years and then at least yearly

 

mean duration of follow-up for all patients

was 4.7 years (range, 2.0-6.8 years)

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Patients were considered

compliant if they self-reported that they followed treatment

instructions “most of the time” or “all of the time” and partially compliant if they self-

reported that they followed treatment

instructions “some of the time,” “little of the time,” or “none of the time,”

Compliant pt: n=357 (70.4%)

Non-compliant pt:

n=150 (29.6%)

 

Development SCC:

Compliant pt: 0

Non-compliant pt: n=7 (4.7%)

(p<0.001)

 

Suppression of symptoms (itching, pain):

Compliant pt: n=333 (93.3%)

Non-compliant pt: n=87 (58%)

(p<0.001)

 

Adhesions and scarring:

Baseline:

Structural changes in the vulvar architecture were

found in approximately half the patients (262 [51.7%]) at presentation

(173 [48.5%] compliant vs 89 [59.3%] partially compliant;

P = .03);

 

After follow up:

Compliant pt: n=12 (3.4%)

Non-compliant pt:

N=60 (40%)

(p<0.001)

 

Side effects:

Atrophy:

Compliant pt: n=4 (1.1%)

Non-compliant pt: n=3 (2%)

P=0.43

Corticosteroid dermatitis:

Compliant pt: n=8 (2.2%)

Non-compliant: n=6 (4%).

P=0.37

 

To detect

a decrease to 1.0% incidence of VSN in the compliant group

compared with the partially compliant group with 80% power at 5% significance, we required a total of 504 patients

 

Cooper 2004

Type of study:

Descriptive cohort study

 

Setting: single centre

 

Country:

England

 

Source of funding: unclear

Inclusion criteria:

In women, diagnosis was based on

the typical clinical appearances of VLS plus confirmatory histologic

studies; in girls, it was based on typical clinical appearances

alone. Childhood onset of disease was defined as onset

of symptoms prior to menarche and a definite diagnosis at or

before the age of 16 years.

 

Exclusion criteria:

Unclear

 

N total at baseline:

327

 

Important prognostic factors1:

Women: 253

Girls: 74

 

None of the

74 girls (23%) had reached menarche, and 55 (17%) of

the women were in their reproductive years and 194 (60%)

were postmenopausal.

 

Groups comparable at baseline?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Women:

Clobetasol: 208 (89%)

Clobetasone butyrate: 10 (4%)

Betamethasone: 7 (3%)

Beclomethasone dipropionate: 7 (3%)

No topical steroid: 1

 

Most patients were given

topical steroid for intermittent maintenance selftreatment

after the initial treatment period.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

-

Length of follow-up:

Every 3 months

 

mean follow-up time for women and girls was similar

(65 vs 69 months).

 

Loss-to-follow-up:

-

 

Incomplete outcome data:

Reported response of symptoms to topical treatment

was available for 255 patients, 36 girls and 219

women.

Response of the vulvar physical signs to treatment

was determined in 253 patients, 36 girls and 217 women.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Symptomatic response: good (symptomfree

status reached during the treatment); partial (improvement

and/or partial resolution of individual symptoms); or poor

(no change or worsening):

symptom

free: 142 women (65%)

partial: 67 women (31%)

poor: 10 women (5%).

 

Response of vulvar signs: total (complete resolution of all signs and return

to normal color and texture—architectural changes, of

course, remained); partial (complete resolution of purpura, hyperkeratosis,

fissures, and erosions, but persistence of pallor or textural change); minor (partial resolution of some signs);

or poor (no change or worsening).

Total resolution: 50 women (23%)

Partial resolution: 149 women (69%)

Minor resolution: 14 women (6%)

No improvement: 4 women

Thirteen women had undergone surgical treatment

(the Fenton procedure) for introital stenosis.

 

SCC:

VIN: 4

SCC: 6

SCC on grade 3 VIN: 1

 

Outcomes were reported for all women in total, not adjusted per type of topical steroid.

 

Unclear how long patients used which topical steroid. Most patients were given topical steroids for intermittent maintenance selftreatment after initial treatment period.

Renaud-Vilmer 2004

Type of study:

Prospective study

 

Setting:

1981-2001

 

Country: France

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

aged 20 years

and older who had VLS and attended the vulvar clinic of the

Hopital Saint-Louis Department of Dermatology, Paris, France,

between January 1981 and June 2001. The lesions had to be

confirmed histologically and were not to have been previously treated.

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

83

 

Important prognostic factors1:

mean age was 59.4 years (range, 30-92

years)

 

 

Groups comparable at baseline?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

0.05% clobetasol propionate

ointment, once daily for 3 months and then 3 times

per week until complete remission. The treatment was ended only when CR was obtained. In the absence of remission after 12 to 18 months,

the frequency of applications was gradually tapered to twice per week.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

-

Length of follow-up:

Median 4.7 years

 

Loss-to-follow-up:

N=4

 

Incomplete outcome data:

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Remission

Complete (Complete remission was defined clinically

as an absence of clinical signs of VLS (ie, no pruritus and a regression

of white and sclerotic lesions), and histologically as the disappearance of the infiltrate and hyalinized collagen in the dermis (with the persistence of a slight, mostly subepidermal

fibrosis with some improvement of the elastic network): n=45 54%)

 

Relapse incidence rate

(clinically as new VLS lesions (areas of

pallor with or without pruritus or pain), and histologically when histologic examination showed the reappearance of hyalinized

foci of collagen with decreased numbers of elastic fibers with or without lymphocyte infiltrate):

50% at 16 months (95% confidence interval, 30%-

64%)

84% at 4 years (95% confidence interval, 57%-94%).

 

Development SCC:

N=8 (9.6%)

(6 at presentation without treatment until presentation)

 

Adverse events:

In 2 cases, treatment was interrrupted for 1 month because of local inflammation due to steroid application,

and then resumed

 

 

Simonart 2008

Type of study:

Prospective open trial

 

Setting: 1995-2006

 

Country: Belgium

 

Source of funding: unclear

Inclusion criteria:

Vulvar LS with typical appearance plus confirmatory histologic studies. No previous treatment.

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

34

 

Important prognostic factors1:

All patients are postmenopausal

 

Groups comparable at baseline?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

1 month of treatment with topical betamethasone valerate once daily

 

followed by maintenance therapy with moisturizer (cold cream) once daily only

Describe control (treatment/procedure/test):

 

-

Length of follow-up:

After 1 month end then twice per year

 

median follow-up time was 58 months (range, 12-139 m)

 

Loss-to-follow-up:

N=9

 

Incomplete outcome data:

-

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

After 1 month active therapy:

N=24 symptom free

N=10 partial response.

 

Symptoms:

Pruritus:

Baseline: n=24

End of follow up: n=3

Pain:

Baseline: 9

End of follow up: 2

 

Response at last follow up visit

(good: symptom-free status reached during treatment; partial: improvement and/or partial resolution of

individual symptoms; poor: no change or worsening)

total n=34

after therapy with a topical steroid

once daily for 1 month. Twenty-four (71%) became

symptom free, and 10 (29%) experienced partial response.

Among the 24 women who became symptom free, 18

remained symptom free while treated with an emollient

cream alone. Among the 10 women who exhibited a partial

response, 6 reported no worsening of their symptoms while

treated with a cold cream alone.

 

Response of the vulvar signs (total: complete

resolution of all signs and return to normal color and texture; partial: complete resolution of erythema, purpura, hyper-keratosis, and fissures but persistence of pallor and

textural changes; no change; or worsening) after 1 month betamethasone:

total resolution: n=6 (18%)

partial resolution: n=22 (64%)

no change: n=6 (18%)

 

Compliance (total n=18, self-reporting):

Compliant: n=12

Partial: n=6

Noncompliant: n=0

 

Safety:

No adverse events

No SCC.

 

Symptoms and signs reported for all patients with different durations of follow up.

 

Not only effect from moisturizer, also from previous used betamethasone

 

 

 

Risk of bias tabellen

Vulvar LS

RCT’s

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Random sequence generation (selection bias)2

 

 

(high/unclear/low risk)

Allocation concealment (selection bias)3

 

 

(high/unclear/low risk)

Blinding of participants and personnel (performance bias)4,6

All outcomes

 

(high/unclear/low risk)

Blinding of outcome assessor (detection bias)5,6

All outcomes

 

(high/unclear/low risk)

Incomplete outcome data (attrition bias)7

All outcomes

 

 

(high/unclear/low risk)

Selective reporting (reporting bias)8

 

 

 

(high/unclear/low risk)

Other bias9

 

 

 

 

(high/unclear/low risk)

Total RoB

Corazza 2015

In original study computer generated randomization schedule

Low risk

The randomization schedule was prepared prior

to enrolment to ensure allocation concealment.

 

Low risk

Open label

 

High risk

Objective and subjective patient assessment was performed

by the same two experienced investigators who were not blinded to treatments at baseline and at the 12-week

control visit.

 

Unclear if outcome assessors were the same at 52 weeks.

 

High risk

Low number of dropouts.

 

Unclear how subjective scores were measured, low number of patients who reported scores?

 

Unclear risk

Unclear risk

Low risk

High RoB due to opel label design

Virgili 2013 BJD

computer generated randomization schedule

Low risk

Unclear

Open label

 

High risk

Objective and subjective patient assessment was performed

by the same two investigators who were not blinded to treatments

 

High risk

VAS displayed for non-relapsing patients only

 

Relapsing patients continued with daily application of topical steroids

 

High risk

Unclear risk

Low risk

High RoB due to opel label design

Virgili 2013 EJD

computer generated randomization schedule

Low risk

Unclear

Open label

 

High risk

Objective and subjective patient assessment was performed

by the same two investigators who were not blinded to treatments

 

High risk

Large number of patients lost to follow up

 

High risk

VAS scores after 52 weeks and global subjective score/IGA not reported.

 

High risk

Low risk

High RoB

 

Observationele studies

Risk of bias van observationele studies werd beoordeeld met de Newcastle-Ottawa scale.

 

 

Selection

Comparability

Outcomes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Study

Study design

Representativeness of the intervention cohort

Selection of the non intervention cohort

Ascertainment of intervention

 

Demonstration that outcome of interest was not present at start of study

 

Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis

 

Assessment of outcome

 

Was follow up long enough for outcomes to occur

 

Adequacy of follow up of cohorts

 

Explanations

Lee 2015

Prospective longitudinal cohort study

«

 

-

«

 

«

 

-

-

«

 

«

 

 

Cooper 2004

Descriptive cohort study

«

 

-

«

 

«

 

-

-

 

«

 

-

 

Incomplete outcome data

Renaud-Vilmer 2004

Prospective study

«

 

-

«

 

-

-

-

«

 

«

 

6/8 SCC were already present at baseline

Simonart 2008

Prospective open trial

«

 

-

«

 

«

 

-

-

 

«

 

-

9/34 patients were lost to follow up

Ventolini 2012

Retrospective clinical medical records review

«

 

-

«

 

-

-

-

«

 

-

No baseline charac-teristics reported.

 

Exclusies na full tekst screening:

Artikel

Reden van exclusie

Bradford 2010

Retrospectief, mogelijk zelfde cohort als Lee 2015

Dalziel 1993

N=9

Dalziel 1991

Geen full text

Sinha 1999

Geen full text

Ventolini 2012

Retrospectief, onduidelijk wat voor patiëntenpopulatie (geen karakteristieken beschreven), onduidelijke toewijzing interventies

Virgili 1995

Geen full text

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-03-2021

Laatst geautoriseerd  : 18-03-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

De richtlijn Lichen Sclerosus 2021 betreft een modulaire herziening van de oorspronkelijke richtlijn uit 2012. Voor het herzien van deze richtlijn is de werkgroep uit 2012 deels in stand gehouden. De werkgroep werd opgesteld voor de richtlijnen Lichen Sclerosus en Lichen Planus tezamen. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Zie voor een toelichting van de werkwijze van de richtlijn 2012 en de modulaire herziening onder het kopje ‘Werkwijze’. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Huidpatiënten Nederland
  • Stichting Lichen Sclerosus
  • Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over Lichen Sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus, bijvoorbeeld dermatologen, gynaecologen, pathologen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, verloskundigen, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal er informatie op www.thuisarts.nl verschijnen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiënten vertegenwoordiger(s) [Stichting Lichen Sclerosus] (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder).

Participerende verenigingen zijn:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
  • Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
  • Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
  • Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
  • Huidpatiënten Nederland (HPN)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG),  Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – 2021

Richtlijnwerkgroep Lichen Sclerosus en Lichen Planus

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter, dermatoloog

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. M.L. Bandell, gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM

Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS)

E. Bol-van den Hil, mondhygiënist

Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM)

C.W.L. van den Bos, bekkenfysiotherapeut, MSPT

Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)

Drs. T. Breedveld, tandarts

Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT)

Dr. G.R. Dohle, uroloog

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p.

Directeur NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. A. Glansdorp, huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie

Leiden, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

S. Groot, patiëntvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland

Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN)

Dr. W.A. ter Harmsel, gynaecoloog

Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. I. Hendriks, dermatoloog

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

J. Janssens, verpleegkundig specialist

Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)

Dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Dr. E.H. van der Meij, MKA-chirurg

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. E.J. Mendels, dermatoloog

 

Sophia Kinderziekenhuis - Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog

Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. M.C. Raadgers, bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper

Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)

Drs. M.J. Ramakers, arts-seksuoloog NVVS

Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS)

Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser, dermatoloog

Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

E. Swanborn, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus

Stichting Lichen Sclerosus (SLS)

Drs. H. Vermaat, dermatoloog

Spaarne Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)

Drs. A.H.I. Witterland, ziekenhuisapotheker

Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)

Drs S.A.A. Wolt-Plompen, kinderarts

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

M. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m oktober 2019

Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m november 2019

Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

E. de Booij, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) vanaf november 2019

Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Ondersteuning werkgroep

Affiliatie en vereniging

Dr. W.A. van Enst, epidemioloog

Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

 

Werkgroepleden – 2012

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dr. W.I. van der Meijden

Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Prof. dr. M.P.M. Burger

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Dr. W.A. ter Harmsel

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Drs. R. J. Borgonjen

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. L. Santegoets

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Dr. J. J. E. van Everdingen

Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Dr. G. Kirtschig

 

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs C.L.M. van Hees

Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Drs. M. van Gestel

Stichting Lichen Sclerosus (SLS)

Prof. dr. S. Horenblas

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Dr. G.R. Dohle

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Drs. C. Maltha

Vereniging Lichen Planus (VLP)

Dr. H. Doornewaard

Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)

Drs. M.J. Ramakers

Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS)

Dr. A. Bosschaart

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. E.H. van der Meij

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)

Drs. M. Loogman

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT)

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB)

Dr. M.A. Stokman

Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM)

Dr. T. Rustemeyer

Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA)

Dr. R. Quispel

Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL)

Mw. Y. Pluijms (MANP)

Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie

Drs. C.M.J.M. Bik

Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Overige belangen

Getekend op

Acties (voorstel)

Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter

Dermatoloog

Voorzitter bestuur NVDV (bezoldigd)

Docent landelijke vulvacursus (bezoldigd)

Geen

Geen

Vulvapoli ErasmusMC/Dermahaven

Geen

Geen

06-12-2018

Geen

Drs. M.L. Bandell

Gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

07-01-2020

Geen

E. Bol-van den Hil

Mondhygiënist

Directeur Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten

Bestuurslid (bezoldigd),

Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (betaald),

Bestuurslid Stichting de Mond Niet Vergeten (onbezoldigd),

Vice-voorzitter European Dental Hygienists Federation (onbezoldigd)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

17-10-2019

Geen

C.W.L. van den Bos

Bekkenfysiotherapeut, MSPT

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

06-12-2018

Geen

Drs. T. Breedveld

Tandarts

Lid lichen planus vereniging Nederland (LPVN)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

03-12-2018

Geen

Dr. G.R. Dohle

Uroloog

Medisch adviseur Veduma (bezoldigd)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

29-06-2019

Geen

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p., directeur NVDV

 

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

?

Geen

Drs. A. Glansdorp

Huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

15-12-2018

Geen

S. Groot

Patiëtnvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland

Vrijwilliger hospice Duurstede (onbezoldigd)

Geen

Geen

Bestuurslid patiëntenorganisatie

Geen

Geen

05-12-2018

Geen

Dr. W.A. ter Harmsel

Gyneacoloog

Docent colposcopie cursus, docent vulvapathologie cursus (bezoldigd).

Lid medische adviesraad lichen sclerosus vereniging, lichen planus vereniging, bekkenbodem 4all (onbezoldigd).

Geen

Geen

Behandeling van patiënten met vulva problematiek in Rooseveldt kliniek waar dr. Ter Harmsel mede-eigenaar van is.

Geen

Geen

17-05-2019

Geen

Drs. I. Hendriks

Dermatoloog

Deelname richtlijnherziening VIN (onbezoldigd)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

06-12-2018

Geen

J. Janssens

Verpleegkundig specialist

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

06-12-2018

Geen

Dr. M.J. ten Kate-Booij

Gyneacoloog

Bestuurslid Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Mogelijk geringe mate indien in 2019 de (door METC goedgekeurde) RCT naar behandeling van LS met PDT in vergelijking met clobetasol van start gaat.

Geen

15-01-2019

Besproken tijdens eerste vergadering

Dr. E.H. van der Meij

MKA-chirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

04-12-2018

Geen

Drs. E.J. Mendels

Dermatoloog

Lid werkgroep richtlijn infantiele hemangiomen (onbezoldigd)

 

Auteur Zalfje, voorleesboek voor kinderen met eczeem (onbezoldigd)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

22-04-2020

Geen

Dr. J.M. Oldhoff

Dermatoloog

Lid NVDV domeingroep SOA (onbezoldigd), organisator refereeravonden dermatologie OOR-NNL welke gesponsord worden door Abbvie BV, Galderma, Leo Pharma BV, Lilly Nederland BV (onbezoldigd).

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

12-03-2018

Geen

Drs. M.C. Raadgers

Bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper

Nevenwerkzaamheden NVFB (bezoldigd)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

04-12-2018

Geen

Drs. M.J. Ramakers

Arts-seksuoloog NVVS

Lid medische adviesraad patiëntenvereniging lichen sclerosus, lichen planus (onbezoldigd).

Bestuurslid NVvVP (onbezoldigd),

Docent vulvapathologie cursus (bezoldigd),

Lid Pelvic Floor Network (onbezoldigd).

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

03-12-2018

Geen

Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser

Dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

06-12-2018

Geen

E. Swanborn

Patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

03-12-2018

Geen

Drs. H. Vermaat

Dermatoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Betrokken bij aanvraag onderzoek naar LS geassocieerd vulvacarcinoom. Geen persoonlijke financiële belangen.

Geen

04-12-2018

Geen

Drs. A.H.I. Witterland

Ziekenhuisapotheker

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

06-12-2018

Geen

Drs S.A.A. Wolt-Plompen

Kinderarts

Instructeur kindermishandeling cursus Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onbezoldigd),

Kwaliteitsvisiteur NVK (onbezoldigd).

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

14-05-2019

Geen

M. Hofhuis

Arts-onderzoeker (secretaris t/m oktober 2019)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

07-12-2018

Geen

L.S. van der Schoot

Arts-onderzoeker (secretaris t/m november 2019)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

07-12-2018

Geen

E. de Booij

Arts-onderzoeker (secretaris vanaf november 2019)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

01-12-2019

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntvereniging Stichting Lichen Sclerosus (SLS).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een implementatieplan is opgesteld en toegevoegd als bijlage. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Er zal informatie voor patiënten op www.thuisarts.nl verschijnen.

Werkwijze

De werkgroep lichen sclerosus heeft in 2021 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2012.

Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2012 en de werkwijze van de geüpdatete hoofdstukken in 2021 apart van elkaar toegelicht.

 

Werkwijze richtlijn 2012

De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier wilden zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:

  • meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen
  • meer tijd en aandacht tijdens het consult van de dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten
  • betere begeleiding door bijvoorbeeld GZ-psycholoog, seksuoloog NVVS en/of bekkenfysiotherapeut
  • meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen
  • adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding

Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.

De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus 2012 zijn tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS), de Stichting Lichen Sclerosus en de Lichen Planus Vereniging.

 

De werkgroep 2012 werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidence tabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists. [Neill 2010] Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De aanbevelingen uit de richtlijn 2012 zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE. Er werd niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized controlled trials werd er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.

Algemene exclusiecriteria waren:

  • Dubbele publicaties
  • Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans
  • Case series met minder dan 5 patiënten

 

De zoekacties zijn met behulp van de PICO systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Zie voor de zoekstrategieën de zoekverantwoording

 

Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen werd vervolgens verder geselecteerd en werden artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen werden full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld (zie de evidence tabellen).

 

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Werkwijze richtlijn 2021

De update in 2021 betrof een modulaire herziening, waarbij tijdens de knelpuntenanalyse is bepaald welke onderdelen een update behoefden. De geüpdatete onderdelen zijn geheel herzien en herschreven. De overige onderdelen van de richtlijn zijn door de werkgroep beoordeeld op actualiteit en indien van toepassing tekstueel gewijzigd.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiëntenvertegenwoordiger(s).

De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2012 op noodzaak tot revisie. De werkgroep heeft vervolgens een lijst met knelpunten opgesteld en de knelpunten geprioriteerd op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie blz. 17 voor een overzicht). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.

 

Primair:

  • Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
  • Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
  • Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)

Secundair:

  • Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
  • Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
  • Duur van remissie (belangrijk)

 

Voor lichen sclerosus bestaan geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

 

De volgende afbakening is gebruikt:

Voor de P: Patiënten met lichen sclerosus

Voor de I: elke behandeling voor lichen sclerosus

Voor de C: geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen sclerosus

Voor de O: zie hierboven.

 

Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews), case control studies en studies met minder dan tien deelnemers (N<10). Voor publicatiedatum werden geen criteria gehanteerd. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.

Voor therapeutische uitgangsvragen werden vergelijkende, gecontroleerde studies geïncludeerd. Studies die geen spreidingsmaten rapporteren of die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn werden geëxcludeerd.

 

Er werd één systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline en de Cochrane library in april 2020. Verder werden de studies uit de richtlijn 2012 nagelopen indien deze ontbraken bij de zoekstrategie. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoekers van de NVDV (MH en LvdS) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (CvH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is tevens gedaan door de arts-onderzoekers van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden bij de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen in bijlage 5. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011].

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [bijlage 6]

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

  • Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
  • Redelijk
  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
  • Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
  • Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

- Gerandomiseerd onderzoek = hoog

- Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie

- Indirectheid van het bewijs

- Belangrijke inconsistentie tussen studies

- Imprecisie

- Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen**

- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)

- Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)

- Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)

- Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 4. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, of indien de kwaliteit van de literatuur onvoldoende was, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlagen).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
  • Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09997.
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Fotodynamische therapie