Lichen sclerosus bij kinderen
Uitgangsvraag
Wat zijn de therapeutische opties bij kinderen met lichen sclerosus?
Aanbeveling
Meisjes met lichen sclerosus
Behandelaar
Kinderen met LS dienen bij voorkeur behandeld te worden door een dermatoloog of gynaecoloog met expertise op het gebied van lichen sclerosus bij kinderen. Overweeg bij complexe problematiek of twijfel laagdrempelig consultatie met een kinderdermatoloog, en/of kinderarts en/of kindergynaecoloog en/of kinderuroloog.
Setting
Laat de beoordeling en behandeling van een kind met LS plaats vinden in een kindvriendelijke omgeving in aanwezigheid van een vertrouwde verzorger, waarbij het kind zoveel mogelijk wordt betrokken bij het consult.
Emollientia
Voor kinderen met LS wordt het gebruik van indifferente middelen meerdere malen per dag aanbevolen als essentieel onderdeel van de behandeling, waarbij zalven de sterke voorkeur hebben boven crèmes. Van belang is te benadrukken dat er ruim en vaak gesmeerd mag worden.
Lokale corticosteroïden
Naast een emolliens is een sterk tot zeer sterk (klasse 3-4) werkend lokaal corticosteroïd geïndiceerd als eerste keus behandeling voor kinderen met LS, waarbij zalven bij anogenitale LS de sterke voorkeur hebben boven crèmes. De keuze voor de sterkte van het middel is afhankelijk van de ernst van de afwijkingen en leeftijd van de patiënt. Overweeg te starten met eenmaal daagse applicatie gedurende 4 weken en vervolgens af te bouwen naar een intermitterend onderhoudsschema op geleide van de klachten en klinische verschijnselen. Van belang is te benadrukken dat alleen het aangedane gebied ingesmeerd dient te worden.
Onderhoudsbehandeling
Bij kinderen met anogenitale LS wordt, net als bij volwassenen, onderhoudsbehandeling van 1-4 keer per week aanbevolen met een sterk tot zeer sterk (klasse 3-4) werkend lokaal corticosteroïd naast het gebruik van indifferente middelen meerdere malen per dag, waarbij zalven de sterke voorkeur hebben boven crèmes.
Tacrolimus
Overweeg behandeling met tacrolimus 0,03-0,1% zalf in plaats van lokale corticosteroïden als onderhoudsbehandeling.
Follow-up
Vervolg kinderen met lichen sclerosus tot na de puberteit ieder geval jaarlijks. Daarna kan de frequentie van controle afhankelijk van de activiteit van de ziekte worden bepaald.
Jongens met lichen sclerosus
Overweeg bij onvoldoende behandelrespons en/of matig tot ernstige phimosis de patiënt te verwijzen naar een uroloog voor chirurgische behandeling (zie de module ‘Chirurgische behandeling’).
Na chirurgische behandeling is follow-up bij een dermatoloog geïndiceerd. Na urethra chirurgie dient ook follow-up bij een uroloog plaats te vinden.
Het is niet bekend in bij hoeveel procent van de patiënten circumcisie curatief is. Bij twijfel bevelen wij onderhoudstherapie aan met een sterk tot zeer sterk (klasse 3-4) werkende corticosteroïd zalf naast het gebruik van een emolliens.
Bij circumcisie vanwege een phimosis wordt histologisch onderzoek aanbevolen.
Overwegingen
Meisjes met lichen sclerosus
Er werden enkel niet-vergelijkende observationele studies gevonden over behandeling met corticosteroïden bij meisjes met lichen sclerosus. De kwaliteit van bewijs is zeer laag. De manier van resultaten rapporteren was verschillend tussen de verschillende studies. De follow-up duur was erg wisselend tussen de verschillende studies en met name in de retrospectieve studies uiteenlopend.(2 maanden – 15 jaar). Hierdoor is het lastig om een eenduidige conclusie te trekken. De meest voorkomende behandeling in de beschreven studies is clobetasolproprionaat 0,05%, echter de behandelduur is wisselend tussen de studies. [Casey 2015, Cooper 2004, Focseanu 2013, Patrizi 2010, Smith 2001]
Ook andere minder sterk werkende corticosteroïden werden gebruikt. In sommige studies werd niet duidelijk beschreven hoe lang patiënten werden behandeld. Vaak werden patiënten tussentijds behandeld voor opvlammingen van lichen sclerosus of gingen patiënten door met een onderhoudsbehandeling of zo nodig behandeling. Zie voor advies over corticosteroïden gebruik bij kinderen de NVDV leidraad Dermatocorticosteroïden 2019.
Er werden twee studies gevonden die het effect van tacrolimus 0,03% zalf beschrijven [Li 2013, Mazzilli 2018], en één studie waarin patiënten eerst werden behandeld met clobetasolpropionaat 0,05% en daarna met tacrolimus 0,1% zalf. [Anderson 2016] Vanwege de studieopzet en het lage aantal patiënten is de kwaliteit van bewijs zeer laag.
De farmacokinetische eigenschappen van tacrolimus na topicale toepassing zijn vergelijkbaar met die bij volwassenen, met minimale systeemblootstelling en geen bewijs van accumulatie [SmPC Protopic]. De incidentie van bijwerkingen lijkt niet toe te nemen bij langdurig gebruik en minder dan 5% van de kinderen stopt met behandeling wegens bijwerkingen. Uit studies naar het effect van calcineurineremmers op de afweer van kinderen lijkt te blijken dat calcineurineremmers geen invloed hebben op het vermogen van kinderen om een immuunrespons in gang te zetten bij infecties. [Hanna 2019]
Jongens met lichen sclerosus
De overall kwaliteit van bewijs voor behandeling met mometasonfuroaat 0,05% zalf bij jongens met lichen sclerosus is zeer laag. [Kiss 2001] Behandeling vond plaats gedurende 5 weken waarna alle patiënten circumcisie ondergingen. In de geïncludeerde observationele studie werden de meeste patiënten naast hydrocortison met Tri-Adcortyl behandeld en eventueel na 3 maanden met betamethason crème. [Vincent 2005] De resultaten werden voor alle patiënten samen weergegeven. Hierdoor is het effect van elk preparaat niet in te schatten.
Onderbouwing
Achtergrond
Epidemiologie
Op een Engelse vulvapolikliniek voor kinderen werden 75 kinderen met lichen sclerosus gezien, waarvan 60 kinderen tussen de 2 en 16 jaar oud. De prevalentie van lichen sclerosus bij meisjes tussen de 2 en 16 jaar werd op basis van deze cijfers berekend op 1:900. Bij het eerste consult had 24% van de patiënten de puberteit nog niet bereikt. [Powell 2001] Er zijn aanwijzingen dat de incidentie bij jongens hoger is dan tot nu toe wordt aangenomen; in de prospectieve studie van Kiss et al. bleek dat een significant aantal jongens met phimosis die in aanmerking kwamen voor circumcisie eigenlijk lichen sclerosus heeft. [Kiss 2005]
Kliniek
Het klachtenpatroon bij kinderen met lichen sclerosus is vaak complexer dan op volwassen leeftijd. [Balakirski 2020] De jeuk en/of pijn in het anogenitale gebied staat meestal op de voorgrond, echter niet zelden presenteren kinderen zich initieel met obstipatie of andere gastro-intestinale klachten. [Maronn 2005, Wood 1999] Perianale fissuren kunnen vanwege pijn leiden tot obstipatieklachten al dan niet gepaard gaande met buikpijn. Het klinisch beeld bij meisjes is gelijkend aan die van de volwassen vrouw (zie de module Diagnostiek en klinisch beeld) echter, ecchymosen kunnen meer op de voorgrond staan.[Balakirski 2020] Fissuren of wondjes rond de urethra kunnen leiden tot dysurie en urineweginfecties. [Ismail 2019]
Bij jongens kan er, naast witte atrofische plaques, sprake zijn van littekenvorming, een niet-retractiele voorhuid (phimosis), ballonvorming of sproeien bij mictie, dysurie, irritatie of pijnlijke erecties. Naast de voorhuid komt lichen sclerosus bij jongens voor op de glans, meatus of het begin van de urethra. Perianale betrokkenheid komt zelden voor bij jongens. [Folaranmi 2018, Balakirski 2020] Phimosis kan fysiologisch voorkomen en verdwijnt dan meestal voor de leeftijd van vier jaar.
Het is van belang dat de behandelaar de vulvaire anatomie en fysiologie van het prepuberale meisje goed kent daar deze in de verschillende prepuberale fases verschilt met die van de volwassen vrouw. Zo zijn bijvoorbeeld de labia minora bij meisjes nog niet (volledig) uitgerijpt, waardoor architectuurverlies soms lastig te beoordelen is. [Lewis 2018] Zie de bijlage ‘Genitaal kinderen’ voor extra uitleg over en voorbeelden van het prepuberale genitaal met en zonder lichen sclerosus.
Van belang is te realiseren dat de vorm van het hymen niets zegt over of er wel dan niet penetratie heeft plaatsgevonden en evenmin over seksueel misbruik.[Adams 2018] Er zijn aanzienlijke variaties in de vorm van het hymen bij meisjes. Lichen sclerosus kan verward worden met synechia vulvae op jonge leeftijd (tot 6 jaar). Dit is een veelal onschuldige, vaak voorkomende, self-limiting bevinding die, indien symptomatisch (cystitis, vulvitis), eenvoudig met oestrogeenapplicatie te behandelen is.
Het klinisch beeld van lichen sclerosus kan bij kinderen ten onrechte worden geïnterpreteerd als veroorzaakt door traumatische laesies en ten onrechte worden aangezien voor seksueel misbruik. [Adams 2018, Isaac 2007, Navarro 2015] Het is uiteraard van groot belang voor het kind en zijn/haar ouders/verzorgers om onderscheid te (kunnen) maken tussen symptomen van lichen sclerosus en symptomen van seksueel misbruik. Verwarring kan namelijk ernstige consequenties hebben voor het kind en zijn of haar omgeving. [Oranje 1998] Bedenk ook dat de diagnose lichen sclerosus seksueel misbruik niet uitsluit. Lichen sclerosus kan ook veroorzaakt of verergerd worden bij seksueel misbruik door het Koebner fenomeen. [Warrington 1996]
Diagnose en behandeling
Praktische aspecten genitaal onderzoek bij een kind:
Laat de beoordeling en behandeling van een kind plaats vinden in een kindvriendelijke setting, in aanwezigheid van een vertrouwde verzorger. Zorg voor rust, ruimte, goede verlichting en eventueel een beschikbare medisch fotograaf (op afroep). Angst en spanning rondom het onderzoek kunnen worden beperkt door het kind zoveel mogelijk te betrekken bij het consult en haar/hem waar mogelijk controle over de situatie te bieden. Leg uit in voor de ontwikkelingsleeftijd begrijpelijke taal wat er gaat gebeuren, voordat het kind zich uitkleedt en laat alleen het deel dat onderzocht zal worden ontbloten. Doe het onderzoek eventueel voor op een pop of knuffel, maak evt. gebruik van de beschikbare professionele ondersteuning zoals pedagogisch medewerkers. Draag ook bij kinderen handschoenen tijdens het genitaal onderzoek. Betrek het kind tijdens de uitvoering door het te laten meekijken (spiegel), of meehelpen (iets vasthouden).
De onderzoeker dient bekend te zijn met de anatomie en fysiologie van een prepuberaal genitaal. Zie voor uitleg en voorbeelden van een prepuberaal genitaal van een meisje de bijlage ‘Genitaal kinderen’. Een inspectie van het volledige prepuberale uitwendige genitaal, inclusief hymen, kan adequaat plaatsvindend door een onderzoek in rugligging- en knie-borsthouding uit te voeren door spreiding van de labia majora. Jonge kinderen kunnen eventueel onderzocht worden in rugligging op de schoot van de ouder, bij iets oudere kinderen kan het kind worden onderzocht in rugligging in ‘ballerina’- of ’kikker’-houding en in zijligging op de onderzoeksbank, met de onderzoeker gepositioneerd op een kruk. Het gebruik van een gynaecologische stoel is niet nodig en kan angst verhogend werken. Omdat de vulva (en met name het prepubertaire hymen) zeer gevoelig is, dient manipulatie (kweekstokjes ed.) vermeden te worden.
Indien het kind door angst of eerdere negatieve ervaringen het onderzoek niet toestaat, respecteer dit dan. Zoek samenwerking met professionals (pedagogisch medewerker, kinderarts, psycholoog) om te overleggen hoe de verdere aanpak kan zijn. Inspectie onder narcose is met adequate begeleiding zelden geïndiceerd. Overweeg het betrekken van een kinderarts of andere deskundige met specifieke expertise op het gebied van seksueel misbruik en met ervaring in het onderzoeken van kinderen die mogelijk getraumatiseerd zijn.
Bij adolescenten is het, net als bij volwassenen, van belang om te vragen naar de kwaliteit van leven en het seksueel functioneren. Zie hiervoor de module ‘Voorlichting en begeleiding’.
De diagnose wordt meestal op basis van het klinisch beeld gesteld. Een biopt is zelden geïndiceerd. Inwendig gynaecologisch onderzoek is in het kader van de diagnose vulvaire lichen sclerosus niet geïndiceerd.
De behandeling bij kinderen is hetzelfde als bij volwassenen, waarbij ook onderhoudstherapie van belang is.
Prognose
De prognose van lichen sclerosus bij kinderen is onzeker. Lichen sclerosus kan verbeteren na de puberteit, maar meestal persisteren symptomen tot aan de volwassen leeftijd. [Morrel 2020].
Daarom is het van belang kinderen met lichen sclerosus langere tijd te blijven vervolgen, in ieder geval jaarlijks tot na de puberteit. Daarna kan de frequentie van controle afhankelijk van de activiteit van de ziekte worden bepaald.
Het risico bestaat namelijk dat kinderen, met name tieners, stoppen met smeren en niet meer door een dermatoloog of gynaecoloog gezien worden (wat kan leiden tot een terugval of verergering van de ziekte die niet opgemerkt wordt)
In een prospectief onderzoek onder 21 meisjes naar het persisteren van klachten na de puberteit, werd gevraagd naar klachten in combinatie met de huidige behandeling. 75% van de meisjes had een verbetering van de jeukklachten ervaren na de menarche. Bij 30% werd eveneens een verbetering van fysieke problemen gezien (witte verkleuring, atrofie, resorptie labia en purpura). [Powell 2002]
In deze herziene versie wordt ingegaan op de medicamenteuze opties bij kinderen met lichen sclerosus. Circumcisie wordt in deze module niet besproken, daarvoor verwijzen we naar de module ‘Chirurgische behandeling van anogenitale lichen sclerosus’ en de NVU richtlijn Voorhuidpathologie 2019.
Conclusies
Mometasonfuroaat 0,05% zalf versus placebo
|
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie
Mometasonfuroaat 0,05% zalf zou een kleine verbetering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars kunnen geven na 5 weken maar we zijn erg onzeker.
Kiss 2001 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
We zijn onzeker over de proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende 5 weken behandeling met mometasonfuroaat 0,05% zalf.
Kiss 2001 |
|
- |
Uitkomstmaat: duur van remissie
Er zijn geen data bekend. |
Samenvatting literatuur
Meisjes met lichen sclerosus
Er werden geen (gerandomiseerde) vergelijkende studies over de behandeling van lichen sclerosus bij meisjes gevonden. Retrospectieve studies werden wel geïncludeerd zodat er ook studies met een langere follow-up duur konden worden meegenomen. Vanwege hun studieopzet hebben observationele studies een hoog risico op verschillende soorten bias. Kwaliteit van bewijs zou hierdoor op zeer laag uitkomen. De resultaten van deze studies worden derhalve kwalitatief beschreven en er worden geen conclusies getrokken. Voor gedetailleerde karakteristieken en resultaten zie de evidence tabellen.
Observationele studies
Corticosteroïden
Casey et al. beschrijven in hun cohortstudie 62 meisjes met vulvaire lichen sclerosus. [Casey 2015] Hiervan waren 21 patiënten vooraf behandeld met hydrocortison 1% of clobetasolbutyraat 0,05%. Alle patiënten werden behandeld met clobetasolpropionaat 0,05% zalf eenmaal daags gedurende 3 maanden en daarna zo nodig. Follow-up vond plaats op 3, 6, 12 maanden en daarna jaarlijks gedurende 4-8 jaar of tot puberteit. Na 3 maanden waren 45 patiënten (72,6%) volledig symptoomvrij (complete respons) en hadden 15 patiënten (24,2%) een matige respons (verbetering van symptomen en/of gedeeltelijke resolutie). Wat betreft klinische verschijnselen hadden 14 patiënten (22,6%) een complete respons en 42 (67,7%) een partiële respons (complete resolutie van purpura, hyperkeratosis, fissuren, erosies maar blijvende hypopigmentatie of textuurveranderingen). Bijwerkingen na 3 maanden waren teleangiëctasieën (n=12; 19,4%) en reversibel erytheem (n=8; 12,9%). Na één jaar smeerden 3 patiënten (5%) ≥2 keer per week, 24 patiënten (40%) minder dan wekelijks en 33 patiënten (55%) nooit. Na één jaar hadden 33 patiënten (55%) een complete respons en 26 (43,4%) een matige respons van symptomen, 15 patiënten (25%) hadden een complete respons van klinische verschijnselen en 42 (70%) hadden een partiële respons van klinische verschijnselen. Na vier jaar (n=48) hadden 29 patiënten (60,4%) een complete respons van symptomen zonder behandeling. Achttien patiënten (37,5%) hadden na 4 jaar een matige respons waarvoor zo nodig behandeld werd, meestal minder dan wekelijks. Voor klinische kenmerken hadden 14 patiënten (29,2%) een complete respons na 4 jaar en 35 (70,8%) een partiële respons. In totaal ondergingen 2 patiënten chirurgie vanwege labialefusie. Resultaten werden niet apart weergegeven per behandelfrequentie.
In de cohortstudie van Cooper et al. worden 74 meisjes met vulvaire lichen sclerosus beschreven. [Cooper 2004] Deze studie wordt tevens beschreven in de module Onderhoudsbehandeling. De gemiddelde follow-up duur was 69 maanden (range niet bekend). In totaal waren 72 meisjes symptomatisch van wie er 20 meisjes vulvaire sclerosering hadden. Na een initiële behandelperiode gingen patiënten zelf verder met een intermitterende onderhoudsbehandeling. De volgende middelen werden als eerste keuze gebruikt: clobetasolpropionaat 0,05% zalf (n=31; 50%), clobetasonbutyraat (n=20; 32%), betamethason 0,1% (n=4; 7%), beclomethasondipropionaat 0,025% (n=3; 5%), hydrocortison 1% (n=4; 7%), geen lokaal corticosteroïd (n=1). Het is niet duidelijk hoelang patiënten een bepaald type corticosteroïd gebruikten. De uitkomstmaten werden voor alle middelen samen weergegeven, waardoor het lastig is om een conclusie te trekken. Er was sprake van incomplete uitkomsten, de respons wordt beschreven voor 36 van de 72 patiënten. In totaal waren 26 meisjes (72%) symptoomvrij gedurende behandeling. Gedurende follow-up hadden 8 meisjes (22%) totale verbetering van klinische verschijnselen, 24 meisjes (67%) hadden gedeeltelijke verbetering (complete verbetering purpura, hyperkeratose, fissuren en erosies maar persisterende kleur- of textuurveranderingen), 4 meisjes (11%) hadden weinig verbetering. Er werd echter alleen een gemiddelde follow-up duur zonder range weergegeven. Er wordt niet beschreven of er bijwerkingen optraden.
Focseneanu et al. beschrijven in een retrospectieve studie behandeling van 36 meisjes met vuvlaire lichen sclerosus. [Focseneanu 2013] De gemiddelde leeftijd van diagnosering was 7 jaar (range 3-14 jaar). Er werden verschillende lokale middelen gebruikt, namelijk clobetasolpropionaat 0,05% zalf (n=26), hydrocortison 1% zalf (n=5), fluticason 0,05% crème (n=1), fluocinonide 0,05% zalf (n=3) en tacrolimus (n=1). De beschreven uitkomstmaten zijn allen uitgevraagd aan de deelnemers en worden weergegeven voor alle patiënten samen met verschillende behandelingen, waardoor het lastig is om een specifieke conclusie te trekken. Bij 92% van de patiënten was de behandeling effectief. Zeventien van de 26 patiënten die behandeld werden met clobetasolpropionaat 0,05% zalf gingen over op een minder sterk werkend corticosteroïd, de overige 8 patiënten stopten met behandeling. De follow-up duur liep uiteen van 2 maanden tot 15 jaar. In totaal rapporteerden 16 patiënten een relapse, waarvoor gedurende 3 maanden tot 7 jaar onderhoudstherapie plaatsvond met verschillende sterktes corticosteroïden. De totale duur van remissie was gemiddeld 3,6 jaar, maar heeft een grote range van 1 maand tot 10 jaar. Er werden geen bijwerkingen beschreven.
In de retrospectieve studie van Ismail et al. worden klinische kenmerken en behandelrespons van 26 meisjes met vulvaire lichen sclerosus beschreven. [Ismail 2019] De gemiddelde leeftijd bij diagnosering was 8 jaar (range 3-17 jaar). Eén patiënt presenteerde zich met tevens extragenitale lichen sclerosus. De meest voorkomende symptomen bij presentatie waren jeuk en pijn en de klinische kenmerken waren bleekheid, atrofie en fissuren. Veel patiënten hadden urologische symptomen in de voorgeschiedenis. Alle patiënten werden 3 maanden behandeld. Er werd gestart met een emolliens en een zeer sterk werkend corticosteroïd eenmaal daags gedurende 1 maand, gevolgd door een alternerend schema (om de dag) gedurende 1 maand en daarna tweemaal per week. Er werd niet beschreven welk corticosteroïd werd gebruikt. Zeven patiënten (27%) bereikten geen controle van symptomen of hadden progressie van lichen sclerosus en gebruikten sterk of zeer sterk werkende corticosteroïden vaker dan tweemaal per week. De andere 19 patiënten (73%) vervolgden onderhoudsbehandeling met een sterk of zeer sterk werkend corticosteroïd tweewekelijks of minder vaak met een emolliens.
In de case series van Patrizi et al. worden 15 meisjes (leeftijd 4-11 jaar) met anogenitale lichen sclerosus beschreven. [Patrizi 2010] Patiënten presenteerden zich met de volgende symptomen: pijn (n=12), jeuk (n=3), plasklachten (n=1) en geen symptomen (n=3). Ze werden behandeld met clobetasolpropionaat 0,05% zalf eenmaal daags voor de nacht. In het geval van remissie werd gedurende 4 weken om de twee nachten behandeld en daarna gedurende 8 weken tweemaal per week. Alle patiënten hadden remissie van lichen sclerosus na 2-16 weken. De gemiddelde follow-up was 4,7 jaar. Gedurende follow-up was er bij 9 patiënten sprake van relapse ongeveer 1 jaar na remissie. Bij 2 patiënten traden er >3 relapses per jaar op. Aan het eind van de studie (duur 8 jaar) hadden 2 patiënten lichen sclerosus plaques met jeuk en pijn en 3 patiënten hadden sclerosering. Er traden geen bijwerkingen op. Er werd niet beschreven wat er onder remissie en relapse werd verstaan.
Smith et al. beschrijven retrospectief resultaten van behandeling met clobetasolpropionaat 0,05% zalf bij 15 meisjes met vulvaire lichen sclerosus. [Smith 2001] Patiënten hadden bij begin van symptomen een leeftijd tussen 3-11 jaar (gemiddeld 5,7 jaar). Patiënten kregen een verschillend behandelschema, afhankelijk van de ernst van de lichen sclerosus. Elf kinderen smeerden tweemaal daags gedurende 2 weken, daarna eenmaal daags gedurende 2 weken. Vier kinderen smeerden dagelijks gedurende 2 weken. Hierna werd afgebouwd naar triamcinolon 0,1% zalf tweemaal daags gedurende 2 weken en daarna eenmaal daags gedurende nog 2 weken. Indien nodig ontvingen patiënten hierna nog hydrocortison 2%. Significante verbetering werd gedefinieerd als subjectieve beschrijving van (bijna) compleet verdwijnen van de symptomen en indien onderzocht (bijna) complete remissie van vulvaire verschijnselen. Na behandeling met clobetasol (2-4 weken) trad significante verbetering op bij 14 patiënten (93%) binnen 4-7 weken. Follow-up was compleet voor 11 patiënten in totaal en duurde gemiddeld 2,2 jaar (range 1-6 jaar). Er waren gemiddeld 2,19 opvlammingen van lichen sclerosus per jaar van follow-up (95% CI 0,07-4,32) bij de 10 patiënten die een goede respons op clobetasol behandeling hadden. Eén patiënt had geen respons. Opvlammingen werden behandeld met lokaal triamcinolon of hydrocortison. Bijwerkingen waren een superinfectie met een gist bij 1 patiënt en voorbijgaand erytheem in een andere patiënt.
Calcineurineremmers
Li et al. beschrijven het effect van tweemaal daags tacrolimuszalf 0,03% bij 14 meisjes met anogenitale lichen sclerosus (leeftijd 4-11 jaar) gedurende 16 weken. [Li 2013] Voorafgaand aan de studie waren 5 patiënten behandeld met dermatocorticosteroïden en 2 patiënten met anti-mycotische middelen. De behandelrespons werd gedefinieerd als compleet (>75% verbetering op klinische kenmerken en subjectieve symptomen), partieel (30%-75% verbetering) of geen respons (<30% verbetering). Na 8 weken hadden 5 patiënten (36%) een complete respons, 7 patiënten een partiële respons (50%) en 2 patiënten (14%) geen respons. Na 16 weken hadden 9 patiënten (64%) een complete respons, 5 patiënten (36%) een partiële respons en waren er geen patiënten zonder respons. Beschreven bijwerkingen waren voorbijgaande branderigheid en jeuk in het begin van de behandeling (n=5), bacteriële folliculitis na 20 weken (n=1) en hyperpigmentatie van de vulva na 6 maanden (n=1).
Mazzilli et al. beschrijven in een case series 10 meisjes met vulvaire lichen sclerosus die gedurende 6 weken tevens behandeld werden met tweemaal daags tacrolimus zalf 0,03% in combinatie met een emolliens. [Mazzilli 2018] Volgens de auteurs verdween jeuk en branderigheid volledig na 2 weken. De laesies kwamen na 1 week in remissie, met enkele rest-milia. Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd. Het is niet bekend hoe de resultaten werden gemeten.
Corticosteroïden en calcineurineremmers
Anderson et al. beschrijven een retrospectieve case series van 14 meisjes met lichen sclerosus met een leeftijd tussen 2 en 10 jaar. [Anderson 2016] Patiënten werden eerst behandeld met tweemaal daags clobetasolpropionaat 0,05% zalf totdat symptomen en klinische verschijnselen verdwenen (‘clearance’). Hierna werd de dosis afgebouwd naar clobetasol tweemaal daags in het weekend en werd gestart met tacrolimus 0,1% zalf eenmaal daags gedurende maandag t/m vrijdag. Als symptomen en verschijnselen uitbleven werd clobetasol verder afgebouwd naar eenmaal daags in het weekend. In totaal hadden 13 patiënten (93%) complete verbetering en één patiënt (7%) had ten minste 75% verbetering. De tijd voordat 75% verbetering optrad was 2-6 weken (gemiddeld 12,3 weken) en de tijd tot complete verbetering varieerde van 4 tot 156 weken (gemiddeld 43,1 weken). Er werd niet gerapporteerd of er naar bijwerkingen werd gekeken. De behandelduur van de verschillende patiënten was variabel. Het is niet duidelijk hoe lang patiënten met de behandeling met tacrolimus zalf doorgingen.
Jongens met lichen sclerosus
Er werd één gerandomiseerde, placebo gecontroleerde studie geïncludeerd. [Kiss 2001] Deze studie werd reeds in de richtlijn 2012 beschreven in de module Lokale therapie. De studie wordt hieronder middels de GRADE methode uitgewerkt. Zie voor karakteristieken van de studie, risico op bias beoordeling en Summary of Findings Table de evidence tabellen.
Mometasonfuroaat 0,05% zalf versus placebo
Kiss et al. behandelden in een placebo-gecontroleerde trial 40 jongens met een leeftijd tussen 5 en 15 jaar met balanitis xerotica obliterans met mometasonfuroaat 0,05% zalf, dan wel placebozalf (vehikel) gedurende 5 weken. [Kiss 2001] Uiteindelijk kregen 17 jongens mometasonfuroaat zalf en 16 placebo. Circumcisie volgde bij alle patiënten. Er werd een totale klinische score bij baseline en na 5 weken behandelen afgenomen en bijwerkingen werden bijgehouden. De auteurs beschrijven niet hoe de klinische score werd gemeten. Er werd niet beschreven hoe randomisatie en blindering werden uitgevoerd en gewaarborgd.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie
Na 5 weken behandeling hadden 7 patiënten (41%) in de mometasongroep verbetering van de aandoening. Bij 10 patiënten trad geen verbetering op. De totale klinische score daalde van 3,35 (± 0,15) tot 2,94 (± 0,18). In de placebogroep verslechterde het klinisch beeld bij 5 patiënten (31%) en bij 11 patiënten trad er geen verandering op. De totale klinische score daalde van 3,00 (± 0,20) tot 3,38 (± 0,20). Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (methode van randomisatie en blindering werd niet omschreven), voor indirectheid vanwege een korte follow-up periode en voor imprecisie vanwege het ontbreken van informatie over de beschreven uitkomstmaat.
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Er traden geen bijwerkingen op gedurende de studie. De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (methode van randomisatie en blindering werd niet omschreven) en tweemaal voor indirectheid (te korte periode voor het optreden van bijwerkingen).
Duur van remissie
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Observationele studies
Er werd één observationele studie over jongens met lichen sclerosus geïncludeerd. Vincent et al. beschrijven een ongecontroleerde studie met 56 jongens (gemiddelde leeftijd 8,9 jaar, range 3-15) met balanitis xerotica obliterans van de voorhuid. [Vincent 2005] Gedurende 3 maanden vond driemaal daagse behandeling met lokale corticosteroïden plaats. Er werd behandeld met alleen hydrocortison 2,5% (n=18), of met Tri-Adcortyl (triamcinolone acetonide 0,1%, neomycin 0,25%, gramicidin 0,025%, nystatin 100,000U/g) als er sprake was van infectie (n=3) en in de meeste gevallen werden beide middelen per week afgewisseld (n=29). Uitkomstmaten worden echter voor alle patiënten samen gerapporteerd. Na 3 maanden behandelen hadden 10 patiënten (18%) complete klinische resolutie. Zeven patiënten (12%) hadden een substantiële verbetering welke na verdere behandeling met betamethason of betamethason afgewisseld met hydrocortison compleet verbeterde. Een meerderheid van de patiënten had geen verbetering (n=29; 52%) en 10 patiënten (18%) hadden minimale verbetering. Deze patiënten ondergingen een operatieve ingreep. Het was niet duidelijk of patiënten voorafgaand aan de studie behandeld werden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:
P: Kinderen met lichen sclerosus
I: Behandeling voor lichen sclerosus
C: Geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lichen sclerosus.
O: zie hieronder.
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
- Duur van remissie (belangrijk)
Zoekstrategie
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. Zie voor de zoekstrategie de zoekverantwoording. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze.
Studies werden geïncludeerd wanneer kinderen (leeftijd <18 jaar) gediagnosticeerd waren met lichen sclerosus, wanneer het middel in Nederland beschikbaar is en wanneer de gedefinieerde uitkomstmaten werden beschreven. Het minimum aantal geïncludeerde patiënten was 10. De uitkomst werd idealiter gemeten na 3 en 6 maanden, maar studies met een andere follow-upduur zijn ook geïncludeerd als indirecte vorm van bewijs. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Observationele studies werden alleen geïncludeerd indien er geen RCT’s beschikbaar waren.
Er werden in totaal 13 studies geïncludeerd op basis van titel/abstract. Er werd één RCT vanuit de vorige versie van de richtlijn geïncludeerd, deze RCT zat niet in de zoekresultaten. Uiteindelijk zijn er na full tekst screening 8 studies geïncludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de exclusietabel bij de evidence tabellen.
Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool. [Higgins 2016] De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment. [Wells 2013] Risk of bias beoordelingen zijn op te vragen bij de NVDV.
Referenties
- Adams JA, Farst KJ, Kellogg ND. Interpretation of Medical Findings in Suspected Child Sexual Abuse: An Update for 2018. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2018 Jun;31(3):225-231.
- Anderson K, Ascanio NM, Kinney MA, Krowchuk DP, Jorizzo JL. A retrospective analysis of pediatric patients with lichen sclerosus treated with a standard protocol of class I topical corticosteroid and topical calcineurin inhibitor, Journal of Dermatological Treatment 2016;27:1,64-66.
- Balakirski G, Grothaus J, Altengarten J, Ott H. Paediatric lichen sclerosus: a systematicreview of 4516 cases. Br J Dermatol. 2020 Jan;182(1):231-233.
- Berth-Jones J, Graham-Brown RAC, Burns DA. Lichen sclerosus. Arch of Dis in Childhood 1989;64:1204-1206
- Berth-Jones J, Graham-Brown RAC, Burns DA. Lichen sclerosus et atrophicus a review of 15 cases in young girls. Clinical and Experimental Dermatology 1991;16:14-17.
- Casey GA, Cooper SM, Powell JJ. Treatment of vulvar lichen sclerosus with topical corticosteroids in children: a study of 72 children. Clinical and Experimental Dermatology 2015;40:289–292.
- Cooper SM, Gao X-H, Powell JJ, Wojnarowska F. Does Treatment of Vulvar Lichen Sclerosus Influence Its Prognosis? Arch Dermatol. 2004;140:702-706.
- Focseneanu MA, Gupta M, Squires KC, Bayliss SJ, Berk D, Merritt DF. The Course of Lichen Sclerosus Diagnosed Prior to Puberty. Pediatr Adolesc Gynecol 2013;26:153-155.
- Folaranmi SE, Corbett HJ, Losty PD. Does application of topical steroids for lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans) affect the rate of circumcision? A systematic review. Journal of Pediatric Surgery 53 (2018) 2225–2227.
- Hanna S, Zip C, Shear NH. What Is the Risk of Harm Associated With Topical Calcineurin Inhibitors? J Cutan Med Surg. 2019 Sep/Oct;23(4_suppl):19S-26S.
- Higgins JPT, Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Hróbjartsson A, Boutron I, Reeves B, Eldridge S. A revised tool for assessing risk of bias in randomized trials In: Chandler J, McKenzie J, Boutron I, Welch V (editors). Cochrane Methods. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10 (Suppl 1).
- Ismail D, Owen CM. Paediatric vulval lichen sclerosus: a retrospective study. Clin Exp Dermatol. 2019;44(7):753-758.
- Kiss A, Csontai A, Pirót L et al. The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children. J Urol. 2001;165:219-20.
- Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. British Journal of Dermatology 2018;178:839–853.
- Li Y, Xiao Y, Wang H, Li H, Luo X. Low-concentration topical tacrolimus for the treatment of anogenital lichen sclerosus in childhood: maintenance treatment to reduce recurrence. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 Aug;26(4):239-42.
- Maronn ML, Esterly NB. Constipation as a feature of anogenital lichen sclerosus in children. Paediatrics 2005;1115:e230-e232.
- Mazzilli S, Diluvio L, Di Prete M, Rossi P, Orlandi A, Bianchi L, Campione E. Tacrolimus 0.03% ointment for treatment of paediatric lichen sclerosus: a case series and literature review. Journal of International Medical Research 2018;46(9);3724–3728.
- Morrel B, van Eersel R, Burger CW, Bramer WM, ten Kate-Booij MJ, van der Avoort IAM, Pasmans SGMA. The long-term clinical consequences of juvenile vulvar lichen sclerosus: A systematic review. J Am Acad Dermatol.2020 Feb;82(2):469-477.
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Richtlijn Diagnostiek bij (een vermoeden van) Seksueel Misbruik bij kinderen. Utrecht: NVK, 2016. Online beschikbaar op www.nvk.nl Laatst geraadpleegd op 11-05-2020.
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). Richtlijn Behandeling Voorhuidpathologie. Utrecht: NVU, 2019. Online beschikbaar op www.nvu.nl. Laatst geraadpleegd op 11-05-2020.
- Oranje AP, Aarsen RSR, Bilo RAC, Swarte RMC, Hack WWM, Hoogenband van den HM. Lichen sclerosus et atrophicus als oorzaak van genitale afwijkingen bij een meisje. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:544
- Patrizi A, Gurioli C, Medri M, Neri I. Childhood lichen sclerosus: a long term follow-up. Pediatr Dermatol. 2010;27(1):101-3.
- Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulval lichen sclerosus and sexual abuse are not mutually exclusive diagnoses. BMJ 2000;320;311.
- Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus. The course after puberty. J Reprod Med. 2002 Sep;47(9):706-9.
- Smith YR, Quint EH. Clobetasol Propionate in the Treatment of Premenarchal Vulvar Lichen Sclerosus. Obstet Gynecol 2001;98:588–91.
- Vincent MV, MacKinnon E. The response of clinical balanitis xerotica obliterans to the application of topical steroid-based creams. Journal of Pediatric Surgery 2005;40:709–712.
- Warrington SA, de San Lazaro C. Lichen sclerosus et atrophicus and sexual abuse. Arch Dis Child 1996; 75:512–16.
- Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P: The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2013. Laatst geraadpleegd 20-08-2019 via http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
- Wood PL, Bevan T. Child sexual abuse enquiries and unrecognised vulval lichen sclerosus et atrophicus. BMJ 1999;319:899-900.
Evidence tabellen
Jongens
Meisjes
Risk of bias tabellen
Boys with LS
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Random sequence generation (selection bias)2
(high/unclear/low risk) |
Allocation concealment (selection bias)3
(high/unclear/low risk) |
Blinding of participants and personnel (performance bias)4,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Blinding of outcome assessor (detection bias)5,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Incomplete outcome data (attrition bias)7 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Selective reporting (reporting bias)8
(high/unclear/low risk) |
Other bias9
(high/unclear/low risk) |
Total RoB |
|
Kiss 2001 |
Unclear |
Unclear risk |
Unclear risk |
Patients were not blinded. Unclear if personnel was blinded.
High risk for patient reported outcomes (symptom scores)
|
Unclear risk |
Low number of patients lost to follow up
Low risk |
The authors did not describe how outcome measures were measured.
Unclear risk |
Unclear risk |
High risk of bias due to lack of information. |
Observationele studies
Risk of bias van observationele studies werd beoordeeld met de Newcastle-Ottawa scale.
|
|
|
Selection |
Comparability |
Outcomes |
|
|||||
|
Study |
Study design |
Representativeness of the intervention cohort |
Selection of the non intervention cohort |
Ascertainment of intervention
|
Demonstration that outcome of interest was not present at start of study
|
Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis
|
Assessment of outcome
|
Was follow up long enough for outcomes to occur
|
Adequacy of follow up of cohorts
|
Explanations |
|
Vincent 2005 |
Prospective single arm pilot study |
«
|
- |
- |
« |
- |
- |
« |
« |
Different amount of treatment cycles, results reported for all patients together |
Girls with LS
Observational studies
Risk of bias van observationele studies werd beoordeeld met de Newcastle-Ottawa scale.
|
|
|
Selection |
Comparability |
Outcomes |
|
|||||
|
Study |
Study design |
Representativeness of the intervention cohort |
Selection of the non intervention cohort |
Ascertainment of intervention
|
Demonstration that outcome of interest was not present at start of study
|
Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis
|
Assessment of outcome
|
Was follow up long enough for outcomes to occur
|
Adequacy of follow up of cohorts
|
Explanations |
|
Anderson 2016 |
Retrospective case series |
«
|
- |
- |
« |
- |
- |
- |
- |
Varying length of follow up. No side effects monitored. Unclear how long pt used clobetasol until bridging to tacrolimus. |
|
Casey 2015 |
Prospective cohortstudy |
« |
- |
- |
« |
- |
- |
« |
- |
>10% lost to long term follow up |
|
Cooper 2004 |
Descriptive cohortstudy |
« |
- |
« |
- |
- |
- |
« |
« |
Incomplete outcome data |
|
Focseanu 2013 |
Retrospective chart and follow up review |
« |
- |
- |
« |
- |
- |
- |
- |
Large range of follow up. |
|
Ismail 2019 |
Retrospective |
« |
- |
- |
« |
- |
- |
- |
« |
Retrospective |
|
Li 2013 |
Cohort study |
« |
- |
- |
« |
- |
- |
« |
« |
Follow up complete until 16 weeks. Outcome assessment not blinded, performed by 2 same investigators. |
|
Mazzilli 2018 |
Case series |
« |
- |
- |
- |
- |
- |
« |
« |
No systematic outcome reporting. Open label. |
|
Patrizi 2010 |
Case series |
« |
- |
- |
- |
- |
- |
« |
- |
No systematic outcome reporting. Open label. Not described how many treatment cycles patients received during follow up. Mean follow up of 4.7 years. |
|
Smith 2010 |
Retrospective |
« |
- |
- |
« |
- |
- |
« |
- |
Mean follow up with large range. All examinations were performed by one or both of the authors. |
Exclusies na full tekst screening:
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Barbagli 2008 |
Commentaar op fase 2 studie Ebert et al. 2008 |
|
Ebert 2008 |
Ongeschikte populatie patiënten (jongens met LS die postoperatief na circumcisie lokaal tacrolimus gebruikten) |
|
Ellis 2015 |
Retrospectief, verschillende middelen en follow up duur maar uitkomsten voor alle patiënten samen weergegeven |
|
Folaranmi 2018 |
Systematisch review zonder meta-analyse of risico op bias beoordeling, kleine studies met N<10 geïncludeerd, ongeschikte uitkomstmaat (circumcisie) |
|
Garzon 1999 |
Case series n=10, verschillende soorten corticosteroïden gebruikt |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-03-2021
Laatst geautoriseerd : 18-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De richtlijn Lichen Sclerosus 2021 betreft een modulaire herziening van de oorspronkelijke richtlijn uit 2012. Voor het herzien van deze richtlijn is de werkgroep uit 2012 deels in stand gehouden. De werkgroep werd opgesteld voor de richtlijnen Lichen Sclerosus en Lichen Planus tezamen. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Zie voor een toelichting van de werkwijze van de richtlijn 2012 en de modulaire herziening onder het kopje ‘Werkwijze’. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over Lichen Sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus, bijvoorbeeld dermatologen, gynaecologen, pathologen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, verloskundigen, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal er informatie op www.thuisarts.nl verschijnen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiënten vertegenwoordiger(s) [Stichting Lichen Sclerosus] (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder).
Participerende verenigingen zijn:
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
- Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
- Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
- Huidpatiënten Nederland (HPN)
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – 2021
Richtlijnwerkgroep Lichen Sclerosus en Lichen Planus
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M.L. Bandell, gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS) |
|
E. Bol-van den Hil, mondhygiënist |
Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) |
|
C.W.L. van den Bos, bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
|
Drs. T. Breedveld, tandarts |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT) |
|
Dr. G.R. Dohle, uroloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. A. Glansdorp, huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Leiden, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
S. Groot, patiëntvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN) |
|
Dr. W.A. ter Harmsel, gynaecoloog |
Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Drs. I. Hendriks, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
J. Janssens, verpleegkundig specialist |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) |
|
Dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. E.H. van der Meij, MKA-chirurg |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
|
Drs. E.J. Mendels, dermatoloog
|
Sophia Kinderziekenhuis - Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog |
Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M.C. Raadgers, bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
|
Drs. M.J. Ramakers, arts-seksuoloog NVVS |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
|
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser, dermatoloog |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
E. Swanborn, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
|
Drs. H. Vermaat, dermatoloog |
Spaarne Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) |
|
Drs. A.H.I. Witterland, ziekenhuisapotheker |
Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) |
|
Drs S.A.A. Wolt-Plompen, kinderarts |
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
|
M. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m oktober 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
E. de Booij, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) vanaf november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. W.A. van Enst, epidemioloog |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Werkgroepleden – 2012
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. W.I. van der Meijden |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Prof. dr. M.P.M. Burger |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. W.A. ter Harmsel |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Drs. R. J. Borgonjen |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. L. Santegoets |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. J. J. E. van Everdingen |
Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. G. Kirtschig
|
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs C.L.M. van Hees |
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M. van Gestel |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
|
Prof. dr. S. Horenblas |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Dr. G.R. Dohle |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Drs. C. Maltha |
Vereniging Lichen Planus (VLP) |
|
Dr. H. Doornewaard |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
|
Drs. M.J. Ramakers |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
|
Dr. A. Bosschaart |
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
|
Dr. E.H. van der Meij |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
|
Drs. M. Loogman |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT) |
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB) |
|
Dr. M.A. Stokman |
Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM) |
|
Dr. T. Rustemeyer |
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) |
|
Dr. R. Quispel |
Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL) |
|
Mw. Y. Pluijms (MANP) |
Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie |
|
Drs. C.M.J.M. Bik |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
|
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter |
Dermatoloog |
Voorzitter bestuur NVDV (bezoldigd) Docent landelijke vulvacursus (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Vulvapoli ErasmusMC/Dermahaven |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs. M.L. Bandell |
Gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-01-2020 |
Geen |
|
E. Bol-van den Hil |
Mondhygiënist |
Directeur Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten Bestuurslid (bezoldigd), Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (betaald), Bestuurslid Stichting de Mond Niet Vergeten (onbezoldigd), Vice-voorzitter European Dental Hygienists Federation (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-10-2019 |
Geen |
|
C.W.L. van den Bos |
Bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs. T. Breedveld |
Tandarts |
Lid lichen planus vereniging Nederland (LPVN) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Dr. G.R. Dohle |
Uroloog |
Medisch adviseur Veduma (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29-06-2019 |
Geen |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Dermatoloog n.p., directeur NVDV |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
? |
Geen |
|
Drs. A. Glansdorp |
Huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
15-12-2018 |
Geen |
|
S. Groot |
Patiëtnvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Vrijwilliger hospice Duurstede (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Bestuurslid patiëntenorganisatie |
Geen |
Geen |
05-12-2018 |
Geen |
|
Dr. W.A. ter Harmsel |
Gyneacoloog |
Docent colposcopie cursus, docent vulvapathologie cursus (bezoldigd). Lid medische adviesraad lichen sclerosus vereniging, lichen planus vereniging, bekkenbodem 4all (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Behandeling van patiënten met vulva problematiek in Rooseveldt kliniek waar dr. Ter Harmsel mede-eigenaar van is. |
Geen |
Geen |
17-05-2019 |
Geen |
|
Drs. I. Hendriks |
Dermatoloog |
Deelname richtlijnherziening VIN (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
J. Janssens |
Verpleegkundig specialist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Dr. M.J. ten Kate-Booij |
Gyneacoloog |
Bestuurslid Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
Mogelijk geringe mate indien in 2019 de (door METC goedgekeurde) RCT naar behandeling van LS met PDT in vergelijking met clobetasol van start gaat. |
Geen |
15-01-2019 |
Besproken tijdens eerste vergadering |
|
Dr. E.H. van der Meij |
MKA-chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. E.J. Mendels |
Dermatoloog |
Lid werkgroep richtlijn infantiele hemangiomen (onbezoldigd)
Auteur Zalfje, voorleesboek voor kinderen met eczeem (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-04-2020 |
Geen |
|
Dr. J.M. Oldhoff |
Dermatoloog |
Lid NVDV domeingroep SOA (onbezoldigd), organisator refereeravonden dermatologie OOR-NNL welke gesponsord worden door Abbvie BV, Galderma, Leo Pharma BV, Lilly Nederland BV (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
12-03-2018 |
Geen |
|
Drs. M.C. Raadgers |
Bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nevenwerkzaamheden NVFB (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. M.J. Ramakers |
Arts-seksuoloog NVVS |
Lid medische adviesraad patiëntenvereniging lichen sclerosus, lichen planus (onbezoldigd). Bestuurslid NVvVP (onbezoldigd), Docent vulvapathologie cursus (bezoldigd), Lid Pelvic Floor Network (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
E. Swanborn |
Patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Drs. H. Vermaat |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken bij aanvraag onderzoek naar LS geassocieerd vulvacarcinoom. Geen persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. A.H.I. Witterland |
Ziekenhuisapotheker |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs S.A.A. Wolt-Plompen |
Kinderarts |
Instructeur kindermishandeling cursus Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onbezoldigd), Kwaliteitsvisiteur NVK (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14-05-2019 |
Geen |
|
M. Hofhuis |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m oktober 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
|
L.S. van der Schoot |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
|
E. de Booij |
Arts-onderzoeker (secretaris vanaf november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
01-12-2019 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntvereniging Stichting Lichen Sclerosus (SLS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een implementatieplan is opgesteld en toegevoegd als bijlage. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Er zal informatie voor patiënten op www.thuisarts.nl verschijnen.
Werkwijze
De werkgroep lichen sclerosus heeft in 2021 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2012.
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2012 en de werkwijze van de geüpdatete hoofdstukken in 2021 apart van elkaar toegelicht.
Werkwijze richtlijn 2012
De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier wilden zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:
- meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen
- meer tijd en aandacht tijdens het consult van de dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten
- betere begeleiding door bijvoorbeeld GZ-psycholoog, seksuoloog NVVS en/of bekkenfysiotherapeut
- meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen
- adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding
Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.
De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus 2012 zijn tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS), de Stichting Lichen Sclerosus en de Lichen Planus Vereniging.
De werkgroep 2012 werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidence tabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists. [Neill 2010] Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
De aanbevelingen uit de richtlijn 2012 zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE. Er werd niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized controlled trials werd er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Algemene exclusiecriteria waren:
- Dubbele publicaties
- Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans
- Case series met minder dan 5 patiënten
De zoekacties zijn met behulp van de PICO systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Zie voor de zoekstrategieën de zoekverantwoording
Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen werd vervolgens verder geselecteerd en werden artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen werden full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld (zie de evidence tabellen).
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Werkwijze richtlijn 2021
De update in 2021 betrof een modulaire herziening, waarbij tijdens de knelpuntenanalyse is bepaald welke onderdelen een update behoefden. De geüpdatete onderdelen zijn geheel herzien en herschreven. De overige onderdelen van de richtlijn zijn door de werkgroep beoordeeld op actualiteit en indien van toepassing tekstueel gewijzigd.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiëntenvertegenwoordiger(s).
De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2012 op noodzaak tot revisie. De werkgroep heeft vervolgens een lijst met knelpunten opgesteld en de knelpunten geprioriteerd op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie blz. 17 voor een overzicht). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
De volgende afbakening is gebruikt:
Voor de P: Patiënten met lichen sclerosus
Voor de I: elke behandeling voor lichen sclerosus
Voor de C: geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen sclerosus
Voor de O: zie hierboven.
Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews), case control studies en studies met minder dan tien deelnemers (N<10). Voor publicatiedatum werden geen criteria gehanteerd. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.
Voor therapeutische uitgangsvragen werden vergelijkende, gecontroleerde studies geïncludeerd. Studies die geen spreidingsmaten rapporteren of die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn werden geëxcludeerd.
Er werd één systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline en de Cochrane library in april 2020. Verder werden de studies uit de richtlijn 2012 nagelopen indien deze ontbraken bij de zoekstrategie. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoekers van de NVDV (MH en LvdS) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (CvH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is tevens gedaan door de arts-onderzoekers van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden bij de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen in bijlage 5. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011].
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [bijlage 6]
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
|
Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 4. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, of indien de kwaliteit van de literatuur onvoldoende was, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlagen).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09997.
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.