Lokale corticosteroïden bij lichen sclerosus
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van lokale therapie bij patiënten met LS?
Aanbeveling
Voor patiënten met LS wordt het gebruik van indifferente middelen meerdere malen per dag aanbevolen als essentieel onderdeel van de behandeling, waarbij zalven de sterke voorkeur hebben boven crèmes. Van belang is te benadrukken dat er ruim en vaak gesmeerd mag worden.
Naast een emolliens is een sterk tot zeer sterk (klasse 3-4) werkend lokaal corticosteroïd geïndiceerd als eerste keus behandeling voor patiënten met LS, waarbij zalven bij anogenitale LS de sterke voorkeur hebben boven crèmes. Overweeg te starten met eenmaal daagse applicatie gedurende 4 weken en vervolgens af te bouwen naar een intermitterend onderhoudsschema op geleide van de klachten en klinische verschijnselen van de patiënt. Van belang is te benadrukken dat alleen het aangedane gebied ingesmeerd dient te worden.
Overwegingen
De kwaliteit van bewijs voor mometasonfuroaat 0,1% (klasse 3) in een continue dosis (eenmaal daagse applicatie 5 dagen per week) versus afbouw dosis (eenmaal daags 5 dagen per week gedurende 4 weken, daarna om de dag gedurende 4 weken en vervolgens twee keer per week) is laag. [Borghi 2015] Beide doseringen zouden kunnen resulteren in een verbetering in ernst van LS. Voor mometasonfuroaat 0,1% (klasse 3) versus clobetasolpropionaat 0,05% (klasse 4) is de ‘overall’ kwaliteit van bewijs tevens laag. [Virgili 2014] Beide behandelingen zouden een positief effect kunnen hebben op LS.
Ondanks de lage kwaliteit van bewijs vormen sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden de eerste keuze behandeling van anogenitale LS. Het epitheel van de vulva is redelijk goed bestand tegen sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden. Ze geven doorgaans snel (dat wil zeggen binnen enkele dagen) vermindering van jeuk en pijn. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor minder sterk werkende corticosteroïden in de behandeling van lichen sclerosus, zoals hydrocortison- of triamcinolon crème. Het is dus aan te raden om bij lichen sclerosus te behandelen met een klasse 4 of eventueel klasse 3 corticosteroïd. Zalf is te verkiezen boven crème vanwege het occlusieve karakter, waardoor het corticosteroïd dieper doordringt in de huid. Ook geeft zalf minder irritatie dan crème en veroorzaakt het minder vaak een contact allergie.
Op basis van expert opinie van de werkgroep wordt ook bij mannen met anogenitale LS behandeling met sterk tot zeer sterk werkende corticosteroïden aanbevolen. Mocht dit onvoldoende helpen dan kan het verwijderen van de voorhuidinflammatie, middels een circumcisie, worden overwogen. [NVU richtlijn voorhuidpathologie 2019, Lewis 2018] Overweeg bij mictieklachten en verdenking op een urethrastrictuur tevens verwijzing naar een uroloog. Bij meatus betrokkenheid kan het lokale corticosteroïd worden aangebracht met behulp van een éénmalig katheter voor vrouwen. Voor instructies zie de bijlage ‘Topicale behandeling intra-urethraal’.
De applicatiefrequentie van de lokale corticosteroïden is afhankelijk van de activiteit van de ziekte. Vaak wordt gestart met dagelijkse applicatie gedurende 1 maand, waarna wordt afgebouwd tot 4 dagen per week. Op de lange termijn kan worden afgebouwd tot 1-4 x per week, afhankelijk van de benodigde frequentie om activiteit van LS te onderdrukken.
Er is onvoldoende wetenschappelijke literatuur beschikbaar met betrekking tot effectiviteit van indifferente middelen bij de behandeling van anogenitale LS. Het is de ervaring van de werkgroep dat deze wel een essentieel, onmisbaar onderdeel van de behandeling zijn. Bij de keuze van de voor te schrijven indifferente middelen is de voorkeur van de patiënt van belang. Instrueer de patiënt om tenminste één uur te wachten met het aanbrengen van een indifferent middel na applicatie van het corticosteroïd. Adviseer de patiënt om meerdere malen per dag een indifferent middel aan te brengen, bijvoorbeeld na elk toiletbezoek.
Extra-genitale LS
Er zijn geen studies gevonden waarin de behandeling van extra-genitale LS met lokale therapie is onderzocht. De werkgroep is van mening dat symptomatische extra-genitale LS op dezelfde wijze behandeld dient te worden als anogenitale LS.
Onderbouwing
Achtergrond
De module lokale therapie uit de vorige versie van de richtlijn (2012) werd geheel herzien. Er werd opnieuw een systematisch gezocht in de literatuur en de beschikbare literatuur werd uitgewerkt volgens de GRADE methode. Het onderdeel testosteron en progesteron uit de vorige versie van de richtlijn werd geëxcludeerd, omdat deze behandeling obsoleet wordt beschouwd.
Indifferente middelen
Het is aan te raden om meerdere malen per dag een vet indifferent middel te gebruiken bij lichen sclerosus om de huid tegen uitdroging te beschermen. Een droge huid jeukt sneller en krabben kan weer leiden tot nieuwe lichen sclerosus laesies (Koebner fenomeen).
Voorbeelden zijn paraffine-vaseline in gelijke delen, cremor vaseline lanette, cremor vaseline cetomacrogolis, simplex basiszalf en voor de perianale regio cremor vaseline zinksulfaat (FNA), In samenspraak met de patiënt kan uiteindelijk ook voor andere (OTC) middelen gekozen worden als dat de therapietrouw bevordert.
Er werden geen studies over indifferente middelen bij deze module geïncludeerd. Zie daarvoor de module Onderhoudsbehandeling.
Lokale corticosteroïden
Lokale corticosteroïden worden veelvuldig gebruikt bij de behandeling van lichen sclerosus.[Chi 2010, Lewis 2018] Het werkingsmechanisme van lokale corticosteroïden berust op een aantal biologische effecten: anti-inflammatoir (remming van de ontstekingsreactie), antiproliferatief (remming van de celdeling) en vasoconstrictie. Op basis van deze effecten geven lokale corticosteroïden een symptomatische en klinische verbetering van lichen sclerosus. Bijwerkingen ontstaan bij langdurig en continu gebruik van (sterke) lokale corticosteroïd. De meest voorkomende lokale bijwerkingen zijn atrofie, teleangiëctastieën en striae. Wanneer er intermitterend wordt behandeld is er minder kans op bijwerkingen, ook na lange tijd. Systemische bijwerkingen ontstaan als gevolg van percutane absorptie van lokale corticosteroïden op grote huidgebieden wat kan leiden tot verstoring van de hypothalamus-hypofyse as. Voor het doseren van dermatocorticosteroïden kan de vingertopmethodiek worden gehanteerd. Zie voor gebruik van dermatocorticosteroïden ook de leidraad Dermatocorticosteroïden, beschikbaar via www.nvdv.nl [NVDV leidraad Dermatocorticosteroïden 2019]
Lokale calcineurineremmers
Ook lokale calcineurineremmers hebben een plaats bij de behandeling van lichen sclerosus. Het werkingsmechanisme van lokale calcineurineremmers berust op remming van de fosfatase calcineurine in T-cellen. Hierdoor daalt de productie en afgifte van interleukine 2 en wordt de T-cel activatie geremd met als effect een onderdrukking van inflammatoire reacties in de huid. Lokale bijwerkingen zijn onder andere een brandend gevoel van de huid, irritatie, jeuk, roodheid en een warm gevoel. Deze bijwerkingen treden meestal alleen gedurende de eerste 1-2 weken op maar blijven soms bestaan waardoor de behandeling gestaakt wordt.
Conclusies
Mometasonfuroaat 0,1% zalf in afbouwende dosis vs. continue dosis mometasonfuroaat 0,1% zalf éénmaal daags, vijf dagen per week
|
-
|
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven.
Er zijn geen data bekend. |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten.
Mometasonfuroaat 0,1% zalf in afbouwende dosis zou in vergelijking met continue dosis de ernst van LS niet of nauwelijks (meer) verminderen volgens patiënten. Beide behandelingen zouden een positief effect op LS kunnen hebben volgens de patiënten.
Borghi 2015 |
|
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde.
We zijn erg onzeker over het effect van mometasonfuroaat 0,1% zalf in afbouw dosis vs. continue dosis op de proportie patiënten die een bijwerking rapporteert.
Borghi 2015 |
|
Laag |
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars.
Mometasonfuroaat 0,1% zalf in afbouw dosis zou in vergelijking met continue dosis kunnen resulteren in een vermindering van ernst van LS volgens behandelaars.
Borghi 2015 |
|
-
|
Uitkomstmaat: Behandelingstevredenheid volgens patiënten.
Er zijn geen data bekend. |
|
-
|
Uitkomstmaat: Duur van remissie.
Er zijn geen data bekend. |
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf vs. mometasonfuroaat 0,1% zalf
|
-
|
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven.
Er zijn geen data bekend. |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten.
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou in vergelijking met mometasonfuroaat 0,1% zalf de ernst van LS niet of nauwelijks verminderen volgens patiënten. Beide behandelingen zouden een positief effect kunnen hebben op LS volgens patiënten.
Virgili 2014 |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde.
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf en mometasonfuroaat 0,1% zalf zouden een gelijke proportie patiënten kunnen geven die een bijwerking rapporteert.
Virgili 2014 |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars.
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou in vergelijking met mometasonfuroaat 0,1% zalf de ernst van LS niet of nauwelijks verminderen volgens behandelaars.
Virgili 2014 |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Behandelingstevredenheid volgens patiënten.
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf zou in vergelijking met mometasonfuroaat 0,1% zalf weinig tot geen verschil in aantal ontevreden patiënten geven.
Virgili 2014 |
|
-
|
Uitkomstmaat: Duur van remissie.
Er zijn geen data bekend. |
Samenvatting literatuur
Anogenitale LS bij vrouwen
Er werden 2 RCT’s gevonden die de effectiviteit van corticosteroïden op vulvaire lichen sclerosus beschrijven. [Borghi 2015, Virgili 2014] De resultaten konden niet worden gepoold vanwege verschillende vergelijkingen en beschreven middelen.
Zie voor karakteristieken van de studies, risico op bias beoordelingen en Summary of Findings Table de evidence tabellen.
Mometasonfuroaat 0,1% zalf in afbouwende dosis vs. continue dosis mometasonfuroaat 0,1% zalf éénmaal daags, vijf dagen per week.
Borghi et al. beschrijven in hun RCT de vergelijking tussen continue dosis mometasonfuroaat 0,1% zalf versus mometasonfuroaat 0,1% zalf in afbouwende dosis gedurende 12 weken bij 64 vrouwen met vulvaire lichen sclerosus. [Borghi 2015] De afbouw dosis bestond uit eenmaal daagse applicatie op 5 dagen per week gedurende 4 weken, waarna in week 4 tot 8 om de dag werd gesmeerd en in week 8 tot 12 twee keer per week. De continue dosering bestond uit 5 dagen per week applicatie gedurende 12 weken. Beschreven uitkomstmaten zijn een 75% verbetering op de Global Subjective Score (GSS) (som score 0-3 voor branderigheid en jeuk), 75% verbetering op de Global Objective Score (GOS) (som score 0-3 voor klinische parameters: erytheem, hyperkeratose, bleekheid, excoriaties) en bijwerkingen. Patiënten werden niet geblindeerd maar de onderzoekers wel.
Verandering in kwaliteit van leven
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
Na 12 weken behandelen was het aantal patiënten met 75% verbetering in branderigheid en jeuk (GSS75) in de afbouwende dosisgroep 22 (69%) en in de continue dosisgroep 20 (62%) (RR 1,10; 95% BI 0,77 tot 1,57). Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor onnauwkeurigheid (de onderkant van het betrouwbaarheidsinterval omvat de lijn van geen verschil (1) en de bovenkant omvat potentieel het voordeel van de continue dosis (>1,25)).
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Er traden geen bijwerkingen op in beide groepen gedurende de studieduur van 12 weken. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (deelnemers waren niet geblindeerd), imprecisie (kleine sample size) en indirectheid (korte follow-up voor het monitoren van bijwerkingen).
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
Na 12 weken behandelen was het aantal patiënten met 75% verbetering van de GOS 15 (47%) in de afbouw dosisgroep en 9 (28%) in de continue dosisgroep (RR 1,67; 95% BI 0,86 tot 3,24). Kwaliteit van bewijs voor deze uitkomstmaat is laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid vanwege een kleine studiegrootte en omdat het betrouwbaarheidsinterval aan de onderkant van de lijn geen verschil (1) omvat en aan de bovenkant potentieel het voordeel van de continue dosis (1,25).
Behandelingstevredenheid volgens patiënten
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Duur van remissie
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Clobetasolpropionaat 0,05% zalf vs. mometasonfuroaat 0,1% zalf
In de RCT van Virgilli et al. wordt clobetasolpropionaat 0,05% zalf vergeleken met mometasonfuroaat 0,1% zalf gedurende 12 weken bij 54 vrouwelijke deelnemers. [Virgilli 2014] Beide middelen werden gedurende de eerste 4 weken 5 dagen per week gesmeerd, in de tweede 4 weken om de dag en de laatste 4 weken tweemaal per week. Beschreven uitkomstmaten zijn GSS, GOS en bijwerkingen. Ook deze studie betrof een open-label design waarbij patiënten niet geblindeerd werden.
Verandering in kwaliteit van leven
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
In de studie van Virgili et al. hadden 16 patiënten (59,3%) in de clobetasolgroep vs. 18 patiënten in de mometasongroep (66,7%) 75% verbetering op de GSS (gebaseerd op jeuk, branderigheid en tekenen van LS) (RR 0,89; 95% BI 0,59 tot 1,34). [Virgili 2014] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval omvat zowel de grens voor potentieel voordeel van clobetasol (0,75) en de grens voor potentieel voordeel van mometason (1,25)).
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Er traden geen bijwerkingen op gedurende 12 weken follow-up in beide groepen. [Virgili 2014] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten).
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
Na 12 weken behandelen hadden 10 patiënten (37%) in de clobetasolgroep en 13 patiënten (48,2%) in de mometasongroep een 75% verbetering in GOS gebaseerd op erytheem, hypopigmentatie, hyperkeratose, prurigo lesies en excoriaties (RR 0,77; 95% BI 0,41 tot 1,44). [Virgili 2014] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval omvat zowel de grens voor potentieel voordeel van clobetasol (0,75) en de grens voor potentieel voordeel van mometason (1,25)).
Behandelingstevredenheid volgens patiënten
Behandelingstevredenheid werd gemeten middels een tweepuntsschaal (tevreden of ontevreden). Na 12 weken behandelen waren 2 patiënten (8%) in de clobetasolgroep vs. 4 patiënten (15%) in de mometasongroep ontevreden met de behandeling (RR 0,5; 95% BI 0,1 tot 2,5). [Virgili 2014] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias (patiënten waren niet geblindeerd) en voor onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval omvat zowel de grens voor potentieel voordeel van clobetasol (0,75) en de grens voor potentieel voordeel van mometason (1,25)).
Duur van remissie
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:
P: Patiënten met lichen sclerosus
I: Lokale therapie
C: Geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lichen sclerosus
O: Zie hieronder
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan nog geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Zoekstrategie
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. Zie voor de zoekstrategie de zoekverantwoording. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze.
Studies werden geïncludeerd wanneer volwassen deelnemers gediagnosticeerd waren met lichen sclerosus, wanneer het middel in Nederland beschikbaar is en wanneer de gedefinieerde uitkomstmaten werden beschreven. De uitkomst werd idealiter gemeten na 3 en 6 maanden, maar studies met een andere follow-upduur zijn ook geïncludeerd als indirecte vorm van bewijs. Studies met een follow-up van 12 maanden of langer werden geïncludeerd bij het onderdeel ‘Onderhoudstherapie’. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Observationele studies werden alleen geïncludeerd indien er gebruikte middelen werden beschreven die in de Nederlandse praktijk worden gebruikt waarvan geen RCT’s beschikbaar waren.
Er werden in totaal 37 studies geïncludeerd op basis van titel/abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 31 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de exclusietabel bij de evidence tabellen.
Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool. [Higgins 2016] De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment. [Wells 2013] Risk of bias beoordelingen zijn op te vragen bij de NVDV.
Voor anogenitale LS bij vrouwen werden er studies over lokale corticosteroïden, lokale calcineurineremmers en tretinoïne geïncludeerd. Voor mannen met anogenitale LS waren minder studies beschikbaar, er werden studies over calcipotriol en lokale corticosteroïden geïncludeerd.
Referenties
- Borghi A, Corazza M, Minghetti S, et al. Continuous vs. tapering application of the potent topical corticosteroid mometasone furoate in the treatment of vulvar lichen sclerosus: results of a randomized trial. British Journal of Dermatology 2015;173(6):1381-6.
- Borghi A, Minghetti S, Toni G, et al. Combined therapy in vulvar lichen sclerosus: does topical tretinoin improve the efficacy of mometasone furoate? Journal of Dermatological Treatment 2017;28(6):559-63.
- Funaro D, Lovett A, Leroux N, et al. A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients with vulvar lichen sclerosus. Journal of the American Academy of Dermatology 2014;71(1):84-91.
- Gupta S, Saraswat A, Kumar B. Treatment of genital lichen sclerosus with topical calcipotriol [7]. International Journal of STD and AIDS 2005;16(11):772-74.
- Goldstein AT, Creasey A, Pfau R, et al. A double-blind, randomized controlled trial of clobetasol versus pimecrolimus in patients with vulvar lichen sclerosus. Journal of the American Academy of Dermatology 2011;64(6):e99-e104.
- Higgins JPT, Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Hróbjartsson A, Boutron I, Reeves B, Eldridge S. A revised tool for assessing risk of bias in randomized trials In: Chandler J, McKenzie J, Boutron I, Welch V (editors). Cochrane Methods. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10 (Suppl 1).
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). Richtlijn Behandeling Voorhuidpathologie. Utrecht: NVU, 2019. Online beschikbaar op www.nvu.nl. Laatst geraadpleegd op 11-05-2020.
- Virgili A, Borghi A, Minghetti S, et al. Mometasone fuoroate 0.1% ointment in the treatment of vulvar lichen sclerosus: a study of efficacy and safety on a large cohort of patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28(7):943-8.
- Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P: The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2013. Laatst geraadpleegd 20-08-2019 via http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
Evidence tabellen
|
Study reference
|
Study characteristics |
Patient characteristics1 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 2 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 3 |
Comments |
|
Borghi 2015 |
Type of study: single- centre, randomized, investigator-blinded, comparative trial
Country: Italy
Source of funding: none |
Inclusion criteria: adult female patients with a clinical and, when available, histological diagnosis of VLS
Exclusion criteria: clinical or histological features showing possible resemblance to other diseases, such as lichen planus or plasma-cell vulvitis; lack of agreement between clinical and histological features; systemic and/or topical VLS treatments during the 4 weeks before enrolment; known hypersensitivity to any component of the study drug, confirmed by patch tests; active vulvar infectious diseases or vulvar dermatoses or carcinoma; pregnancy or breastfeeding.
N total at baseline: 64 Intervention: 32 Control: 32
Important prognostic factors1: mean GOS was significantly higher in intervention group than in control group (P = 0.006) |
Tapering dose Mometasone furoate once daily for 5 days per week for 4 weeks, then on alternate days for 4 weeks, then twice weekly for 4 weeks
All of the study subjects were instructed to apply a pea-sized quantity of the ointment to the affected vulvar surfaces.
Throughout the study duration no additional local or systemic treatments, nor cosmetics expected to relieve VLS, were allowed. |
Continuous dose MMF for five consecutive days per week for the entire treatment duration |
Length of follow-up: 12 weeks
Loss-to-follow-up: I: 1 C: 3
Incomplete outcome data: -
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Responders (score ≤ 3 for each evaluable subjective symptom and a GOS ≤ 4): C: n=25 (78%) RR non response in I vs C: 0.94 (95% CI 0.26-3.40)
GSS75 (improvement of 75%, GSS is max 20, sum symptom parameters): I: n=22 (69%)
GOS75 (improvement 75%, GOS = max 12, summing clinical parameters score 0-3 for erythema, hyperkeratosis, pallor, pururic lesions, excoriations): I: n=15 (47%)
No sign differences between groups.
Adherence (adherent is never or sometimes (<25%) missing applications): Not adherent: I: 1 C: 2 The relative risk of poor adherence among group B patients was 214 (95% confidence interval 020–2234) compared with group A.
Adverse events: none. |
Randomization: computer-generated simple randomization Schedule. The randomization schedule was prepared prior to enrolment to ensure allocation concealment. Objective and subjective patient assessment was performed in consensus by the same two experienced investigators (A.V. and M.C.) blinded to treatments at baseline and at the 12- week control visit. Other investigators (S.M. and G.T.), unblinded to treatment allocation and not involved in patient assessment, prescribed the study drugs in accordance with the randomization. Patients were not blinded to their group allocation.
The main limitation of this study is that univocal and validated methods to assess VLS severity, as well as univocal definition of clinical response, are not available in the literature. |
|
Virgili 2014 |
Type of study: Single centre, randomized, parallel-group, open-label, comparative trial
Setting: Single centre
Country: Italy
Source of funding: none |
Inclusion criteria: clinical and, when available, histological diagnosis of VLS
Exclusion criteria: systemic treatment witlh steroids, retinoids or hormonal replacement therapies and oestroprogestinic drugs during the 4 weeks before enrolment; treatment with topical therapy (e.g. corticosteroids, tacrolimus, pimecrolimus, hormonal therapy) at the affected area during the 4 weeks before enrolment; hypersensitivity to any component of the study drugs; active vulvar infectious diseases or vulvar dermatoses or carcinoma; or pregnancy or breastfeeding.
N total at baseline: 54 Intervention: 27 Control:27
Important prognostic factors1:
Groups comparable at baseline? Yes
|
Clobetasol propionate 0.05% for 12 weeks
initially once daily for 5 days a week for 4 weeks in order to avoid tachyphylaxis and reduce the risk of dose-dependent side-effects, then on alternate days for 4 weeks and, for the third month, twice weekly. |
Mometasone furoate 0.1% ointment for 12 weeks
initially once daily for 5 days a week for 4 weeks in order to avoid tachyphylaxis and reduce the risk of dose-dependent side-effects, then on alternate days for 4 weeks and, for the third month, twice weekly.
|
Length of follow-up: 12 weeks
Loss-to-follow-up: Intervention: 2 Control: 1
Incomplete outcome data: ITT population used for analyses
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Responders at 12 weeks (patients who achieved both a score ≤ 3 for each evaluable subjective symptom and a GOS ≤ 4 were arbitrarily judged as ‘treatment responsive’): I: n=24 (88.9%) C: n=24 (88.9%)
Non responder (patients who failed to improve at the end of the 12-week ATP were considered unresponsive and underwent a further treatment course with topical corticosteroids. Any worsening in sclerosis scarring was also arbitrarily considered as no response.): I: n=1 (3.7%)
Global subjective score (GSS, max 20; based on itch, burning, signs of VLS), 75% improvement: I: n=16 (59.3%)
Global objective score (GOS, max 12, based on score 0-3 for erythema, leucoderma (pallor), hyperkeratosis, and purpuric lesions and itching-related excoriations) 75: I: n=10 (37%) C: n=13 (48.2%)
Adherence: all pt.
Treatment satisfaction: satisfied/dissatisfied I: n=2 (8%) dissatisfied C: n=4 (15%) dissatisfied. P=0.24
No adverse events. |
Randomization: computer generated simple randomization schedule. The randomization schedule was prepared prior to enrolment to ensure allocation concealment.
Efficacy analyses based on intent-to-treat (ITT) population, defined as all randomized patients enrolled in the ATP. |
Risk of bias tabellen
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Random sequence generation (selection bias)2
(high/unclear/low risk) |
Allocation concealment (selection bias)3
(high/unclear/low risk) |
Blinding of participants and personnel (performance bias)4,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Blinding of outcome assessor (detection bias)5,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Incomplete outcome data (attrition bias)7 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Selective reporting (reporting bias)8
(high/unclear/low risk) |
Other bias9
(high/unclear/low risk) |
Total RoB |
|
Borghi 2015 |
computer-generated simple randomization Schedule |
computer-generated simple randomization Schedule
Low risk |
The randomization schedule was prepared prior to enrolment to ensure allocation concealment.
Low risk |
Patients were not blinded to their group allocation.
Other investigators (S.M. and G.T.), unblinded to treatment allocation and not involved in patient assessment, prescribed the study drugs in accordance with the randomization.
High risk |
Objective and subjective patient assessment was performed in consensus by the same two experienced investigators (A.V. and M.C.) blinded to treatments at baseline and at the 12- week control visit.
Low risk |
Unlikely, no missing data.
Low risk |
Unclear |
Unclear |
High risk of bias for patient reported outcome due to unblinded patients.
low risk of bias for physician’s reported outcomes |
|
Virgili 2014 |
computer generated simple randomization schedule. |
Low risk |
The randomization schedule was prepared prior to enrolment to ensure allocation concealment.
Low risk |
Open label
High risk |
Objective and subjective patient assessment was performed by the same two experienced investigators (A.V., M.C.), who were not blinded to treatments at baseline and at the 12-week control visit.
High risk |
Low number of drop outs
Low risk |
Unclear |
Unclear |
High risk of bias for patient reported outcome due to unblinded patients.
low risk of bias for physician’s reported outcomes
|
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate generation of a randomised sequence. Describe the method used to generate the allocation sequence in sufficient detail to allow an assessment of whether it should produce comparable groups.
- Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate concealment of allocations prior to assignment. Describe the method used to conceal the allocation sequence in sufficient detail to determine whether intervention allocations could have been foreseen in advance of, or during, enrolment.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Performance bias due to knowledge of the allocated interventions by participants and personnel during the study. Describe all measures used, if any, to blind study participants and personnel from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective
- Detection bias due to knowledge of the allocated interventions by outcome assessors. Describe all measures used, if any, to blind outcome assessors from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Attrition bias due to amount, nature or handling of incomplete outcome data: dropout ≤ 10% low, > 20% high, in between is judged as unclear risk. If for example drop out is 15% and unbalanced then judged as high risk. Describe the completeness of outcome data for each main outcome, including attrition and exclusions from the analysis. State whether attrition and exclusions were reported, the numbers in each intervention group (compared with total randomized participants), reasons for attrition/exclusions where reported, and any re-inclusions in analyses performed by the review authors. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear. Describe if there is bias due to violation of intention to treat analysis: participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
- Reporting bias due to selective outcome reporting. State how the possibility of selective outcome reporting was examined by the review authors, and what was found. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- Other bias: State any important concerns about bias not addressed in the other domains in the tool: baseline imbalance in disease severity, co-medication such as use of emollients and information about wash-out period from topical corticosteroid use.
Exclusies na full tekst screening:
RCTs en vergelijkende studies
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Bracco 1993 |
Geen full tekst, inclusie testosteron en progesteron |
|
Diakomanolis 2002 |
Geen full tekst, retrospectieve cohortstudie zonder randomisatie |
|
Goldstein 2015 |
Middel niet in NL (fibroblast lysate cream), pilotstudie |
|
Maretti 2018 |
Middel niet in NL (neomercurocromo), geen full tekst |
|
Murina 2015 |
Observationeel, corticosteroïden, vergelijking al in RCT |
|
Origoni 1996 |
Middel niet in NL (oxatomide), geen randomisatie |
|
Patsatsi 2013 |
Indirecte vergelijking, retrospectief |
|
Kyriaku 2013 |
Middel niet in NL (Methylprednisolonaceponaat) |
Observationele studies
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Borghi 2018 |
Gaat niet over effect behandeling |
|
Borghi 2015 |
Middel niet in NL, observationeel |
|
Borghi 2015 |
Observationele studie tretinoine |
|
Burrows 2011 |
Ongeschikte uitkomstmaten |
|
Cattaneo 1991 |
Geen full tekst, testosteron |
|
Cattaneo 2003 |
Mometason, observationeel |
|
Clark 1999 |
Corticosteroïden, observationeel |
|
Currò 2018 |
OZOILE (middel niet in NL), ongeschikte uitkomstmaten. |
|
Dahlman 1999 |
Ongeschikte uitkomstmaten |
|
Hengge 2006 |
Fase 2 studie, ongeschikte uitkomstmaten |
|
LeFevre 2011 |
Triamcinolon, retrospectief |
|
Lorenz 1998 |
Clobetasol, retrospectief |
|
Nissi 2007 |
Pimecrolimus, observationeel |
|
Oskay 2007 |
Pimecrolimus, observationeel |
|
Potts 2016 |
Ongeschikte uitkomstmaten (kans van slagen procedure intra-urethrale corticosteroïden) |
|
Virgili 2014 |
Mometason tapering dosering, observationeel |
|
Virgili 2015 |
Mometason, observationeel |
Overige designs
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Andreassi 2003 |
Review |
|
Chari 1994 |
Geen full tekst, case series |
|
Chi 2011 |
Systematic review, andere inclusiecriteria |
|
Edey 2006 |
Letter zonder originele data |
|
Kaya 2005 |
N=1 |
|
Maassen 2012 |
Review |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-03-2021
Laatst geautoriseerd : 18-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De richtlijn Lichen Sclerosus 2021 betreft een modulaire herziening van de oorspronkelijke richtlijn uit 2012. Voor het herzien van deze richtlijn is de werkgroep uit 2012 deels in stand gehouden. De werkgroep werd opgesteld voor de richtlijnen Lichen Sclerosus en Lichen Planus tezamen. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Zie voor een toelichting van de werkwijze van de richtlijn 2012 en de modulaire herziening onder het kopje ‘Werkwijze’. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over Lichen Sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus, bijvoorbeeld dermatologen, gynaecologen, pathologen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, verloskundigen, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal er informatie op www.thuisarts.nl verschijnen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiënten vertegenwoordiger(s) [Stichting Lichen Sclerosus] (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder).
Participerende verenigingen zijn:
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
- Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
- Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
- Huidpatiënten Nederland (HPN)
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – 2021
Richtlijnwerkgroep Lichen Sclerosus en Lichen Planus
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M.L. Bandell, gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS) |
|
E. Bol-van den Hil, mondhygiënist |
Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) |
|
C.W.L. van den Bos, bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
|
Drs. T. Breedveld, tandarts |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT) |
|
Dr. G.R. Dohle, uroloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. A. Glansdorp, huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Leiden, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
S. Groot, patiëntvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN) |
|
Dr. W.A. ter Harmsel, gynaecoloog |
Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Drs. I. Hendriks, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
J. Janssens, verpleegkundig specialist |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) |
|
Dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. E.H. van der Meij, MKA-chirurg |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
|
Drs. E.J. Mendels, dermatoloog
|
Sophia Kinderziekenhuis - Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog |
Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M.C. Raadgers, bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
|
Drs. M.J. Ramakers, arts-seksuoloog NVVS |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
|
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser, dermatoloog |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
E. Swanborn, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
|
Drs. H. Vermaat, dermatoloog |
Spaarne Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) |
|
Drs. A.H.I. Witterland, ziekenhuisapotheker |
Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) |
|
Drs S.A.A. Wolt-Plompen, kinderarts |
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
|
M. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m oktober 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
E. de Booij, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) vanaf november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. W.A. van Enst, epidemioloog |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Werkgroepleden – 2012
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. W.I. van der Meijden |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Prof. dr. M.P.M. Burger |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. W.A. ter Harmsel |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Drs. R. J. Borgonjen |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. L. Santegoets |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. J. J. E. van Everdingen |
Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. G. Kirtschig
|
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs C.L.M. van Hees |
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M. van Gestel |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
|
Prof. dr. S. Horenblas |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Dr. G.R. Dohle |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Drs. C. Maltha |
Vereniging Lichen Planus (VLP) |
|
Dr. H. Doornewaard |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
|
Drs. M.J. Ramakers |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
|
Dr. A. Bosschaart |
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
|
Dr. E.H. van der Meij |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
|
Drs. M. Loogman |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT) |
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB) |
|
Dr. M.A. Stokman |
Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM) |
|
Dr. T. Rustemeyer |
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) |
|
Dr. R. Quispel |
Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL) |
|
Mw. Y. Pluijms (MANP) |
Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie |
|
Drs. C.M.J.M. Bik |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
|
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter |
Dermatoloog |
Voorzitter bestuur NVDV (bezoldigd) Docent landelijke vulvacursus (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Vulvapoli ErasmusMC/Dermahaven |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs. M.L. Bandell |
Gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-01-2020 |
Geen |
|
E. Bol-van den Hil |
Mondhygiënist |
Directeur Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten Bestuurslid (bezoldigd), Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (betaald), Bestuurslid Stichting de Mond Niet Vergeten (onbezoldigd), Vice-voorzitter European Dental Hygienists Federation (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-10-2019 |
Geen |
|
C.W.L. van den Bos |
Bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs. T. Breedveld |
Tandarts |
Lid lichen planus vereniging Nederland (LPVN) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Dr. G.R. Dohle |
Uroloog |
Medisch adviseur Veduma (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29-06-2019 |
Geen |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Dermatoloog n.p., directeur NVDV |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
? |
Geen |
|
Drs. A. Glansdorp |
Huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
15-12-2018 |
Geen |
|
S. Groot |
Patiëtnvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Vrijwilliger hospice Duurstede (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Bestuurslid patiëntenorganisatie |
Geen |
Geen |
05-12-2018 |
Geen |
|
Dr. W.A. ter Harmsel |
Gyneacoloog |
Docent colposcopie cursus, docent vulvapathologie cursus (bezoldigd). Lid medische adviesraad lichen sclerosus vereniging, lichen planus vereniging, bekkenbodem 4all (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Behandeling van patiënten met vulva problematiek in Rooseveldt kliniek waar dr. Ter Harmsel mede-eigenaar van is. |
Geen |
Geen |
17-05-2019 |
Geen |
|
Drs. I. Hendriks |
Dermatoloog |
Deelname richtlijnherziening VIN (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
J. Janssens |
Verpleegkundig specialist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Dr. M.J. ten Kate-Booij |
Gyneacoloog |
Bestuurslid Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
Mogelijk geringe mate indien in 2019 de (door METC goedgekeurde) RCT naar behandeling van LS met PDT in vergelijking met clobetasol van start gaat. |
Geen |
15-01-2019 |
Besproken tijdens eerste vergadering |
|
Dr. E.H. van der Meij |
MKA-chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. E.J. Mendels |
Dermatoloog |
Lid werkgroep richtlijn infantiele hemangiomen (onbezoldigd)
Auteur Zalfje, voorleesboek voor kinderen met eczeem (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-04-2020 |
Geen |
|
Dr. J.M. Oldhoff |
Dermatoloog |
Lid NVDV domeingroep SOA (onbezoldigd), organisator refereeravonden dermatologie OOR-NNL welke gesponsord worden door Abbvie BV, Galderma, Leo Pharma BV, Lilly Nederland BV (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
12-03-2018 |
Geen |
|
Drs. M.C. Raadgers |
Bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nevenwerkzaamheden NVFB (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. M.J. Ramakers |
Arts-seksuoloog NVVS |
Lid medische adviesraad patiëntenvereniging lichen sclerosus, lichen planus (onbezoldigd). Bestuurslid NVvVP (onbezoldigd), Docent vulvapathologie cursus (bezoldigd), Lid Pelvic Floor Network (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
E. Swanborn |
Patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Drs. H. Vermaat |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken bij aanvraag onderzoek naar LS geassocieerd vulvacarcinoom. Geen persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. A.H.I. Witterland |
Ziekenhuisapotheker |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs S.A.A. Wolt-Plompen |
Kinderarts |
Instructeur kindermishandeling cursus Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onbezoldigd), Kwaliteitsvisiteur NVK (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14-05-2019 |
Geen |
|
M. Hofhuis |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m oktober 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
|
L.S. van der Schoot |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
|
E. de Booij |
Arts-onderzoeker (secretaris vanaf november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
01-12-2019 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntvereniging Stichting Lichen Sclerosus (SLS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een implementatieplan is opgesteld en toegevoegd als bijlage. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Er zal informatie voor patiënten op www.thuisarts.nl verschijnen.
Werkwijze
De werkgroep lichen sclerosus heeft in 2021 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2012.
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2012 en de werkwijze van de geüpdatete hoofdstukken in 2021 apart van elkaar toegelicht.
Werkwijze richtlijn 2012
De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier wilden zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:
- meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen
- meer tijd en aandacht tijdens het consult van de dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten
- betere begeleiding door bijvoorbeeld GZ-psycholoog, seksuoloog NVVS en/of bekkenfysiotherapeut
- meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen
- adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding
Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.
De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus 2012 zijn tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS), de Stichting Lichen Sclerosus en de Lichen Planus Vereniging.
De werkgroep 2012 werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidence tabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists. [Neill 2010] Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
De aanbevelingen uit de richtlijn 2012 zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE. Er werd niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized controlled trials werd er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Algemene exclusiecriteria waren:
- Dubbele publicaties
- Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans
- Case series met minder dan 5 patiënten
De zoekacties zijn met behulp van de PICO systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Zie voor de zoekstrategieën de zoekverantwoording
Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen werd vervolgens verder geselecteerd en werden artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen werden full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld (zie de evidence tabellen).
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Werkwijze richtlijn 2021
De update in 2021 betrof een modulaire herziening, waarbij tijdens de knelpuntenanalyse is bepaald welke onderdelen een update behoefden. De geüpdatete onderdelen zijn geheel herzien en herschreven. De overige onderdelen van de richtlijn zijn door de werkgroep beoordeeld op actualiteit en indien van toepassing tekstueel gewijzigd.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiëntenvertegenwoordiger(s).
De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2012 op noodzaak tot revisie. De werkgroep heeft vervolgens een lijst met knelpunten opgesteld en de knelpunten geprioriteerd op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie blz. 17 voor een overzicht). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
De volgende afbakening is gebruikt:
Voor de P: Patiënten met lichen sclerosus
Voor de I: elke behandeling voor lichen sclerosus
Voor de C: geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen sclerosus
Voor de O: zie hierboven.
Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews), case control studies en studies met minder dan tien deelnemers (N<10). Voor publicatiedatum werden geen criteria gehanteerd. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.
Voor therapeutische uitgangsvragen werden vergelijkende, gecontroleerde studies geïncludeerd. Studies die geen spreidingsmaten rapporteren of die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn werden geëxcludeerd.
Er werd één systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline en de Cochrane library in april 2020. Verder werden de studies uit de richtlijn 2012 nagelopen indien deze ontbraken bij de zoekstrategie. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoekers van de NVDV (MH en LvdS) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (CvH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is tevens gedaan door de arts-onderzoekers van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden bij de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen in bijlage 5. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011].
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [bijlage 6]
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
|
Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 4. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, of indien de kwaliteit van de literatuur onvoldoende was, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlagen).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09997.
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.