Lokale calcineurineremmers bij lichen sclerosus
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van lokale therapie bij patiënten met LS?
Aanbeveling
Overweeg behandeling met tacrolimus 0,1% zalf bij patiënten met LS indien lokale corticosteroïden onvoldoende effectief zijn, bijwerkingen geven of gecontra-indiceerd zijn.
Overwegingen
De ‘overall’ kwaliteit van bewijs voor de vergelijking tacrolimus 0,1% zalf versus clobetasolpropionaat 0,05% zalf is laag, met name vanwege het lage aantal patiënten, indirectheid en het ontbreken van uitkomstmaten. Clobetasolpropionaat zou betere resultaten wat betreft effectiviteit geven. De ‘overall’ kwaliteit van bewijs voor de vergelijking pimecrolimus 1% versus clobetasolpropionaat 0,05% is tevens laag. Pimecrolimus zou weinig tot geen verschil in effectiviteit geven vergeleken met clobetasolpropionaat. Echter, in de studie wordt een crème met een zalf vergeleken en bovendien verschilt de applicatiefrequentie van beide middelen. Beide studies gaan over vrouwen met anogenitale LS.
Het voordeel van tacrolimus en pimecrolimus is dat ze niet de bijwerkingen kennen zoals van langdurig corticosteroïdgebruik. Een nadeel van tacrolimus is dat het vooral kort na het aanbrengen een brandend gevoel geeft. De patiënt moet hierover worden voorgelicht. Ook zijn de bijwerkingen op de langere termijn van tacrolimus zalf bij lichen sclerosus nog onvoldoende bekend. In de geïncludeerde studies traden geen herpesinfecties op. Echter, het is de mening van de werkgroep dat bij patiënten met recidiverende herpesinfecties vaker recidief optreedt bij gebruik van tacrolimus. Dit geldt ook voor patiënten die clobetasol gebruiken.
Indien corticosteroïden bijwerkingen geven, gecontra-indiceerd zijn, of onvoldoende effectief zijn kan tacrolimus zalf volgens de werkgroep overwogen worden. Tacrolimus 0,1% zalf heeft de voorkeur boven pimecrolimus 1% crème omdat het een sterker preparaat betreft en in zalfbasis zit. Voor het gecombineerd gebruik van lokale corticosteroïden en tacrolimus zalf is onvoldoende literatuur beschikbaar, maar naar de mening van de werkgroep kunnen beide middelen alternerend worden gebruikt tijdens afbouwen van lokale corticosteroïden.
Het is de mening van de werkgroep dat ook bij mannen met anogenitale LS behandeling met lokale calcineurineremmers kan plaatsvinden. Indien een circumcisie niet mogelijk of wenselijk is kan behandeling tevens met lokale calcineurineremmers plaatsvinden. [NVU richtlijn voorhuidpathologie 2019]
Tacrolimus zalf dient na een succesvolle inductieperiode van tweemaal daagse applicatie, intermitterend te worden gebruikt. Afhankelijk van het effect kan dan ook voor een éénmaal daagse dosering worden gekozen.
Onderbouwing
Achtergrond
De module lokale therapie uit de vorige versie van de richtlijn (2012) werd geheel herzien. Er werd opnieuw een systematisch gezocht in de literatuur en de beschikbare literatuur werd uitgewerkt volgens de GRADE methode. Het onderdeel testosteron en progesteron uit de vorige versie van de richtlijn werd geëxcludeerd, omdat deze behandeling obsoleet wordt beschouwd.
Indifferente middelen
Het is aan te raden om meerdere malen per dag een vet indifferent middel te gebruiken bij lichen sclerosus om de huid tegen uitdroging te beschermen. Een droge huid jeukt sneller en krabben kan weer leiden tot nieuwe lichen sclerosus laesies (Koebner fenomeen).
Voorbeelden zijn paraffine-vaseline in gelijke delen, cremor vaseline lanette, cremor vaseline cetomacrogolis, simplex basiszalf en voor de perianale regio cremor vaseline zinksulfaat (FNA), In samenspraak met de patiënt kan uiteindelijk ook voor andere (OTC) middelen gekozen worden als dat de therapietrouw bevordert.
Er werden geen studies over indifferente middelen bij deze module geïncludeerd. Zie daarvoor de module Onderhoudsbehandeling.
Lokale corticosteroïden
Lokale corticosteroïden worden veelvuldig gebruikt bij de behandeling van lichen sclerosus.[Chi 2010, Lewis 2018] Het werkingsmechanisme van lokale corticosteroïden berust op een aantal biologische effecten: anti-inflammatoir (remming van de ontstekingsreactie), antiproliferatief (remming van de celdeling) en vasoconstrictie. Op basis van deze effecten geven lokale corticosteroïden een symptomatische en klinische verbetering van lichen sclerosus. Bijwerkingen ontstaan bij langdurig en continu gebruik van (sterke) lokale corticosteroïd. De meest voorkomende lokale bijwerkingen zijn atrofie, teleangiëctastieën en striae. Wanneer er intermitterend wordt behandeld is er minder kans op bijwerkingen, ook na lange tijd. Systemische bijwerkingen ontstaan als gevolg van percutane absorptie van lokale corticosteroïden op grote huidgebieden wat kan leiden tot verstoring van de hypothalamus-hypofyse as. Voor het doseren van dermatocorticosteroïden kan de vingertopmethodiek worden gehanteerd. Zie voor gebruik van dermatocorticosteroïden ook de leidraad Dermatocorticosteroïden, beschikbaar via www.nvdv.nl [NVDV leidraad Dermatocorticosteroïden 2019]
Lokale calcineurineremmers
Ook lokale calcineurineremmers hebben een plaats bij de behandeling van lichen sclerosus. Het werkingsmechanisme van lokale calcineurineremmers berust op remming van de fosfatase calcineurine in T-cellen. Hierdoor daalt de productie en afgifte van interleukine 2 en wordt de T-cel activatie geremd met als effect een onderdrukking van inflammatoire reacties in de huid. Lokale bijwerkingen zijn onder andere een brandend gevoel van de huid, irritatie, jeuk, roodheid en een warm gevoel. Deze bijwerkingen treden meestal alleen gedurende de eerste 1-2 weken op maar blijven soms bestaan waardoor de behandeling gestaakt wordt.
Conclusies
Tacrolimus 0,1% zalf éénmaal daags vs. clobetasolpropionaat 0,05% zalf éénmaal daags bij vrouwen met anogenitale LS
|
-
|
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven.
Er zijn geen data bekend. |
|
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten.
Tacrolimus 0,1% zalf zou in vergelijking met clobetasolpropionaat 0,05% zalf LS niet of nauwelijks in ernst verminderen volgens patiënten, maar we zijn erg onzeker. In beide groepen waren VAS jeuk en branderigheid laag na 3 maanden behandelen.
Funaro 2014 |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde.
Tacrolimus 0,1% zalf en clobetasolpropionaat 0,05% zalf zouden een gelijke proportie patiënten die een bijwerking rapporteert kunnen geven.
Funaro 2014 |
|
Zeer laag
|
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars.
Tacrolimus 0,1% zalf zou in vergelijking met clobetasolpropionaat 0,05% zalf LS minder in ernst laten afnemen volgens behandelaars, maar we zijn erg onzeker.
Funaro 2014 |
|
-
|
Uitkomstmaat: Behandelingstevredenheid volgens patiënten.
Er zijn geen data bekend. |
|
-
|
Uitkomstmaat: Duur van remissie.
Er zijn geen data bekend. |
Pimecrolimus 1% crème tweemaal daags vs. clobetasolpropionaat 0,05% crème éénmaal daags bij vrouwen met anogenitale LS
|
-
|
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven.
Er zijn geen data bekend. |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten.
Pimecrolimus 1% crème zou in vergelijking met clobetasolpropionaat 0,05% crème LS niet of nauwelijks (meer) verbeteren volgens patiënten.
Goldstein 2011 |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde.
Pimecrolimus 1% crème en clobetasolpropionaat 0,05% crème zouden een gelijke proportie patiënten die een bijwerking rapporteert kunnen geven.
Goldstein 2011 |
|
Laag
|
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars.
Pimecrolimus 1% crème zou in vergelijking met clobetasolpropionaat 0,05% zalf LS niet of nauwelijks (meer) verbeteren volgens behandelaars. Zowel clobetasol en pimecrolimus zouden IGA scores kunnen verlagen.
Goldstein 2011 |
|
-
|
Uitkomstmaat: Behandelingstevredenheid volgens patiënten.
Er zijn geen data bekend. |
|
-
|
Uitkomstmaat: Duur van remissie.
Er zijn geen data bekend. |
Samenvatting literatuur
Er werden twee RCT’s gevonden, één over lokaal tacrolimus [Funaro 2014] en één over pimecrolimus [Goldstein 2011] voor vulvaire lichen sclerosus. Resultaten van de geselecteerde studies worden hieronder beschreven.
Zie voor karakteristieken van de studies, risico of bias beoordelingen en Summary of Findings de evidence tabellen.
Tacrolimus 0,1% zalf éénmaal daags vs. clobetasolpropionaat 0,05% zalf éénmaal daags bij vrouwen met anogenitale LS
Funaro et al. beschrijven in hun RCT uit 2014 het effect van eenmaal daags tacrolimus 0,1% zalf versus éénmaal daags clobetasolpropionaat 0,05% zalf gedurende 12 weken bij 58 vrouwen met lichen sclerosus. [Funaro 2014] Indien laesies waren verdwenen voor het einde van de studie werd de ingestelde behandeling gecontinueerd middels tweewekelijkse applicatie. Uitkomstmaten in deze studie zijn klinische verbetering beoordeeld door de onderzoeker (beoordeling witte papels, patches, atrofie, erosies, ulceraties, erytheem en lichenificatie), bijwerkingen en een VAS voor pijn en/of branderigheid en jeuk. Er werden geen spreidingsmaten weergegeven voor de uitkomstmaten over effectiviteit van de behandeling en de gemiddelde VAS werd alleen in een figuur weergegeven. Verder werden er 5 patiënten jonger dan 18 jaar geïncludeerd (1 in de tacrolimusgroep en 4 in de clobetasolgroep) waarvan de precieze leeftijd niet wordt beschreven.
Verandering in kwaliteit van leven
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
De gemiddelde VAS jeuk in de tacrolimusgroep was 3 versus 1 in de clobetasolgroep (p=0,108). [Funaro 2014] De gemiddelde VAS branderigheid/pijn in de tacrolimus groep was 2,2 versus 0,7 in de clobetasolgroep (p=0,172). Er kon geen relatief effect worden geschat door het ontbreken van spreidingsmaten. Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd tweemaal afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten en vanwege het ontbreken van spreidingsmaten) en indirectheid (er werden vijf kinderen geïncludeerd).
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
De proportie patiënten die ≥1 bijwerkingen gerelateerd aan de behandeling rapporteerden was 86% (n=24) in de tacrolimusgroep vs. 74% (n=20) in de clobetasolgroep. [Funaro 2014] In de tacrolimusgroep hadden meer patiënten een branderig gevoel na applicatie (n=22 vs. n=13, p=0,014) volgens de onderzoekers. Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten) en indirectheid (er werden vijf kinderen geïncludeerd).
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
Klinische verbetering werd geschat door de behandelaars door een score van 0-3 toe te kennen aan de klinische parameters witte papels of plaques, atrofie, erosies, ulceraties, erythemateuze plaques en lichenificatie. Het aantal patiënten zonder klinische verschijnselen na 12 weken behandelen was 4 (14,3%) in de tacrolimusgroep versus 15 (55,6%) in de clobetasolgroep (p=0,002). [Funaro 2014] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd tweemaal afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (laag aantal patiënten en ontbreken spreidingsmaten) en indirectheid (er werden vijf kinderen geïncludeerd).
Behandelingstevredenheid volgens patiënten
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Duur van remissie
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Pimecrolimus 1% crème tweemaal daags vs. clobetasolpropionaat 0,05% crème éénmaal daags bij vrouwen met anogenitale LS
Het effect van pimecrolimus 1% crème tweemaal daags versus clobetasolpropionaat 0,05% crème eenmaal daags werd bestudeerd door Goldstein et al. [Goldstein 2011] Er werden 38 vrouwen met LS geïncludeerd en behandeld gedurende 12 weken. Beschreven uitkomsten zijn VAS voor pijn en/of branderigheid en jeuk, Investigator’s Global Assessment (IGA) (som score 0-3 voor ziekte ernst, lichenificatie, ulceratie/fissuren) en bijwerkingen. Voor de uitkomstmaten voor effectiviteit van de behandeling kon geen relatief effect worden geschat door het ontbreken van spreidingsmaten.
Verandering in kwaliteit van leven
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten
Als patiënt gerapporteerde uitkomstmaten werden de VAS jeuk en de VAS branderigheid/pijn beschreven in de studie van Goldstein et al. De gemiddelde VAS jeuk in de pimecrolimusgroep was 3,5 versus 4,5 in de clobetasolgroep (p=0,319). [Goldstein 2011] De gemiddelde VAS branderigheid/pijn in de pimecrolimusgroep was 3,8 versus 3,9 in de clobetasolgroep (p=0,932). Er kon geen relatief effect worden geschat door het ontbreken van spreidingsmaten. Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias door ontbrekende uitkomstdata en voor onnauwkeurigheid door een laag aantal patiënten.
Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Gedurende de studie werden er geen bijwerkingen gerapporteerd in beide groepen. Er traden geen herpesinfecties op. Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid vanwege een laag aantal patiënten en een korte follow-up duur.
Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars
Er werd een Investigator’s Global Assessment (IGA) (score 0-3) afgenomen voor klinische evaluatie van lichenificatie, ulceratie/fissuren en ernst van de ziekte. Er werden enkel p-waardes gerapporteerd in de studie van Goldstein et al. De auteurs concluderen dat zowel clobetasol als pimecrolimus de totale IGA score (p=0,001) als de drie subscores significant verlagen (lichenificatie p=0,001; ulceratie p=0,025 en ernst van ziekte p=0,001). [Goldstein 2011] Kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op bias door ontbrekende uitkomstdata en voor onnauwkeurigheid door een laag aantal patiënten.
Behandelingstevredenheid volgens patiënten
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Duur van remissie
Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:
P: Patiënten met lichen sclerosus
I: Lokale therapie
C: Geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lichen sclerosus
O: Zie hieronder
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan nog geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Zoekstrategie
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. Zie voor de zoekstrategie de zoekverantwoording. Zie voor een overzicht de Verantwoording, onderdeel werkwijze.
Studies werden geïncludeerd wanneer volwassen deelnemers gediagnosticeerd waren met lichen sclerosus, wanneer het middel in Nederland beschikbaar is en wanneer de gedefinieerde uitkomstmaten werden beschreven. De uitkomst werd idealiter gemeten na 3 en 6 maanden, maar studies met een andere follow-upduur zijn ook geïncludeerd als indirecte vorm van bewijs. Studies met een follow-up van 12 maanden of langer werden geïncludeerd bij het onderdeel ‘Onderhoudstherapie’. Primair werden er RCT’s geïncludeerd. Observationele studies werden alleen geïncludeerd indien er gebruikte middelen werden beschreven die in de Nederlandse praktijk worden gebruikt waarvan geen RCT’s beschikbaar waren.
Er werden in totaal 37 studies geïncludeerd op basis van titel/abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 31 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn benoemd in de exclusietabel bij de evidence tabellen.
Alle gerandomiseerde studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool. [Higgins 2016] De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven. Observationele studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Newcastle-Ottawa Quality Assessment. [Wells 2013] Risk of bias beoordelingen zijn op te vragen bij de NVDV.
Voor anogenitale LS bij vrouwen werden er studies over lokale corticosteroïden, lokale calcineurineremmers en tretinoïne geïncludeerd. Voor mannen met anogenitale LS waren minder studies beschikbaar, er werden studies over calcipotriol en lokale corticosteroïden geïncludeerd.
Referenties
- Borghi A, Corazza M, Minghetti S, et al. Continuous vs. tapering application of the potent topical corticosteroid mometasone furoate in the treatment of vulvar lichen sclerosus: results of a randomized trial. British Journal of Dermatology. 2015;173(6):1381-6.
- Borghi A, Minghetti S, Toni G, et al. Combined therapy in vulvar lichen sclerosus: does topical tretinoin improve the efficacy of mometasone furoate? Journal of Dermatological Treatment. 2017;28(6):559-63.
- Funaro D, Lovett A, Leroux N, et al. A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients with vulvar lichen sclerosus. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;71(1):84-91.
- Gupta S, Saraswat A, Kumar B. Treatment of genital lichen sclerosus with topical calcipotriol [7]. International Journal of STD and AIDS. 2005;16(11):772-74.
- Goldstein AT, Creasey A, Pfau R, et al. A double-blind, randomized controlled trial of clobetasol versus pimecrolimus in patients with vulvar lichen sclerosus. Journal of the American Academy of Dermatology. 2011;64(6):e99-e104.
- Higgins JPT, Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Hróbjartsson A, Boutron I, Reeves B, Eldridge S. A revised tool for assessing risk of bias in randomized trials In: Chandler J, McKenzie J, Boutron I, Welch V (editors). Cochrane Methods. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; Issue 10 (Suppl 1).
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Richtlijn Behandeling Voorhuidpathologie. Utrecht: NVU. 2019; Online beschikbaar op www.nvu.nl. Laatst geraadpleegd op 11-05-2020.
- Virgili A, Borghi A, Minghetti S, et al. Mometasone fuoroate 0.1% ointment in the treatment of vulvar lichen sclerosus: a study of efficacy and safety on a large cohort of patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(7):943-8.
- Wells G, Shea B, O’Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. 2013; Laatst geraadpleegd 20-08-2019 via http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp
Evidence tabellen
|
Study reference
|
Study characteristics |
Patient characteristics1 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 2
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 3 |
Comments |
|
Funaro 2014 |
Type of study: double-blind, randomized prospective study
Setting: single centre
Country: Canada
Source of funding: Sponsored by an Astellas Pharma research grant for an investigator-initiated study. Disclosure: Dr Powell served on the advisory board for Astellas Pharma and Dr Funaro received from Astellas Pharma a grant for an investigator-initiated study and received a bursary in a research competition. |
Inclusion criteria: aged 2 years or older with newly diagnosed vulvar lichen sclerosus or untreated lichen sclerosus for at least 1 month
Exclusion criteria: absence of lichen sclerosus after biopsy, known hypersensitivity to the studied products or their vehicle, a history of vulvar intraepithelial neoplasia or anogenital epidermoid carcinoma, presence of condyloma, hyperkeratotic lichen sclerosus, physical limitation preventing application of the study ointment, children in diapers, and finally the use of topical corticosteroids or a calcineurin inhibitor the month before the study
N total at baseline: 58 Intervention: 29(1 excluded, no LS) Control: 29
Important prognostic factors1: More pt with atrophy in clobetasol group
Five participants were younger than 18 years: 1 in the tacrolimus group and 4 in the clobetasol group.
Groups comparable at baseline? yes
|
Tacrolimus 0.1% If lesions resolved before the end of the 3-month period, participants were still followed up until the end of the study and used their treatment as maintenance therapy, ie, twice weekly application of their ointment. |
Clobetasol propionate 0.05%
|
Length of follow-up: 3 months
Loss-to-follow-up: C: 2 withdrew after first visit
Incomplete outcome data: treatment readjustment due to possible reaction: I: n=3 C: n=2
ITT population: C: 27
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Clinical improvement as determined by investigator (white papules, patches, atrophy, erosion, ulcerated lesions, erythematous patches, lichenification; score 0-3): No clinical signs at 12 weeks: I: n=4 (14,3%) C: n=15 (55,6%) P=0.002
Mean VAS pruritus at 3 months: I: 3 C: 1 Mean VAS burning/pain: I: 2.2 C: 0.7
Adverse events: side effects related to treatment ≥1: I: n=24 C: n=20 Burning sensation: C: n=13 P=0.014 Side effects that led to treatment readjustment: C: n=2
|
recruitment through vulvar disease referral center, prospective.
5 children included, age not reported > risk of indirectness
Only p-value reported for efficacy scores, mean VAS only displayed in figure.
Both participants and iinvestigators were blinded to the administered treatment. The hospital’s pharmacy department prepared the ointment tubes and insured double-blindness and randomization. Block randomization was used (blocks of 4) to control for the numbers of participants allocated to each group during the enrollment phase of the study. |
|
Goldstein 2011 |
Type of study: double-blind randomized controlled trial
Setting: single center
Country: US
Source of funding: Novartis Pharmaceuticals Corp, East Hanover, NJ. Disclosure: Dr Goldstein has received research funding from Novartis Pharmaceuticals and Neocutis, Inc; he is a consultant for Boehinger Ingelheim. Novartis is producent of pimecrolimus. |
Inclusion criteria: women who were 18 years or older with a diagnosis of biopsy-proven active vulvar LS, the ability to sign written informed consent, willingness and ability to comply with the study requirements, negative urine pregnancy test results for all women of childbearing potential before enrollment, two forms of birth control for women with childbearing potential, IGA at baseline of 1 or greater, and a score of 4 or greater (on a 0- to 10-point scale) on at least one of the two visual analog scales (VAS-PR, VAS-BP).
Exclusion criteria:receiving systemic immunosuppressants (eg, corticosteroids) within 4 weeks before participation in the study; treatment with topical therapy (eg, topical corticosteroids, pimecrolimus, and tacrolimus) at the affected area within 4 weeks before participation in the study; immunocompromise (eg, lymphoma, AIDS,Wiskott- Aldrich syndrome) or uncontrolled malignant disease; a history of lymphoma, lymphadenopathy, active vulvar herpes, olluscum, or condyloma; systemic or generalized infections (bacterial, viral, or fungal); a diagnosis of other vulvar dermatoses or carcinoma; a diagnosis of diabetes mellitus or Netherton syndrome; nursing mothers; known hypersensitivity to pimecrolimus or clobetasol or any of the components of the creams; severe medical conditions that, in the view of the investigator, prohibited participation in the study; and a history of substance abuse or any factor that would limit the participant’s ability to cooperate with the study procedures.
N total at baseline: 38 Intervention: 18 Control: 20
Important prognostic factors1:
Groups comparable at baseline? yes
|
Pimecrolimus cream 1% twice daily for 12 weeks
Safety assessments consisted of monitoring serum levels of pimecrolimus and clobetasol and evaluating total white blood cell count, lymphocytes, platelets, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, creatinine, and blood urea nitrogen, and urinalysis at each visit. A urine pregnancy test was administered at screening and at each visit. |
unmedicated vehicle cream in the morning daily and clobetasol cream 0.05% in the evening daily for 12 weeks.
|
Length of follow-up: 12 weeks
Loss-to-follow-up: -)
Incomplete outcome data: 1 excluded due to no LS in biopsy. 1 excluded due to loss of biopsy.
Analyses population: n=36 I: 17 C: 19
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
change in inflammation, as determined by a dermatopathologist, on the biopsy specimens obtained at screening and at the week 12 visit: The improvement in inflammation as assessed by a dermatopathologist (primary efficacy variable) was significant both for the clobetasol and pimecrolimus groups (P = .001 and .008, respectively).
Non responders (no improvement inflammation): I: n=8 C: n=1
patients assessed mean change in VAS pruritus: I: 3.5 C: 4.5 Not stat sign.
patients assessed mean change in VAS and burning/pain: I: 3.8 C: 3.7
IGA severity of the disease (0-3 scale), clinical evaluation of lichenification (0-3 scale), and clinical evaluation of ulceration/fissuring (0-3 scale).: Both clobetasol and pimecrolimus cream were found to be effective in decreasing both the total score on the IGA (P = .001) and all 3 subscales (severity of disease, P = .001; lichenification, P = .001; and ulceration, P = .025).
adverse events: Serum levels of pimecrolimus and clobetasol did not approach pre-established cut-off levels for safety at any point during the study period. In addition, none of the serum laboratory parameters changed significantly during the study period. No adverse events were reported and no herpetic events occurred. |
www. clinicaltrials.gov (NCT00393263)
Allocation: Randomized Intervention: Model: Parallel Assignment Masking: Quadruple (Participant, Care Provider, Investigator, Outcomes Assessor)
Participants were assigned blinded treatment with consecutive numbers.
Only p-value or mean without standard deviation reported for efficacy scores. |
Exclusies na full tekst screening:
RCTs en vergelijkende studies
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Bracco 1993 |
Geen full tekst, inclusie testosteron en progesteron |
|
Diakomanolis 2002 |
Geen full tekst, retrospectieve cohortstudie zonder randomisatie |
|
Goldstein 2015 |
Middel niet in NL (fibroblast lysate cream), pilotstudie |
|
Maretti 2018 |
Middel niet in NL (neomercurocromo), geen full tekst |
|
Murina 2015 |
Observationeel, corticosteroïden, vergelijking al in RCT |
|
Origoni 1996 |
Middel niet in NL (oxatomide), geen randomisatie |
|
Patsatsi 2013 |
Indirecte vergelijking, retrospectief |
|
Kyriaku 2013 |
Middel niet in NL (Methylprednisolonaceponaat) |
Observationele studies
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Borghi 2018 |
Gaat niet over effect behandeling |
|
Borghi 2015 |
Middel niet in NL, observationeel |
|
Borghi 2015 |
Observationele studie tretinoine |
|
Burrows 2011 |
Ongeschikte uitkomstmaten |
|
Cattaneo 1991 |
Geen full tekst, testosteron |
|
Cattaneo 2003 |
Mometason, observationeel |
|
Clark 1999 |
Corticosteroïden, observationeel |
|
Currò 2018 |
OZOILE (middel niet in NL), ongeschikte uitkomstmaten. |
|
Dahlman 1999 |
Ongeschikte uitkomstmaten |
|
Hengge 2006 |
Fase 2 studie, ongeschikte uitkomstmaten |
|
LeFevre 2011 |
Triamcinolon, retrospectief |
|
Lorenz 1998 |
Clobetasol, retrospectief |
|
Nissi 2007 |
Pimecrolimus, observationeel |
|
Oskay 2007 |
Pimecrolimus, observationeel |
|
Potts 2016 |
Ongeschikte uitkomstmaten (kans van slagen procedure intra-urethrale corticosteroïden) |
|
Virgili 2014 |
Mometason tapering dosering, observationeel |
|
Virgili 2015 |
Mometason, observationeel |
Overige designs
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Andreassi 2003 |
Review |
|
Chari 1994 |
Geen full tekst, case series |
|
Chi 2011 |
Systematic review, andere inclusiecriteria |
|
Edey 2006 |
Letter zonder originele data |
|
Kaya 2005 |
N=1 |
|
Maassen 2012 |
Review |
Risk of bias tabellen
RCT’s
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Random sequence generation (selection bias)2
(high/unclear/low risk) |
Allocation concealment (selection bias)3
(high/unclear/low risk) |
Blinding of participants and personnel (performance bias)4,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Blinding of outcome assessor (detection bias)5,6 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Incomplete outcome data (attrition bias)7 All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Selective reporting (reporting bias)8
(high/unclear/low risk) |
Other bias9
(high/unclear/low risk) |
Total RoB |
|
Funaro 2014 |
Block randomization was used (blocks of 4) to control for the numbers of participants allocated to each group during the enrollment phase of the study. |
Low risk |
Low risk |
Both participants and investigators were blinded to the administered treatment. The hospital’s pharmacy department prepared the ointment tubes and insured double-blindness and randomization.
Low risk |
Low risk |
Only mean values or p-values reported for efficacy scores.
High risk |
Unclear |
Sponsored by an Astellas Pharma research grant for an investigator-initiated study. Disclosure: Dr Powell served on the advisory board for Astellas Pharma and Dr Funaro received from Astellas Pharma a grant for an investigator-initiated study and received a bursary in a research competition
risk of publication bias |
High risk but already downgraded for impresicion |
|
Goldstein 2011 |
Allocation: Randomized Intervention: Model: Parallel Assignment
www. clinicaltrials.gov (NCT00393263)
|
Unclear |
Unclear |
Participants were assigned blinded treatment with consecutive numbers.
Low risk |
Masking: Quadruple (Participant, Care Provider, Investigator, Outcomes Assessor)
Low risk
|
Only p-value or mean without standard deviation reported for efficacy scores.
High risk |
Unclear |
Novartis Pharmaceuticals Corp, East Hanover, NJ. Disclosure: Dr Goldstein has received research funding from Novartis Pharmaceuticals and Neocutis, Inc; he is a consultant for Boehinger Ingelheim. Novartis is producent of pimecrolimus
risk of publication bias
|
High risk but already downgraded for imprecison |
Observationele studies
Beoordeling risk of bias middels Newcastle-Ottawa scale (NOS).
|
|
|
Selection |
Comparability |
Outcomes |
|
|||||
|
Studie |
Study design |
Representativeness of the intervention cohort |
Selection of the non intervention cohort |
Ascertainment of intervention
|
Demonstration that outcome of interest was not present at start of study
|
Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis
|
Assessment of outcome
|
Was follow up long enough for outcomes to occur
|
Adequacy of follow up of cohorts
|
Explanations |
|
Borghi 2017 |
Retrospective, comparative |
«
|
« |
« |
« |
- |
- |
« |
« |
Adequate selection of patients with LS. Study does not control for possible confounding factors. |
|
Gupta 2005 |
Prospective, non comparative |
« |
- |
« |
« |
- |
- |
« |
« |
Some male patients were already circumcised. |
|
Kyriakou 2013 |
Retrospective, non comparative |
« |
- |
« |
« |
- |
- |
- |
« |
genital LS accompanied by pruritus and the disease activity at baseline was required to be at least moderate |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-03-2021
Laatst geautoriseerd : 18-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De richtlijn Lichen Sclerosus 2021 betreft een modulaire herziening van de oorspronkelijke richtlijn uit 2012. Voor het herzien van deze richtlijn is de werkgroep uit 2012 deels in stand gehouden. De werkgroep werd opgesteld voor de richtlijnen Lichen Sclerosus en Lichen Planus tezamen. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Zie voor een toelichting van de werkwijze van de richtlijn 2012 en de modulaire herziening onder het kopje ‘Werkwijze’. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over Lichen Sclerosus is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lichen sclerosus.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus, bijvoorbeeld dermatologen, gynaecologen, pathologen, urologen, kinderartsen, allergologen, MDL-artsen, huisartsen, geregistreerde seksuologen, geregistreerde bekkenfysiotherapeuten, verloskundigen, psychologen en verpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal er informatie op www.thuisarts.nl verschijnen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiënten vertegenwoordiger(s) [Stichting Lichen Sclerosus] (zie voor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder).
Participerende verenigingen zijn:
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA)
- Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
- Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
- Stichting Lichen Sclerosus (SLS)
- Huidpatiënten Nederland (HPN)
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) werden voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – 2021
Richtlijnwerkgroep Lichen Sclerosus en Lichen Planus
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M.L. Bandell, gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS) |
|
E. Bol-van den Hil, mondhygiënist |
Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) |
|
C.W.L. van den Bos, bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
|
Drs. T. Breedveld, tandarts |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT) |
|
Dr. G.R. Dohle, uroloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. |
Directeur NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. A. Glansdorp, huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Leiden, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
S. Groot, patiëntvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN) |
|
Dr. W.A. ter Harmsel, gynaecoloog |
Roosevelt Kliniek, Leiden, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Drs. I. Hendriks, dermatoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
J. Janssens, verpleegkundig specialist |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) |
|
Dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. E.H. van der Meij, MKA-chirurg |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
|
Drs. E.J. Mendels, dermatoloog
|
Sophia Kinderziekenhuis - Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. J.M. Oldhoff, dermatoloog |
Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M.C. Raadgers, bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) |
|
Drs. M.J. Ramakers, arts-seksuoloog NVVS |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
|
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser, dermatoloog |
Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom en Roosendaal, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
E. Swanborn, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
|
Drs. H. Vermaat, dermatoloog |
Spaarne Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) |
|
Drs. A.H.I. Witterland, ziekenhuisapotheker |
Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) |
|
Drs S.A.A. Wolt-Plompen, kinderarts |
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
|
M. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m oktober 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) t/m november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
E. de Booij, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) vanaf november 2019 |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Ondersteuning werkgroep |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. W.A. van Enst, epidemioloog |
Bureau NVDV, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Werkgroepleden – 2012
|
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
|
Dr. W.I. van der Meijden |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Prof. dr. M.P.M. Burger |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. W.A. ter Harmsel |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Drs. R. J. Borgonjen |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. L. Santegoets |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
|
Dr. J. J. E. van Everdingen |
Directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Dr. G. Kirtschig
|
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs C.L.M. van Hees |
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
|
Drs. M. van Gestel |
Stichting Lichen Sclerosus (SLS) |
|
Prof. dr. S. Horenblas |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Dr. G.R. Dohle |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
|
Drs. C. Maltha |
Vereniging Lichen Planus (VLP) |
|
Dr. H. Doornewaard |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
|
Drs. M.J. Ramakers |
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) |
|
Dr. A. Bosschaart |
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
|
Dr. E.H. van der Meij |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
|
Drs. M. Loogman |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
|
Mw. C.W.L. van den Bos (MSPT) |
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB) |
|
Dr. M.A. Stokman |
Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten (NVM) |
|
Dr. T. Rustemeyer |
Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) |
|
Dr. R. Quispel |
Nederlandse Vereniging voor Maag, Darm en Leverartsen (NVMDL) |
|
Mw. Y. Pluijms (MANP) |
Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie |
|
Drs. C.M.J.M. Bik |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
|
Drs. C.L.M. van Hees, voorzitter |
Dermatoloog |
Voorzitter bestuur NVDV (bezoldigd) Docent landelijke vulvacursus (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Vulvapoli ErasmusMC/Dermahaven |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs. M.L. Bandell |
Gynaecoloog, seksuoloog NVVS/FECSM |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-01-2020 |
Geen |
|
E. Bol-van den Hil |
Mondhygiënist |
Directeur Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten Bestuurslid (bezoldigd), Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (betaald), Bestuurslid Stichting de Mond Niet Vergeten (onbezoldigd), Vice-voorzitter European Dental Hygienists Federation (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-10-2019 |
Geen |
|
C.W.L. van den Bos |
Bekkenfysiotherapeut, MSPT |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs. T. Breedveld |
Tandarts |
Lid lichen planus vereniging Nederland (LPVN) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Dr. G.R. Dohle |
Uroloog |
Medisch adviseur Veduma (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29-06-2019 |
Geen |
|
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Dermatoloog n.p., directeur NVDV |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
? |
Geen |
|
Drs. A. Glansdorp |
Huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
15-12-2018 |
Geen |
|
S. Groot |
Patiëtnvertegenwoordiger, secretaris Lichen Planus Vereniging Nederland |
Vrijwilliger hospice Duurstede (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Bestuurslid patiëntenorganisatie |
Geen |
Geen |
05-12-2018 |
Geen |
|
Dr. W.A. ter Harmsel |
Gyneacoloog |
Docent colposcopie cursus, docent vulvapathologie cursus (bezoldigd). Lid medische adviesraad lichen sclerosus vereniging, lichen planus vereniging, bekkenbodem 4all (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Behandeling van patiënten met vulva problematiek in Rooseveldt kliniek waar dr. Ter Harmsel mede-eigenaar van is. |
Geen |
Geen |
17-05-2019 |
Geen |
|
Drs. I. Hendriks |
Dermatoloog |
Deelname richtlijnherziening VIN (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
J. Janssens |
Verpleegkundig specialist |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Dr. M.J. ten Kate-Booij |
Gyneacoloog |
Bestuurslid Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
Mogelijk geringe mate indien in 2019 de (door METC goedgekeurde) RCT naar behandeling van LS met PDT in vergelijking met clobetasol van start gaat. |
Geen |
15-01-2019 |
Besproken tijdens eerste vergadering |
|
Dr. E.H. van der Meij |
MKA-chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. E.J. Mendels |
Dermatoloog |
Lid werkgroep richtlijn infantiele hemangiomen (onbezoldigd)
Auteur Zalfje, voorleesboek voor kinderen met eczeem (onbezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-04-2020 |
Geen |
|
Dr. J.M. Oldhoff |
Dermatoloog |
Lid NVDV domeingroep SOA (onbezoldigd), organisator refereeravonden dermatologie OOR-NNL welke gesponsord worden door Abbvie BV, Galderma, Leo Pharma BV, Lilly Nederland BV (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
12-03-2018 |
Geen |
|
Drs. M.C. Raadgers |
Bekkenfysiotherapeut, bewegingswetenschapper |
Nevenwerkzaamheden NVFB (bezoldigd) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. M.J. Ramakers |
Arts-seksuoloog NVVS |
Lid medische adviesraad patiëntenvereniging lichen sclerosus, lichen planus (onbezoldigd). Bestuurslid NVvVP (onbezoldigd), Docent vulvapathologie cursus (bezoldigd), Lid Pelvic Floor Network (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Drs. L.M.T. van der Spek-Keijser |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
E. Swanborn |
Patiëntvertegenwoordiger, voorzitter stichting Lichen Sclerosus |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
03-12-2018 |
Geen |
|
Drs. H. Vermaat |
Dermatoloog |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Betrokken bij aanvraag onderzoek naar LS geassocieerd vulvacarcinoom. Geen persoonlijke financiële belangen. |
Geen |
04-12-2018 |
Geen |
|
Drs. A.H.I. Witterland |
Ziekenhuisapotheker |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
06-12-2018 |
Geen |
|
Drs S.A.A. Wolt-Plompen |
Kinderarts |
Instructeur kindermishandeling cursus Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onbezoldigd), Kwaliteitsvisiteur NVK (onbezoldigd). |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
14-05-2019 |
Geen |
|
M. Hofhuis |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m oktober 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
|
L.S. van der Schoot |
Arts-onderzoeker (secretaris t/m november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
07-12-2018 |
Geen |
|
E. de Booij |
Arts-onderzoeker (secretaris vanaf november 2019) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
01-12-2019 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van patiëntenvertegenwoordigers in de richtlijnwerkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntvereniging Stichting Lichen Sclerosus (SLS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een implementatieplan is opgesteld en toegevoegd als bijlage. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Er zal informatie voor patiënten op www.thuisarts.nl verschijnen.
Werkwijze
De werkgroep lichen sclerosus heeft in 2021 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2012.
Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn 2012 en de werkwijze van de geüpdatete hoofdstukken in 2021 apart van elkaar toegelicht.
Werkwijze richtlijn 2012
De Stichting Lichen Sclerosus heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) verzocht het initiatief te nemen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met lichen sclerosus. Op deze manier wilden zij bereiken dat de kwaliteit van zorg verbetert. Daarbij gaat het om de hieronder geformuleerde uitdagingen, valkuilen en knelpunten uit de praktijk:
- meer bekendheid voor de aandoeningen bij huisartsen en tandartsen
- meer tijd en aandacht tijdens het consult van de dermatoloog, gynaecoloog en andere specialisten
- betere begeleiding door bijvoorbeeld GZ-psycholoog, seksuoloog NVVS en/of bekkenfysiotherapeut
- meer uniformiteit in diagnostiek en behandeling zowel tussen centra onderling als tussen disciplines/specialismen
- adequate follow-up in verband met functionele klachten en maligne ontaarding
Het doel van de richtlijnen is dat over deze punten overeenstemming werd bereikt en dat de aanbevelingen die hieruit voortvloeien ook in de praktijk worden ingevoerd.
De multidisciplinaire richtlijn Lichen sclerosus 2012 zijn tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS), de Stichting Lichen Sclerosus en de Lichen Planus Vereniging.
De werkgroep 2012 werkte gedurende 1,5 jaar (3 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) uitgewerkt tot een PICO zoekvraag. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld, met hulp van een informatiespecialist werkzaam bij de Orde van Medisch Specialisten. Deze literatuur werd ingeladen in Reference Manager en ontdubbeld. De ondersteuners op het bureau van de NVDV hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden er teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze teksten, op basis van de evidence tabellen uit de literatuur, werden tijdens een tweedaagse vergadering besproken en van nuances en aanbevelingen voorzien. Na verdere discussie binnen de gehele richtlijnwerkgroep werd de tekst verder afgestemd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van lichen sclerosus en lichen planus, in het bijzonder de “Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Lichen Sclerosus” van de British Association of Dermatologists. [Neill 2010] Deze richtlijntekst is voor een aantal richtlijngedeeltes de basistekst geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had de zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in voorjaar 2012 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
De aanbevelingen uit de richtlijn 2012 zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE. Er werd niet beperkt op publicatiedatum, tijdschrift, leeftijd of geslacht. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van randomized controlled trials werd er voor de meeste zoekacties niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Algemene exclusiecriteria waren:
- Dubbele publicaties
- Taal anders dan Nederlands, Engels, Duits en Frans
- Case series met minder dan 5 patiënten
De zoekacties zijn met behulp van de PICO systematiek opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel, de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. Zie voor de zoekstrategieën de zoekverantwoording
Van de geselecteerde referenties op basis van titel en/of abstract werd de full-tekst aangevraagd. Op basis van full-tekst artikelen werd vervolgens verder geselecteerd en werden artikelen zonder informatie over de betreffende uitgangsvraag geëxcludeerd. De overgebleven artikelen werden full-tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Per deelonderwerp is vervolgens een evidence tabel opgesteld (zie de evidence tabellen).
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Werkwijze richtlijn 2021
De update in 2021 betrof een modulaire herziening, waarbij tijdens de knelpuntenanalyse is bepaald welke onderdelen een update behoefden. De geüpdatete onderdelen zijn geheel herzien en herschreven. De overige onderdelen van de richtlijn zijn door de werkgroep beoordeeld op actualiteit en indien van toepassing tekstueel gewijzigd.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met lichen sclerosus en patiëntenvertegenwoordiger(s).
De werkgroep heeft de aanbevelingen beoordeeld uit de eerdere richtlijn uit 2012 op noodzaak tot revisie. De werkgroep heeft vervolgens een lijst met knelpunten opgesteld en de knelpunten geprioriteerd op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld (zie blz. 17 voor een overzicht). Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Verandering in ernst van lichen sclerosus volgens behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Behandelingstevredenheid volgens patiënten (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Voor lichen sclerosus bestaan geen gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten voor effectiviteit.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.
De volgende afbakening is gebruikt:
Voor de P: Patiënten met lichen sclerosus
Voor de I: elke behandeling voor lichen sclerosus
Voor de C: geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor lichen sclerosus
Voor de O: zie hierboven.
Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews), case control studies en studies met minder dan tien deelnemers (N<10). Voor publicatiedatum werden geen criteria gehanteerd. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.
Voor therapeutische uitgangsvragen werden vergelijkende, gecontroleerde studies geïncludeerd. Studies die geen spreidingsmaten rapporteren of die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn werden geëxcludeerd.
Er werd één systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline en de Cochrane library in april 2020. Verder werden de studies uit de richtlijn 2012 nagelopen indien deze ontbraken bij de zoekstrategie. De aldus gevonden studies zijn door twee arts-onderzoekers van de NVDV (MH en LvdS) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria per uitgangsvraag. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (CvH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is tevens gedaan door de arts-onderzoekers van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De zoekstrategie is te vinden bij de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de onderzoeksgegevens is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode.
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]
Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen in bijlage 5. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011].
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [bijlage 6]
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
|
GRADE-systeem |
||
|
Kwaliteitsindeling bewijs |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Startkwalificatie |
- Gerandomiseerd onderzoek = hoog - Observationele studie = laag |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
- Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie - Indirectheid van het bewijs - Belangrijke inconsistentie tussen studies - Imprecisie - Grote kans op ‘publicatiebias’ |
|
|
Factoren die de kwaltiteit van bewijs kunnen verhogen** |
- Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1) - Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2) - Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1) - Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1) |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 4. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Formuleren van conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, of indien de kwaliteit van de literatuur onvoldoende was, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlagen).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de paragraaf ‘Autorisatie’.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09997.
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.