Hoe moet er worden omgegaan met fractuur- en valpreventie bij oudere patiënten met een heupfractuur?

Deelvraag 1: Welke aspecten moeten als eerste worden geborgd als het gaat om fractuur- en valpreventie en de behandeling van osteoporose bij oudere patiënten met een heupfractuur, wanneer er wordt gestreefd naar geïntegreerde zorg?

Deelvraag 2: Welke aspecten dragen bij aan optimaal geïntegreerde zorg voor oudere patiënten met een heupfractuur als het gaat om fractuur- en valpreventie en behandeling van osteoporose?

Het doel van de behandeling van osteoporose is het voorkomen van nieuwe fracturen. De eerste keus voor osteoporosebehandeling voor patiënten met een heupfractuur is het starten van zoledroninezuur intraveneus tijdens klinische opname (zie richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie). Hierbij dient tevens aandacht te zijn voor de suppletie van vitamine D  en calcium inclusief een oplaaddosering van vitamine D bij 25OHD vitamine D spiegels < 25µmol/L.

Het voordeel van het starten van zoledroninezuur tijdens klinische opname aansluitend aan de heupfractuur is de beschikbaarheid van middelen en materialen, adequate verpleegkundige zorg en geringe belasting voor de patiënt. Ook biedt de klinische setting meer ruimte om de noodzaak en het belang van osteoporosebehandeling met de patiënt en diens naasten te bespreken en daarmee de therapietrouw te bevorderen.

Een mogelijk nadeel van het toedienen van zoledroninezuur tijdens klinische opname schuilt in koorts als bijwerking van dit geneesmiddel, waarbij een postoperatieve infectie ook overwogen moet worden als oorzaak van de koorts. Dit kan mogelijk resulteren in overmatige aanvullende diagnostiek en verlenging van de opnameduur. Een retrospectieve studie onder 161 patiënten in een Nederlands ziekenhuis toonde echter aan dat het geven van zoledroninezuur op dag 3 of 4 het ontslag niet vertraagde. Ook werden er geen heropnames gerelateerd aan het geven van zoledroninezuur gezien in de eerste drie maanden (Malgo, 2024). Daarom lijkt het geven van zoledroninezuur tijdens opname veilig.

In het verleden waren er twijfels omtrent het toedienen van een botresorptieremmer binnen twee weken na een (heup)fractuur met verhoogde botturnover vanwege mogelijke negatieve effecten op de consolidatie van de fractuur. Onderzoek heeft echter geen relatie kunnen aantonen tussen het moment van toediening van zoledroninezuur en tijdsduur tot fractuurconsolidatie of de incidentie van complicaties bij oudere patiënten met heupfracturen (Gulia, 2023).

Wees terughoudend met het starten van een behandeling in de volgende situaties:

• Zie af van behandeling van de osteoporose bij een levensverwachting van minder dan één jaar, vanwege het ontbreken van de time to benefit (Deardorff, 2022). Bij verpleeghuispatiënten dient dan ook terughoudendheid betracht te worden met de behandeling van osteoporose na een heupfractuur, omdat 40% van de mannen en 60% van de vrouwen na één jaar nog in leven is en het merendeel van deze patiënten na de heupfractuur niet meer mobiel is (Neuman, 2014). Bij twijfel over de levensverwachting kan overwogen worden om de patiënt zoledroninezuur tijdens klinische opname aan te bieden en bij follow-up te evalueren of time to benefit voor herhaalde toediening realistisch is.
• Bij patiënten waarbij direct behandelen geen optie is (bij grootschalige sanering van het gebit) dient de behandeling uitgesteld te worden tot na een tandheelkundige controle of ingreep (Seki, 2022), maar bij voorkeur wel binnen 3 maanden na de heupfractuur plaats te vinden (zie richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie).
• Bij een EGFR <35 mL/min is er een contra-indicatie voor de start van een bisfosfonaat. Een alternatieve therapie kan gekozen worden volgens de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (zie ook het Farmacotherapeutisch Kompas).

Bij de behandeling van osteoporose blijven compliance en therapietrouw obstakels voor een optimale behandeling (Koller, 2020). Voor behandeling van osteoporose na een heupfractuur is het raadzaam om aandacht te hebben voor Shared Decision Making (SDM) om daarmee langdurige compliance en therapietrouw van de behandeling te bevorderen (Nogués, 2022).

Om SDM te realiseren is het belangrijk dat er in het zorgpad een standaard (ontslag)gesprek ingepland wordt met de patiënt en diens naasten. Tijdens dit gesprek wordt informatie gegeven over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingsopties voor osteoporose en met de patiënt en diens naasten geëxploreerd welke behandeling van osteoporose het beste aansluit bij de wensen en behoeften van de betreffende patiënt.

In dit gesprek worden naast vervolgbehandeling van osteoporose ook het verhoogde valrisico en de mogelijkheden voor aanvullende valpreventie toegelicht conform de richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen.

Ook bij valpreventie is Samen Beslissen een essentieel onderdeel van een effectieve verwijzing, omdat valpreventie dient aan te sluiten bij behoeften, wensen, attitude en prioriteiten van de patiënt en diens naasten, wil deze effectief zijn (Montero-Odasso, 2022). Verder is een multifactoriële interventie toegesneden op de risicofactoren van de individuele patiënt essentieel voor effectieve valpreventie (Montero-Odasso, 2022). Verwijs de patiënt na gezamenlijke besluitvorming voor de vervolgbehandeling van fractuur- en valpreventie naar de meest passende vervolgbehandelaar met in achtneming van diens wensen en behoeften.

Binnen het domein van de fractuur- en valpreventie zijn meerdere behandelaren actief in de eerste- en tweede lijn. Zo wordt er in de dagelijkse praktijk van het ziekenhuis vaak vanuit gegaan dat valanalyse door het multidisciplinaire team in de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) plaatsvindt, zonder dat dit expliciet benoemd wordt. In de GRZ vindt echter niet altijd een gestructureerde of protocollaire valanalyse plaats.

Daarom dienen afspraken, keuzes, motivatie en verwachtingen ten aanzien van het poliklinische vervolg van fractuur- en valpreventie, expliciet vastgelegd en toegelicht te worden in de ontslagbrief.

Transparantie over gemaakte keuzes, afspraken en vervolgbehandeling zorgen voor een duidelijke verdeling van taken en verantwoordelijkheden van zorgaanbieders in de regio en resulteren daarmee in effectievere zorg. Dit geldt zowel voor patiënten ouder dan 75 jaar als de jongere patiënten.

De heelkundige nazorg kan niet los worden gezien van de behandeling van de  val- en fractuurpreventie. De poliklinische controle door de orthopeed/chirurg is echter in de praktijk vaak met name gericht op het vaststellen van materiaalbreuk en materiaalfalen van de prothese of fixatiemateriaal en in mindere mate op het evalueren en optimaliseren van functioneel herstel.

Voor heelkundige nazorg dient in samenspraak met patiënt en diens naasten besloten te worden of, hoe en wanneer een poliklinische controle plaatsvindt. Hierbij zijn een aantal kaders te schetsen:

• Voor patiënten die vanuit het ziekenhuis naar huis ontslagen worden kan een poliklinische controle na twee weken fungeren als een wondcontrole, en daarbij onzekerheden van de patiënt met betrekking tot de wondgenezing wegnemen.
• Voor patiënten die vanuit het ziekenhuis ontslagen worden naar de GRZ voor revalidatie of naar het verpleeghuis (Wlz) als woonzorgvoorziening dient geen poliklinische controle plaats te vinden, tenzij de behandelend specialist ouderengeneeskunde hieromtrent vragen heeft.
• Er is geen indicatie om patiënten met een kophalsprothese standaard poliklinisch terug te zien.
• Voor relatief vitale ouderen met een osteosynthese is poliklinische controle na zes tot 12 weken aangewezen, evenals voor vitale ouderen met een totale heupprothese.
• Het valt te overwegen om de poliklinische controle en de poliklinische DHFA-registratie na drie maanden samen te laten vallen om een zo patiëntvriendelijk en efficiënt mogelijk nazorgtraject aan te bieden.

Idealiter worden de poliklinische heelkundige nazorg en de poliklinische vervolgbehandeling van osteoporose en valpreventie gecombineerd in een multidisciplinaire polikliniek. Een multidisciplinaire nazorgpolikliniek ‘geriatrische traumatologie’ is in Nederland in enkele ziekenhuizen aanwezig en wordt vanuit de Delphi-studie aanbevolen als optimale zorg, omdat dit bijdraagt aan continuïteit en integratie van zorg in een patiëntvriendelijk zorgpad. De meerwaarde van een dergelijk zorgpad is echter tot op heden niet onderbouwd met wetenschappelijke literatuur.

Een dergelijk zorgpad is geen statisch gegeven maar dient aangepast te worden op geleide van nieuwe inzichten en patiëntvoorkeuren. De ontwikkeling, implementatie en personele invulling van een dergelijk zorgpad vergen aanzienlijke inzet van mensen en middelen. Dit kan in kleinere ziekenhuizen mogelijk ondervangen worden door gebruik te maken van reeds bestaande structuren in de organisatie zoals bijvoorbeeld een fractuurpreventieteam (zie richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie).  

Hoewel de multifactoriële interventie op een multidisciplinaire nazorgpolikliniek geriatrische traumatologie identiek is aan de interventies bij de oudere patiënt die genoemd worden in de richtlijn Osteoporose en valpreventie, is de toegevoegde waarde van een geriatrische traumapolikliniek nooit goed onderzocht als het gaat om kwaliteit van leven en preventie van vallen en fracturen. De losse componenten van deze zorg zijn wel bewezen. Zo is een fractuurpreventiepoli na een recente fractuur bewezen effectief voor het verlagen van de kans op nieuwe fracturen en het verlagen van de mortaliteit na één jaar, waarbij het merendeel van de patiënten in deze studie werd behandeld met orale bisfosfonaten (González-Quevedo, 2024). Het valt te verwachten dat met de introductie van intraveneuze behandeling met zoledroninezuur compliance met betrekking tot de behandeling van osteoporose zal verbeteren, waarmee effecten op fractuurpreventie en overleving ook kunnen verbeteren. Omdat multifactoriële interventies effectief zijn in secundaire valpreventie, en vallen een belangrijke risicofactor is voor nieuwe fracturen, kan ook valpreventie bijdragen aan fractuurpreventie en een betere overleving (Montero-Odasso, 2022; Vranken, 2022).

Hoewel voor de inzet van huisbezoek en aanpassingen door een ergotherapeut bij thuiswonende ouderen in de literatuur wel bewijs is voor het verminderen van het aantal vallen en het verlagen van het valrisico (Gillespie, 2012), is er binnen de Delphi-studie geen consensus bereikt over de meerwaarde om dit standaard in te bedden in het zorgpad. De aanbeveling is wel om de inzet van een ergotherapeut mee te nemen in de overwegingen.

Om zo optimaal mogelijk gebruik te maken van de multidisciplinaire nazorgpolikliniek geriatrische traumatologie is het streven naar het voorkomen van “no show” belangrijk. Uit ervaring van de werkgroepleden blijkt de combinatie van heelkundige nazorg en osteoporose en valpreventie bij te dragen aan een verbetering van de follow-up en nazorg ten opzichte van individuele poliklinische contacten.

Ook voor de multidisciplinaire nazorgpolikliniek geldt dat deze doelmatig moeten worden ingezet. Poliklinische afspraken zijn zowel belastend voor de patiënt als voor het zorgsysteem en dienen alleen te worden ingezet indien verwacht wordt dat een poliklinische controle bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven. Bij patiënten die in het verpleeghuis wonen is het potentieel om kwaliteit van leven te verbeteren beperkt en dient in samenspraak met patiënt en familie dus laagdrempelig afgezien te worden van een poliklinisch vervolg.

In deel 3 van bijlage B is een voorbeeld van een handreiking voor de osteoporosebehandeling bij heupfracturen opgenomen.

Bevindingen Delphi-studie