Hoe moet de zorg worden ingericht voor oudere patiënten met een heupfractuur die niet worden geopereerd?

Deelvraag 1: Welke aspecten van zorg worden geadviseerd voor oudere patiënten met een heupfractuur die niet worden geopereerd?

Deelvraag 2: Welke aspecten van zorg dragen bij aan optimaal geïntegreerde zorg voor oudere patiënten met een heupfractuur die niet worden geopereerd?

Verscheidene stellingen uit de Delphi hebben tot aanbevelingen geleid met betrekking tot de niet-operatieve behandeling bij patiënten met een heupfractuur. Al deze stellingen en derhalve ook de aanbevelingen werden gezien als onderdeel van de start én optimaal geïntegreerde zorg.

Uit Nederlandse data van de heupfractuurkwaliteitsregistratie (Dutch Hip Fracture Audit) volgt dat rond de 8% van de patiënten met heupfractuur overlijdt binnen 30 dagen na de fractuur, ongeacht een eventuele operatie. In de NICE-richtlijn wordt het opereren van de heupfractuur gezien als enige methode voor herstel van de mobiliteit en voor het verlichten van pijn (NICE, 2011). Bij patiënten die naar verwachting binnen 30 dagen na de fractuur overlijden, en bij wie dus ook niet wordt gestreefd naar herstel van mobiliteit, is het echter de vraag of opereren nog bijdraagt aan de kwaliteit van leven.

Dat houdt in dat in de acute setting per patiënt moet worden beoordeeld of deze zal profiteren van een operatie (dit is naar schatting bij 90% van de heupfractuurpatiënten het geval), of dat de patiënt (vanwege comorbiditeit) niet meer geopereerd kan worden, of naar verwachting binnen 30 dagen zal overlijden. Alleen bij de laatste groep is een overweging en Samen Beslismoment van belang. In deel 2 van bijlage B (Palliatief niet-operatief management (PNOM)) is informatie te vinden over de implementatie van niet-operatief management bij heupfracturen en Samen Beslissen.

Een systematische review over behandeling bij oudere patiënten met een heupfractuur laat een hoger complicatie- en mortaliteitspercentage zien bij niet-operatieve behandeling ten opzichte van operatieve behandeling (Kim, 2020). In deze studie werd de kwetsbare patiëntengroep niet verder gespecificeerd, behalve op basis van leeftijdscriteria, en er werden geen kwaliteit van leven- of pijnscores meegenomen. Juist voor de kwetsbare patiënten zijn de uitkomsten na een heupfractuur slechter wat betreft perioperatieve complicaties, risico op overlijden en ontslag naar plaats van bestemming (Yan, 2022; Song, 2022).

Uit de FRAIL-HIP studie is echter gebleken dat de kwaliteit van leven na een niet-operatieve behandeling vergelijkbaar is met de kwaliteit van leven na operatieve behandeling bij een specifieke subgroep patiënten die kwetsbaar is en voldoet aan de volgende kenmerken: 70 jaar of ouder, functioneren op verpleeghuisniveau, BMI <18.5, ASA 4 of 5 en immobiliteit (minimaal hulp nodig van één persoon bij mobiliseren) (Loggers, 2022). Voordat het type behandeling wordt gekozen, is het noodzakelijk om een gestructureerd Samen Beslismoment te organiseren, zoals ook in de FRAIL-HIP studie is gedaan. Tijdens dit moment worden de voor- en nadelen van beide behandelopties besproken, gezamenlijk met de voorkeuren en waarden van de patiënt en zijn of haar naasten (Loggers, 2022). Daarbij worden idealiter ook betrokken zorgverleners ingezet, zoals een klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde, huisarts of specialist ouderengeneeskunde, en anesthesist, afhankelijk van het beschikbare specialisme in het ziekenhuis. Het realiseren van een Samen Beslismoment, waarin alle partijen voldoende gehoord en geconsulteerd worden en alle waarden aan bod komen, kost tijd. Een groot deel van de patiënten bij wie een gesprek wordt gevoerd over wel of niet opereren, heeft cognitieve stoornissen of een diagnose dementie. In de FRAIL-HIP studie was in beide groepen het percentage dementie >80% (Loggers, 2022). Bovendien wordt een dergelijk gesprek door naasten als heftig ervaren en vaak ook als slechtnieuwsgesprek (Nijdam, 2022).  Aangezien de mondeling verstrekte informatie bij een slechtnieuwsgesprek niet afdoende is voor een integere overdracht van kennis aan zowel patiënt als naasten, wordt er geadviseerd om dit advies ook op papier mee te geven/aan te reiken. Het is belangrijk om informatie te delen die relevant is voor zowel patiënt en naasten, zoals over het beloop, inclusief het verwachte overlijden. Hiertoe behoren ook de mogelijke behandelopties, zoals lokale en systemische anesthesie. Hierbij moet de kanttekening worden geplaatst dat dit kan wisselen per patiënt en per specifieke situatie, bijvoorbeeld per type fractuur en woonomgeving van de patiënt. Desalniettemin wordt de informatie als nuttig gezien in het kader van verwachtingsmanagement.

De mogelijkheden voor (aanvullende) lokale analgetica naast standaard systemisch analgetica nemen toe. Een systematische review over het gebruik van perifere pijnblokkades liet een significante afname van pijn zien ten opzichte van systemische analgetica en suggereerde dat deze techniek veilig en zonder grote complicaties gebruikt kan worden (Guay, 2018). Daarnaast beoordelen verschillende vergelijkende studies PENG-blokkade gunstiger dan andere technieken (Duan, 2023; Mosaffa, 2022; Lin, 2023). Het onderzoek naar deze mogelijkheden is beperkt tot het onderzoeken van het effect van lokale anesthesie bij de operatieve behandeling, en er is dus nog onvoldoende bewijs in de setting van een niet-operatief beleid. Dit maakt dat relevante uitkomstmaten voor niet-operatieve behandeling, zoals effectiviteit op langere termijn en verpleegbaarheid, niet zijn meegenomen. Er zijn enkele studies die zich richten op de mogelijkheid van PENG-neurolyse in palliatieve setting, die goede resultaten laten zien bij kleine aantallen patiënten (Kwun-Tung, 2020; Rocha Romero, 2019; Maribel Rodríguez, 2022). Ook loopt er in Nederland een grotere studie die het effect van PENG-blokkade onderzoekt in de niet-operatieve setting. Daarnaast is er specifiek voor deze patiëntengroep ook het SPING-block geïntroduceerd. Hierover is slechts één case series-studie verschenen (van der Velden, 2024) en er zal voor bredere introductie daarom eerst meer wetenschappelijke onderbouwing moeten plaatsvinden.

Over het algemeen lijkt een lokaal pijnblok voordelen te hebben ten opzichte van de systemische analgetica en kan het de nadelige bijwerkingen van opioïden minimaliseren. Qua implementatie vergt dit van het ziekenhuis aanpassing van de lokale infrastructuur. Een niet-operatieve patiënt zou tijdens korte opname of zelfs al op de SEH een lokaal pijnblok kunnen krijgen. In de toekomst zou er echter ook de mogelijkheid kunnen worden geboden om opnieuw een pijnblok aan te bieden, indien in de thuissituatie blijkt dat het pijnblok niet werkt of na een aantal maanden is uitgewerkt. Dit is nog onderdeel van onderzoek.

Nadat er gezamenlijk is besloten voor een conservatieve behandeling zou ontslag naar eigen woonomgeving de voorkeur hebben, mits patiënt en naasten zich hierin kunnen vinden en de patiënt al in een verpleeghuis woont. Maar ook aanvraag voor een hospice of palliatief bed in een verpleeghuis is een goede optie. Het is vooral belangrijk dat palliatieve zorg in deze settingen kan worden geboden. Onafhankelijk van de ontslagbestemming vraagt deze patiëntengroep om een warme overdracht naar de huisarts/specialist ouderengeneeskunde en een goede organisatie van de eventuele thuiszorg middels extramurale samenwerking en het eventueel inschakelen van een transferverpleegkundige.

De mediaan voor overlijden na een niet-operatief beleid bij een kwetsbare oudere met heupfractuur was in de FRAIL-HIP studie zeven dagen, en na een maand was 94% overleden. Van de 88 patiënten die kozen voor niet opereren bleven er vijf leven langer dan drie maanden. Er zijn dus patiënten die toch, ondanks een verwacht snel overlijden, overleven zonder geopereerd te zijn. Deze patiënten ervaren vaak pijn en zijn door die pijn beperkt in hun transfer van bed naar stoel.

Er zou dan, in overleg met behandelaren (klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde/ chirurg/orthopeed/anesthesist), besloten kunnen worden wat wenselijk is; alsnog een operatie om de kwaliteit van leven te verbeteren, dan wel betere pijnstilling door middel van het aanbrengen van een (nieuwe) zenuwblokkade

Bevindingen Delphi-studie