Samenwerking tussen de betrokken zorgverleners
Uitgangsvraag
Knelpunt
De SEH is primair ingericht voor het opvangen van patiënten met één acute zorgvraag die doorgaans door één specialisme is af te handelen. Echter, ouderen met een kwetsbare gezondheid zijn zorgvragers in een complexe gezondheidssituatie. Zoals in de eerdere modules beschreven, vraagt het in kaart brengen van hun zorgvraag doorgaans meer tijd, andere vaardigheden van de zorgprofessional en input vanuit verschillende betrokkenen. Zo is het nodig dat verschillende disciplines samenwerken op de SEH en met zorgverleners in de regio.
Aanbeveling
Zorg voor naleving van het Kwaliteitskader Spoedzorgketen, en heb hierbij aandacht voor de lokale situatie, geschikte professionals en instrumenten, en betrokkenheid van de relevante partijen.
Relevant ten aanzien van organisatie van spoedzorg voor ouderen betreft momenteel de 24/7 telefonische bereikbaarheid en 24/7 beschikbaarheid van geriatrische/ internist-ouderengeneeskundige zorg om de patiënt te zien voor het nemen van belangrijke beslissingen in de diagnostiek of behandeling, en de telefonische medische overdracht naar de opvolgende hulpverlener.
Ontwikkel een vorm van multidisciplinaire samenwerking op de SEH. Dit kan met een geriatrisch medebehandelingsteam of door middel van specifieke zorgpaden, bijvoorbeeld voor oudere patiënten die zijn gevallen.
Ontwikkel en/of professionaliseer de regionale samenwerking, bijvoorbeeld:
- ten aanzien van het uitwisselen van informatie aangaande proactieve zorgplanning
- ten aanzien van beschikbaarheid van spoedplaatsing in geriatrische revalidatiezorg (GRZ) of de Wet langdurige zorg (Wlz) en spoedinzet van (palliatieve) wijkzorg met regionale transferpunten of zorgcoördinatiecentra.
- door voor de eerste lijn één aanspreekpunt voor de oudere met kwetsbare gezondheid in het ziekenhuis te hebben dat de zorg binnen dat ziekenhuis coördineert.
Optimaliseer digitale gegevensuitwisseling tussen eerste en tweede lijn.
Overwegingen
De mate waarin de organisatie van de SEH is afgestemd op de zorgvraag van de oudere met een kwetsbare gezondheid draagt sterk bij aan de (zorg)uitkomsten. Niet voor niets stelt het Kwaliteitskader Spoedzorgketen (Zorginstituut, 2020) dat er 7 x 24 uur een internist- ouderengeneeskunde of klinisch geriater bereikbaar is voor telefonische consultatie en beschikbaar voor beoordeling bij belangrijke beslissingen in diagnostiek of behandeling. Dit verhoogt de kwaliteit van zorg, en is daarmee ook een kwaliteitsindicator in de acute zorgketen. Als de SEH-professional tijdig herkent dat het een oudere met een kwetsbare gezondheid betreft en er directe beschikbaarheid is van de internist-ouderengeneeskunde/klinisch geriater, profiteert de oudere patiënt doordat gezamenlijk beoordeeld kan worden wat proportioneel is om aan diagnostiek en/of behandeling bij deze patiënt in te zetten.
Daarnaast is multi- en interdisciplinaire samenwerking van wezenlijk belang voor optimale zorg. Vaak hangt het succes van deze samenwerking af van hoe betrokken de verschillende zorgverleners zijn. Een toegewijd team waar zorgprofessionals goed op elkaar zijn ingespeeld helpt. Hierbij geldt dat de specifieke, lokale setting bepaalt hoe deze samenwerking het beste is in te richten.
Wat is de toegevoegde waarde van een multidisciplinaire aanpak (intramuraal)?
Op de SEH is alle diagnostiek binnen handbereik. De zorgprofessional kan hier gemakkelijk en snel naar grijpen. Toch is juist het vroegtijdig en laagdrempelig organiseren van een multidisciplinair overleg op de SEH van meerwaarde (Seuren, 2019). Door de kennis van verschillende medisch specialismen te combineren met de doelen en wensen van de oudere patiënt, is het mogelijk samen een plan te maken voor diagnostiek en behandeling die hiertoe in verhouding staat. Digitale toegankelijkheid van informatie over uitkomsten van eerdere gesprekken in het kader van proactieve zorgplanning is hierbij wenselijk.
Veel onterechte acute zorgvragen zijn te voorkomen met het tijdig toepassen van proactieve zorgplanning. Een landelijke evaluatie van het functioneren van dementienetwerken ondersteunt dit. Hieruit komt naar voren dat het percentage crisisopnames door proactieve zorgplanning stabiel blijft over de laatste jaren (Oostra, 2023). Het tijdig inzetten van wijkzorg of andere professionele zorg helpt ook om te anticiperen op de toenemende zorgvraag. Door een tekort aan professionele capaciteit door schaarste op de arbeidsmarkt ontstaan echter vaak buiten kantoortijden acute zorgvragen die vervolgens leiden tot onterechte ziekenhuisopname (Pepping, 2024).
Een laagdrempelige afstemming tussen de eerste lijn (huisarts, ambulance, wijkzorg, specialist ouderengeneeskunde, ggz) en de tweede lijn (verpleegkundig specialist en medisch specialist) maakt het mogelijk om na te gaan wat voor de oudere patiënt de juiste zorg op de juiste plek is.
Randvoorwaarden
Voor een multidisciplinaire aanpak en werkwijze bij de oudere patiënt zijn van groot belang: 1) het realiseren van (digitale) toegang tot alle medische informatie en 2) de beschikbaarheid en erkenning/bereidheid van alle medisch poortspecialismen.
In de leidraad Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit staat beschreven hoe dit georganiseerd zou kunnen worden in de niet-acute setting (NIV, 2024). Bij herhaalde bezoeken aan de spoed kan deze leidraad van waarde zijn
Voor de eerste lijn kan het helpen om één aanspreekpunt in het ziekenhuis te hebben dat de zorg binnen dat ziekenhuis coördineert. Momenteel lopen er verschillende pilots om de zorg voor multimorbide, complexe oudere patiënten in het ziekenhuis beter te organiseren. Daarbij is de samenwerking met de eerste lijn essentieel om tot passende zorg te komen.
|
Voorbeelden van multidisciplinaire samenwerkingen
|
Onderbouwing
Referenties
- Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Leidraad Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit. 2024
- Oostra DL, Nieuwboer MS, Melis RJF, Remers TEP, Olde Rikkert MGM, Perry M. DementiaNet facilitates a sustainable transition toward integrated primary dementia care: A long-term evaluation. Alzheimers Dement. 2023 Dec;19(12):5498-5505. doi: 10.1002/alz.13154. Epub 2023 May 23. PMID: 37218358.
- Pepping RMC, Vos RC, Numans ME, Kroon I, Rappard K, Labots G, van Nieuwkoop C, van Aken MO. An emergency department transitional care team prevents unnecessary hospitalization of older adults: a mixed methods study. BMC Geriatr. 2024 Aug 8;24(1):668. doi: 10.1186/s12877-024-05260-2. PMID: 39118014; PMCID: PMC11312197.
- Seuren LM, Stommel W, van Asselt D, Sir Ö, Stommel M, Schoon Y. Multidisciplinary Meetings at the Emergency Department: A conversation-analytic study of decision-making. Soc Sci Med. 2019 Oct 4;242:112589.
- Zorginstituut Nederland (2020). Kwaliteitskader Spoedzorgketen. Landelijke afspraken over de organisatie van en eisen aan de Spoedzorgketen.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-06-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze leidraad is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de leidraad.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de leidraad is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de spoedzorg voor oudere patiënten.
Werkgroep
- Dr. M.N.T. (Marjolein) Kremers (NIV), internist acute geneeskunde, voorzitter werkgroep
- Drs. R.H.A. (Robert) van den Broek (NIV), internist ouderengeneeskunde
- Prof. Dr. S.P. (Simon) Mooijaart (NIV), internist ouderengeneeskunde
- Drs. A.J. (Arend) Arends (NVKG), klinisch geriater (tot februari 2023)
- Dr. A. (Annemarieke) de Jonghe (NVKG), klinisch geriater (vanaf februari 2023)
- Prof. Dr. Y. (Yvonne) Schoon (NVKG), klinisch geriater
- Dr. L.E.M. (Lenneke) van Lelyveld-Haas (NVIC), internist-intensivist
- Dr. J. A. (Jacinta) Lucke (NVSHA), SEH-arts
- Mw. J. (Juul) van der Steeg (V&VN), verpleegkundig specialist Intensive- en Medium Care (tot april 2023)
- Dr. M. (Margo) van Mol (V&VN), intensive care verpleegkundige en psycholoog (vanaf april 2023)
- Dr. C.C.S. (Cheyenne) Tseng (NVvC), AIOS cardiologie (tot januari 2024)
- Dr. D. (Dominique) Verhaert (NVvC), AIOS cardiologie (vanaf januari 2024)
- Mw. E.M. (Esmée) Sauter, MSc, adviseur PFNL (tot januari 2023)
Klankbordgroep
- Dr. E.R. (Elvira) Flikweert (NVvH), chirurg
- Dr. B.A.J. (Barbara) Bastiaansen (NVMDL), MDL-arts
- Mw. D.S. (Daphne) Everaerd (NVvP), psychiater
- Mw. E. (Esther) Baptist (NVvP), psychiater
- Mw. C.J.M. (Karianne) Melkert (V&VN), verpleegkundig specialist SEH/Geriatrie
- Mw. A.J.M. Sonnema, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
- Dhr. M.J.B. (Michel) Los, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Met ondersteuning van
- Dr. E. (Ekaterina) van Dorp - Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan
- M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring is opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele staan in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Arends (tot feb 2023) |
klinisch geriater |
- klinisch geriater in Ikaziaziekenhuis, SpijkenisseMC en VanWeel-Bethesdaziekenhuis; gedetacheerd - vaste adviseur OMT Covid-19; vacatiegelden - lid werkgroep multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit; vacatiegelden - secretaris DHFA; vacatiegelden - voorzitter werkgroep PROM bij heupfractuurzorg; vacatiegelden - lid werkgroep acute zorg FMS; onbezoldigd |
geen |
geen |
|
De Jonghe |
Klinisch geriater |
Geen |
Initiatiefnemer ‘GEM werkwijze'. Deze werkwijze wordt in de leidraad als optie genoemd. |
Geen |
|
Tseng |
AIOS cardiologie |
NVvC werkgroep geriatrische cardiologie |
Geen |
geen |
|
Sauter (tot feb 2023) |
Adviseur Patientenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
geen |
|
Lucke |
SEH-arts KNMG |
Voorzitter sectie 'Geriatrische Spoedpatient' NVSHA - onbetaald Voorzitter sectie 'Geriatric Emergency Medicine' Eusem - onbetaald Onderzoeker op het gebied van geriatrische spoedzorg (ook APOP studie) |
Deelgenomen aan de APOP studie (deze studie raakt het onderwerp van de leidraad). |
|
|
Van de Steeg |
Verpleegkundig specialist Intensive- en medium Care |
Kwaliteitsprojecten met verpleegkundigen opzetten; deelnemen aan werkgroepen, ontwikkelen van afdelingsprotocollen |
Geen |
geen |
|
Van Lelyveld-Haas |
Internist-intensivist |
FCCS instructeur (interactie) (vergoeding) |
Geen |
Geen |
|
Kremers |
Internist Acute Geneeskunde |
Voorzitter werkgroep spoedzorg - NIV , onbetaald Lid commissie spoedzorg - FMS, onbetaald Bestuurslid onderzoeksconsortium acute geneeskunde, onbetaald |
SKMS DRAIM, kwaliteitsregistratie acute geneeskunde (projectleider) (kwaliteitsregistratie acute geneeskunde valt niet onder de onderwerpen van de leidraad) |
Geen |
|
Van den Broek |
Internist ouderengeneeskunde |
Docent / trainer bij de Academie voor Medisch Specialisten, betaald |
Geen |
geen |
|
Mooijaart |
Internist-ouderengeenskunde |
Geen |
PL van de APOP-studie (afgerond in 2018): het onderwerp van de studie raakt het onderwerp van de leidraad |
|
|
Schoon |
Geriater |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Mol |
Assistant Professor, Intensive Care Volwassenen |
- Bestuurslid V&VN-IC, onbezoldigd - Secretaris Stichting ICUdata, onbezoldigd - Voorzitter Committee N&AHP (Nurses & Allied Healthcare Professionals) bij ESICM, onbezoldigd - Commissielid congres organisatie EfCCNa, onbezoldigd |
- Ontwikkelen toolbox STRIC (t/m 2022) - hoofdonderzoeker van de DIPIC-studie. Geen relatie met deze richtlijn. - hoofdonderzoeker van de ICNaVen-studie, Geen relatie met deze richtlijn. |
Intellectueel belang tav STRIC toolbox. |
|
Verhaert |
AIOS cardiologie |
lid NVvC werkgroep geriatrische cardiologie (niet betaald), postdoctoraal onderzoeker UM (betaald) |
Geen |
Geen |
|
Klankgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Flikweert |
Traumachirurg |
Lid bestuur Nederlandse vereniging voor traumachirurgie, (onkostenvergoeding), Voorzitter Clinical Audit Board DHFA (onkostenvergoeding) |
geen |
geen |
|
Bastiaanse |
MDL-arts |
Geen |
geen |
geen |
|
Everaerd |
Psychiater |
Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, NVvP Redactielid Tijdschrift voor Psychiatrie |
Geen |
Geen |
|
Baptist |
Psychiater |
NVvP Lid Bestuur afdeling Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie NVvP Lid Beroepsbelangencommissie |
Geen |
Geen |
|
Melkert |
Verpleegkundig specialist |
|
Geen |
|
|
Sonnema |
anesthesioloog |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Los |
Stafmedewerker Defensie Geneeskundige Organisatie |
Instructeur ATLS |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door (tijdelijke) deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de werkgroep. De Parkinson Vereniging heeft meegelezen met de conceptleidraad. De conceptleidraad is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Parkinson Vereniging en ouderenbond KBO-KCOB. Eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
WKKGZ en Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de leidraad is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn de aanbevelingen van de leidraad op verschillende domeinen getoetst. Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting vindt u in onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Samenwerking tussen de betrokken zorgverleners |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat een toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners niet verwacht wordt doordat implementatie van de aanbevelingen voornamelijk een andere benadering vraagt, echter geen wijziging in opleidingsniveau van zorgpersoneel. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
|
Werkwijze
Voorbereidingsfase: knelpuntenanalyse en raamwerk
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de organisatie van spoedzorg voor oudere patiënten. Dit heeft plaatsgevonden door middel van het inventariseren van onderwerpen en knelpunten uit Silver Book II van Britisch Geriatric society. Het perspectief van de eerste lijn is meegenomen door het organiseren van een werksessie met vertegenwoordigers van het NHG en Verenso. De resultaten hiervan zijn opgenomen in de bijlagen. Tevens is in databases van de Patientenfederatie gezocht naar relevante informatie over spoedzorg bij oudere patiënten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroep een conceptraamwerk opgesteld en definitief vastgesteld.
Ontwikkelfase: formuleren van aanbevelingen
De leidraad gaat over de organisatie van zorg in Nederlandse ziekenhuizen en als basis is het Silverbook II genomen. Voor de medische inhoud wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen.
Er is geen systematisch literatuuronderzoek gedaan voor deze leidraad en er is geen formele beoordeling van literatuur middels GRADE-methodiek geweest, omdat deze niet als bijdragend werden gezien en bijvoorbeeld er geen uniforme onderzoeksopzetten zijn voor dit onderwerp. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke literatuur, landelijke protocollen, (internationale) richtlijnen, expert opinie van de multidisciplinaire werkgroep en de belangrijkste overwegingen uit de praktijk.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptleidraad is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt)organisaties en de klankbordgroep voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptleidraad aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve leidraad is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.