Hoe dient de communicatie tussen zorgverleners op de IC te worden vormgegeven?

Dienst-overdracht

De gevonden studies maken onderscheid in overdrachten tussen artsen (Ilan, 2012; Lyons, 2010; Ramasubbu, 2017) en overdrachten tussen verpleegkundigen (Forde, 2018; Forde, 2020; Bressan, 2019; Hada, 2021; Halm, 2013; Nemati, 2022; Smeulers, 2011). De studies hebben hoofdzakelijk een ‘before-after design’, waarbij een interventie gericht op verbetering van de overdracht wordt verricht. De grootste beperking van de studies is het belang van de uitkomstmaat. Er wordt gesteld dat specifieke informatie mist in een overdracht, waarop vervolgens een training en structuur wordt uitgevoerd, waarna wordt gemeten of deze informatie minder wordt gemist. Het wordt niet duidelijk of deze overgedragen informatie dan ook tot een verbetering in zorg leidt. Wel kan hieruit worden geconcludeerd dat aanpassingen in een overdracht met scholing en training gepaard dient te gaan, om die aanpassing te bewerkstelligen.

Bepaalde voorwaarden acht de werkgroep van belang bij de overdracht:

• de overdracht dient effectief te zijn, waarbij uitsluitend belangrijke informatie wordt overgedragen;
• er dient een mogelijkheid tot verduidelijking te zijn;
• de overdracht dient op een tijdige, maar niet overhaaste manier te kunnen worden afgerond, zodat de overdracht niet in de weg staat van werkzaamheden;
• schriftelijke ondersteuning kan behulpzaam zijn, maar heeft een risico op dubbele administratie en onbedoelde verspreiding van patiëntinformatie. Daarom dient de informatie op de schriftelijke ondersteuning zo beperkt mogelijk te zijn.

Om deze voorwaarden te bereiken zijn verschillende mnemonische hulpmiddelen beschikbaar, zoals de (I)SBAR of SOAP. Ook op de IC lijken deze methoden te leiden tot een betere informatieoverdracht (Ramasubbu, 2017), al zijn er ook studies die wijzen op het gebrek aan noodzaak van een structuur (Ilan, 2012) en zelfs studies die een negatief effect tonen op de informatie overdracht (Cohen, 2012). Studies die specifiek verpleegkundige overdrachten onderzochten komen tot vergelijkbare conclusies (Yung, 2023; Hada, 2021; Forde, 2020; Magnezi, 2021; Nemati, 2022).

De werkgroep erkent dat er meerdere overdrachtsstructuren zijn die mogelijk kunnen helpen tot een effectievere overdracht, maar dat dit geen garantie tot een goede overdracht is. Daarom adviseert de werkgroep niet om een specifiek hulpmiddel te gebruiken bij de overdracht. Wel adviseert de werkgroep dat als vakgroepen problemen hebben met de kwaliteit van de overdracht, dat er een interventie wordt gepleegd waarbij ook wordt onderzocht of de structuur van de patiënt-overdracht moet worden verbeterd met een mnemonisch hulpmiddel.

Verschillende aspecten kunnen van invloed zijn op een overdracht, zoals locatie, interrupties en groepsgrootte.

Er zijn studies die laten zien dat een overdracht tussen artsen die niet aan het bed van de patient plaatsvindt, leidt tot een snellere en effectieve overdracht, mogelijk vanwege minder interrupties en afleidingen, minder tijd tussen patiënten en betere beschikbaarheid van radiologische beeldvorming (Lyons, 2010). Tegelijkertijd zijn er studies die suggereren dat een overdracht aan het bed zorgt voor minder vragen, meer betrokkenheid van de patient, maar wel meer interrupties en afleidingen (Lyons, 2010; Wise, 2012).

Bij verpleegkundigen daarentegen laten de meeste studies juist een positief effect op de kwaliteit van overdracht zien van een bed-side overdracht door IC-verpleegkundigen (Forde, 2018; Forde, 2020; Bressan 2019; Hada, 2021). Wel dient de privacy van de patient voldoende geborgd te worden (Forde, 2018; Forde, 2020).

Om de groepsgrootte te bepalen, kunnen de ontvangers van een overdracht worden ingedeeld in personen voor wie de informatie relevant is voor de werkzaamheden en personen die niet direct met de informatie werken. Het risico bestaat dat de personen die geen direct belang hebben bij de informatie een afleiding vormen voor anderen, omdat de betrokkenheid minder is en de afstand tussen andere toehoorders en de overdragen vergroten.

Over het algemeen kan er gesteld worden dat er geen blauwdruk van interventies bestaat die voor elk ziekenhuis gelijk is (Smeulers, 2016). Daarom moet lokaal onderzocht worden wat werkt en effectief is, wanneer zich problemen voordoen. Daarbij is goed te beseffen dat waarschijnlijk alléén een bundel van interventies met scholing en training zorgt voor een langdurig positief effect op de overdracht (Smeulers, 2016). Derhalve is de werkgroep van mening dat indien de overdracht verbeterd moet worden, dat er meerdere aspecten in acht moeten worden genomen, zoals de locatie van overdracht, interrupties tijdens de overdracht, overdrachtsstructuur, beschikbare tijd voor overdracht, en team-cultuur ten aanzien van overdracht. Het introduceren en continueren van een verbetering in de overdracht tussen professionals vereist scholing en training.

Dagelijkse zorg/visite

Bij de dagelijkse visite (“rounds”) is communicatie een essentieel onderdeel om te zorgen dat het gehele behandelteam dezelfde doelen heeft (Garland, 2005). De systematische review van Lane (2012) is een uitgebreide, alomvattende review over “rounding” op de IC. Zij komen met enkele best practices, die logisch zijn, maar waarvoor het wetenschappelijke bewijs beperkt is. Er bestaat bij de geïncludeerde studies een groot risico op verschillende vormen van bias, twijfel of de uitkomstmaat een klinische relevante uitkomst is, of alleen het studie-effect meet en twijfel of de situatie op de Nederlandse situatie toepasbaar is. Desalniettemin geeft deze studie goede aanknopingspunten.

In single-center studies met een ‘before-after design’, worden ook enkele aanwijzingen gevonden die bruikbaar zijn voor de Nederlandse situatie (Cao, 2018; Lyons, 2010; Magnezi, 2021; Pronovost, 2003). Hillmann et al. presenteert in een survey de Duitse situatie, die wat meer op de Nederlandse situatie lijkt in vergelijking met de Noord-Amerikaanse situatie (Hillmann, 2021). Uit deze survey zijn enkel associaties te halen, zoals de duur van rounding met het aantal aanwezigen en de rol van aanwezigen.

Een observationele studie van Artis (2019) uit de Verenigde Staten laat zien dat er bij de presentatie van een patient door een onervaren arts minder data worden gepresenteerd en gebruikt. Zij wijzen op het belang van goede supervisie wanneer er met onervaren artsen wordt gewerkt op de IC. Een aspect is of zowel artsen en verpleegkundigen hierbij zijn betrokken. De werkgroep acht het fundamenteel dat zowel artsen als verpleegkundigen bij de visite zijn betrokken, waarbij beide disciplines input kunnen leveren en gezamenlijk de behandeldoelen van de dag opstellen. Het valt te overwegen om ook niet-IC disciplines bij de dagelijkse visite te betrekken, zoals apothekers en microbiologen, maar de werkgroep ziet het risico dat dit tot een inefficiënte dagelijkse visite leidt en beschouwt dit als een niet-doelmatige inzet van professionals (Lane, 2013; Schouten, 2020). De actieve betrokkenheid van deze disciplines wordt als zeer wenselijk geacht, maar de werkgroep is van mening dat die betrokkenheid ook op andere manieren dan bij de dagelijkse visite kan worden geborgd, bijvoorbeeld bij het MDO.

Een ander aspect is de organisatie van de dagelijkse visite, zoals de start- en eindtijd, wie de leiding heeft en wie participeren. Dit dient dusdanig te worden vormgegeven, dat een volledige en ononderbroken visite kan worden afgerond per patient. Hiermee wordt beoogd om van de dagelijkse visite een team-moment te maken, waarbij de aandacht van eenieder bij het opstellen van de dagelijkse behandeldoelen ligt.

De duur van de visite dient te worden bewaakt, waarbij kan worden opgemerkt dat wanneer intensivisten de visite leiden in plaats van (beginnende) arts-assistenten, er meer interpretatie van data en betere tijdsbewaring plaatsvindt (Artis, 2019; Hillmann, 2022).

De aanbeveling dat er zo min mogelijk tijdverspillende activiteiten en onderbrekingen tijdens de dagelijkse visite plaatsvinden acht de werkgroep als logisch (Lane, 2013).

De werkgroep ziet het als een taak van iedere deelnemer om de visite tijdig en vlot af te ronden, waarbij de noodzakelijke aandacht en volledigheid niet in het gedrang mag komen. Familie of patiëntparticipatie tijdens de visite kan hierbij een tegenstrijdig effect hebben. Hoewel dit potentieel tot meer afleiding en interruptie kan leiden, is ook aangetoond dat er een betere patiënttevredenheid is, het een positief effect heeft op de communicatie en het niet tot langere visiteduur hoeft te leiden (Cao, 2018). Derhalve acht de werkgroep het mogelijk dat patiënt en/of familie-participatie in de visite bijdraagt tot een betere tevredenheid, mits het de kwaliteit en tijdsduur van de dagelijkse visite niet beperkt. Hiervoor dient de leiding van de visite goed te worden geborgd.

Schriftelijke vastlegging van de gezamenlijk opgestelde dagelijkse behandeldoelen is een gemakkelijke en effectieve manier om communicatie te verhelderen. Mogelijk leidt dit zelfs tot een kortere IC-ligduur (Pronovost, 2003). Een checklist waarin een aantal vaste items wordt afgegaan kan ook als bijdragend aan een effectieve visite worden beschouwd, hoewel er ook negatieve effecten op IC ligduur, ziekenhuis ligduur en duur van beademing zijn beschreven (Society of Critical Care Medicine, 2022; Erikson, 2023; Vincent, 2005). De werkgroep vindt dat zowel schriftelijke vastlegging van dagelijkse behandeldoelen als checklists behulpzaam kunnen zijn voor de effectiviteit van het visite lopen en de opvolging hiervan. De werkgroep kan geen voorkeur aangeven voor welke checklist te gebruiken of hoe de schriftelijke vastlegging moet plaatsvinden.

Communicatietraining

Communicatie en non-technical skills zijn te trainen. Het afdelingsbreed trainen van communicatie en non-technical skills verbetert waarschijnlijk de individuele patiëntenzorg, zoals het verminderen van mortaliteit en morbiditeit en heeft mogelijk ook een positief effect op de organisatie, zoals een betere medewerker-tevredenheid en verbeterde veiligheidscultuur (Haerkens, 2015; Kemper, 2016; Reader 2006). Een verscheidenheid aan cursussen besteden aandacht aan communicatie en non-technical skills, waaronder Crew Resource Management-trainingen. De werkgroep acht het verstandig om afdelingsbreed periodiek communicatie en non-technical skills te trainen. De frequentie van de periodieke training is moeizaam te onderbouwen vanwege een gebrek aan data, maar herhaling van training lijkt de werkgroep noodzakelijk om de principes van en attitude naar non-technical skills te borgen. 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het streven om de patiënt te betrekken in besluitvorming over behandeling en zorg op de IC is shared decision making. Een ankerpunt daarin is het tegemoetkomen aan de wensen en behoeften zoals de patiënt zelf aangeeft. Dit kan tijdens de dagelijkse visiterondes, maar ook in regelmatige gesprekken om de medische situatie in begrijpelijke taal te bespreken. Daarbij is het belangrijk om ook naasten te betrekken in de communicatie en besluitvorming. De informatie moet helder en eenduidig zijn. De informatie en verslaglegging, rekening houdend met inclusiviteit en diversiteit, dient waar mogelijk zowel mondeling, schriftelijk, als digitaal beschikbaar te zijn.

De mate waarin zorgverleners effectief communiceren met de patiënt en diens naasten is cruciaal. Inzicht in de situatie, prognose, en het ontvangen van duidelijke informatie kunnen de ervaring van de patiënt sterk beïnvloeden. In geval van geïntegreerde zorg is de toegang tot relevante informatie voor de patiënt belangrijk. Dit kan onder meer betrekking hebben op medische dossiers, behandelplannen en educatief materiaal.

Het is de voorkeur van de patiënt, mits wakker en cognitief helder genoeg om een gesprek te volgen en/of te voeren, om betrokken te zijn in de dagelijkse zorg en visite. Ook de familie stelt het op prijs om minimaal wekelijks aanwezig te zijn bij de visite ronde. Hierdoor is er een beter begrip van de situatie en de gelegenheid om verdiepende vragen te stellen. Dit is geen vervanging van een familiegesprek, maar een aanvulling.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Verschillende factoren zijn van invloed op de communicatie tussen zorgverleners op de IC. De wetenschappelijke onderbouwing heeft beperkingen, waardoor de werkgroep de aanbevelingen ook grotendeels baseert op eigen ervaringen.