Hoe dient de samenstelling van het behandelteam op de IC eruit te zien?

Uit diverse studies, samengevat in een systematisch review (Wilcox, 2013), blijkt dat de behandeling van IC-patiënten door intensivisten leidt tot een lagere mortaliteit en een kortere opnameduur op de IC en in het ziekenhuis. Dit in vergelijking met IC’s waar de hoofdbehandelaar geen intensivist is. De intensivist fungeert derhalve als regiebehandelaar KNMG, 2022). De intensivist dient daarvoor 24 uur per dag exclusief beschikbaar te zijn voor de behandeling van de IC-patiënten. Aanwezigheid van de intensivist in de avond-/nachturen lijkt geen meerwaarde te hebben ten opzichte van een superviserende rol op afstand, met de voorwaarde dat de intensivist spoedig aanwezig kan zijn wanneer dit nodig is voor de behandeling van de IC-patiënt (Wilcox, 2013). Voorwaarde hiervoor is dat de opvang van acuut bedreigde patiënten gewaarborgd is binnen het ziekenhuis door de beschikbaarheid van professionals die aantoonbaar bevoegd en bekwaam zijn in de opvang van deze vitaal bedreigde patiënten. Op weekend- en feestdagen kunnen eventuele werkzaamheden van de intensivist buiten de IC uitgevoerd worden, mits het behandelplan voor alle IC-patiënten voor die dag gemaakt is en deze werkzaamheden niet conflicteren met de beschikbaarheid voor de behandeling van de IC-patiënten. Intensivisten zijn BIG-geregistreerd en GIC-gecertificeerd en dienen een vijfjaarlijkse herregistratie te doen.

Naast de intensivist zijn vaak ook IC-artsen (fellows, arts-assistenten in opleiding tot specialist (AIOS) en arts-assistenten niet in opleiding tot specialist (ANIOS), die (nog) geen afgeronde specialisatie hebben), als IC-voorwacht betrokken bij de behandeling van IC-patiënten. Deze IC-voorwachten werken onder de supervisie van een intensivist. In het geval dat er geen intensivist aanwezig is dient er een IC-voorwacht beschikbaar te zijn voor de behandeling van de IC-patiënten. Deze rol van IC-voorwacht wordt steeds vaker ingevuld door een physician assistant (PA) of verpleegkundig specialist (VS). In de Verenigde Staten is de rol van de ‘advanced practice provider’ (APP), waaronder de PA en de VS vallen, op de IC al langere tijd gebruikelijk. Verschillende reviews, met vooral data uit observationele studies, laten zien dat de inzet van APP’s in plaats van artsen leidt tot een vergelijkbare mortaliteit (Costa, 2014; Kleinpell, 2019). Daarnaast gaat de inzet van APP’s mogelijk gepaard met een kortere opnameduur, lagere kosten, lager heropname risico en verbeterde continuïteit van zorg (Kleinpell, 2019). In de Nederlandse situatie is de inzet van APP’s op de IC’s en in ‘Rapid Response Teams’ (RRT) ook onderzocht, zowel in retrospectieve als prospectieve studies (Kreeftenberg, 2019; Kreeftenberg, 2020; Kreeftenberg, 2022/1; Kreeftenberg, 2022/2). De behandeling van IC-patiënten door APP’s in vergelijking met arts-assistenten leidde tot vergelijkbare mortaliteitscijfers en opnameduur. Dit gold ook voor de rol van APP’s in een RRT, waarbij meer ervaren APP’s zelfs beter presteerden op diverse onderdelen, zoals ‘situational awareness’, klinische beoordeling en organisatie. Ook het uitvoeren van specifieke procedures, zoals het plaatsen van een arterielijn of centraal veneuze lijn, werd beter uitgevoerd door APP’s dan arts-assistenten. De mate van zelfstandigheid van de IC-voorwacht en de hoeveelheid benodigde supervisie door een intensivist is afhankelijk van de ervaring en bekwaamheid. Een belangrijk punt ten aanzien van de VS in de rol van IC-voorwacht is dat de VS vooral opgeleid is in het zorgdomein en niet zozeer in het medisch domein. Daarentegen kan de VS een medische behandelrelatie aangaan en medische handelingen verrichten. Voor de juiste invulling van de VS als IC-voorwacht is het noodzakelijk dat de VS voldoende en aantoonbaar geschoold is in het medisch domein.

De verpleegkundige zorg voor IC-patiënten wordt verricht door specifiek daarvoor opgeleide IC-verpleegkundigen. IC-verpleegkundigen die een opleiding hebben gevolgd tot (ventilation-, circulation-, renal- of neuro-) practitioner kunnen van meerwaarde zijn in het diagnostische en klinische proces met specifieke expertise passend bij hun uitstroomprofiel. Door de COVID-19 pandemie, met de daarbij optredende schaarste aan IC-verpleegkundigen, zijn in korte tijd veel initiatieven ontwikkeld waarbij andere zorgprofessionals ondersteuning boden bij de dagelijkse zorg voor IC-patiënten. Deze verpleegkundigen die geen afgeronde IC-opleiding hebben en andere zorgondersteuners kunnen ook in de toekomst noodzakelijk zijn voor de ondersteuning van IC-verpleegkundigen, gezien de schaarste aan IC-verpleegkundigen. Voorwaarde hiervoor is dat hun werkzaamheden verricht worden onder supervisie en verantwoordelijkheid van een gediplomeerde IC-verpleegkundige.

Momenteel wordt binnen organisaties gewerkt met divers opgeleide professionals, bijvoorbeeld MC verpleegkundigen en verpleegkundige met een BAZ certificaat. Zorgtaken kunnen ook door andere zorgprofessionals dan IC-verpleegkundigen zelfstandig worden uitgevoerd, mits is vastgelegd welke EPA’s daartoe behaald dienen te zijn om daartoe aantoonbaar bevoegd en bekwaam te zijn (taakdifferentiatie). Voor de zelfstandige uitvoering van deze zorgtaken gelden vergelijkbare eisen op het gebied van opleiding, registratie en bijscholing als voor IC-verpleegkundigen. De werkgroep is van mening dat iedere verpleegkundige op de IC minimaal een BAZ certificaat in de IC context dient te hebben of een gespecialiseerde verpleegkundige opleiding gevolgd moet hebben.

Naast de intensivist als regiebehandelaar zijn andere medisch specialisten, als insturend medisch specialist of als consulent, als medebehandelaar betrokken bij de behandeling van IC-patiënten. Het is goed om afspraken te maken over de dagelijkse betrokkenheid bij de behandeling, in de vorm van aanwezigheid bij visites en het MDO. Deze afspraken kunnen vastgelegd worden in het zorgbeleidsplan.   

Betrokkenheid van een ziekenhuisapotheker bij de behandeling van IC-patiënten is in meerdere studies onderzocht. Een systematische review met meta-analyse laat zien dat actieve participatie van een ziekenhuisapotheker bij de behandeling van IC-patiënten leidt tot een lagere mortaliteit, kortere opnameduur en minder medicatie-gerelateerde bijwerkingen (Lee, 2019).

Participatie van arts-microbiologen bij de dagelijkse bespreking van IC-patiënten heeft meerwaarde, zoals blijkt uit eerder verschenen literatuur (Wilson, 2007; Kothari, 2008). Daarnaast heeft de arts-microbioloog een belangrijke taak in de surveillance van bacteriën en hun resistentiepatroon, waarbij IC-patiënten een zeer relevante populatie binnen het ziekenhuis vormen.

Hoewel er weinig specifieke literatuur bestaat over de invloed van de directe en actieve betrokkenheid van een klinisch chemicus bij de behandeling van IC-patiënten lijkt hun rol wel van belang. Dit wordt mede bepaald door de grote hoeveelheid aan laboratorium bepalingen die verricht worden bij IC-patiënten en door de verantwoordelijkheid die klinisch chemici in de meeste ziekenhuizen hebben voor de selectie en uitgifte van bloedproducten.

De fysiotherapeut heeft inmiddels een vaste plek ingenomen in de dagelijkse behandeling van IC-patiënten. Mobilisatie van IC-patiënten blijkt veilig en leidt tot een versneld en vollediger herstelproces van de patiënt (Schweickert, 2009; Stiller, 2013), hoewel recentere literatuur laat zien dat het vroeg mobiliseren van IC-patiënten mogelijk niet wenselijk is (Hodgson, 2022). Inzet van een fysiotherapeut gebeurt in overleg met de intensivist en/of de IC-verpleegkundige. De fysiotherapeut is verantwoordelijk voor het maken van een mobilisatieplan.

Ook paramedici als ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten en technisch geneeskundigen kunnen een belangrijke bijdrage leveren in de behandeling van IC-patiënten. Literatuur die onomstotelijk de noodzaak van hun inzet bij IC-patiënten bewijst, ontbreekt.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor de IC-patiënt is het van groot belang dat de samenstelling van het behandelteam dusdanig is dat optimale zorg geleverd kan worden. De belangrijke rol van de intensivist als regiebehandelaar, de rol van IC-voorwacht als behandelaar, werkend onder supervisie van een intensivist en de rol die medebehandelaars en paramedici hebben borgt daarmee dat de IC-patiënt optimaal behandeld wordt. Deze deskundige en gecertificeerde professionals binnen het IC-team werken volgens de vastgestelde normen. Patiënten zijn meestal niet in de gelegenheid om een keuze te maken ten aanzien van het behandelteam op de IC. Daarom is het van extra belang dat de minimale standaard waaraan een gebalanceerd behandelteam moet voldoen, waarin de integratie van verschillende disciplines garant staat voor de best mogelijke behandeling en IC-zorg voor de patiënt en naaste, vastligt in deze leidraad.

Kosten

De aanbevelingen hieronder over de samenstelling van het behandelteam brengen geen extra kosten met zich mee ten opzichte van de voorgaande IC kwaliteitsstandaard. De enige kosten die toe kunnen nemen zijn de relatief hogere salariskosten die PA’s en VS-en met zich meebrengen ten opzichte van IC-artsen. Deze hogere salariskosten komen vooral doordat PA’s en VS-en langer werkzaam blijven op de IC ten opzichte van IC-artsen en ze op basis van meer ervaringsjaren vaak in een hogere salaristrede zitten. Deze ervaringsjaren brengen echter weer als voordeel met zich mee dat de opgedane ervaring van meerwaarde kan zijn voor de IC-organisatie. De keuze voor een PA, VS, of een IC-arts is overigens aan de ziekenhuizen zelf.