Signaleren van de vitaal bedreigde patiënt

Beoordeeld: 16-03-2022

Uitgangsvraag

Wat is het meest optimale signaleringssysteem om vroegtijdig vitaal bedreigde patiënten te signaleren op de verpleegafdeling?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Is er een voorkeur voor een bepaald track en trigger systeem?
Met welke frequentie moet een track en trigger systeem worden gemeten?
Wat zijn de optimale afkapwaarden voor het systeem op de verpleegafdeling waarop kan worden geëscaleerd?

Aanbeveling

Gebruik een multiparameter track en trigger systeem.

Maak lokale afspraken over de frequentie van het afnemen van de gekozen early warning score.

Bepaal de score minimaal één keer per verpleegkundige dienst.

Leg het te volgen escalatiebeleid vast in een lokaal protocol.

Overwegingen

Typen track en trigger systemen

In verschillende studies wordt aangetoond dat vroegtijdige identificatie van patiënten met behulp van een track en trigger systeem adequaat is voor zowel chirurgische als niet-chirurgische patiënten (Subbe, 2003; Smith, 2013; Ludikhuize, 2012).

Voor specifieke patiëntpopulaties kunnen andere track en trigger systemen meer geschikt zijn dan de hieronder besproken track en trigger systemen, bijvoorbeeld vanwege een veranderde fysiologie.

De meeste track en trigger systemen berusten op een aantal fysiologische parameters, waaraan op geleide van vastgelegde afkapgrenzen een score wordt toegekend die hoger is naarmate de parameter meer afwijkt van de normale range. Opgeteld geven deze individuele scores een totaalscore (Modified Early Warning Score (MEWS)) die eenvoudig en snel aan het bed te berekenen is. Een systeem uitgaande van een somscore (multiple parameter weighted track en trigger systeem) heeft een betere voorspellende waarde dan systemen die uitgaan van een enkelvoudige afwijkende parameter boven een bepaalde afkapwaarde (McNeill 2013; Cardona‐Morrell, 2016; Smith, 2008a; Smith, 2008b).

Omdat hogere MEWS waarden correleren met meer afwijkende parameters ligt een verband met ongewenste uitkomsten voor de hand. Dit verband is in meerdere studies bevestigd.

Er volgen enkele voorbeelden van veel gebruikte track en trigger systemen waarbij dit geen volledig overzicht biedt van de literatuur over dit onderwerp. In een recente prospectieve observationele single center studie in een universitair ziekenhuis is de National Early Warning Score (NEWS) berekend van patiënten die zich presenteren op de spoedeisende hulp. Een hogere NEWS is geassocieerd met onder andere een hogere mortaliteit na 30 dagen, IC-opname en een langere ziekenhuisopnameduur. Soortgelijke bevindingen zijn in het verleden gedaan in een retrospectieve voor-na studie rondom introductie van de Standardised Early Warning Score (SEWS). In deze studie werd gekeken naar mortaliteit en opnameduur bij zowel medische als chirurgische patiënten die niet-electief werden opgenomen. Voor de MEWS is een relatie met ziekenhuismortaliteit, opnameduur en een gecombineerd eindpunt van ziekenhuismortaliteit en transfer naar een high-care afdeling aangetoond in een prospectieve single center studie. Deze voorspellende waarde van de MEWS bij binnenkomst op de spoedeisende hulp (SEH) voor 30-dagen mortaliteit en transfer naar een high-care afdeling werd niet gevonden in een retrospectieve cohort studie in Azië. In deze studie werden 1024 patiënten geïncludeerd, deze werden verdeeld in twee groepen, waarbij onderscheid werd gemaakt tussen een MEWS < 4 of ≥ 4 (Alam, 2015; Cei, 2009; Paterson, 2006).

Er zijn diverse track en trigger systemen in gebruik. Binnen de multiparameter track en trigger systemen zijn er geen harde argumenten om één systeem boven de anderen te verkiezen (DeVita, 2010). Onderzoek uit Nederland uit 2009, wees uit dat de MEWS het meest ingevoerde track en trigger systeem betreft (Ludikhuize, 2011). De testkenmerken voor het voorspellen van mortaliteit kunnen verbeteren door het toevoegen van lactaat aan de score (Jo, 2013). De praktische toepasbaarheid van track en trigger systemen met lactaat als toegevoegde parameter voor gebruik op verpleegafdelingen lijkt echter laag te zijn. Het bedside scoren van een patiënt zonder vertraging met slechts een minimale winst van laboratorium parameters, is op dit moment reden dat dergelijke systemen weinig worden ingezet.

Aanpassing van de scores voor patiënten met chronische hypoxemie met een streefsaturatie van 88 tot 92% is mogelijk zonder de specificiteit te verlagen. Hiermee kunnen fout-positieve alarmscores worden voorkomen (Eccles, 2014). Op patiënt niveau kan door de behandelend arts besloten worden weloverwogen af te wijken van het standaard-score systeem.

Voor specifieke subgroepen, zoals zwangere vrouwen en kraamvrouwen zijn specifieke track en trigger systemen beschikbaar, een voorbeeld hiervan is de Modified Obstetric Early Warning System (MEOWS). (Kuppens, 2014)

Het integreren van de Early Warning Score (EWS) in een elektronisch patiënten dossier (EPD) kan behulpzaam zijn voor betere afname en registratie van de score. Ook grafische weergave van de score of de trend in de scores is mogelijk gunstig om een adequate respons te bereiken (Fung, 2014; Jones,2011).

Frequentie afname vitale parameters en scores

Er zijn geen goede data beschikbaar over de optimale afname frequentie van signaalscores zoals de EWS. Protocollair meten van de score op vooraf afgesproken tijden lijkt een betere detectie van vitaal bedreigde patiënten te geven dan scoren op indicatie (McNeill, 2013; Ludikhuize, 2014). Een andere opkomende techniek, waar tevens wetenschappelijk onderzoek naar wordt verricht, betreft continu non-invasief monitoren. Er is op dit moment onvoldoende bewijs om routinematig continue monitoring op verpleegafdelingen aan te raden (DeVita, 2010; Cardona-Morrell, 2016).

Het valt in diverse observationele studies op dat verhoogde scores minder frequent in de nacht worden gemeten en vaker samenvallen met geplande visites of dienstwissels. Ook de tijd tot een volgende observatie is afhankelijk van het tijdstip op de dag, hoewel deze in een retrospectieve single center studie gemiddeld genomen korter was voor patiënten met een hogere EWS, maar niet zoals verwacht volgens het escalatieprotocol. Voor patiënten die worden opgenomen in het weekend is de respons op een verhoogde EWS mogelijk minder adequaat, maar dit verband wordt niet in alle studies bevestigd. Dit alles staat bekend als ‘afferent limb failure’ en is een belangrijk onderdeel in de effectiviteit van het systeem. Verschillende factoren zoals tijdstip van opname, maar ook verpleegkundige-patiënt ratio’s zijn hieraan gecorreleerd, waarbij dit geassocieerd is met een slechtere uitkomst voor de patiënt (Sundararajan, 2016).

Derhalve is het belangrijk te borgen dat de EWS ook afgenomen wordt tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten, juist op deze momenten is de kans op niet-gedetecteerde achteruitgang groot. (Medical Emergency Team End-of-Life Care investigators, 2013; Mullins, 2016; Hands, 2013; Kolic, 2015).

Niet pluis gevoel

Een belangrijk onderdeel binnen track en trigger systemen betreft het ‘niet pluis gevoel’ en dit leidt vaak tot initiatie van escalatie (Chua, 2017).

Onderzoek heeft uitgewezen dat verpleegkundigen zich in de beoordeling van een patiënt met name laten leiden door klinische veranderingen in huidskleur, gedrag en gelaatsuitdrukking (Mininck, 2003; Donohue, 2010). Pas als dit aanleiding geeft wordt overgegaan tot de beoordeling van de vitale parameters.

De ‘DENWIS’ studie door Douw (2016) heeft onderzocht dat de zorgen van een verpleegkundige over een patiënt, wanneer deze uitgedrukt worden in een verhoogde ‘Dutch-early-nurse-worry-indicator-score’ voorspellend kunnen zijn voor ongeplande opname op intensive of high care en onverwachte mortaliteit. Dit effect was te zien nog voordat de daadwerkelijke EWS verhoogd was.

Escalatieprotocol

Er zijn diverse mogelijkheden om op geleide van de MEWS de zorg te escaleren. Daarnaast is activatie van een spoedinterventieteam (SIT) op basis van één sterk afwijkende vitale parameter of ongerustheid van de behandelend arts of verpleegkundige in sommige track en trigger systemen een mogelijkheid (Stafseth, 2016; Ludikhuize, 2011). In Nederland heeft ieder ziekenhuis de vrijheid gehad om naar eigen inzicht een protocol op te stellen. Een analyse van het systeem onder 63 ziekenhuizen leert ons dat er veel variatie zit in de gemaakte afspraken. In 10% van de deelnemende ziekenhuizen kan alleen de behandelend arts het SIT oproepen. In 38% van de ziekenhuizen waren verpleegkundigen gemachtigd om direct, zonder tussenkomst van een arts, het SIT te activeren. In 30 ziekenhuizen (48%) konden verpleegkundigen het SIT oproepen als de arts niet binnen de in het protocol gestelde termijn de patiënt kwam beoordelen. Gestelde termijnen voor beoordelingen van de vitaal bedreigde patiënt vertoonden grote uniformiteit tussen de verschillende ziekenhuizen. In 91% van de gevallen was een termijn van 10 minuten afgesproken, waar binnen een arts ter plaatse moest zijn om de patiënt te beoordelen en beleid in te zetten binnen een half uur. Onderdeel van dit beleid kan zijn om direct het SIT op te roepen voor assistentie, in 81% van de ziekenhuizen is protocollair vastgelegd dat bij uitblijven van verbetering het SIT binnen een uur na de eerste triggering van het systeem moet worden geactiveerd (Ludikhuize, 2011).

Ook in andere landen is er variatie in het escalatieprotocol. Globaal kan onderscheid gemaakt worden tussen een ééntraps- en een tweetraps model. In het eerste geval wordt direct zonder tussenkomst van de behandelend arts het SIT geactiveerd en in het tweede geval wordt de eerste opvang en beoordeling aan het primaire behandelteam overgelaten. Dit laatste heeft als voordeel dat de details over de patiënt bekend zijn bij de responderend arts en dat er beleid ingezet kan worden dat past in de context van de patiënt. In een gecombineerde retrospectieve evaluatie met aansluitend een prospectieve observationele studie in een Amerikaans ziekenhuis leverde vooraf of gelijktijdig oproepen van het primaire behandelteam met het SIT een hoger percentage overplaatsingen op. Mogelijk is dit te verklaren doordat subtiele veranderingen in de situatie van de patiënt door het primaire behandelteam sneller werden waargenomen. Daarnaast werd de communicatie met het primaire behandelteam door de leider van het SIT positiever ervaren als zij fysiek aanwezig waren bij de oproep (O’Horo, 2015).

Het is mogelijk een gradering aan te brengen in de te nemen acties op geleide van de hoogte van de signaalscore. Dat wil zeggen, dat aan de hand van de hoogte van de score/afwijking ook direct het SIT geactiveerd kan worden. Hierbij is het belangrijk om de procedures eenduidig in een lokaal protocol vast te leggen, om verwarring en discussie over het te volgen beleid bij een vitaal bedreigde patiënt te voorkomen. Andere factoren die escalatie van zorg potentieel kunnen vertragen zijn onder andere: onvoldoende begrip van rol van SIT, hiërarchische structuren, pogingen van behandelend arts om de situatie op de verpleegafdeling onder controle te krijgen, wachten op uitslagen van aanvullende diagnostiek, wachten op consult of medebeoordeling door collega en voorkeur om te vertrouwen op klinische blik bij inschakelen van het SIT (McGaughey, 2017).

Haalbaarheid en kosten

Tot op dit moment zijn er geen duidelijke inzichten wat betreft de kosten van de invoer en gebruik van track en trigger systemen in de dagelijkse praktijk. Hierbij valt te denken aan de tijdinvestering van verpleegkundigen en artsen wat betreft het bepalen van de metingen, interpretatie en beleid voortvloeiend uit de somscore. Omdat de systemen reeds grotendeels geïmplementeerd zijn in Nederland, is haalbaarheid niet direct een vraag meer en dit geldt ook voor de kosten. Een vergelijkend onderzoek met de situatie voor implementatie is immers niet meer mogelijk. Hoe de (minimale) additionele tijdsinvestering van het meten van alle vitale waarden en bepalen van de somscore zich verhoudt tot een efficiënter management van de patiënt is niet bekend, maar waarschijnlijk leidt dit tot een hogere effectiviteit en verlaging van de totale kosten.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij voorkeur wordt een track en trigger systemen uitgaande van een somscore gebruikt om vitaal bedreigde patiënten te identificeren. Aanpassing van de scores voor patiënten met chronische hypoxemie is veilig. Het strekt tot de aanbeveling om in Nederland te komen tot een nationaal (gelijk) track en trigger systeem om vergelijkende analyses te kunnen verrichten en systematische verbetering van de zorg te bewerkstelligen. De MEWS is een eenduidig systeem en momenteel het meest gangbare in Nederland. Voor specifieke patiënt populaties kunnen andere track and trigger systemen meer geschikt zijn.

Deze aanbeveling sluit aan bij de Sepsis richtlijn: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/sepsis_fase_1/vroege_herkenning_van_dreigende_sepsis.html. In deze richtlijn wordt specifiek bij patiënten met een verdenking op infectie aanvullend aan de MEWS de volgende signaalvraag geïntroduceerd: Kan dit een sepsis zijn?

Borgen van het afnemen van de EWS tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten is van belang om het niet detecteren van achteruitgang te verminderen. De (hoofd)behandelaar kan, afhankelijk van de klinische situatie, afspreken hiervan af te wijken, dit dient gedocumenteerd te worden.

Onderzoek naar continu non-invasief meten op verpleegafdelingen is een belangrijke innovatie en lijkt veel belovend.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op basis van de literatuur zijn geen universele afkappunten en procedures aan te bevelen.

Er zijn echter diverse mogelijkheden om op basis van de EWS de zorg te escaleren. Globaal valt hierin onderscheid te maken tussen het ééntrapsmodel, waarbij het SIT direct wordt geactiveerd, en het tweetrapsmodel, waarbij de eerste opvang en behandeling door het primaire behandelteam plaatsvindt. Het is belangrijk om de lokale werkwijze duidelijk vast te leggen in een protocol.

Onderbouwing

Achtergrond

Het is bekend dat een ongeplande IC-opname of hartstilstand op de verpleegafdeling in de meeste gevallen gepaard gaan met een periode van klinische verslechtering in de voorafgaande uren. Het gaat bij patiënten die een circulatoir arrest krijgen meestal om respiratoire of neurologische achteruitgang (Schein, 1990; Sax, 1987; Bedell, 1991; Goldhill, 1999). Bij patiënten met een infectie is, naast tachypnoe en een gedaald bewustzijn, hypotensie een teken van klinische verslechtering naar sepsis (qSOFA) (Singer, 2016; Singer, 2017; Hillman, 2002). Diezelfde symptomen gaan bij patiënten die worden opgenomen met een infectie ook gepaard met een verhoogde mortaliteit (Fine, 1997; Shapiro, 2003).

Bewustzijnsvermindering, tachypnoe en hypotensie zijn, samen met nog enkele andere symptomen, dus ‘alarmsignalen’ voor een ongunstig klinisch beloop (Singer, 2016; Singer, 2017). Hoe meer van deze alarmsignalen aanwezig zijn bij een patiënt, hoe hoger de mortaliteit (Goldhill, 2004).

Het is voor artsen en verpleegkundigen op de verpleegafdeling niet eenvoudig dergelijke hoog-risico patiënten te herkennen, waardoor het risico bestaat dat deze patiënten laat in het ziektebeloop aan de IC aangeboden worden (Franklin, 1994; Garrard, 1998; McQuillan, 1998). Om vitaal bedreigde patiënten te identificeren zijn diverse scoringssystemen ontwikkeld. Deze scoringsystemen worden ‘track and trigger’ systemen genoemd en zijn het belangrijkste onderdeel binnen het afferente systeem.

Zoeken en selecteren

Er is in samenwerking met een informatiespecialist een overkoepelende zoekactie gedaan in de databases van embase.com, Medline Ovid en cochrane central in september 2017 naar Spoed Interventie Systeem (SIS). Deze artikelen werden gescreend op relevantie betreffende de geformuleerde uitgangsvragen en waar mogelijk gerefereerd. Verder werden referentielijsten van (review) artikelen gescreend voor overige relevante literatuur en werden expert collega’s in het veld geraadpleegd, waarna er nog een aantal referenties zijn toegevoegd. Er is geen systematisch literatuur onderzoek gedaan voor deze module.

Referenties

Bedell, S. E., Deitz, D. C., Leeman, D., & Delbanco, T. L. (1991). Incidence and characteristics of preventable latrogenic cardiac arrests. Jama, 265(21), 2815-2820.
Cardona‐Morrell, M., Prgomet, M., Turner, R. M., Nicholson, M., & Hillman, K. (2016). Effectiveness of continuous or intermittent vital signs monitoring in preventing adverse events on general wards: a systematic review and meta‐analysis. International journal of clinical practice, 70(10), 806-824.
Cei, M., Bartolomei, C., & Mumoli, N. (2009). In‐hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the Modified Early Warning Score: a prospective study. International journal of clinical practice, 63(4), 591-595.
Chua, W. L., See, M. T. A., Legido-Quigley, H., Jones, D., Tee, A., & Liaw, S. Y. (2017). Factors influencing the activation of the rapid response system for clinically deteriorating patients by frontline ward clinicians: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care, 29(8), 981-998.
DeVita, M. A., Smith, G. B., Adam, S. K., Adams-Pizarro, I., Buist, M., Bellomo, R.,... & Haskell, H. (2010). “Identifying the hospitalised patient in crisis”—a consensus conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation, 81(4), 375-382.
Donohue, L. A., & Endacott, R. (2010). Track, trigger and teamwork: communication of deterioration in acute medical and surgical wards. Intensive and Critical Care Nursing, 26(1), 10-17.
Douw, G., Huisman-de Waal, G., van Zanten, A. R., van der Hoeven, J. G., & Schoonhoven, L. (2016). Nurses’‘worry’as predictor of deteriorating surgical ward patients: a prospective cohort study of the Dutch-Early-Nurse-Worry-Indicator-Score. International journal of nursing studies, 59, 134-140.
Eccles, S. R., Subbe, C., Hancock, D., & Thomson, N. (2014). CREWS: improving specificity whilst maintaining sensitivity of the National Early Warning Score in patients with chronic hypoxaemia. Resuscitation, 85(1), 109-111.
Fine, M. J., Auble, T. E., Yealy, D. M., Hanusa, B. H., Weissfeld, L. A., Singer, D. E.,... & Kapoor, W. N. (1997). A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. New England journal of medicine, 336(4), 243-250.
Franklin, C., & Mathew, J. (1994). Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical care medicine, 22(2), 244-247.
Fung, K., Khan, F., & Dawson, J. (2014). The introduction of an integrated early warning score observation chart–a picture paints a thousand words. Journal of patient safety, 10(1), 13-19.
Goldhill, D. R., White, S. A., & Sumner, A. (1999). Physiological values and procedures in the 24 h before ICU admission from the ward. Anaesthesia, 54(6), 529-534.
Goldhill, D. R., & McNarry, A. F. (2004). Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. British journal of anaesthesia, 92(6), 882-884.
Hands, C., Reid, E., Meredith, P., Smith, G. B., Prytherch, D. R., Schmidt, P. E., & Featherstone, P. I. (2013). Patterns in the recording of vital signs and early warning scores: compliance with a clinical escalation protocol. BMJ quality & safety, 22(9), 719-726.
Hillman, K. M., Bristow, P. J., Chey, T., Daffurn, K., Jacques, T., Norman, S. L.,... & Simmons, G. (2002). Duration of life-threatening antecedents prior to intensive care admission. Intensive care medicine, 28(11), 1629-1634.
Jo, S., Lee, J. B., Jin, Y. H., Jeong, T. O., Yoon, J. C., Jun, Y. K., & Park, B. Y. (2013). Modified early warning score with rapid lactate level in critically ill medical patients: the ViEWS-L score. Emergency Medicine Journal, 30(2), 123-129.
Jones, S., Mullally, M., Ingleby, S., Buist, M., Bailey, M., & Eddleston, J. M. (2011). Bedside electronic capture of clinical observations and automated clinical alerts to improve compliance with an Early Warning Score protocol. Critical Care and Resuscitation, 13(2), 83.
Kolic, I., Crane, S., McCartney, S., Perkins, Z., & Taylor, A. (2015). Factors affecting response to national early warning score (NEWS). Resuscitation, 90, 85-90.
Kuppens S.M.I., Schutte J.M., van den Akker T.H. Engel N.M.A.A., de Groot C.J.M, … & van Roosmalen, J. MEOWS, een hulpmiddel om maternale sterfte te voorkomen. Modified Early Obstetric Warning System. Ned. Tijdschrift voor Obstetrie en Gyneacologie, juli 2014
Ludikhuize, J., Hamming, A., de Jonge, E., & Fikkers, B. G. (2011). Rapid response systems in The Netherlands. Joint Commission journal on quality and patient safety, 37(3), 138-149.
Ludikhuize, J., Smorenburg, S. M., de Rooij, S. E., & de Jonge, E. (2012). Identification of deteriorating patients on general wards; measurement of vital parameters and potential effectiveness of the Modified Early Warning Score. Journal of critical care, 27(4), 424-e7.
Ludikhuize, J., Borgert, M., Binnekade, J., Subbe, C., Dongelmans, D., & Goossens, A. (2014). Standardized measurement of the Modified Early Warning Score results in enhanced implementation of a Rapid Response System: a quasi-experimental study. Resuscitation, 85(5), 676-682.
McGaughey, J., O'Halloran, P., Porter, S., & Blackwood, B. (2017). Early warning systems and rapid response to the deteriorating patient in hospital: A systematic realist review. Journal of Advanced Nursing, 73(12), 2877-2891.
McNeill, G., & Bryden, D. (2013). Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A systematic review. Resuscitation, 84(12), 1652-1667.
McQuillan, P., Pilkington, S., Allan, A., Taylor, B., Short, A., Morgan, G.,... & Smith, G. (1998). Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. Bmj, 316(7148), 1853-1858.
Medical Emergency Team End-of-Life Care investigators. (2013). The timing of Rapid-Response Team activations: a multicentre international study. Critical care and resuscitation: journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine, 15(1), 15.
Minick, P., & Harvey, S. (2003). The early recognition of patient problems among medical-surgical nurses. Medsurg Nursing, 12(5), 291.
Mullins, C. F., & Psirides, A. (2016). Activities of a Medical Emergency Team: a prospective observational study of 795 calls. Anaesthesia and intensive care, 44(1), 34-43.
O’Horo, J. C., Berrios, R. A. S., Elmer, J. L., Velagapudi, V., Caples, S. M., Kashyap, R., & Jensen, J. B. (2015). The role of the primary care team in the rapid response system. Journal of critical care, 30(2), 353-357.
Paterson, R., MacLeod, D. C., Thetford, D., Beattie, A., Graham, C., Lam, S., & Bell, D. (2006). Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system: clinical audit. Clinical Medicine, 6(3), 281.
Sax, F. L., & Charlson, M. E. (1987). Medical patients at high risk for catastrophic deterioration. Critical care medicine, 15(5), 510-515.
Schein, R. M., Hazday, N., Pena, M., Ruben, B. H., & Sprung, C. L. (1990). Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest, 98(6), 1388-1392.
Shapiro, N. I., Wolfe, R. E., Moore, R. B., Smith, E., Burdick, E., & Bates, D. W. (2003). Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: a prospectively derived and validated clinical prediction rule. Critical care medicine, 31(3), 670-675.
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M.,... & Hotchkiss, R. S. (2016). The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). Jama, 315(8), 801-810.
Singer, A. J., Ng, J., Thode Jr, H. C., Spiegel, R., & Weingart, S. (2017). Quick SOFA scores predict mortality in adult emergency department patients with and without suspected infection. Annals of emergency medicine, 69(4), 475-479.
Smith, G. B., Prytherch, D. R., Schmidt, P. E., & Featherstone, P. I. (2008a). Review and performance evaluation of aggregate weighted ‘track and trigger’systems. Resuscitation, 77(2), 170-179.
Smith, Gary B., et al. Review and performance evaluation of aggregate weighted ‘track and trigger’systems. Resuscitation, 2008b, 77.2: 170-179.
Smith, G. B., Prytherch, D. R., Meredith, P., Schmidt, P. E., & Featherstone, P. I. (2013). The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation, 84(4), 465-470.
Stafseth, S. K., Grønbeck, S., Lien, T., Randen, I., & Lerdal, A. (2016). The experiences of nurses implementing the Modified Early Warning Score and a 24-hour on-call Mobile Intensive Care Nurse: An exploratory study. Intensive and Critical Care Nursing, 34, 33-41.
Subbe, C., Davies, R. G., Williams, E., Rutherford, P., & Gemmell, L. (2003). Effect of introducing the Modified Early Warning score on clinical outcomes, cardio‐pulmonary arrests and intensive care utilisation in acute medical admissions. Anaesthesia, 58(8), 797-802.
Sundararajan, K., Flabouris, A., & Thompson, C. (2016). Diurnal variation in the performance of rapid response systems: the role of critical care services—a review article. Journal of intensive care, 4(1), 15.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-03-2022

Laatst geautoriseerd : 16-03-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze module werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit eigen gelden van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care.

Doel en doelgroep

Doel

In deze leidraad wordt advies gegeven over de inrichting van het SIS in het ziekenhuis met als doel de zorg voor de volwassen vitaal bedreigde patiënt op de verpleegafdelingen te verbeteren. De aanbevelingen zijn ook van toepassing op ziekenhuislocaties zonder IC. In deze leidraad worden specifieke afdelingen waar monitoring al onderdeel is van de zorg, zoals de Spoedeisende hulp (SEH), Post Anesthesia Care Unit (PACU), Coronary Care Unit (CCU), High Care, Medium Care en IC, buiten beschouwing gelaten.

De inrichting van het SIS in een behandellocatie zonder IC (bijvoorbeeld zelfstandige behandelcentra of een revalidatiecentrum) valt grotendeels buiten de afbakening van deze leidraad. In de toekomst zou hiervoor een aparte module moeten worden ontwikkeld met een bijdrage vanuit de beroepsgroepen die hier direct bij betrokken zijn.

Doelgroep

Deze leidraad is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor (de signalering van) vitaal bedreigde patiënten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de module is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor vitaal bedreigde patiënten.

Werkgroep

Drs. G. Prins-van Gilst, Internist-intensivist en internist acute geneeskunde, werkzaam in Erasmus MC te Rotterdam, NVIC (voorzitter)
Drs. C. Bethlehem, Intensivist, werkzaam in Medisch Centrum Leeuwarden, NVIC
E.J.M. Brull, Verpleegkundig MET coördinator, werkzaam in Radboudumc te Nijmegen, V&VN
Dr. F. Holleman, Internist Acute Geneeskunde, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV
Dr. R.S. Kootte, Fellow acute interne geneeskunde, werkzaam in Amsterdam UMC, (onder supervisie van Dr. F. Holleman), per april 2021 internist acute geneeskunde in het UMCU, NIV
Drs. E.J. van Koppen, Internist-intensivist, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum in regio Den Haag, NVIC
Dr. J. Ludikhuize, Anesthesioloog-intensivist, werkzaam in HagaZiekenhuis te Den Haag, NVIC
Drs. H.R. Naber, Anesthesioloog- intensivist, werkzaam in Isala te Zwolle, NVA
Drs. T.E. Otto, algemeen- en traumachirurg, werkzaam in Groene Hart ziekenhuis te Gouda, NVvH
Dr. J.O. Streefkerk, Internist-intensivist, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum in regio Den Haag, NVIC

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
G. Prins-van Gilst (voorzitter)	Internist-intensivist en internist acute geneeskunde, Erasmus MC	Als onderdeel van hoofdfunctie: - november 2020 - heden: lokaal proceseigenaar van het veiligheidsthema vitaal bedreigde patiënt in het EMC - dec '19 - heden: mede-onderzoeker ‘Vitaal bedreigd, maar veilig in het Erasmus MC: onderzoek naar effectieve implementatiestrategieën voor een verbetering van het spoedinterventiesysteem’ (geen externe financiering, METC goedkeuring, niet WMO plichtig) - september 2020 - heden: hoofdonderzoeker lokale studie op twee afdelingen ‘Eenpersoonskamers, maar veilig in het Erasmus MC: onderzoek naar inzet van continue monitoring van vitale parameters' (geen externe financiering, METC goedkeuring, niet WMO plichtig)	Geen	geen actie
C. Bethlehem	internist-intensivist-MCL	klinisch farmacoloog i.o., UMCU/MCL	Geen	geen actie
E.J.M. Brull	Verpleegkundig MET coördinator Radboudumc	Voorzitter van de werkgroep landelijk netwerk SIS coördinatoren	Geen	geen actie
F. Holleman	Internist Acute Geneeskunde, Afdeling Inwendige Geneeskunde, Amsterdam UMC locatie AMC	Voorzitter Nederlandse Vereniging Acute Interne Geneeskunde (NVIAG)	Geen	geen actie
R.S. Kootte	Fellow acute interne geneeskunde OLVG Oost en Amsterdam UMC vestiging Meibergdreef Per april 2021 internist acute geneeskunde in het UMCU	Geen	Geen	geen actie
E.J. van Koppen	Internist Intensivist HMC	Stagelid RvT	Geen	geen actie
J. Ludikhuize	Anesthesioloog-intensivist Hagaziekenhuis afdeling intensive care	Senior-onderzoeker op de afdeling Algemene en Acute interne geneeskunde van het Amsterdam UMC locatie VUmc. 0-uren contract (onbezoldigd). Alle onderzoek werkzaamheden (onder andere naar SIS/vitale dreiging) zijn gefinancierd vanuit de eerste en tweede geldstroom.	Geen	geen actie
H.R. Naber	Vrijgevestigd medisch specialist, anesthesioloog, Isala Zwolle	medisch coördinator opleidingen, Netwerk Acute Zorg Zwolle	Geen	geen actie
T.E. Otto	Waarnemend algemeen- en traumachirurg	Course Director Advanced Trauma Live Support	Geen	geen actie
J.O. Streefkerk	Intensivist HMC	Geen	Geen	geen actie
F. Willeboordse	Adviseur Kennisinstituut Medisch Specialisten	Geen	Geen	geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

De concept leidraad is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en IC-connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

MODULE 1 en 3

Bij de ontwikkeling van deze module werd aandacht besteed aan de eisen van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Deze modules betreffen een grotendeels organisatorische module. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag zeer specifiek is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks onderzoekbaar is.

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vitaal bedreigde patiënten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

MODULE 2

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

ALLE MODULES

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende gebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de module is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie ook het hiervoor gebruikte stroomschema dat als uitgangspunt voor de beoordeling is gebruikt).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting vindt u in onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1. Signaleren van de vitaal bedreigde patiënt	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 2. Het spoed interventie team (SIT)	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3. Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Leidraad - Vitaal bedreigde patiënt