Het spoed interventie team (SIT) bij een vitaal bedreigde patiënt
Uitgangsvraag
Wat is de optimale manier van het inzetten van een spoed interventie team (SIT) om vitaal bedreigde patiënten op de verpleegafdelingen tijdig en effectief te behandelen?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Moet er binnen een ziekenhuis een SIT aanwezig zijn?
- Wat is de minimale samenstelling van het SIT, zodat de uitkomst van de patiënt zo optimaal mogelijk is?
Aanbeveling
In ieder ziekenhuis dient een spoed interventie team (SIT) aanwezig te zijn of een gelijkwaardig alternatief.
Een SIT bestaat minimaal uit:
- Een vitaal geschoolde arts/physican assistant/verpleegkundig specialist. De scholing is minstens een FCCS-cursus of gelijkwaardige vorm van scholing.
- Een ALS geschoolde verpleegkundige. Deze kan ook een rol spelen als consultatief IC-verpleegkundige in de follow-up van een patiënt.
Randvoorwaarden voor een SIT zijn:
- Een SIT is in staat om 24 uur per dag, 7 dagen per week binnen maximaal 10 minuten ter plaatse te zijn bij de patiënt.
- Een intensivist heeft de eindverantwoordelijkheid voor opname van een patiënt op de intensive care.
- Tijdens de beoordeling van een patiënt op de afdeling is de hoofdbehandelaar laagdrempelig beschikbaar voor overleg. Bij voorkeur fysiek.
- Tussen het SIT en het behandelteam op de afdeling worden duidelijke afspraken gemaakt over het verdere beloop ten aanzien van diagnostiek en follow-up van de patiënt als de patiënt (nog) geen IC-indicatie heeft.
- Indien de patiënt geen IC-indicatie heeft blijft de eindverantwoordelijkheid over het te voeren beleid bij de hoofdbehandelaar.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van bovenstaande literatuur is het onduidelijk wat de effectiviteit van een SIT precies is. Mogelijk is er geen verschil in mortaliteit bij het wel of niet implementeren van een SIT. In alle vier de (cluster) RCT’s werd de cruciale uitkomstmaat mortaliteit gerapporteerd. Alhoewel de ruwe data van deze studies aangeven dat er een voordeel is voor het invoeren van een SIT met betrekking tot overlijden, wordt er na correctie voor mogelijke confounders geen verschil meer gerapporteerd.
De overall bewijskracht voor de cruciale, maar ook de belangrijke uitkomstmaten is echter laag. Dit komt mogelijk doordat de geïncludeerde RCT’s beperkingen hadden in de studieopzet wat kan leiden tot risk of bias. Een schijnbaar harde uitkomstmaat als mortaliteit kan niet beoordeeld worden op een vergelijkbare wijze zoals we gewend zijn bij een placebo-gecontroleerde studie naar de effectiviteit van bijvoorbeeld een nieuw geneesmiddel. Om dit toe te lichten geeft de werkgroep twee voorbeelden uit de geïncludeerde studies.
De grootste studie naar de effecten van een implementatie van een SIT, de cluster RCT van de MERIT-study investigators (2005), heeft laten zien dat in de interventie arm vaker een ‘Not-for-Resuscitation’ (NFR) beleid werd afgesproken (Chen, 2008). De mortaliteit in deze Australische ziekenhuizen bleek in belangrijke mate gerelateerd te zijn aan een afgesproken NFR beleid. Na correctie van factoren als leeftijd en comorbiditeit kon slechts een deel van de mortaliteit worden verklaard. In de literatuur rond het SIT wordt gebruik gemaakt van begrippen als crude mortality, unexpected death, cardiac arrest en death after or without rescue efforts, zonder dat de studies gebruikmaken van een eenduidige afbakening wat ze met deze definities willen zeggen of dat er geborgd is dat er geen bias ontstaat doordat patiëntengroepen in de interventie- en controlegroep gaan verschuiven waardoor de groepen niet meer vergelijkbaar zijn (Lyons 2018; Haegendorens 2021).
Het tweede voorbeeld gaat over de meest recente RCT van Haegdorens (2018). In deze studie blijken er bij een post-hoc analyse verschillen te bestaan tussen de verpleegafdelingen in de interventie-arm (van Haegdorens, 2019). Het blijkt dat de protocol compliance ten aanzien van het volledig noteren van de afgesproken vitale parameters een range heeft van 30 tot 90%, waarbij de verpleegafdelingen zich gelijkmatig over deze range hebben verspreid. Er is een duidelijke negatieve correlatie tussen de protocol compliance en de mortaliteit. Deze RCT is zo zorgvuldig mogelijk opgezet en uitgevoerd, de kennis van de eerder uitgevoerde studies meegenomen, en ondanks dat blijken er belangrijke verschillen te ontstaan tussen de verschillende patiëntengroepen. Als we de beperkingen in het uitvoeren van hoogkwalitatief onderzoek voor dit onderwerp meenemen in de overweging, is de werkgroep van mening dat andere, zachtere uitkomstmaten een grotere mate van relevantie krijgen voor het opstellen van een aanbeveling.
In aanvulling op de bovengenoemde overwegingen beschrijft de werkgroep hieronder nog twee observationele studies. Observationeel onderzoek is eerder geëxcludeerd, maar in onderstaande overwegingen is ervoor gekozen studies in een Nederlandse setting toe te voegen. Dit betreft evaluaties van de implementatie van het SIT in Nederlandse ziekenhuizen. Deze studies hebben echter wel een zeer lage bewijskracht, en zijn daarom niet meegenomen in de literatuur analyses en GRADE conclusies, waar we uitgaan van het best beschikbare bewijs.
In Nederland is de COMET trial uitgevoerd, waarin de effecten van een landelijke implementatie van een SIT werd onderzocht (Ludikhuize, 2015). Deze prospectieve voor-na trial van Ludikhuize (2015) rapporteerde een afname in het samengestelde eindpunt van hartstilstand, ongeplande IC opname en overlijden na een landelijke introductie van een SIT bij patiënten op verpleegafdelingen van 12 ziekenhuizen in Nederland. Een secundaire analyse van de COMET-trial van Brunsveld-Reinders (2016) onderzocht het effect van een landelijke introductie van het SIT op het overlijden van patiënten zonder een beperking van de medische behandeling in plaats van het overlijden in het algemeen. De meeste patiënten die overleden tijdens de ziekenhuisopname hadden namelijk een wens om geen medische behandeling meer te ondergaan (85%). De verbetering van de overleving van patiënten op verpleegafdelingen na de introductie van een SIT was meer uitgesproken bij het kiezen van de uitkomstmaat overlijden zonder beperking van medische behandeling (gecorrigeerd odds ratio (OR) 0,55; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,38 tot 0,78 versus OR 0,80; 95% BI 0,64 tot 1,00). Deze studies laten zien dat het implementeren van een SIT in Nederland mogelijk een effect heeft op het verminderen van het aantal patiënten met een hartstilstand, het aantal patiënten dat overlijdt en het aantal ongeplande IC-opnames.
De retrospectieve voor-na studie van Simmes (2012) in een Nederlands academisch ziekenhuis, bestudeerde het effect van de implementatie van een SIT op het aantal hartstilstanden en de onverwachte sterfte. De studie rapporteerde een 50% reductie in het aantal hartstilstanden en/of onverwachte sterfte. Deze afname is echter niet statistisch significant, deels door de lage baseline incidentie, maar deels ook vanwege een nog suboptimale naleving van de SIT procedures. Dit onderschrijft het belang van een continue scholing voor het succes van een SIT.
Wat betreft de baten van de aanwezigheid van een SIT, verwijst de werkgroep ook naar kwalitatieve studies over implementatie van een SIT. Waar kwantitatieve data wisselende en vaak moeizaam te interpreteren resultaten tonen, tonen kwalitatieve studies dat zowel verpleegkundigen als artsen overall baat zien bij de aanwezigheid van een SIT, alhoewel er ook minpunten worden benoemd (Benin 2012; Stolldorf, 2016). Overeenkomstig met hoe de werkgroepleden de aanwezigheid van een SIT in de dagelijkse praktijk ervaren, lijkt er breed draagvlak voor de aanwezigheid van een SIT onder zowel verpleegkundigen als artsen in Nederlandse ziekenhuizen, conform internationale ervaringen en beschreven data.
Samenstelling van het SIT
In de studie van Ludikhuize (2015) deden 12 ziekenhuizen in Nederland mee. Het SIT dat in deze studie onderzocht werd bestond in deze ziekenhuizen uit een IC-verpleegkundige en een arts met in elk geval een training in het herkennen en behandelen van vitaal bedreigde patiënten.
Wat betreft de samenstelling van het SIT beveelt de werkgroep in elk geval aan om deze altijd onder de eindverantwoordelijkheid van een intensivist te stellen. Aangezien een intensivist niet altijd in elk ziekenhuis en/of op elk tijdstip aanwezig is, vindt de werkgroep het belangrijk dat er in elk geval een vitaal geschoolde arts of een Physician Assistant (PA)/verpleegkundig specialist deelneemt aan het SIT. De scholing bestaat uit een FCCS-cursus (Fundamental Critical Care Support) of een scholing met een vergelijkbare inhoud. Naast deze arts is een verpleegkundige, die ten minste Advanced Life Support (ALS) geschoold is, onderdeel van het SIT. De precieze bevoegdheden van de PA-er binnen de IC geneeskunde staan beschreven in het Consensus document taakherschikking Intensivist - Physician Assistant-IC (2019).
Samenwerking tussen SIT en hoofdbehandelaar
De wijze waarop de initiatie van de inzet van het SIT plaatsvindt staat in de module over signalering beschreven en dient protocollair binnen een instelling te zijn vastgelegd.
In dit protocol wordt ook beschreven dat indien een patiënt gedurende het diagnostisch proces achteruitgaat en de behandeling de competenties van de hoofdbehandelaar overtreft, de hoofdbehandelaar een intensivist kan consulteren middels het SIT. In samenspraak worden dan therapeutische en diagnostische processen afgesproken. Indien er geen hoofdbehandelaar of zijn voorwacht aanwezig is/kan zijn, kan de afdelingsverpleegkundige het SIT activeren. De diagnostische taken blijven de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar. Als de patiënt op de verpleegafdeling blijft, blijft de hoofdbehandelaar verantwoordelijk. Als de patiënt op de verpleegafdeling blijft kan bij twijfel een herbeoordeling worden afgesproken, of kan het consult worden afgesloten. De samenwerking tussen de hoofdbehandelaar en het SIT onder verantwoordelijkheid van een intensivist heeft het doel de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Een fysiek multidisciplinair overleg (MDO) geniet sterk de voorkeur boven andere vormen van overleg.
Aspecten die tijdens dit MDO in ieder geval overwogen moeten worden zijn de follow-up van de patiënt als deze niet op de IC wordt opgenomen. Afspraken die dan gemaakt worden tijdens dit MDO zijn minstens:
- Welke vitale parameters met welke frequentie gevolgd dienen te worden.
- Welk beleid moet volgen als bepaalde waarden overschreden worden.
- Of en wanneer de intensivist of een consultatief IC-verpleegkundige (CIV) de patiënt herbeoordeelt of benaderbaar is voor nieuwe ontwikkelingen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor de patiënt en naasten is tijdige herkenning van een vitaal bedreigde patiënt uiteraard ook van belang. Een Nederlands cohort onderzoek over het effect van een SIT suggereert dat er geen effect is op kwaliteit van leven (Simmes, 2013).
Kosten (middelenbeslag)
De scholing van verpleegkundigen en artsen en het 24/7 paraat staan van een SIT zal kosten met zich meebrengen. Echter zal dit zorgen voor een reductie van het aantal hartstilstanden en het overlijden van de patiënten op verpleegafdelingen (Ludikhuize, 2015). Dit rechtvaardigt de extra kosten die gemoeid zijn bij de implementatie van een SIT. Daarnaast zal de reductie van het aantal ongeplande IC-opnames en kortere ligduur een reductie van kosten met zich meebrengen (Simmes, 2014).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Sinds 2008 is er in vrijwel elk ziekenhuis in Nederland een SIT geïmplementeerd. De studie van Ludikhuize (2015) laat zien dat bij de implementatie in 12 ziekenhuizen in Nederland dit gunstige resultaten oplevert.
Voor zover bekend bij de werkgroep zijn er momenteel geen ziekenhuizen bekend waar er geen SIT is geïmplementeerd. De werkgroep verwacht dan ook geen grote problemen wat betreft de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Ondanks het ontbreken van literatuur met hoge bewijskracht bestaat er binnen de werkgroep consensus om aan te bevelen om in elk ziekenhuis een SIT-team in te voeren. In het merendeel van de Nederlandse ziekenhuizen wordt het SIT al als een belangrijke kwaliteitsverbetering erkend en toegepast. Het is aannemelijk dat de uitkomsten van de besproken studies een belangrijke mate van bias in zich hebben. Er is naar onze mening meer ingeschat voordeel dan nadeel bij het instellen van een SIT. Nationaal en internationaal lijkt er bovendien consensus te zijn over de implementatie van een uniform SIS binnen de ziekenhuiszorg en daarom kiest de werkgroep voor een sterke aanbeveling.
De samenstelling en randvoorwaarden voor een SIT zijn opgesteld op basis van Nederlands onderzoek en ervaringen uit de werkgroep.
Onderbouwing
Achtergrond
Een vitaal bedreigde patiënt is een patiënt waarbij één of meer vitale orgaanfuncties, zoals ademhaling, circulatie en bewustzijn, zodanig verstoord zijn dat zij dreigen te falen. Afwijkingen in de fysiologie (ademhalingsfrequentie, hartfrequentie, bloeddruk en mentale status) presenteren zich vaak uren voor een adverse event (AE). AE’s worden vaak gedefinieerd als cardiopulmonale reanimaties, ongeplande IC opnames, alsmede (onverwacht) overlijden. In ruim 80% van de patiënten zijn deze duidelijke verstoringen van de vitale parameters zichtbaar in de voorgaande 24 uur (Hillman, 2001; Schein, 1990; Kause, 2004). Vertraging in de herkenning en behandeling van een vitaal bedreigde patiënt is direct gerelateerd aan een verhoogde kans op overlijden. Het SIT is één onderdeel van het palet aan mogelijkheden, waardoor een vitaal bedreigde patiënt onder de aandacht van het medisch team en uiteindelijk van de intensive care gebracht kan worden. Het SIT is momenteel in bijna alle ziekenhuizen aanwezig, echter is sinds de uitrol van het VMS thema-vitaal bedreigde patiënt in 2008 het SIT niet op eenduidige wijze geïmplementeerd (Ludikhuize, 2011). Daarom is het belangrijk om de effectiviteit in kaart te brengen en de meest optimale samenstelling te beschrijven.
Conclusies
Mortaliteit
|
Laag GRADE |
Er is mogelijk geen verschil in mortaliteit tussen patiënten in de interventiegroep (SIT) ten opzichte van de patiënten in de controlegroep (geen SIT).
Bronnen: (Haegdorens, 2018; Jeddian, 2016; MERIT-study investigators, 2005; Priestley, 2004) |
Reanimatie
|
Laag GRADE |
Er is mogelijk geen verschil in het aantal reanimaties tussen patiënten in de interventiegroep (SIT) ten opzichte van de patiënten in de controlegroep (geen SIT).
Bronnen: (Haegdorens, 2018; Jeddian, 2016) |
Hartstilstand
|
Laag GRADE |
Er is mogelijk geen verschil in hartstilstand tussen patiënten in de interventiegroep (SIT) ten opzichte van de patiënten in de controlegroep (geen SIT).
Bronnen: (MERIT-study investigators, 2005) |
Ongeplande IC-opname
|
Laag GRADE |
Er is mogelijk geen verschil in aantal (ongeplande) IC-opnames tussen patiënten in de interventiegroep (SIT) ten opzichte van de patiënten in de controlegroep (geen SIT).
Bronnen: (Haegdorens, 2018; MERIT-study investigators, 2005; Jeddian, 2016) |
Kosten
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van studies waarin de implementatie van een SIT wordt vergeleken met een situatie zonder implementatie van een SIT en gerapporteerd wordt over kosten was het niet mogelijk een conclusie te trekken voor deze uitkomstmaat. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De cluster RCT van Haegdorens (2018) beschreef het effect van de invoering van een SIT ten opzichte van ‘usual care’ bij volwassen patiënten op verpleegafdelingen. De studie includeerde ziekenhuizen met twee medische en twee chirurgische verpleegafdelingen die ten minste 850 opnames per jaar haalden. Daarnaast moest er in het ziekenhuis een IC-afdeling zijn, een reanimatieteam moest 24/7 beschikbaar zijn en er mocht nog geen SIT geïmplementeerd zijn. Alle patiënten op deze verpleegafdelingen werden geïncludeerd, met uitzondering van zwangere vrouwen en patiënten jonger dan 17 jaar. In totaal werden 28 verpleegafdelingen in zeven Belgische ziekenhuizen geïncludeerd. De interventie bedroeg een gestandaardiseerd observatie en communicatie protocol met daarbij een pragmatisch medisch respons strategie. De controle arm ontving deze interventie niet. De studie omvatte vijf verschillende perioden van elk vier maanden waarin de interventie gefaseerd werd geïntroduceerd. In de eerste periode werd de interventie nog nergens uitgevoerd, in periode twee werd de interventie in één cluster toegepast, in periode drie in twee clusters, in periode vier in drie clusters en in de laatste periode in alle vier de clusters. In totaal ontvingen 35.389 patiënten de interventie en 34.267 patiënten niet. In deze studie was blindering niet mogelijk.
De cluster RCT van Jeddian (2016) beschreef de effectiviteit van de invoering van een SIT ten opzichte van ‘usual care’ bij volwassen patiënten op verpleegafdelingen. De studie includeerde 13 verpleegafdelingen van een Iraans ziekenhuis. Alle volwassen patiënten opgenomen op deze verpleegafdelingen werden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren er niet. De interventie bedroeg de implementatie van een SIT bestaande uit IC-verpleegkundigen. De studie omvatte 18 perioden van elk 4 weken waarin de interventie gefaseerd werd geïntroduceerd. De verpleegafdelingen werden gegroepeerd in paren op basis van het sterftecijfer (vijf paren van twee, een van drie). Binnen elk paar werd één van de verpleegafdelingen aangemerkt om te beginnen met de interventie in de eerste helft van de studie, de ander begon in de tweede helft van de studie. De zes paren werden in willekeurige volgorde aangewezen om te starten met de interventie. De eerste drie perioden (in totaal 12 weken) werd een baseline meting gedaan. Daarna werd de interventie stapsgewijs toegepast op steeds twee verpleegafdelingen per acht weken (in totaal 12 perioden). Nadat de interventie op alle 13 afdelingen werd toegepast werd er nog gedurende drie perioden (in totaal 12 weken) data verzameld op alle afdelingen. In totaal ontvingen 10.880 patiënten de interventie en 7.802 patiënten niet. In deze studie was blindering niet mogelijk.
De cluster RCT van de MERIT-study investigators (2005) beschreef de effectiviteit van de invoering van een SIT ten opzichte van ‘usual care’ bij volwassen patiënten op verpleegafdelingen. De studie includeerde ziekenhuizen met meer dan 20.000 opnames per jaar, met een IC-afdeling en eerste hulp en waar nog geen SIT geïmplementeerd was. Exclusiecriteria werden niet beschreven. In totaal werden 23 Australische ziekenhuizen geïncludeerd. In 12 van de 23 ziekenhuizen werd een SIT geïntroduceerd, in de overige 11 niet. De interventie bedroeg de implementatie van een SIT dat tenminste dezelfde samenstelling had als het voorgaande cardiac arrest team, met een arts en verpleegkundige van de IC of eerste hulp. De controle arm ontving deze interventie niet. De studie duurde in totaal een jaar: de studie begon met een baseline meting van 2 maanden en een trainingsperiode van 4 maanden, waarna er 6 maanden lang data werd verzameld. In totaal ontvingen 68.376 patiënten de interventie en 56.756 patiënten niet. In deze studie was blindering niet mogelijk.
De cluster RCT van Priestley (2004) beschreef het effect van de invoering van een SIT ten opzichte van ‘usual care’ bij volwassen patiënten op verpleegafdelingen. De studie includeerde alle patiënten opgenomen op 16 verpleegafdelingen van een Engels ziekenhuis. De interventie bestond uit een SIT met ervaren verpleegkundigen wat 24/7 beschikbaar stond. De studie omvatte acht perioden van elk vier weken waarin de interventie gefaseerd werd geïntroduceerd. In de eerste periode begonnen de eerste twee verpleegafdelingen met een trainingsperiode voor de interventie, op de overige afdelingen werd de interventie nog niet ingevoerd. In de tweede periode werd op de eerste twee verpleegafdelingen (met trainingsperiode) de interventie ingevoerd, de volgende twee afdelingen werden getraind en de overige afdelingen dienden als controle, et cetera. In de laatste periode werd op 14 verpleegafdelingen de interventie ingevoerd en de laatste twee afdelingen werden getraind. De data verzameld binnen deze studie werd op drie verschillende manieren geanalyseerd: inclusie van alle patiënten, gerandomiseerde analyse en een voor-na analyse. In deze literatuursamenvatting is alleen de data van de gerandomiseerde analyse meegenomen. In totaal werden 2.792 patiënten geïncludeerd, de aantallen per arm werden niet beschreven. In deze studie was blindering niet mogelijk.
Resultaten
Mortaliteit
De uitkomstmaat mortaliteit werd in alle vier de RCT’s beschreven (Haegdorens, 2018; Jeddian, 2016; de MERIT-study investigators, 2005; Priestley, 2004). De studie van Priestley (2004) en Jeddian, 2016 rapporteerde de ziekenhuis mortaliteit, de studie van Haegdorens, 2018 en de MERIT-study investigators de onverwachte mortaliteit.
De studie van Jeddian (2016) rapporteerde de uitkomstmaat mortaliteit als 384 per 10.882 patiënten in de interventiegroep, ten opzichte van 370 per 7.802 patiënten in de controlegroep (OR 0,73; 95% BI 0,64 tot 0,85 en gecorrigeerd OR 1,02; 95% BI 0,68 tot 1,53). Na correctie voor studie periode, cluster en covariaten bleek er geen verschil te zijn in in-hospital mortality tussen het wel of niet invoeren van een SIT. In de studie van Priestley (2004) werd alleen een ongecorrigeerde OR gerapporteerd, individuele aantallen werden niet genoemd. Ook in deze studie was de mortaliteit lager in de interventiegroep (OR 0,52; 95% BI 0,32 tot 0,85). Dit gerapporteerde verschil is klinisch relevant, echter ontbreekt een correctie voor mogelijke confounders.
De studie van Haegdorens (2018) en de MERIT-study investigators (2005) rapporteerde de uitkomstmaat onverwachte mortaliteit. De studie van Haegdorens (2018) rapporteerde een onverwachte mortaliteit van 0,7 per 1000 opnames in de interventie groep, ten opzichte van 1,5 per 1000 opnames in de controlegroep. De studie van de MERIT-study investigators (2005) rapporteerde een mortaliteit van 1,06 per 1000 opnames in de interventie groep, ten opzichte van 1,18 per 1000 opnames in de controlegroep. Na correctie voor potentiële confounders is er geen verschil in mortaliteit bij het wel of niet invoeren van een SIT (gecorrigeerd OR 1,02; 95% BI 0,83 tot 1,24) (figuur 1). In de studie van Haegdorens (2018) werd gecorrigeerd voor cluster en studieperiode en in de studie van de MERIT-study investigators (2005) voor geslacht, leeftijd en cluster.
Figuur 1 De gecorrigeerde odds ratio’s voor mortaliteit bij vitaal bedreigde patiënten op verpleegafdelingen bij het wel of niet introduceren van een spoed interventie team (SIT)
Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval
Reanimatie
De uitkomstmaat reanimatie werd in twee RCT’s beschreven (Haegdorens, 2018; Jeddian, 2016). De studie van Haegdorens (2018) rapporteerde de uitkomstmaat reanimatie als 1,0 per 1000 opnames in de interventiegroep, ten opzichte van 1,3 per 1000 opnames in de controlegroep (OR 0,74; 95% BI 0,47 tot 1,14). De studie van Jeddian (2016) rapporteerde de uitkomstmaat reanimatie als 393 per 10.882 patiënten in de interventiegroep, ten opzichte van 379 per 7.802 patiënten in de controlegroep (OR 0,73; 95% BI 0,64 tot 0,85).
In beide studies werd naast de ruwe aantallen ook een gecorrigeerd OR gerapporteerd (figuur 2). Na correctie voor potentiële confounders is er geen verschil in het aantal reanimaties bij het wel of niet invoeren van een SIT (gecorrigeerd OR 0,94; 95% BI 0,67 tot 1,31). In de studie van Haegdorens (2018) werd gecorrigeerd voor cluster en studie periode, in de studie van Jeddian (2016) voor studie periode, cluster en covariaten.
Figuur 2 De gecorrigeerde odds ratio (OR) voor het aantal reanimaties bij vitaal bedreigde patiënten op verpleegafdelingen bij het wel of niet introduceren van een spoed interventie team (SIT)
Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval
Hartstilstand
De uitkomstmaat hartstilstand werd in één RCT beschreven (MERIT-study investigators, 2005). De studie van de MERIT-study investigators (2005) rapporteerde een hartstilstand incidentie van 1,31 per 1000 opnames in de interventie groep, ten opzichte van 1,64 per 1000 opnames in de controlegroep (OR 0,80; 95% BI 0,60 tot 1,07 en gecorrigeerd OR van 0,94 95% BI 0,79 tot 1,13). Na correctie voor geslacht, leeftijd en cluster bleek het optreden van een hartstilstand lager te zijn in de interventiegroep. Het gerapporteerde verschil is niet statistisch en klinisch relevant.
Ongeplande IC-opname
De uitkomstmaat ongeplande IC-opname werd in drie RCT’s beschreven (Haegdorens, 2018; Jeddian, 2016; en de MERIT-study investigators, 2005). De studie van Haegdorens (2018) rapporteerde 10,3 IC-opnames per 1000 opnames in de interventiegroep, ten opzichte van 6,5 IC-opnames per 1000 opnames in de controlegroep (OR 1,58; 95% BI 1,33 tot 1,86). De studie van de MERIT-study investigators (2005) rapporteerde 4,19 IC-opnames per 1000 opnames in de interventiegroep, ten opzichte van 4,68 IC-opnames per 1000 opnames in de controlegroep (OR 0,89; 95% BI 0,75 tot 1,05). De studie van Jeddian (2016) rapporteerde de als 134 IC-opnames per 10.882 patiënten in de interventiegroep, ten opzichte van 100 IC-opnames per 7.802 patiënten in de controlegroep (OR 0,96; 95% BI 0,74 tot 1,25).
In de studie van Haegdorens (2018), Jeddian (2016) en de MERIT-study investigators (2005) werd naast de ruwe aantallen ook een gecorrigeerd OR gerapporteerd (figuur 3). Na correctie voor potentiële confounders is het aantal IC-opnames groter bij het invoeren van SIT, ten opzichte van het niet invoeren van een SIT (gecorrigeerd OR 1,08; 95% BI 0,94 tot 1,24). Dit verschil is niet statistisch significant en niet klinisch relevant. In de studie van Haegdorens (2018) werd gecorrigeerd voor cluster en studie periode, in de studie van Jeddian (2016) voor studie periode, cluster en covariaten en in de studie van de MERIT-study investigators werd gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en cluster.
Figuur 3 De gecorrigeerde odds ratio (OR) voor het aantal ongeplande IC-opnames bij vitaal bedreigde patiënten op verpleegafdelingen bij het wel of niet introduceren van een spoed interventie systeem (SIT)
Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval
Kosten
Geen van de geïncludeerde studies heeft de uitkomstmaat kosten gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mortaliteit, reanimatie en ongeplande IC-opnames’ is gebaseerd op RCT’s en start daarom op hoog. Er is met twee niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de studie opzet (risk of bias) vanwege het ontbreken van blindering van de ‘care providers’, beperkingen van de cluster opzet en mogelijke bias vanwege de loss-to-follow-up. De bewijskracht komt hiermee uit op laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘hartstilstand’ is gebaseerd op RCT’s en start daarom op hoog. Er is met één niveau afgewaardeerd vanwege beperkingen in de studie opzet (risk of bias) vanwege het ontbreken van blindering van de ‘care providers’. Ook is er met één niveau afgewaardeerd vanwege imprecisie aangezien het aantal events klein is. De bewijskracht komt hiermee uit op laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘kosten’ is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat zijn de (on)gunstige effecten van het inzetten van een SIT vergeleken met usual care/geen SIT voor volwassen patiënten die op verpleegafdelingen liggen?
Patiënten: volwassen patiënten die op verpleegafdelingen liggen;
Interventie: spoed interventie team (SIT);
Controle: reguliere zorg (geen SIT);
Outcome: mortaliteit, reanimatie, hartstilstand, ongeplande IC opname, kosten.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit, reanimatie en hartstilstand voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en kosten en ongeplande IC-opname voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep hanteerde de onderstaande grenzen voor klinische relevantie en vergeleek de resultaten met deze grenzen: RR < 0,80 of > 1,25 (GRADE-recommendation). Wat betreft de uitkomstmaat kosten werd elke kostenvermindering als relevant bestempeld.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 12 september 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en (gerandomiseerd) vergelijkend onderzoek in het Engels gepubliceerd vanaf 2000. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 602 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend gerandomiseerd onderzoek of systematic reviews naar de effectiviteit van een SIT bij volwassen patiënten op verpleegafdelingen waarin een vergelijking werd gemaakt tussen het wel of niet invoeren van een SIT en de uitkomstmaat mortaliteit, reanimatie, hartstilstand, ongeplande IC opname of kosten werden beschreven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie twaalf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens acht studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vier studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Vier cluster RCT’s zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Haegdorens, 2018; Jeddian, 2016; MERIT-study investigators, 2005; Priestley, 2004). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Benin, A. L., Borgstrom, C. P., Jenq, G. Y., Roumanis, S. A., & Horwitz, L. I. (2012). Republished: defining impact of a rapid response team: qualitative study with nurses, physicians and hospital administrators. Postgraduate medical journal, 88(1044), 575-582.
- Brunsveld-Reinders, A. H., Ludikhuize, J., Dijkgraaf, M. G., Arbous, M. S., de Jonge, E., & COMET Study Group. (2016). Unexpected versus all-cause mortality as the endpoint for investigating the effects of a Rapid Response System in hospitalized patients. Critical Care, 20(1), 168.
- Chen 2008 The Medical Emergency Team System and Not-for-Resuscitation Orders: Results from the MERIT Study
- Consensus document taakherschikking Intensivist – Physician Assistant-IC (2019). https://www.napa.nl/dl-file.php?file=2019/10/Consensusdoucment-taakherschikking-Intensivist-Physician-Assistant_.pdf.
- Haegdorens, F., Van Bogaert, P., Roelant, E., De Meester, K., Misselyn, M., Wouters, K., & Monsieurs, K. G. (2018). The introduction of a rapid response system in acute hospitals: a pragmatic stepped wedge cluster randomised controlled trial. Resuscitation, 129, 127-134.
- Haegdorens et al. 2019 Journal of Advanced Nursing 75(9) 1996-2005 An intervention including the national early warning score improves patient monitoring practice and reduces mortality: A cluster randomized controlled trial
- Haegdorens, F. (2020). The Effect of a Rapid Response System on Patient Outcomes in Belgian Acute Hospitals: Redefining Outcomes, Investigating Clinical Impact, Calculating Predictive Performance, and Estimating Optimal Nurse Staffing Levels: Thesis, chapter 7
- Hillman, K. M., Bristow, P. J., Chey, T., Daffurn, K., Jacques, T., Norman, S. L.,... & Simmons, G. (2001). Antecedents to hospital deaths. Internal medicine journal, 31(6), 343-348.
- Jeddian, A., Hemming, K., Lindenmeyer, A., Rashidian, A., Sayadi, L., Jafari, N.,... & Marshall, T. (2016). Evaluation of a critical care outreach service in a middle-income country: A stepped wedge cluster randomized trial and nested qualitative study. Journal of critical care, 36, 212-217.
- Kause, J., Smith, G., Prytherch, D., Parr, M., Flabouris, A., & Hillman, K. (2004). A comparison of antecedents to cardiac arrests, deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom—the ACADEMIA study. Resuscitation, 62(3), 275-282.
- Ludikhuize, J., Hamming, A., de Jonge, E., & Fikkers, B. G. (2011). Rapid response systems in The Netherlands. Joint Commission journal on quality and patient safety, 37(3), 138-149.
- Ludikhuize, J., Brunsveld-Reinders, A. H., Dijkgraaf, M. G., Smorenburg, S. M., de Rooij, S. E., Adams, R.,... & de Jonge, E. (2015). Outcomes associated with the nationwide introduction of rapid response systems in the Netherlands. Critical care medicine, 43(12), 2544-2551.
- Lyons, P. G., Edelson, D. P., & Churpek, M. M. (2018). Rapid response systems. Resuscitation, 128, 191-197.
- MERIT Study Investigators. (2005). Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet, 365(9477), 2091-2097.
- Priestley, G., Watson, W., Rashidian, A., Mozley, C., Russell, D., Wilson, J.,... & Pateraki, J. (2004). Introducing Critical Care Outreach: a ward-randomised trial of phased introduction in a general hospital. Intensive care medicine, 30(7), 1398-1404.
- Schein, R. M., Hazday, N., Pena, M., Ruben, B. H., & Sprung, C. L. (1990). Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest, 98(6), 1388-1392.
- Simmes, F. M., Schoonhoven, L., Mintjes, J., Fikkers, B. G., & van der Hoeven, J. G. (2012). Incidence of cardiac arrests and unexpected deaths in surgical patients before and after implementation of a rapid response system. Annals of intensive care, 2(1), 20.
- Simmes, F., Schoonhoven, L., Mintjes, J., Fikkers, B. G., & van der Hoeven, J. G. (2013). Effects of a rapid response system on quality of life: a prospective cohort study in surgical patients before and after implementing a rapid response system. Health and quality of life outcomes, 11(1), 74.
- Simmes, F., Schoonhoven, L., Mintjes, J., Adang, E., & van der Hoeven, J. G. (2014). Financial consequences of the implementation of a rapid response system on a surgical ward. Journal of evaluation in clinical practice, 20(4), 342-347.
- Stolldorf, D. P. (2016). The benefits of rapid response teams: exploring perceptions of nurse leaders, team members, and end users. AJN The American Journal of Nursing, 116(3), 38-47.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Haeg-dorens, 2018 |
Type of study RCT
Setting and Country Pragmatic wedge cluster RCT, Belgium
Funding and conflicts of interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf and declare: the authors received a grant from the Federal Public Service of Health, Food chain safety and Environment of Belgium for the submitted work; no financial relationships with any organisations that might have an interest in the submitted work in the previous three years; PVB is co-author of an ongoing update of a Cochrane systematic review with the following title: “Outreach and EWS for the prevention of ICU admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards.”
The Belgian federal government sponsored this study but had no role in study design, data collection, data analysis, data interpretation, or writing of the report. The researchers assume final responsibility. |
Inclusion criteria Acute care hospitals were eligible when they had at least two medical and two surgical wards with each at least 850 admissions per year, an ICU, a resuscitation team available 24/7, and no implemented RRS or EWS. All patients admitted to the participating wards within the study period were included.
Exclusion criteria Patients were excluded if they were pregnant or below 17 years of age.
N total at baseline 28 wards of 7 hospitals. Intervention: 35,389 Control:34,267
Important prognostic factors:
Sex (infant, male) Intervention: 51.0% Control: 49.0%
Age (mean, SD) Intervention: 59,9 (18.2) Control: 58.9 (18.6)
Reason for admission (medical): Intervention: 47.7% Control: 52.3%
Groups comparable at baseline? Not reported. |
Describe intervention (treatment/procedure/test)
Standardized observation and communication protocol including a pragmatic medical response strategy.
At least one project manager per hospital was appointed. We introduced a standardised observation and communication protocol using the NEWS and SBAR communication method.
One week before the start of the intervention the ward nurses received an interactive training concerning the measurement and interpretation of vital signs, clinical observation, communication skills, and practical tips and tricks in handling NEWS and SBAR.
Hospitals were expected to organise an around-the-clock medical response strategy for every participating ward. This strategy had to be based on a response flowchart template which was provided as part of the intervention. The response strategy had to include the clinical risk (low, medium or high) corresponding to the NEWS, appropriate interventions, contacts with telephone numbers, maximum waiting time to medical support and backup procedures in case regular medical support was not available. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Not described, assumed Is usual care. |
Length of follow-up:
Loss-to-follow-up: We included 14 hospitals, but only seven hospitals completed the study. Four hospitals withdrew from the study because of the burden of data collection. One hospital had insufficient equipment available to measure a full set of vital signs. Two hospitals withdrew owing to shortage of staff. These seven hospitals were excluded because of unavailable data.
Incomplete outcome data: Hospitals with incomplete outcome data were excluded. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Primary outcomes: Unexpected death: Intervention: 0.7 per 1000 admissions = 25/35389 Control: 1.5 per 1000 admissions =51/34267 OR 0.82 (0.34-1.95) adjusted for clustering (ward) and study time (period).
Cardiac arrest with CPR: Intervention: 1.0 per 1000 admissions Control: 1.3 per 1000 admissions OR 0.71 (0.33-1.52) adjusted for clustering (ward) and study time (period). OR 0.54 (0.18-1.64) adjusted for clustering, study time, CCI and NHPPD.
Unplanned ICU admission: Intervention: 10.3 per 1000 admissions Control: 6.5 per 1000 admissions OR 1.23 (0.91-1.65) adjusted for clustering (ward) and study time (period). OR 1.24 (0.84-1.83) adjusted for clustering, study time, CCI and NHPPD.
|
Comorbitidy and nurse staff levels were collected as potential confounders.
Conclusion: Our intervention had no significant effect on the incidence of unexpected death, cardiac arrest or unplanned ICU admission when adjusted for clustering and study time. We found a lower than expected baseline incidence of unexpected death and cardiac arrest rates which reduced the statistical power significantly in this study.
Composition team: Not reported. |
|
Priestley, 2004 |
Type of study RCT
Setting and Country Ward-randomised trial: sixteen adult wards in an 800-bed general hospital in the North of England.
Funding and conflicts of interest Not reported. |
Inclusion criteria All admissions to the 16 surgical, medical and elderly care ward were included.
Exclusion criteria Not reported. N total at baseline 2792 patients (dataset 2)
Important prognostic factors:
Age Control: 57.4 (95%CI: 56.3 – 58.5) Outreach: 65.2 (95%CI 64.3-66.2)
Sex (infant, male) Control: 43.1% Outreach: 54.7%)
Groups comparable at baseline Not reported.
Table 2: Although the wards were randomized, there are some differences between the groups. |
Describe intervention (treatment/procedure/test)
Nurse-led team of nurses and doctors experienced in critical care, a 24-h service, emphasis on education, support and practical help for ward staff.
Introduction of intervention was used so that by the end of the study all 16 wards were included (Table 1). In each ward 4 weeks of ward staff training was provided, after which the service was fully operational; thus, the ward moved from control condition to intervention via the training period. |
Describe control (treatment/procedure/test):
No SIT (usual care) |
Length of follow-up: 32-week study period
Loss-to-follow-up: 149 patients died Not specified for intervention versus. control.
Incomplete outcome data: 111 patients were excluded because of incomplete data. Not specified for intervention versus. control.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
In-hospital mortality Outreach intervention group had an OR of death of 0.52 (0.32-0.85) compared with the control group.
|
Composition: The CCOT was led by a nurse consultant (W.W.) with a team of experienced nurses providing 24-h cover.
Conclusion: The study suggests outreach reduces mortality in general hospital wards. It may also increase length of stay, but our findings on this are equivocal.
Besides results of the matched RCT (dataset 2), data from all patients is collected (dataset 1) and a before-after analysis was performed (dataset 3).
Dataset 2 included fewer patients and did not allow for separate consideration of the training phase of intervention, it utilized the randomization within ward pairing. This had the advantage of excluding potential bias due to ward characteristics and time trends, as each outreach ward month is balanced by a control in the same month for the other (randomly chosen) member of the ward pair. |
|
Hillman, 2005 |
Type of study RCT
Setting and Country 23 hospitals, Australia
Funding and conflicts of interest We declare that we have no conflict of interest.
The sponsor of the study had no role in study design, data collection, data analysis, data interpretation, or writing of the report. The writing committee had full access to all the data in the study and had final responsibility for the decision to submit for publication. |
Inclusion criteria Public hospitals with more than 20 000 estimated admissions every year, with an ICU and emergency department, and that did not already have a MET, were eligible for participation.
Exclusion criteria Not reported.
N total at baseline Intervention: 12 hospitals, 68.376 patients Control: 11 hospitals, 56.756 patients
Important prognostic factors:
Age Intervention: 55.4 (SD 19.9) Control: 56.9 (SD 20.8)
Sex (infant, male) Intervention: 50% Control: 47%
Groups comparable at baseline? Hospital and patient characteristics in the MET and control hospitals were similar during the baseline period; they were also comparable with respect to the baseline period incidence of primary and secondary outcomes (table 1). |
Describe intervention (treatment/procedure/test)
Implementation of a medical emergency team with an education period.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
No MET. |
Length of follow-up: 4 months of education period 6 months study period
Loss-to-follow-up: None
Incomplete outcome data: Not reported. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Cardiac arrest control 1.64 per 1000 admissions. Intervention 1.31 per 1000 admissions Difference: -0.208 (-0.621-0.204) Adjusted OR: 0.94 (0.79-1.13) ICC 0.0196 (0.0065 to 0.0707) *Excludes events with pre-existing NFR orders.
Unplanned ICU admission control 4.68 per 1000 admissions. Intervention 4.19 per 1000 admissions Difference: -0.135 (-2.330 to 2.060) Adjusted OR: 1.04 (0.89-1.21) ICC 0.0951 (0.0757 to 0.1191)
Unexpected death control 1.18 per 1000 admissions. Intervention 1.06 per 1000 admissions Difference: -0.093 (-0.423-0.237) Adjusted OR: 1.03 (0.84-1.28) ICC 0.0205 (0.0061 to 0.0663) *Excludes events with pre-existing NFR orders.
|
Composition: The study protocol required that the MET should be at least the equivalent of the pre-existing cardiac arrest team and should consist of at least one doctor and a nurse from the emergency department or ICU. |
|
Jeddian, 2016 |
Type of study RCT
Setting and Country Stepped wedge cluster RCT, Iran
Funding and conflicts of interest: Funding: This study supported by Digestive Disease Research Institute affiliated to Tehran University of Medical Sciences. KH and TM acknowledge financial support for the Submitted work fromthe National Institute for Health Research Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care for West Midlands. KH also acknowledge financial support from the Medical Research Council Midland Hub for trials methodology Research (grant no. G0800808). |
Inclusion criteria Everyone admitted to the 13 adult wards during the trial were included.
Exclusion criteria There were no exclusion criteria
N total at baseline Control: 7.802 Intervention: 10.880
Important prognostic factors:
Age: Control: 44 (SD 20) Intervention: 43 (SD 19)
Sex (infant, male) Control: 48% Intervention: 39%
Groups comparable at baseline? Age, sex and SAPS II scores were similar in patients admitted during the unexposed and exposed periods. There were some differences in the reason for admission. |
Describe intervention (treatment/procedure/test)
Implementation of a critical care outreach team of intensive care nurses. |
Describe control (treatment/procedure/test):
No implementation of the critical care outreach team. |
Length of follow-up: The trial was implemented in periods of 4 weeks: baseline collection for 3 periods, roll-out to 2 wards every 2 periods (6 steps of 8 weeks each), and postintervention data collection for 3 periods. In total: 18 periods (72 weeks)
Loss-to-follow-up: Not described
Incomplete outcome data: 1890 admissions were excluded because of incomplete data collection. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Hospital mortality Control: 370 (4.74%) Intervention: 384 (3.53%) OR: 0.73 (0.64-0.85) aOR: 1.02 (0.68-1.55) Adjusted for time effects, covariate effects and clustering.
Cardiopulmonary resuscitation Control: 379 (4.886) Intervention:393 (3.61) OR: 0.73 (0.64-0.85) aOR: 1.00 (0.69-1.48) Adjusting for clustering and time effects.
ICU admission Control: 100 (1.28) aOR: 1.15 (0.64-2.00) Adjusted for |
Composition: team of intensive care nurses |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Bias due to inadequate concealment of allocation?
|
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?
|
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?
|
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?
|
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?
|
Bias due to loss to follow-up?
|
Bias due to violation of intention to treat analysis?
|
|
Haeg-dorens, 2018 |
In total 56 wards were enrolled and randomly allocated to four groups. The computerised randomisation was performed by KW who was not involved in the further conduct of the study. |
Unlikely |
Unlikely, participants were not blinded, but the study uses ‘hard’ (objective) outcome measures. |
Likely, care providers were not blinded.
Care providers may have given patients more attention because they were aware of participation in the study. |
Unlikely, the outcome assessors were not blinded, but the study uses ‘hard’ (objective) outcome measures. |
Unlikely, the primary outcomes reported in the methods section are reported in the results section. |
Likely, seven hospitals dropped out after the randomization process. |
Likely, patients who were admitted to a ward that transitioned from the control to the intervention group, were readmitted as a new study participant in the consecutive period. |
|
Priestley, 2004 |
Wards were paired, on the basis of professional judgement, according to patients and conditions usually treated, in an attempt to match for overall risk of death or other serious adverse outcomes. Professional judgement was assisted by reference to the number of cardiac arrests reported in each ward. Randomisation was done by D.R. alone, based on ward pairings and risk estimates provided by the rest of the study team. |
Likely, as randomisation was based on professional judgement as well. |
Unlikely, participants were not blinded, but the study uses ‘hard’ (objective) outcome measures. |
Likely, care providers were not blinded.
Care providers may have given patients more attention because they were aware of participation in the study.
Care providers on other wards may have been aware of the approaching study period, which may have affected their behaviour. |
Unlikely, the outcome assessors were not blinded, but the study uses ‘hard’ (objective) outcome measures. |
Unlikely, the primary and secondary outcomes reported in the methods section are reported in the results section. |
Unclear, unknown whether censored patients were in the intervention or control group. |
Unlikely, analysis was performed by intention to treat. |
|
Hillman, 2005 |
Halfway through the baseline period, an independent statistician (who had no other involvement in the study) randomly assigned hospitals to receive standardised MET implementation or to be controls. Randomisation was concealed from the project investigators and participating hospitals, and was stratified by teaching or non-teaching status and blocked by the number of hospital beds with a group size of four using SAS version 6.12. |
Unlikely, performed by an independent statistician. |
Unlikely, participants were not blinded, but the study uses ‘hard’ (objective) outcome measures. |
Likely, care providers were not blinded.
Care providers may have given patients more attention because they were aware of participation in the study.
Care providers on other wards may have been aware of the approaching study period, which may have affected their behaviour. |
Unlikely, the outcome assessors were not blinded, but the study uses ‘hard’ (objective) outcome measures. |
Unlikely, the primary and secondary outcomes reported in the methods section are reported in the results section |
Unlikely, no loss to follow-up. |
Unlikely, analysis was performed by intention to treat. |
|
Jeddian, 2016 |
The 13 wards were grouped into pairs (and 1 group of 3) with similar Expected ward mortality rates. For each pair, 1 ward was randomly allocated to initiate the intervention first in the first half of the study and the other second. The 6 pairs were then randomly allocated to their order in the sequence. Randomization was carried out at a fixed point in time independent of the trial team, and the information on ward sequence was revealed 2 to 3 days before start of the transition period. |
Unlikely, performed independent of the trial team. |
Unlikely, there was no patient recruitment nor consent. |
Likely, care providers were not blinded.
|
Unlikely, the outcome assessors were not blinded, but the study uses ‘hard’ (objective) outcome measures. |
Unlikely, the outcomes reported in the protocol are also reported in the results section. |
Unclear, 1890 admissions were excluded because of incomplete follow-up. Unclear whether this was in the intervention or control phase. |
Unlikely, the primary analysis was by intention to treat. |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Solomon, 2016 |
SR omvatte niet alleen RCT’s. |
|
Rocha, 2018 |
SR omvatte niet alleen RCT’s. |
|
Maharaj, 2015 |
SR van Rocha en Solomon zijn recenter |
|
Tirkkonen, 2017 |
Review lijkt niet systematisch te zijn uitgevoerd. |
|
Chan, 2010 |
SR van Rocha en Solomon zijn recenter |
|
Ranji, 2007 |
SR van Rocha en Solomon zijn recenter |
|
Winters, 2007 |
SR van Rocha en Solomon zijn recenter |
|
Esmonde, 2006 |
SR van Rocha en Solomon zijn recenter |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-03-2022
Laatst geautoriseerd : 16-03-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze module werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit eigen gelden van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care.
Doel en doelgroep
Doel
In deze leidraad wordt advies gegeven over de inrichting van het SIS in het ziekenhuis met als doel de zorg voor de volwassen vitaal bedreigde patiënt op de verpleegafdelingen te verbeteren. De aanbevelingen zijn ook van toepassing op ziekenhuislocaties zonder IC. In deze leidraad worden specifieke afdelingen waar monitoring al onderdeel is van de zorg, zoals de Spoedeisende hulp (SEH), Post Anesthesia Care Unit (PACU), Coronary Care Unit (CCU), High Care, Medium Care en IC, buiten beschouwing gelaten.
De inrichting van het SIS in een behandellocatie zonder IC (bijvoorbeeld zelfstandige behandelcentra of een revalidatiecentrum) valt grotendeels buiten de afbakening van deze leidraad. In de toekomst zou hiervoor een aparte module moeten worden ontwikkeld met een bijdrage vanuit de beroepsgroepen die hier direct bij betrokken zijn.
Doelgroep
Deze leidraad is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor (de signalering van) vitaal bedreigde patiënten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de module is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor vitaal bedreigde patiënten.
Werkgroep
- Drs. G. Prins-van Gilst, Internist-intensivist en internist acute geneeskunde, werkzaam in Erasmus MC te Rotterdam, NVIC (voorzitter)
- Drs. C. Bethlehem, Intensivist, werkzaam in Medisch Centrum Leeuwarden, NVIC
- E.J.M. Brull, Verpleegkundig MET coördinator, werkzaam in Radboudumc te Nijmegen, V&VN
- Dr. F. Holleman, Internist Acute Geneeskunde, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV
- Dr. R.S. Kootte, Fellow acute interne geneeskunde, werkzaam in Amsterdam UMC, (onder supervisie van Dr. F. Holleman), per april 2021 internist acute geneeskunde in het UMCU, NIV
- Drs. E.J. van Koppen, Internist-intensivist, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum in regio Den Haag, NVIC
- Dr. J. Ludikhuize, Anesthesioloog-intensivist, werkzaam in HagaZiekenhuis te Den Haag, NVIC
- Drs. H.R. Naber, Anesthesioloog- intensivist, werkzaam in Isala te Zwolle, NVA
- Drs. T.E. Otto, algemeen- en traumachirurg, werkzaam in Groene Hart ziekenhuis te Gouda, NVvH
- Dr. J.O. Streefkerk, Internist-intensivist, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum in regio Den Haag, NVIC
Met ondersteuning van
- Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
G. Prins-van Gilst (voorzitter) |
Internist-intensivist en internist acute geneeskunde, Erasmus MC |
Als onderdeel van hoofdfunctie: - november 2020 - heden: lokaal proceseigenaar van het veiligheidsthema vitaal bedreigde patiënt in het EMC - dec '19 - heden: mede-onderzoeker ‘Vitaal bedreigd, maar veilig in het Erasmus MC: onderzoek naar effectieve implementatiestrategieën voor een verbetering van het spoedinterventiesysteem’ (geen externe financiering, METC goedkeuring, niet WMO plichtig) - september 2020 - heden: hoofdonderzoeker lokale studie op twee afdelingen ‘Eenpersoonskamers, maar veilig in het Erasmus MC: onderzoek naar inzet van continue monitoring van vitale parameters' (geen externe financiering, METC goedkeuring, niet WMO plichtig) |
Geen |
geen actie |
|
C. Bethlehem |
internist-intensivist-MCL |
klinisch farmacoloog i.o., UMCU/MCL |
Geen |
geen actie |
|
E.J.M. Brull |
Verpleegkundig MET coördinator Radboudumc |
Voorzitter van de werkgroep landelijk netwerk SIS coördinatoren |
Geen |
geen actie |
|
F. Holleman |
Internist Acute Geneeskunde, Afdeling Inwendige Geneeskunde, Amsterdam UMC locatie AMC |
Voorzitter Nederlandse Vereniging Acute Interne Geneeskunde (NVIAG) |
Geen |
geen actie |
|
R.S. Kootte |
Fellow acute interne geneeskunde OLVG Oost en Amsterdam UMC vestiging Meibergdreef Per april 2021 internist acute geneeskunde in het UMCU |
Geen |
Geen |
geen actie |
|
E.J. van Koppen |
Internist Intensivist HMC |
Stagelid RvT |
Geen |
geen actie |
|
J. Ludikhuize |
Anesthesioloog-intensivist Hagaziekenhuis afdeling intensive care |
Senior-onderzoeker op de afdeling Algemene en Acute interne geneeskunde van het Amsterdam UMC locatie VUmc. 0-uren contract (onbezoldigd). Alle onderzoek werkzaamheden (onder andere naar SIS/vitale dreiging) zijn gefinancierd vanuit de eerste en tweede geldstroom. |
Geen |
geen actie |
|
H.R. Naber |
Vrijgevestigd medisch specialist, anesthesioloog, Isala Zwolle |
medisch coördinator opleidingen, Netwerk Acute Zorg Zwolle |
Geen |
geen actie |
|
T.E. Otto |
Waarnemend algemeen- en traumachirurg |
Course Director Advanced Trauma Live Support |
Geen |
geen actie |
|
J.O. Streefkerk |
Intensivist HMC |
Geen |
Geen |
geen actie |
|
F. Willeboordse |
Adviseur Kennisinstituut Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
De concept leidraad is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en IC-connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
MODULE 1 en 3
Bij de ontwikkeling van deze module werd aandacht besteed aan de eisen van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Deze modules betreffen een grotendeels organisatorische module. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag zeer specifiek is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks onderzoekbaar is.
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vitaal bedreigde patiënten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
MODULE 2
Bij de ontwikkeling van deze module werd aandacht besteed aan de eisen van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vitaal bedreigde patiënten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
ALLE MODULES
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende gebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de module is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie ook het hiervoor gebruikte stroomschema dat als uitgangspunt voor de beoordeling is gebruikt).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting vindt u in onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1. Signaleren van de vitaal bedreigde patiënt |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2. Het spoed interventie team (SIT) |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3. Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.