Laboratoriumdetectie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)

Initiatief: NVMM Aantal modules: 34

Gerichte detectie van dragerschap van MRSA

Uitgangsvraag

Op welke wijze wordt gerichte detectie van dragerschap van MRSA uitgevoerd in het geval van contactonderzoek?

Aanbeveling

Ga bij contactonderzoek na of de indexstam detecteerbaar is in de detectiemethode.

 

Overweeg het enten van swabs afkomstig van niet-steriele locaties op een conventionele agar als groei controle. Beschouw materiaal als onbetrouwbaar indien geen groei.

 

Gebruik een ophopingsbouillon met minimale zoutconcentratie. Incubeer deze 18 tot 24 uur.

 

Ent de bouillon vervolgens af op een MRSA screenings agar of voer een PCR uit op de bouillon.

  • Incubeer de MRSA screeningsagar 48 uur;
  • Bevestig positieve PCR resultaten middels afenting van de bouillon op agar, waarna het gegroeide S. aureus isolaat wordt bevestigd als MRSA (zie de module ‘Laboratoriummethodes voor de detectie van MRSA’).

 

Bij noodzaak tot snelle diagnostiek

  • Gebruik een directe moleculaire test of ent de swab direct af op een MRSA screening agar.
  • Gebruik de swab daarnaast om een niet selectieve (zout) ophopingsbouillon te beenten (zie boven) en volg verder de gangbare procedure. 

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematic review verricht is.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal geen effect op de structurele kosten hebben, omdat de aanbevelingen grotendeels al aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

Detecteerbaarheid indexstam

Belangrijk is dat niet iedere MRSA even goed presteert in de testen die het laboratorium voorhanden heeft. Bij het uitvoeren van een contactonderzoek is het belangrijk dat men zich vergewist dat daar waar men naar zoekt ook aantoonbaar is in de gebruikte methode. Daarom wordt de indexstam blootgesteld aan de vigerende detectiemethode.

 

Groeicontrole bij swabs van niet-steriele locaties

Bijna alle anatomische locaties die getest worden op MRSA, zijn locaties waar veel bacteriën aanwezig zijn. Dit geeft de mogelijkheid om na te gaan of de afname adequaat is geweest. Hiertoe is het bepalen van bacteriegroei van ieder species in het afgenomen materiaal een methode om de kwaliteit van het monster te bepalen. Ent hiertoe de swabs afkomstig van niet-steriele locaties op een conventionele agar als groei controle. Dit geeft de mogelijkheid om een monster af te keuren bij “geen groei’, en hiermee de mogelijkheid voor vals negatieve uitslagen te voorkomen. Deze extra controlestap geldt met name voor MRSA, omdat hier vaak sprake is van zelfbemonstering.

 

Ophopingsbouillon met zout

Het niet gebruiken van ophoping geeft een lagere sensitiviteit. Een ophopingsbouillon met een geringe hoeveelheid zout geeft enige selectie wat eventuele overgroei na afenting verhinderd. De concentratie van zout moet echter beperkt blijven tot 2,5% (Bruins et al., 2006; Jones et al., 1997). Aangetoond is dat zoutconcentraties van de bouillon in een reeks van 2.5-4-6.5-7.5 % de groei oplopend remden (Pang et al., 2015). Deze laatste studie is door inoculatie van MRSA stammen, geisoleerd middels een 6,5% ophoping, in de zoutbouillons. Het nadelinge effect op overgroei door andere species is daarmee niet bepaald.

 

Afenten bouillon na 18 tot 24 uur

De te gebruiken ophopingsbouillon wordt na incubatie gebruikt om op een selectieve agar af te enten. De MRSA screeningsagars zijn daarvoor zeer geschikt. Dodémont et al (2013) bestudeerden de verschillen in detectie van MRSA uit klinische samples (Antwerpen, Breda), met gebruik van bioMérieux chromID MRSA SMART (SMART) agar, bioMérieux chromID MRSA first generation (chromID) en de Oxoid Brilliance MRSA version 2 agar (OX2) zonder en met ophoping. De sensitiviteit voor detectie van MRSA na directe afenting, 24 uur incuberen was 66,4% met de SMART-agar, 60,7% met de OX2 agar en 50,5% voor de chromID agar. Na 48 uur was dit 78,5% (SMART), 72,9% (OX2) en 71% (chromID) en werd > 85% na 24 uur ophoping en daarna afenting. De combinatie ophoping en 48 uur incubatie van de screeningsagar gaf het meest sensitieve resultaat.

Bij contactonderzoek waarbij bevestigd is dat de stam door de PCR gedetecteerd wordt kan er besloten worden om een PCR op de ophopingsbouillon te doen om zodoende een selectie te maken van samples voor afentingen op solide media. Negatieve PCR uitslagen hebben een voldoende gevoeligheid om de uitslag als negatief te rapporteren (Soderquist et al. 2011; Wagenvoort et al. 2007). Positieve uitslagen worden gebruikt als indicatie om af te enten. Het resultaat van eventuele groei op de solide media leidt dan tot de uiteindelijke uitslag.

Fout positieve uitslagen van een PCR op beentte en geincubeerde ophopingsbouillon kunnen voorkomen door combinatie van MSSA en MRSE. Positieve uitslagen van de PCR dienen daarom nog niet gerapporteerd te worden, maar dienen als indicatie tot afenten.

 

Bij noodzaak tot snelle diagnostiek

Snelle detectie van MRSA in klinische monsters kan het aantal preventieve isolatiedagen aanzienlijk reduceren (Aldeyab et al., 2009; Harbarth et al., 2006; Jeyratnam et al., 2008; Wassenberg et al., 2010; Uçkay et al., 2008). Een Nederlands multicenter onderzoek naar snelle moleculaire diagnostische tests voor MRSA (n=1764 patiënten) omvatte een evaluatie van twee MRSA PCR-assays, de BD GeneOhm MRSA-assay (BD Diagnostics) en de Xpert MRSA-test (Cepheid) (Wassenberg et al., 2010). De gevoeligheid om MRSA direct te detecteren in klinische samples betrof 85% voor de BD GeneOhm MRSA en 75% voor de Xpert MRSA. De referentie methode was kweek na ophoping. Voor vee-gerelateerde MRSA was de gevoeligheid lager, respectievelijk 70% en 68%. De specificiteit was 97% voor BD GeneOhm MRSA en 95% voor Xpert MRSA. Andere studies hebben vergelijkbare resultaten gerapporteerd (Jeyaratnam et al., 2008; Kelley et al., 2009; Rossney et al., 2008; Wolk et al., 2009). De gerapporteerde testkenmerken in combinatie met de lage MRSA prevalentie in Nederland resulteerden in een negatief voorspellende waarde van 99% voor beide tests en een positief voorspellende waarde van 44% en 33%. Het wordt aanbevolen om een directe moleculaire detectie alleen te gebruiken voor het voorlopig aantonen en uitsluiten van MRSA-dragerschap. Zowel positieve als negatieve testresultaten moeten worden bevestigd door kweek op reguliere wijze gebruik makend van ophoping.

Directe afenting van swabs op MRSA screeningsagar is een alternatieve methode voor snelle detectie van MRSA in klinische monsters. De gevoeligheid van het gebruik van chromogene MRSA screeningsagars (direct afenten en na overnacht incubatie aflezen) is vergelijkbaar met directe PCR op klinische samples waarbij conventionele kweek inclusief bouillonverrijking als referentiemethode geldt (Wassenberg et al., 2011). Verkrijgbare screeningsagars verschillen in het gebruik van chromogene substraten en antibiocaformuleringen en/of concentraties waardoor de gevoeligheid en specificiteit voor detectie van MRSA kan verschillen (Malhotra et al., 2008; Verkade et al., 2011). Over het algemeen is de specificiteit na 24u incubatie hoog terwijl de gevoeligheid sterk uiteen loopt. De gevoeligheid neemt toe bij langere incubatie (48u) (Luteijn et al., 2011). Het wordt aanbevolen om een directe afenting op MRSA screeningsagar alleen te gebruiken voor het voorlopig uitsluiten van MRSA-dragerschap. Negatieve testresultaten moeten worden bevestigd door kweek op reguliere wijze. Positieve resultaten worden na moleculaire bevestiging als definitief beschouwd.

 

Aanvaardbaarheid/haalbaarheid van de aanbevelingen

De aanbevelingen sluiten aan op de huidige klinische praktijk en de vorige NVMM richtlijnen. De werkgroep verwacht bijgevolg dat de aanbevelingen aanvaardbaar en haalbaar zijn voor alle betrokken partijen.

Onderbouwing

In Nederland hanteren wij sedert decennia voor preventie en bestrijding van MRSA het Search en Destroy beleid. Dit beleid is succesvol, mede door laagdrempelig en sensitieve detectie van MRSA door de laboratoria. Lage aantallen moeten aangetoond kunnen worden en er mogen geen dragers worden gemist. De labotoratorium methode om dragers aan te tonen omvat dan ook een sensitieve screening en daarna een specifieke bevestiging.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. De werkgroepleden maakten gebruik van door hen zelf verzamelde artikelen (zie overwegingen).

  1. Aldeyab MA, Kearney MP, Hughes CM, Scott MG, Tunney MM, Gilpin DF, Devine MJ, Watson JD, Gardiner A, Funston C, Savage K, McElnay JC. Can the use of a rapid polymerase chain screening method decrease the incidence of nosocomial meticillin-resistant Staphylococcus aureus? J Hosp Infect. 2009 Jan;71(1):22-8.
  2. Bruins, M.J., P. Juffer, M.J.H.M. Wolfhagen, and G.J.H.M. Ruijs. 2006. Salt tolerance of methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 45:682–683.
  3. Dodémont M, Verhulst C, Nonhoff C, Nagant C, Denis O, Kluytmans J. Prospective Two-Center Comparison of Three ChromogenicAgars for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Screening in Hospitalized Patients. J Clin Microbiol. 2015 Sep;53(9):3014-6.
  4. Harbarth S, Masuet-Aumatell C, Schrenzel J, Francois P, Akakpo C, Renzi G, Pugin J, Ricou B, Pittet D. Evaluation of rapid screening and pre-emptive contact isolation for detecting and controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus in critical care: an interventional cohort study. Crit Care. 2006 Feb;10(1):R25.
  5. Jeyaratnam D, Whitty CJ, Phillips K, Liu D, Orezzi C, Ajoku U, French GL. Impact of rapid screening tests on acquisition of meticillin resistant Staphylococcus aureus: cluster randomised crossover trial. BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):927-30.
  6. Jones, E.M., K.E. Bowker, R. Cooke, R.J. Marshall, D.S. Reeves, and A.P. MacGowan. 1997. Salt tolerance of EMRSA-16 and its effect on the sensitivity of screening cultures. J. Hosp. Infect. 35:59–62.
  7. Kelley PG, Grabsch EA, Howden BP, Gao W, Grayson ML. Comparison of the Xpert methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) assay, BD GeneOhm MRSA assay, and culture for detection of nasal and cutaneous groin colonization by MRSA. J Clin Microbiol. 2009 Nov;47(11):3769-72.
  8. Lu Pang, Yanping Luo, Yihai Gu, Xiao Xu, Jin Xu, Fenglan Zhang, Shenghui Cui. Recovery method development of sodium chloride-susceptible methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from ground pork samples. Microb Drug Resist. 2015 Feb;21(1):1-6.
  9. Luteijn JM, Hubben GA, Pechlivanoglou P, Bonten MJ, Postma MJ. Diagnostic accuracy of culture-based and PCR-based detection tests for methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2011 Feb;17(2):146-54.
  10. Malhotra-Kumar S, Abrahantes JC, Sabiiti W, Lammens C, Vercauteren G, Ieven M, Molenberghs G, Aerts M, Goossens H; MOSAR WP2 Study Team. Evaluation of chromogenic media for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2010 Apr;48(4):1040-6.
  11. Rossney AS, Herra CM, Brennan GI, Morgan PM, O'Connell B. Evaluation of the Xpert methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) assay using the GeneXpert real-time PCR platform for rapid detection of MRSA from screening specimens. J Clin Microbiol. 2008 Oct;46(10):3285-90.
  12. Söderquist B, Neander M, Dienus O, Zimmermann J, Berglund C, Matussek A, Mölling P. Real-time multiplex PCR for direct detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in clinical samples enriched by broth culture. APMIS. 2012 May;120(5):427-32.
  13. Uçkay I, Sax H, Iten A, Camus V, Renzi G, Schrenzel J, Perrier A, Pittet D. Effect of screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage by polymerase chain reaction on the duration of unnecessary preemptive contact isolation. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Nov;29(11):1077-9.
  14. Verkade E, Ferket M, Kluytmans J. Clinical evaluation of Oxoid Brilliance MRSA Agar in comparison with bioMerieux MRSA ID medium for detection of livestock-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Med Microbiol. 2011 Jul;60(Pt 7):905-908.
  15. Wagenvoort JH, van de Cruijs MF, Meuwissen CT, Gronenschild JM, De Brauwer EI. Comparison of an enrichment broth-enhanced commercial PCR procedure versus bacteriological culture for separating non-colonized from suspected or colonized MRSA individuals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007 Mar;26(3):155-60.
  16. Wassenberg MW, Kluytmans JA, Box AT, Bosboom RW, Buiting AG, van Elzakker EP, Melchers WJ, van Rijen MM, Thijsen SF, Troelstra A, Vandenbroucke-Grauls CM, Visser CE, Voss A, Wolffs PF, Wulf MW, van Zwet AA, de Wit GA, Bonten MJ. Rapid screening of methicillin-resistant Staphylococcus aureus using PCR and chromogenic agar: a prospective study to evaluate costs and effects. Clin Microbiol Infect. 2010 Dec;16(12):1754-61.
  17. Wassenberg MW, Kluytmans JA, Bosboom RW, Buiting AG, van Elzakker EP, Melchers WJ, Thijsen SF, Troelstra A, Vandenbroucke-Grauls CM, Visser CE, Voss A, Wolffs PF, Wulf MW, van Zwet AA, de Wit GA, Bonten MJ. Rapid diagnostic testing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage at different anatomical sites: costs and benefits of less extensive screening regimens. Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17(11):1704-10.
  18. Wolk DM, Picton E, Johnson D, Davis T, Pancholi P, Ginocchio CC, Finegold S, Welch DF, de Boer M, Fuller D, Solomon MC, Rogers B, Mehta MS, Peterson LR. Multicenter evaluation of the Cepheid Xpert methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) test as a rapid screening method for detection of MRSA in nares. J Clin Microbiol. 2009 Mar;47(3):758-64.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 27-07-2021

Laatst geautoriseerd  : 27-07-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het herzien van de huidige richtlijn Laboratoriumdiagnostiek van BRMO die dateert uit 2012. Afgezien van het verstrijken van de reguliere termijn voor herziening zijn er nieuwe inzichten en methoden beschikbaar gekomen die de diagnostiek kunnen optimaliseren.

 

Doelgroep

De richtlijn is met name bedoeld voor artsen-microbioloog, deskundigen infectiepreventie, internisten-infectioloog en medisch moleculair microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de pre-analytische (afname, transport en bewaaromstandigheden) en de analytische fase van de laboratorium detectie van BRMO inclusief de rapportage naar de aanvrager danwel naar het patiëntendossier.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans, arts-microbioloog, Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout; Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg; Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. W. van den Bijllaardt, arts-microbioloog, Amphia Ziekenhuis Breda
  • Dr. E. Bathoorn, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. J. Cohen Stuart, arts-microbioloog, Noordwest Ziekenhuis Alkmaar
  • Dr. J. J. Verweij, medisch moleculair microbioloog/parasitoloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. W. H.F. Goessens, microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. N. al Naiemi, arts-microbioloog, Labmicta, Hengelo
  • Prof. Dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. L. van Dommelen, arts-microbioloog, PAMM, Veldhoven
  • Dr. P. Croughs, arts-microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. A. Klak, arts-microbioloog in opleiding, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Meelezers:

  • Dr. M.K. Bomers, internist-infectioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc
  • Mv. M. Molenaar, deskundige infectiepreventie, OLVG Amsterdam
  • Mv. S. Cremers-Pijpers, deskundige infectiepreventie, Radboudumc, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Jan Kluytmans

  • Arts-Microbioloog en hoofd afdeling infectiepreventie Amphia Ziekenhuis 0,5 fte
  • Arts-Microbioloog en opleider medische microbiologie ETZ ziekenhuis 0,1 fte
  • Hoogleraar Epidemiologie van Zorg-gerelateerde Infecties UMC Utrecht 0,4 fte
  • Lid OMT
  • Lid begeleidings commissie Coronamelder App (Betaald)
  • Voorzitter werkgroep zelftesten (Ministerie VWS) (onbetaald)

Geen

Geen

Subsidiegevers zijn Euopese commissie, Nederlandse overheid en provincies. Geen

belangen bij deze richtlijn

Geen

Geen

Erik Bathoorn

Arts-microbioloog, UMCG Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Wouter van den Bijllaardt

Arts-microbioloog

Amphia ziekenhuis Breda

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

James Cohen Stuart

Arts-microbioloog

Noordwest Ziekenhuisgroep

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Jaco Verweij

Medisch moleculair microbioloog, ETZ Ziekenhuis, Tilburg

  • Lid commissie wetenschap NVMM (onbetaald)
  • Lid werkgroep Klinische Parasitologie (onbetaald)
  • Lid KNVM sectie Microbial Genomics (onbetaald)
  • Secretaris Nederlandse Vereniging Tropen-geneeskunde (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Wil Goessens

Medisch microbioloog Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

Geen

Patent: detectie van carbapenemase middels maldi-TOF

Geen

Geen

Geen

Geen

Nashwan al Naiemi

Arts-microbioloog LabMicTA

Bestuurder LabMicTA

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Greet Vos

Arts-microbioloog MC Rotterdam

  • Voorzitter infectiecommissie Erasmus MC
  • Voorzitter infectiecommissie Haven poi BVl
  • Member of the British Society of Antimicrobial Chemotherapy; Chair working group MRSA
  • Lid adviesraad PREZIES
  • Oprichter en voorzitter Kwaliteitsrichtlijn Infectiepreventie ziekenhuizen (KRIZ) (NVMM-VHIG
  • Adviseur infectiepreventie aan andere ziekenhuizen
  • Scientific Advisory Board, control program for multi-resistant organisms, North-East of Germany. Robert-Koch-Institute, University of Greifswald
  • Lid SWAB-richtlijncommissie Profylaxe rondom invasieve ingrepen
  • Docent opleiding tot arts-microbioloog AAIDF (Amphia Academy Infectious Disease Foundation)
  • Member of the Steering Committee Meeting / Scientific Board Groningen
  • Member of International Editorial Board of the Journal of Hospital Infection
  • Lid “Digitaal Platform”; samenwerking in preventie en communicatie van besmettelijke ziekten tussen zorginstellingen, GGD, en thuiszorg
  • Coőrdinator binnen het LDE (Leiden Delft Erasmus MC) Center of safety and Security (CSS) van het domein medical safety
  • Member of International Society of Infectious Diseases
  • Lid ESCMID study group of Stapylococcal Infections
  • Voorzitter European Study Group of Nosocomial Infections ESGNI
  • Lid Regionaal Coördinatieteam ABR Zorgnetwerk ZWN (RCT)
  • Lid overleg artsen & medisch-microbiologen en Aios infectiepreventie regio ABR Zorgnetwerk Zuidwest Nederland
  • Lid Projectgroep Transmurale Werkafspraken ABR Zorgnetwerk ZWN
  • Lid program committee ISSI 2020

Geen

Geen

Unrestricted grant 3m, Pentax

Geen

Geen

Adrian Klak

AIOS Medische Microbiologie UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Peter Croughs

Arts-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Laura van Dommelen

Arts-microbioloog, Stichting PAMM te Veldhoven

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Marije Bomers

Internist- infectioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Financieel belang farmaceutisch bedrijf Shionogi

Geen

Subsidiegevers zijn ZonMW en Amsterdam UMC corona research fonds. Geen

belangen bij deze richtlijn

Geen

Geen

Myrte Molenaar

Deskundige Infectiepreventie OLVG Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Suzan Cremers

Deskundige
Infectiepreventie
Radboudumc te Nijmgen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie gaf aan geen knelpunten aan te leveren vanwege het technisch karakter van de richtlijn. De werkgroep heeft de conceptrichtlijn ook tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het Implementatieplan in de bijlagen).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), World Health Organisation (WHO) en Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie de zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
  • Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
  • Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Volgende:
VRE