Voorlichting na eerste SEH bezoek
Uitgangsvraag
Hoe moet de voorlichting aan ouders/verzorgers van kinderen met koorts na een eerste SEH-bezoek worden vormgegeven?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
1. Welke prognostische factoren zijn geassocieerd met een verhoogd risico op achteruitgang van het klinisch beeld en met de noodzaak van een nieuw zorgcontact bij kinderen met koorts op de SEH?
2. Wat is de optimale vorm van het aanbieden van informatie aan ouders m.b.t. het omgaan met kinderen met koorts als zij het ziekenhuis verlaten met betrekking tot ongunstig beloop na eerste bezoek
3. Wat is de optimale inhoud van de aangeboden informatie uit deelvraag 1 aan ouders met betrekking tot het omgaan met kinderen met koorts als zij het ziekenhuis verlaten met betrekking tot ongunstig beloop na eerste bezoek
Aanbeveling
Overweeg bij het voorlichten van ouders van een kind met koorts gebruik te maken van fysieke voorlichtingsmaterialen, geschreven, digitaal en/of audiovisueel. Speel hierbij in op wat past bij de ouders. Doe dit vooral in overleg en check of het wordt begrepen.
Maak bij voorkeur gebruik van reeds ontwikkelde materialen die gratis voor ouders te raadplegen zijn en ook in de publieke gezondheid en eerste lijn beschikbaar zijn, bijvoorbeeld door gebruik te maken van sehzorg.nl of www.thuisarts.nl.
Houd hierbij rekening met de zorgsetting (1e versus 2e lijn), individuele behoeftes van ouders en geef concrete handvatten ten aanzien van alarmsignalen, duur, verwacht beloop en oorzaak van de klachten, zelfzorgadviezen en hoe zo nodig opnieuw hulp te zoeken.
Voorlichting over alarmsignalen dient hierbij inhoudelijk te gaan over:
- Verandering in gedrag waaruit een ziekere indruk blijkt (achteruitgang in bewustzijn of reageren, tekenen van benauwdheid, herkennen van petechiën, en tekenen van dehydratie);
- Handelen naar niet-pluis gevoel.
Leg ten aanzien van beloop van de duur van koorts uit dat de helft van de kinderen met een onschuldige infectie nog koorts heeft op dag vier en het merendeel koortsvrij is na tien dagen
Zelfzorgadviezen kunnen toegespitst worden op individuele behoeftes en moeten algemeen gericht zijn op:
- Koorts alleen behoeft geen behandeling en de hoogte van de koorts alleen zegt niets over ziekte ernst. Het gaat om combinatie met andere symptomen en voor ouders te observeren gedrag. Raad het gebruik van paracetamol of ibuprofen daarom niet actief aan. Wanneer er naast koorts ook pijn aanwezig is, is paracetamol, of als 2e keus ibuprofen, effectief en aan te raden;
- Adequate vocht intake en frequentie van temperatuurmeting (de lichaamstemperatuur fluctueert volgens een circadiaan ritme. Een normaal stijgende temperatuur in de avond zorgt regelmatig voor onrust bij ouders dus als de temperatuur gemeten wordt dan bij voorkeur slechts op één vast moment van de dag).
Ga na of de kern van de voorlichting goed is overgekomen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Hoe informatie geven
Op basis van drie RCT’s (de Bont 2018; Ismael 2016; Baker 2009; zie Samenvatting literatuur) lijkt het geven van gestructureerde voorlichting niet tot een lager risico op een nieuw zorgcontact in de eerste lijn (bewijskracht volgens GRADE: laag) of tweede lijn (bewijskracht volgens GRADE: zeer laag) te leiden. Geen van de geïncludeerde studies had echter voldoende power voor deze uitkomstmaat om hier een zekere uitspraak over te doen. De Bont (2018) vond wel een lagere intentie tot reconsulteren onder ouders. Voor de uitkomstmaat achteruitgang van klinisch beeld was ook onvoldoende bewijskracht en is er geen conclusie mogelijk. Omgekeerd, zijn er geen tot weinig te verwachte nadelen van het geven van gestructureerde voorlichting en een vangnetadvies. Ook zijn er wel studies die laten zien dat de informatiebehoefte onder ouders van kinderen met koorts groot is en ook zorgprofessionals behoefte hebben aan bruikbare hulpmiddelen die zij bij deze kwetsbare patiëntengroep kunnen inzetten (Kai, 1996; Enarson, 2012; Blumenthal, 1998; Jones, 2014; De Bont, 2015).
Aan wie informatie geven
Er is geen systematisch onderzoek gedaan naar welke populatie van ouders en kinderen meer baat heeft bij het krijgen van voorlichting. Aan de andere kant is het geven van voorlichting onderdeel van normaal medisch handelen en zijn er weinig tot geen argumenten te bedenken waarom een specifieke groep geen voorlichting zou moeten ontvangen. Bovendien is er terecht toenemend aandacht voor het feit dat deze informatie beschikbaar moet zijn in verschillende talen, vormen en dat hierbij rekening gehouden wordt met achtergrond en geletterdheid van de ouders. Het lijkt daarbij aannemelijk dat het geven van voorlichting en verzorgen van een zogenoemd vangnetadvies extra van belang is bij kinderen met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Dit geldt specifiek voor kinderen bij wie gemotiveerd afgeweken is van de adviezen van de richtlijn of bij kinderen met alarmsymptomen (NICE stoplichttabel).
Welke informatie geven
Ook is er weinig systematisch onderzoek verricht naar welke informatie er inhoudelijk gegeven moet worden en zijn eerdere en andere (internationale) richtlijnen hierin voornamelijk gebaseerd op consensus (NICE guideline, 2019). Het lijkt aannemelijk hierbij aan te sluiten bij onderzoek gericht op symptomen van kinderen en deze te vertalen naar gedrag of tekenen die ouders hiervan kunnen herkennen. Belangrijke kanttekening hierbij is echter dat veel alarmsignalen en modellen niet op grote schaal gevalideerd zijn en doordat deze alarmsignalen relatief zeldzaam voorkomen een beperkte individuele waarde blijken te hebben (Kerkhof, 2014). Aan de andere kant is er wel onderzoek gedaan naar de behoeftes van ouders en zorgverleners waaruit blijkt dat zij informatie gericht op oorzaak van de ziekte, het verwachte beloop, alarmsignalen, zelfzorgadviezen en hoe opnieuw contact op te nemen bij verandering als belangrijk beschouwen (Jones, 2014; de Bont, 2015; Crocetti, 2001). Wanneer gekeken wordt naar het verwachte beloop van koorts lijkt relatief onbekend dat als er bij de 1e presentatie geen complicaties zijn, 50% van de kinderen op de 4e dag van de totale koortsperiode nog koorts heeft, en dit op de 7e dag nog 25% is. Op de 10e dag van de totale koortsperiode is 90% van de kinderen koortsvrij (Kool, 2013).
Er is geen reden om koortsverlagende middelen, zoals paracetamol of ibuprofen, standaard te geven met als enige doel om de temperatuur te verlagen bij kinderen met koorts die niet ziek overkomen. Het effect hiervan is niet aangetoond, en er zijn zelfs studies die een mogelijk nadelig effect laten zien op herstel wanneer de koorts onnodig geremd wordt (de Bont, 2014). Koortswerende middelen moeten vooral gegeven worden om het kind comfort te bieden. Zowel paracetamol als ibuprofen kunnen dan worden gebruikt, er is een lichte voorkeur voor paracetamol vanwege minder bijwerkingen. Bij voorkeur wordt één middel gegeven. Er kan worden overgegaan op een andere middel (bijvoorbeeld ibuprofen in plaats van paracetamol) als het eerste middel geen verbetering van comfort geeft. Deze middelen voorkomen koortsconvulsies niet, maar dragen ook niet bij aan het optreden van convulsies bij koorts.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Ouders van kinderen met koorts zijn enerzijds ongerust over de gevolgen van specifieke symptomen, maar hebben anderzijds onvoldoende kennis en handvaten om hierop in te spelen (Bertille, 2018; Betz, 2006; Poirier, 2010). Artsen willen onnodige behandeling en opname voorkomen onder het grote deel kinderen dat een onschuldige zelflimiterende infectie heeft, maar ook geen ernstige infecties bij kinderen missen die tijdig behandeling behoeven om een ongunstig of zelfs fataal beloop te voorkomen (Goldman, 2006; Thompson, 2006). Wanneer de literatuur van dit tweeledige probleem onderzocht wordt, staat vast dat er een informatiebehoefte is onder ouders over specifieke, en op maatkenmerken bij hun kind ten aanzien van alarmsignalen, zelfzorgadviezen en advies wanneer opnieuw te consulteren (de Bont, 2015; van de Maat, 2018). Ouders voelen zich dan ook meer zelfredzaam wanneer deze voorlichting specifiek genoeg is. Voorlichting geven in een acute zorg setting is voor artsen echter uitdagend, zeker wanneer er geen lange termijn relatie is opgebouwd met ouders van een kind. Het is van belang dat deze overwegingen worden meegenomen naast andere bevindingen uit geïncludeerde studies.
Kosten (middelenbeslag)
Op basis van drie RCT’s (de Bont 2018; Ismael 2016; Baker 2009; zie Samenvatting literatuur) lijkt het geven van gestructureerde voorlichting niet tot een lagere risico op een nieuw zorgcontact in de eerste lijn (bewijskracht volgens GRADE: laag) of tweede lijn (bewijskracht volgens GRADE: zeer laag) te leiden en dus ook niet tot een resulterende kostenbesparing. Wel werd er in de RCT van de Bont et al (2018) een reductie gevonden in het aantal recepten in het algemeen als ook het aantal antibioticavoorschriften wanneer het interactieve voorlichtingsboekje gebruikt werd. Hypothetisch gezien kan gestructureerde voorlichting consulttijd en dus resulterende kosten daarnaast verlagen, hier is echter geen onderzoek naar uitgevoerd.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het geven van gestructureerde voorlichting over koorts bij kinderen is aanvaardbaar en haalbaar. Er zijn reeds ontwikkelde geschreven en audiovisuele middelen vrij en gratis toegankelijk via onder andere www.thuisarts.nl en sehzorg.nl, ontwikkeld voor respectievelijk eerste en tweede lijns zorg. Gebruik van deze middelen kan gezondheidsgelijkheid bovendien alleen maar verbeteren en stimuleren, zeker wanneer er ook actief gebruikt wordt gemaakt van beeldmateriaal. De uitdaging ligt volgens de werkgroep vooral in het actief gebruiken van deze middelen in de praktijk aangezien de praktijk laat zien dat er in minder dan 5% van de consulten/contacten voor kinderen met koorts naar deze materialen verwezen wordt (de Bont, 2018). Ook lijkt het van belang om inconsistenties tussen verschillende bronnen te voorkomen en informatievoorziening daarom af te stemmen tussen jeugdgezondheidszorg (consultatiebureaus), de eerste lijn (huisartsenzorg) en tweede lijn (kindergeneeskunde). Zo is de informatie op thuisarts.nl en sehzorg.nl afgestemd op elkaar om zo één consistente bron en lijn van informatie te waarborgen, voor, tijdens en nadat kinderen ziek zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen concreet bewijs dat laat zien dat gebruik van gestructureerde voorlichting voor kinderen met koorts leidt tot minder herhaalconsulten of ziekenhuisopnames. De studies die werden uitgevoerd waren echter niet primair gericht op deze uitkomstmaten en hadden daardoor onvoldoende statistische power om hier met zekerheid een uitspraak over te doen. Toekomstig onderzoek naar voorlichting bij kinderen met koorts zou zich dan bij voorkeur ook op deze uitkomstmaten moeten richten.
De werkgroep neemt daarnaast mee in overweging dat onderzoek wel laat zien dat ouders en artsen een behoefte hebben aan gestructureerde voorlichting en bijhorende materialen en dat er wel bewijs is dat het medicalisering en onnodige medicatievoorschriften kan tegen gaan. Ook is vanuit een kostenperspectief van belang dat er op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde materialen reeds gratis beschikbaar zijn voor gebruik in de praktijk en gebruik hiervan gezondheidsgelijkheid kan bevorderen. Daarnaast kan het inconsistenties in voorlichting tussen zorgverleners tegengaan, welke een belangrijke rol spelen in ongerustheid onder ouders.
Onderbouwing
Achtergrond
Het merendeel van de kinderen met koorts op de SEH heeft een infectie die geen behandeling of opname behoeft. De grote uitdaging is om die kinderen die wél achteruitgaan na ontslag vanaf de SEH tijdig te herkennen en terug te zien. Goede voorlichting aan ouders en een vangnetadvies over tekenen van achteruitgang en alarmsignalen kan complicaties onder kinderen die achteruitgaan voorkomen, onnodige opname en herhaalconsulten voorkomen, en ouders bovendien zelfredzaam maken. Deze module gaat over welke informatie gegeven moet worden aan ouders na een eerste SEH bezoek, voor welke situaties dit extra van belang is welke manier de voorkeur heeft.
Conclusies
|
No GRADE |
Due to a lack of research data, no conclusions can be drawn on the effects of structured discharge information on the risk of clinical deterioration. |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of structured discharge information on the risk of a return visit to the emergency department.
Sources: Ismael, 2016; Baker, 2009 |
|
Low GRADE |
Structured discharge information may result in little to no difference in the risk of a return visit to out-of-hours care.
Sources: de Bont, 2018 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
de Bont (2018) conducted a cluster randomized trial among 3.518 Dutch primary care physicians, aiming to determine the effect of providing an illness-focused interactive booklet on fever in children to out-of-hours primary care clinicians on medical prescriptions and return health care visits. Patients were included if the child was between 3 months and 12 years old, and the consultation was recorded as fever-related by the family physician. The interactive information booklet was made available to 1756 family physicians who consulted 11.945 children with fever (mean age 3.3 years) during the study period. 3.407 of the (29%) participants were seen by a family physician who made use of the booklet, the rest had access but made no use of the booklet. 1762 family physicians who had no access to the interactive information booklet consulted 13.410 children (mean age 3.2 years). The study was of a high quality with a moderate risk of bias (care providers and participants were not blinded to allocation).
Ismael (2016) conducted a randomized controlled trial, comparing the efficiency of video discharge instructions with standard care (verbal and printed discharge information) on caregiver knowledge, frequency of return visits to the emergency department, and follow-up primary care visits. Caregivers 18 years or older who presented to the emergency department with a child whose discharge diagnosis included fever or closed head injury were included. Non-English speaking caregivers, suspected child abuse cases, caregivers
whose child was in a resuscitative state or appeared toxic or was admitted to hospital were excluded (n=63, age of children not reported). The study had a low quality (high risk of bias).
Baker (2009) conducted a randomized trial in a convenience sample of children presenting to an emergency department for evaluation of febrile illness. 55% of the participants had a documented triage temperature of ≥101.5°F/38.6°C. Patients with sickle cell disease, cancer, known immunodeficiency, or indwelling hardware were excluded. 280 participants (mean age in months, intervention group: 16.3 ± 9.7 months, control group: 16.0 ± 8.6 months) were included and randomized to one of two groups: viewing of a video on home management of fever, or a control video on home and automobile safety by parent or caregiver. Outcomes were caregiver knowledge and attitudes about childhood fever and return visits to emergency department. Return visits were classified as either medically necessary or medically unnecessary by three blinded emergency physicians. The study had a low quality (high risk of bias).
Results
1. Clinical deterioration
None of the included studies reported on the outcome clinical deterioration.
2. Return visit emergency department
Baker (2009) reported a 14% higher risk of a return visit to the ED (mean follow-up time from enrollment visit was 502 days, range 319-656) in the intervention group (RR 1.14, 95% CI 0.84-1.55). The effect is probably not clinically relevant.
Ismael (2016) reported a 66% lower risk of a return visit to the ED within two weeks for participants in the intervention group (RR 0.34, 95% CI 0.01-8.13). The effect is clinically relevant, but the confidence interval was very broad and covered both a clinically important reduction and increase in risk of return visit.
3. Return visit out-of-hours care (within 2 weeks)
de Bont (2018) reported a 3% lower risk of a reconsultation in out-of-hours care within 2 weeks in the intervention group (RR 0.97, 95% CI 0.88-1.06). This effect is not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure clinical deterioration could not be graded due to a lack of research data, No GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure return visit to emergency department was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias) and serious imprecision (confidence interval covered both a clinically important reduction and increase in risk), Very low GRADE).
The level of evidence regarding the outcome measure return visit to out-of-hours care was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias) and imprecision (confidence interval overlapped with a slight increase in risk), Low GRADE.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What form of discharge information to parents of febrile children results in the lowest risk of complications, unnecessary hospital admissions, and unnecessary reconsultations in children with fever after a first emergency care department visit?
P: Children with fever in secondary care after a first emergency care department visit
I: Structured discharge communication
C: Usual care
O: Clinical deterioration, return visit/reconsultation/reconsult/readmission
No systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
- Which prognostic factors are associated with an increased risk of clinical deterioration and return visits in children with fever in secondary care?
- What content of discharge information to parents of febrile children results in the lowest risk of clinical deterioration in children with fever after a first emergency care department visit?
For these questions, the recommendations of the NICE guideline were used, following from a Delphi survey.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered clinical deterioration and return visits as critical outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For the outcome measure of return visit to the ED the working group defined a number needed to treat (NNT) of 500 as the threshold for clinical decision making. For clinical deterioration the default thresholds proposed by the international GRADE working group were used: a 20% difference in relative risk (RR).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until 23-02-2021. On 3-3-2021 an additional search including primary care was performed. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 990 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews, RCTs, and controlled observational studies. Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, five studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Baker, M. D., Monroe, K. W., King, W. D., Sorrentino, A., & Glaeser, P. W. (2009). Effectiveness of fever education in a pediatric emergency department. Pediatric emergency care, 25(9), 565-568.
- Betz, M. G., & Grunfeld, A. F. (2006). Fever phobiain the emergency department: a survey of children's caregivers. European Journal of Emergency Medicine, 13(3), 129-133.
- Bertille, N., Purssell, E., Hjelm, N., Bilenko, N., Chiappini, E., De Bont, E. G., ... & Chalumeau, M. (2018). Symptomatic management of febrile illnesses in children: a systematic review and meta-analysis of parents' knowledge and behaviors and their evolution over time. Frontiers in pediatrics, 6, 279.
- Blumenthal, I. (1998). What parents think of fever. Family practice, 15(6), 513-518.
- Crocetti, M., Moghbeli, N., & Serwint, J. (2001). Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years?. Pediatrics, 107(6), 1241-1246.
- de Bont, E. G., Dinant, G. J., Elshout, G., van Well, G., Francis, N. A., Winkens, B., & Cals, J. W. (2018). Booklet for childhood fever in out-of-hours primary care: a cluster-randomized controlled trial. The Annals of Family Medicine, 16(4), 314-321.
- de Bont, E. G., Loonen, N., Hendrix, D. A., Lepot, J. M., Dinant, G. J., & Cals, J. W. (2015). Childhood fever: a qualitative study on parents expectations and experiences during general practice out-of-hours care consultations. BMC family practice, 16(1), 1-9.
- de Bont, E. G., Brand, P. L., Dinant, G. J., van Well, G. T., & Cals, J. (2014). Risks and benefits of paracetamol in children with fever. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 158(2), A6636-A6636.
- Enarson, M. C., Ali, S., Vandermeer, B., Wright, R. B., Klassen, T. P., & Spiers, J. A. (2012). Beliefs and expectations of Canadian parents who bring febrile children for medical care. Pediatrics, 130(4), e905-e912.
- Goldman, R. D., Ong, M., & Macpherson, A. (2006). Unscheduled return visits to the pediatric emergency department-one-year experience. Pediatric emergency care, 22(8), 545-549.
- Ismail, S., McIntosh, M., Kalynych, C., Joseph, M., Wylie, T., Butterfield, R., ... & Osian, S. R. (2016). Impact of video discharge instructions for pediatric fever and closed head injury from the emergency department. The Journal of emergency medicine, 50(3), e177-e183.
- Jones, C. H., Neill, S., Lakhanpaul, M., Roland, D., Singlehurst-Mooney, H., & Thompson, M. (2014). Information needs of parents for acute childhood illness: determining what, how, where and when'of safety netting using a qualitative exploration with parents and clinicians. BMJ open, 4(1).
- Kai, J. (1996). What worries parents when their preschool children are acutely ill, and why: a qualitative study. Bmj, 313(7063), 983-986.
- Kerkhof, E., Lakhanpaul, M., Ray, S., Verbakel, J. Y., Van den Bruel, A., Thompson, M., ... & European Research Network on recognising serious InfEctions (ERNIE) members. (2014). The predictive value of the NICE "red traffic lights" in acutely ill children. PLoS One, 9(3), e90847.
- Kool, M., Elshout, G., Moll, H. A., Koes, B. W., van der Wouden, J. C., & Berger, M. Y. (2013). Duration of fever and course of symptoms in young febrile children presenting with uncomplicated illness. The Journal of the American Board of Family Medicine, 26(4), 445-452.
- NHS. NICE guideline Fever in under 5s: assessment and initial management (NG143), published 7 November 2019.
- Poirier, M. P., Collins, E. P., & McGuire, E. (2010). Fever phobia: a survey of caregivers of children seen in a pediatric emergency department. Clinical pediatrics, 49(6), 530-534.
- Thompson, M. J., Ninis, N., Perera, R., Mayon-White, R., Phillips, C., Bailey, L., ... & Levin, M. (2006). Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. The lancet, 367(9508), 397-403.
- Van De Maat, J. S., Van Klink, D., den Hartogh-Griffioen, A., Schmidt-Cnossen, E., Rippen, H., Hoek, A., ... & Oostenbrink, R. (2018). Development and evaluation of a hospital discharge information package to empower parents in caring for a child with a fever. BMJ open, 8(8), e021697.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Ismail, 2016 |
Type of study: RCT
Setting and country: pediatric emergency department, US
Funding and conflicts of interest: Not disclosed |
Inclusion criteria: - caregivers ≥18 years of age who presented to the PED between September and November of 2012 with a child whose discharge diagnosis included fever or closed head injury.
Exclusion criteria: - non-English speaking - suspected child abuse cases - caregivers whose child presented as level 1 or in a resuscitative state or appeared toxic - children admitted to hospital.
N total at baseline: 63 Intervention: 31 Control: 32
Important prognostic factors2: Age ± SD: I: C: Age not reported
Sex (children): I: % M C: % M Sex of children not reported Groups comparable at baseline? Unclear, no demographic data reported for participating children
|
Verbal and printed discharge instructions as part of standard care for the appropriate discharge diagnosis.
Viewed video discharge instructions alone in the examination room after standard care instructions. Video content was determined by an expert panel of pediatric emergency physicians, and contained information about diagnosis, treatment, disease process, and discharge instruction. The aim was to keep the video content at or below an eighth-grade reading level.
|
Verbal and printed discharge instructions as part of standard care for the appropriate discharge diagnosis. |
Length of follow-up: 2 weeks
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Outcome data available for 56 of 63 participants (89%). Not reported per intervention arm. |
Return visit ED within 2 weeks I: 0 of 31 (0%) C: 1 of 32 (3%) RR 0.34, 95% CI 0.01-8.13
Primary care visit within 2 weeks I: 7 of 31 (23%) C: 8 of 32 (25%) RR 0.90, 95% CI 0.37-2.19 |
Half of the participants did not present with fever. -1 level indirectness -2 levels risk of bias
(imprecision: small sample, wide confidence intervals)
|
|
de Bont, 2018 |
Type of study: cluster-RCT
Setting and country: out-of hours general practice centers, the Netherlands
Funding and conflicts of interest: The Netherlands Organization for Health Research and Development (ZonMW grant 836-021022) funded this study. J.C. is supported by a Veni-grant (91614078) of the Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMw).
Authors report no conflicts of interest. |
Inclusion criteria: - patient age 3 months to 12 years - consultation recorded as fever-related by family physician
Exclusion criteria:
N total at baseline: 23.355 Intervention: 11.945 Control: 13.410
Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 3.3 (2.7) C: 3.2 (2.7)
Sex: I: 53% M C: 53% M
Groups comparable at baseline?
|
Access to illness-focused interactive booklet.
The booklet had the following components:
• A traffic light system for childhood fever in general, with advice on when to consult a family physician (red symptoms) and information on self-management strategies, as well as specific traffic lights for infections of the upper respiratory tract (cough, cold, and sore throat), acute otitis media (earache), and gastrointestinal symptoms (abdominal pain, vomiting, and diarrhea), • Information on the benefits and harms of antibiotic treatment, • An overview of the natural duration of common infections in children, • A table with weight-banded paracetamol dosage schemes, and • Advice and information on febrile convulsions and skin rash.
The booklet was designed to be used in the final part of a clinical consultation, to facilitate an interactive discussion between parents and family physicians.
3.407 of 11.945 (29%) participants were seen by a family physician who made use of the booklet. |
Usual care |
Length of follow-up: 6 months, follow-up data collected from a centralized registry
Loss-to-follow-up: Intervention: 0 N (%) Reasons (describe)
Control: 0 N (%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Reconsultation out-of-hours care within 2 weeks I: 741 of 11.945 (5.4%) C: 861 of 13.410 (5.5%) RR 0.97, 95% CI 0.88-1.06
Reconsultation out-of-hours care within 6 months I: 1.145 of 11.945 (8.3%) C: 1.262 of 13.410 (8.1%) RR 1.02, 95% CI 0.94-1.10
Referral to secondary care at index visit I: 893 of 11.945 (7.5%) C: 1.066 of 13.410 (7.9%) RR 0.94, 95% CI 0.86-1.02
Subsample: patients visiting a family physician who made use of the booklet
Reconsultation out-of-hours care within 2 weeks I: 165 of 3.407 (4.3%) C: 861 of 13.410 (5.5%) RR 0.74, 95% CI 0.63-0.88
Reconsultation out-of-hours care within 6 months I: 283 of 3407 (7.3%) C: 1.262 of 13.410 (8.1%) RR 0.88, 95% CI 0.78-1.00
Referral to secondary care at index visit I: n/a C: 1.066 of 13.410 (7.9%) RR n/a |
-1 level risk of bias (no blinding of participants or caregivers) |
|
Baker, 2009 |
Type of study: prospective randomized cohort study
Setting and country: pediatric emergency department, US
Funding and conflicts of interest: Not disclosed |
Inclusion criteria: - children presenting to PED for evaluation of febrile illness
Exclusion criteria: - sickle cell disease, cancer, known immunodeficiency, or indwelling hardware (eg, central venous lines, ventricular-peritoneal shunts, etc)
N total at baseline: 280 Intervention: 140 Control: 140
Important prognostic factors2: Age in months ± SD: I: 16.3 ± 9.7 C:16.0 ± 8.6
Sex: I: 9% M C: 16% M
Groups comparable at baseline? Yes
|
Viewing of an 11-minute video on home management of fever (Fever in Children: Fears and Facts by Concept Media 1996) |
Viewing of an 8-minute video on home and automobile safety (Tween Safety Video by the Children’s Health System of Alabama)
|
Length of follow-up: Mean follow-up time 502 days (range 319-656 days)
Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
Not reported
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Return visit ED I: 56 of 140 (40%) C: 49 of 140 (35%) RR 1.14 , 95% CI 0.84-1.55
Medically unnecessary return visit (assessed by 3 independent emergency physicians) I: 51 of 140 (36%) C: 60 of 140 (43%) RR 0.76, 95% CI 0.47-1.23 |
55% of enrolled participants had a documented triage temperature ≥101.5°F/38.6°C
-1 level indirectness -1 or 2 levels risk of bias (loss to follow-up not reported, unclear if care providers were blinded, unclear if there was selective outcome reporting) Imprecision – wide confidence intervals |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
de Bont 2018 |
Independent, computer-based randomization using random permuted blocks of 2 |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Ismael 2016 |
Not reported |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
|
Baker 2009 |
Random numbers table, after baseline testing |
Unclear |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Unclear |
Unclear |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
O'Neill-Murphy, 2001 |
Data on return visits poorly reported |
|
Belisle, 2019 |
Wrong P: Acute otitis media |
|
de Vos-Kerkhof, 2015 |
All relevant articles in search |
|
Considine, 2007 |
Wrong O: amount and quality of discharge advice |
|
Bloch, 2013 |
Wrong O: caregiver knowledge and satisfaction |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-03-2024
Laatst geautoriseerd : 13-03-2024
Geplande herbeoordeling : 13-03-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met koorts op de Spoedeisende Hulp.
Werkgroep
- Dr. R. (Rianne) Oostenbrink, kinderarts, werkzaam in het ErasmusMC te Rotterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. E.P. (Emmeline) Buddingh, kinderarts- infectioloog/immunoloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Drs. J. (Joël) Israëls, kinderarts/pulmonoloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.E. (Anna) Westra, algemeen kinderarts, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NVK
- Drs. E.P.M. (Erika) van Elzakker, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVMM
- Dr. M.R.A. (Matthijs) Welkers, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVMM, vanaf 25-04-2022
- Dr. C.R.B. (Christian) Ramakers, laboratoriumspecialist Klinische Chemie, werkzaam in het ErasmusMC te Rotterdam, NVKC
- Dr. G. (Jorgos) Alexandridis, spoedeisende hulp-arts, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVSHA
- Drs. K.M.A. (Karlijn) Meys, kinderradioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvR
- Dr. E (Eefje) de Bont, Huisarts, NHG
- I.J.M. (Ingrid) Vonk, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Maasstad ziekenhuis te Rotterdam, V&VN
Klankbordgroep
- R. (Rowy) Uitzinger, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, tot 01-06-2022
- E. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, vanaf 01-06-2022
- Dr. A. (Annelies) Riezebos-Brilman, arts-microbioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVMM, tot 25-04-2022
Met ondersteuning van:
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mattias) Göthlin, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Miriam) van der Maten, MSc, junior medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Tabel 1: Samenstelling van de werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
* Voorzitter werkgroep Oostenbrink |
Kinderarts afd. algemene kindergeneeskunde Erasmusmc Rotterdam |
onbetaald: Member PEM-NL network |
Als wetenschapper betrokken bij de ontwikkeling en toepassing van de feverkidstool, predictie model voor kinderen met koorts, zonder financiele belangen.
|
Geen actie |
|
Buddingh |
Kinderarts infectioloog/ |
SWABID kinderen kerngroeplid (onbetaald) |
Principle investigator landelijke studie naar COVID-19 en MIS-C bij kinderen (COPP-studie, www.covidkids.nl)
|
Geen actie |
|
Israëls |
Kinderarts/pulmonoloog LUMC, Leiden |
APLS instructeur bij Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
|
Vonk |
Maasstad Ziekenhuis |
Columnist Magazine Kinderverpleegkunde (onbetaald). |
Geen |
Geen actie |
|
Alexandridis |
AIOS SEH te Franciscus Gasthuis & Vlietland |
APLS instructeur bij Stichting SHK (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
|
Westra |
Algemeen Kinderarts Flevoziekenhuis / De Kinderkliniek Almere |
Lid NVK expertisegroep acute kindergeneeskunde, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Ramakers |
Laboratoriumspecialist klinische chemie |
ISO 15189 vakdeskundige klinische chemie, Raad van Accreditatie, betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
van Elzakker |
Tot mei 2021: Arts-microbioloog HagaZiekenhuis en Juliana Kinderziekenhuis Den Haag, aandachtsgebied infecties bij kinderen Mei 2021-heden: arts-microbioloog AUMC, aandachtsgebied bacteriologie, infecties bij kinderen. |
Tot mei 2021 Auditor Raad voor Accreditatie (vakdeskundige) (betaald). Docent cursus antibiotica bij kinderen (betaald).
|
Geen |
Geen actie |
|
de Bont |
Zelfstandig Huisarts 0.6 FTE |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Welkers |
Arts-microbioloog, AmsterdamUMC 0,5 FTE) en GGD streeklaboratorium Amsterdam (0,5 FTE). 100% in dienst bij AmsterdamUMC en 0,5FTE gedetacheerd naar GGD streeklaboratorium. |
|
|
|
|
Klankbordgroep |
||||
|
Riezebos-Brilman |
Arts-microbioloog met aandachtsgebied virologie UMCU |
Voorzitter Richtlijn behandeling influenza (NVMM) |
Geen |
Geen actie |
|
Uitzinger |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
geen |
Geen |
Geen actie |
|
Doganer |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis uit te nodigen voor de klankbordgroep en voor de knelpunteninventarisatie. Het verslag van de knelpunteninventarisatie is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Voorlichting na eerste SEH bezoek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met koorts op de Spoedeisende Hulp. Tevens was er mogelijkheid om knelpunten aan te dragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht van de binnengekomen reacties is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Prognostisch onderzoek: studiedesign en hiërarchie
Bij het beoordelen van literatuur is er een hiërarchie in de kwaliteit van individuele studies. Bij voorkeur wordt de effectiviteit van een klinisch beslismodel geëvalueerd in een klinische trial. Helaas zijn deze studies zeer zeldzaam. Indien niet beschikbaar, hebben studies waarin voorspellingsmodellen worden ontwikkeld en gevalideerd in andere samples van de doelpopulatie (externe validatie) de voorkeur aangezien er meer vertrouwen is in de resultaten van deze studies in vergelijking met studies die niet extern gevalideerd zijn. De meeste samples geven de karakteristieken van de totale populatie niet volledig weer, wat resulteert in afwijkende associaties, die mogelijk gevolgen hebben voor conclusies die getrokken worden. Studies die voorspellingsmodellen intern valideren (bijvoorbeeld door middel van bootstrapping of kruisvalidatie) kunnen ook worden gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden, maar het verlagen van het bewijsniveau ligt voor de hand vanwege het risico op bias en/of indirectheid, aangezien het niet duidelijk is of modellen voldoende presteren bij doelpopulaties. Het vertrouwen in de resultaten van niet-gevalideerde voorspellingsmodellen is erg laag. Over het algemeen leidt dit tot geen GRADE of Zeer lage GRADE. Dit geldt ook voor associatiemodellen. De risicofactoren die uit dergelijke modellen worden geïdentificeerd, kunnen worden gebruikt om patiënten of ouders te informeren over de inschatting van het risico op ernstige bacteriëmie, bacteriële meningitis of urineweginfectie, maar ze zijn minder geschikt om te gebruiken bij klinische besluitvorming.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.