Follow-up na partus bij zwangere vrouwen met chronische nierschade
Uitgangsvraag
Hoe dient de follow-up na partus eruit te zien bij patiënten met pre-eclampsie of nefrologische problemen tijdens de zwangerschap?
Aanbeveling
Controleer in ieder geval patiënten met onderstaande kenmerken na de zwangerschap op de polikliniek nefrologie:
- patiënten met een acute nierinsufficiëntie gesuperponeerd op een pre-eclampsie of HELLP-syndroom waarbij de nierinsufficiëntie niet snel en volledig herstelt na de partus.
- patiënten die gedurende de zwangerschap gediagnosticeerd zijn met een nefrotisch syndroom, glomerulonefritis, trombotische microangiopathie of ander primair nefrologisch probleem.
Adviseer deze patiënten preconceptioneel nefrologische en obstetrische counseling voorafgaande aan een eventuele volgende zwangerschap.
Informeer patiënten, die pre-eclampsie hebben doorgemaakt, over hun verhoogde life-time cardiovasculaire risico en noodzaak van regelmatige controles en zo nodig behandeling van andere cardiovasculaire risicofactoren.
Adviseer patiënten, die alleen pre-eclampsie hebben doorgemaakt, zich ‘levenslang’ in de eerste lijn te laten controleren in verband met hun verhoogde life-time cardiovasculaire risico.
Overwegingen
De follow up van patiënten die gedurende de zwangerschap een nieuw nefrologisch probleem hebben ontwikkeld, is afhankelijk van de aard van dit probleem.
Zoals beschreven hebben patiënten, die een acute nierinsufficiëntie ontwikkelen gesuperponeerd op een pre-eclampsie of HELLP-syndroom, een hoger risico op ongunstige renale uitkomsten, met name indien voorafgaand aan de zwangerschap al sprake was van CNS. Het verdient dus aanbeveling om deze patiënten na de zwangerschap te controleren op de polikliniek nefrologie in het kader van een mogelijk blijvende CNS. Hetzelfde geldt uiteraard voor patiënten die tijdens de zwangerschap zijn gediagnosticeerd met een nefrotisch syndroom, glomerulonefritis of trombotische microangiopathie.
In geval van een herstelde acute nierinsufficiëntie op basis van een sepsis of postrenale oorzaak daarentegen is het advies de nierfunctie na de zwangerschap te laten controleren door de huisarts.
Een in 2019 verschenen systematic review/ meta-analyse laat ruimte voor discussie met betrekking tot de vraag of follow up in de tweede lijn noodzakelijk is voor patiënten die een pre-eclampsie zonder acute nierinsufficiëntie hebben doorgemaakt. Eerder is door verschillende auteurs al beschreven dat het doormaken van pre-eclampsie tijdens tenminste één zwangerschap predisponeert voor cardiovasculair lijden later in het leven (Ahmed, 2014; McDonald, 2008). Een systematic review/ meta-analyse door Covella en collega’s onderzocht het risico op het ontwikkelen van CNS of verhoogde albuminurie na het doormaken van pre-eclampsie bij meer dan 110.000 patiënten uit 21 retrospectieve/observationele studies (met een minimale follow up duur van 4 jaar) vergeleken met ruim 2.5 miljoen controle zwangerschappen (Covella, 2019). De studies die in deze meta-analyse werden geïncludeerd hadden een lage kwaliteit volgens de GRADE-methode, met name vanwege het feit dat het observationele studies betrof. In deze systematic review/meta-analyse bleek het relatieve risico voor het ontwikkelen van CNS stadium G3 of hoger (eGFR < 60 mL/min/1.73 m2) na het doormaken van pre-eclampsie niet statistisch significant met een relatief risico van 2.03 (95% betrouwbaarheidsinterval 0.58 tot 7.32). Ook wanneer de eGFR geanalyseerd werd als een continue variabele werd er geen significant verschil gevonden. Het relatieve risico voor het ontwikkelen van persisterend verhoogde albuminurie na het doormaken van pre-eclampsie was in deze meta-analyse door de grote betrouwbaarheidsintervallen ook niet statistisch significant met een relatief risico van 4.31 (95% betrouwbaarheidsinterval 0.95 tot 19.58). De enige uitkomstmaat die wel statistisch significant was betrof het ontwikkelen van eindstadium nierfalen. Dit relatieve risico bedroeg 6.35 (95% betrouwbaarheidsinterval 2.75 tot 14.79; absoluut risico 0.3 versus 0.06%). De auteurs berekenden dat 310 patiënten na het doormaken voor pre-eclampsie gecontroleerd zouden moeten worden om één geval van toekomstig eindstadium nierfalen te detecteren. Het is echter niet duidelijk in hoeverre er patiënten met al pre-existente CNS in deze studies geïncludeerd waren.
Samenvattend is de werkgroep op basis van deze data van mening dat patiënten die pre-eclampsie hebben doorgemaakt zonder acute nierinsufficiëntie na de zwangerschap alleen in de eerste lijn gecontroleerd dienen te worden in verband met hun verhoogde life-time risico op cardiovasculaire aandoeningen.
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting. Om tot aanbevelingen voor deze uitgangsvraag te komen is wel gezocht naar recente reviewartikelen en meta-analyses.
Referenties
- Agrawal, S., Cerdeira, A. S., Redman, C., & Vatish, M. (2018). Meta-Analysis and Systematic Review to Assess the Role of Soluble FMS-Like Tyrosine Kinase-1 and Placenta Growth Factor Ratio in Prediction of Preeclampsia: The SaPPPhirE Study. Hypertension, 71(2), 306-316. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10182.
- Ahmed, R., Dunford, J., Mehran, R., Robson, S., & Kunadian, V. (2014). Pre-eclampsia and future cardiovascular risk among women: a review. J Am Coll Cardiol, 63(18), 1815-1822.
- Butticè S, Laganà A, Vitale S. (2017). Ureteroscopy in pregnant women with complicated colic pain: Is there any risk of premature labor?Arch Ital Urol Androl. 2017 Dec 31;89(4):287-292
- Chen, H. H., Lin, H. C., Yeh, J. C., & Chen, C. P. (2001). Renal biopsy in pregnancies complicated by undetermined renal disease. Acta Obstet Gynecol Scand, 80(10), 888-893. doi:10.1034/j.1600-0412.2001.801004.x.
- Covella, B., Vinturache, A. E., Cabiddu, G., Attini, R., Gesualdo, L., Versino, E., & Piccoli, G. B. (2019). A systematic review and meta-analysis indicates long-term risk of chronic and end-stage kidney disease after preeclampsia. Kidney Int, 96(3), 711-727. doi:10.1016/j.kint.2019.03.033
- Day, C., Hewins, P., Hildebrand, S., Sheikh, L., Taylor, G., Kilby, M., & Lipkin, G. (2008). The role of renal biopsy in women with kidney disease identified in pregnancy. Nephrol Dial Transplant, 23(1), 201-206. doi:10.1093/ndt/gfm572.
- Fakhouri, F., Roumenina, L., Provot, F., Sallee, M., Caillard, S., Couzi, L.,. Fremeaux-Bacchi, V. (2010). Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J Am Soc Nephrol, 21(5), 859-867. doi:10.1681/ASN.2009070706
- Fakhouri, F., Vercel, C., & Fremeaux-Bacchi, V. (2012). Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin J Am Soc Nephrol, 7(12), 2100-2106. doi:10.2215/CJN.13121211.
- Fakhouri, Fadi, et al. "Management of thrombotic microangiopathy in pregnancy and postpartum: report from an international working group." Blood, The Journal of the American Society of Hematology 136.19 (2020): 2103-2117.
- Gammill, H. S., & Jeyabalan, A. (2005). Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med, 33(10 Suppl), S372-384. doi:10.1097/01.ccm.0000183155.46886.c6.
- Hamilton, P., Myers, J., Gillham, J., Ayers, G., Brown, N., & Venning, M. (2014). Urinary protein selectivity in nephrotic syndrome and pregnancy: resurrection of a biomarker when renal biopsy is contraindicated. Clin Kidney J, 7(6), 595-598. doi:10.1093/ckj/sfu103
- Harel Z, McArthur E, Hladunewich et al. Serum Creatinine Levels Before, During, and After Pregnancy. Research Letter. JAMA 2019; 321 (2) 205-6
- Ishii H, Aboumarzouk O, Somani B. (2014). Current status of ureteroscopy for stone disease in pregnancy. Urolithiasis (2014) 42:1–7
- Jim, B., & Garovic, V. D. (2017). Acute Kidney Injury in Pregnancy. Semin Nephrol, 37(4), 378-385. doi:10.1016/j.semnephrol.2017.05.010.
- Kleinrouweler, C. E., Wiegerinck, M. M., Ris-Stalpers, C., Bossuyt, P. M., van der Post, J. A., von Dadelszen, P.,... Collaboration, E. C. (2012). Accuracy of circulating placental growth factor, vascular endothelial growth factor, soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in the prediction of pre-eclampsia: a systematic review and meta-analysis. BJOG, 119(7), 778-787. doi:10.1111/j.1471-0528.2012.03311.x.
- Krauss, T., Pauer, H. U., & Augustin, H. G. (2004). Prospective analysis of placenta growth factor (PlGF) concentrations in the plasma of women with normal pregnancy and pregnancies complicated by preeclampsia. Hypertens Pregnancy, 23(1), 101-111. doi:10.1081/PRG-120028286.
- Lindheimer, M. D., & Davison, J. M. (1987). Renal biopsy during pregnancy: 'to b... or not to b...?'. Br J Obstet Gynaecol, 94(10), 932-934. doi:10.1111/j.1471-0528.1987.tb02265.x
- Maynard, S. E., Min, J. Y., Merchan, J., Lim, K. H., Li, J., Mondal, S.,... Karumanchi, S. A. (2003). Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest, 111(5), 649-658. doi:10.1172/JCI17189.
- McDonald, S. D., Malinowski, A., Zhou, Q., Yusuf, S., & Devereaux, P. J. (2008). Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and meta-analyses. Am Heart J, 156(5), 918-930. doi:10.1016/j.ahj.2008.06.042.
- Moore, A. G., Young, H., Keller, J. M., Ojo, L. R., Yan, J., Simas, T. A., & Maynard, S. E. (2012). Angiogenic biomarkers for prediction of maternal and neonatal complications in suspected preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med, 25(12), 2651-2657. doi:10.3109/14767058.2012.713055.
- Packham, D. K., Mathews, D. C., Fairley, K. F., Whitworth, J. A., & Kincaid-Smith, P. S. (1988). Morphometric analysis of pre-eclampsia in women biopsied in pregnancy and post-partum. Kidney Int, 34(5), 704-711. doi:10.1038/ki.1988.236.
- Piccoli, G. B., Daidola, G., Attini, R., Parisi, S., Fassio, F., Naretto, C.,... Todros, T. (2013). Kidney biopsy in pregnancy: evidence for counselling? A systematic narrative review. BJOG, 120(4), 412-427. doi:10.1111/1471-0528.12111.
- Pourrat, O., Coudroy, R., & Pierre, F. (2015). Differentiation between severe HELLP syndrome and thrombotic microangiopathy, thrombotic thrombocytopenic purpura and other imitators. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 189, 68-72. doi:10.1016/j.ejogrb.2015.03.017.
- Rolfo, A., Attini, R., Nuzzo, A. M., Piazzese, A., Parisi, S., Ferraresi, M.,... Piccoli, G. B. (2013). Chronic kidney disease may be differentially diagnosed from preeclampsia by serum biomarkers. Kidney Int, 83(1), 177-181. doi:10.1038/ki.2012.348.
- Sibai, B. M., & Ramadan, M. K. (1993). Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol, 168(6 Pt 1), 1682-1687; discussion 1687-1690. doi:10.1016/0002-9378(93)90678-c.
- Türk C, Petrík A, Sarica K, et al. (2020). EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2020v5.pdf Van Hook, J. W. (2014). Acute kidney injury during pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 57(4), 851-861. doi:10.1097/GRF.0000000000000069.
- Wide-Swensson, D., Strevens, H., & Willner, J. (2007). Antepartum percutaneous renal biopsy. Int J Gynaecol Obstet, 98(2), 88-92. doi:10.1016/j.ijgo.2007.03.049.
- Wiles, K., Chappell, L. C., Lightstone, L., & Bramham, K. (2020). Updates in Diagnosis and Management of Preeclampsia in Women with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. doi:10.2215/CJN.15121219.
- Williams, W. W., Jr., Ecker, J. L., Thadhani, R. I., & Rahemtullah, A. (2005). Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 38-2005. A 29-year-old pregnant woman with the nephrotic syndrome and hypertension. N Engl J Med, 353(24), 2590-2600. doi:10.1056/NEJMcpc059031.
- Zeisler, H., Llurba, E., Chantraine, F., Vatish, M., Staff, A. C., Sennstrom, M.,... Verlohren, S. (2016). Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med, 374(1), 13-22. doi:10.1056/NEJMoa141483
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-09-2021
Laatst geautoriseerd : 11-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Nieuwe nefrologische problemen tijdens de zwangerschap |
NIV |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NIV en NVOG |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.
Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
- Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
- Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
- Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
- Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
- Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
- Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
- Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG
Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
- Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Lely |
Gynaecoloog / peronatoloog WKZ |
0,7: Raad commissie ZonMw |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
12-9-2017 |
geen |
|
Van der Heijden |
Gynaecoloog-perinatoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
de Jong |
Internist-nefroloog UMCG |
Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
30-1-2018 |
geen |
|
Teng |
Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
4-2-2018 |
geen |
|
Prantl |
Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
|
Eerde |
Klinisch geneticus UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen |
Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte |
geen |
8-2-2018 |
geen |
|
Bosma |
Internist MC Amersfoort |
geen |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
30-1-2018 |
geen |
|
Hamersvelt |
Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen |
Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn |
geen |
geen |
8-2-2018 |
geen |
|
Ierssel |
Ervaringsdeskundige vrijwilliger |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
|
Grootjans |
Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
15-4-2019 |
geen |
|
Wind |
Gynaecoloog in opleiding |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
|
Van der Pas |
Internist-nefroloog i.o., Radboudumc |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
|
Van Empel |
Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc |
Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
12-6-2019 |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:
|
Preconceptie |
|
|
2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.
|
|
3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?
|
|
4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens? |
|
Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren |
|
5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?
|
|
6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden? |
|
Gedurende zwangerschap – preventie |
|
7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?
|
|
8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade
|
|
Gedurende zwangerschap – behandeling |
|
9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien? In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
|
|
10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
|
11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
|
12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?
|
|
Bevalling en lactatieperiode |
|
13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?
|
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.