CT kinder-DRN’s

Beoordeeld: 08-07-2024

Uitgangsvraag

Welke diagnostische referentieniveaus moeten voor kinderen in Nederland aangehouden worden voor de beeldvormende modaliteit Computer Tomografie (CT)?

Aanbeveling

Toets voor protocol CT hersenen, CT CWK (cervicale wervelkolom), CT thorax en CT abdomen aan de vastgestelde DRN’s in onderstaande tabel 8 en 9* en neem eventueel maatregelen als de DRN niet gehaald wordt.

Tabel 8 Exponentiële functies voor de DRN-curves CT protocollen – CTDI_vol (mGy)

Zie voor visuele curves figuur 5 in de overwegingen.

Tabel 9 Exponentiële functies voor de DRN-curves CT protocollen – DLP (mGy x cm)

Zie voor visuele curves figuur 6 in de overwegingen.

* aan de hand van de implementatietool (zie bijlagen “Gebruik implementatietool CT voor toetsing aan kinder-DRN’s” en “Implementatietool CT” van deze module)

Overwegingen

Voor- en nadelen van de diagnostische procedure en de kwaliteit van het bewijs

Literatuur

De studies in de literatuuranalyse zijn zeer divers in opzet en uitvoering. Voor het bepalen en rapporteren van een DRN per type scan wordt in oudere studies vooral gebruik gemaakt van de 75e percentiel methode vanuit de Europese Commissie (EC) voor vastgestelde leeftijdscategorieën en in nieuwere studies de curve-methode (European Commission, 2018). Er is veel variatie tussen de vastgestelde DRN’s. Voor hoofdprotocollen varieert deze voor CTDI_vol tussen 12 en 72 mGy en voor DLP tussen 230 en 1120 mGy x cm. Voor thoraxprotocollen varieert deze voor CTDI_vol tussen 1 en 15 mGy en voor DLP tussen 20 en 538 mGy x cm. Voor buikprotocollen varieert voor CTDI_vol tussen 2 en 26 mGy en voor voor DLP tussen 30 en 1292 mGy x cm. Voor de overige protocollen varieert deze voor CTDI_vol tussen 1 en 56 mGy en voor DLP tussen 19 en 515 mGy x cm. Sommige van de overige protocollen zijn voor de huidige DRN-richtlijn van belang, zoals nekprotocollen (CTDI_vol varieert tussen 4 en 15 mGy, DLP varieert tussen 58 en 260 mGy x cm) en wervelkolom protocollen (CTDI_vol varieert tussen 7 en 34 mGy, DLP varieert tussen 190 en 707 mGy x cm).

Methodiek vaststellen DRN – indeling in categorieën

Omdat kinderen qua lengte en gewicht veel van elkaar verschillen is een onderverdeling in categorieën nodig. Uit de literatuurstudie blijkt dat de gebruikte methoden om een kinder-DRN te bepalen weinig uniform is qua indeling voor de gebruikte categorie. De Europese richtlijn “Radiation protection No 185: European Guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging” PiDRL (European Commission, 2018) voor DRN in kinderradiologie adviseert om gewichtscategorieën te gebruiken (vanwege de betere correlatie met dosiswaarden), met uitzondering voor schedelonderzoeken waarvoor leeftijdscategorieën worden voorgesteld, omdat de omvang van het hoofd minder gewichtsafhankelijk is (European Commission, 2018). In deze Europese PiDRL richtlijn (European Commission, 2018) wordt aangegeven dat een leeftijd-gebaseerde categorie-indeling gebruikt kan worden tot gewicht-gebaseerde dosisverzameling mogelijk is. Een alternatief is een indeling op basis van diameter, bijvoorbeeld de water equivalente diameter (WED) of de size specific dose estimate (SSDE) (McCollough, 2014; American Association of Physicists in Medicine, 2011), omdat dit fysisch beter relateert aan de absorptie van röntgenstraling (Priyanka 2021 en Almen 2022). Voordeel hiervan is dat dit op basis van de CT-beelden (automatisch) bepaald kan worden. Er is echter meer onderzoek nodig voordat dit overwogen kan worden, omdat het op dit moment nog onduidelijk is hoe het definiëren van DRN’s op basis van SSDE of WED zich verhoudt tot de meer traditionele leeftijds- en gewichtscategorieën.

Almén (2022) beschrijft dat per leeftijdscategorie veel variatie gevonden wordt in dosis (uitgedrukt in CTDI_vol en DLP), omdat kinderen van ongeveer dezelfde leeftijd zeer verschillende lengte en gewicht kunnen hebben. Desondanks blijkt uit de literatuurstudie dat er voornamelijk op basis van leeftijdscategorie gerapporteerd wordt. In de praktijk wordt gewicht niet gevraagd of geregistreerd, met name omdat dit praktisch lastig uitvoerbaar is, terwijl in het Elektronisch Patiënten Dossier de leeftijd altijd beschikbaar is. Dit pleit vooralsnog voor het gebruik van leeftijdscategorieën.

De Europese richtlijn “Radiation protection No 185: European Guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging” PiDRL (European Commission, 2018) geeft een relatie tussen de gewichtscategorieën en de leeftijd (tabel 7.2 in appendix F), op basis van een correlatie tussen gewicht en leeftijd. Hiermee is de DRN-waarde per gewichtscategorie [0>5 kg], [5>15 kg], [15>30 kg], [30>50 kg], [50-80 kg] om te zetten naar een DRN-waarde per leeftijdscategorie [0>1 maand], [1 maand>4 jaar], [4>10 jaar], [10>14 jaar], [14-18 jaar]. In veel studies wordt zowel voor hoofd als voor thorax en abdomen CT-scans de volgende indeling in leeftijdsgroepen gebruikt: [0>1 jaar], [1-5 jaar], [6-10 jaar], [11-15 jaar]. Voor hoofd CT-scans is dit afwijkend van de EDRL, waarin vanaf 6 jaar slechts 1 EDRL gegeven is. Echter bij veel studies verschilt de DRN-waarde voor hoofd tussen de 6-10 jaar en 11-15 jaar groep, waardoor het aan te raden is voor hoofd CT dezelfde leeftijdscategorieën voor DRN’s aan te houden als voor de andere lichaamsdelen.

Op basis van de literatuur en aanbevelingen in de Europese richtlijn stelt de werkgroep voor een DRN vast te stellen op basis van leeftijdscategorieën [0>1 maand], [1maand>4 jaar]; [4>10 jaar], [10>14 jaar], [14-18 jaar] voor alle lichaamsdelen (inclusief hoofd).

Door een DRN per leeftijdscategorie te gebruiken wordt de toetsing voor ziekenhuizen relatief eenvoudig implementeerbaar. Ook maakt dit het mogelijk om de Nederlandse DRN-waarde met de DRN’s van andere landen te vergelijken.

Methodiek vaststellen DRN – DRN-bepaling

Om een landelijke DRN per leeftijdscategorie op te stellen zijn verschillende systematieken mogelijk. Als statistische methoden zijn er twee methoden: 1) bepalen van de 75e percentiel van de verdeling van de mediaanwaarden van alle ziekenhuizen, of, in het geval dat er weinig ziekenhuizen participeren, 2) bepalen van de 75e percentiel van de verdeling van alle waarden tezamen. Daarnaast is de curve-methodiek mogelijk.

Het opstellen van een landelijke DRN per leeftijdscategorie met de statistische methoden vereist per ziekenhuis een minimumaantal, te weten tien patiënten per procedure per leeftijdscategorie (European Commission, 2018). Omdat relatief weinig data beschikbaar is bij kinderen is de DRN-curve methodiek een goede methode. Hierbij wordt een DRN-curve gemaakt met gewicht of leeftijd op de x-as en dosisgrootheid op de y-as (European Commission, 2018). Een aantal studies in de literatuur past dit toe (Kiljunen, 2007; Järvinen, 2015; Almén, 2021; Almén, 2022). Een voordeel van de curve-methode is dat met minder datapunten per leeftijd of gewichtsklasse een DRN bepaald kan worden, waardoor meer DRN’s betrouwbaar bepaald kunnen worden. Op basis hiervan wordt ervoor gekozen om in deze richtlijn een leeftijd-gebaseerde DRN vast te stellen op basis van de DRN-curve-methode, omdat deze in de Nederlandse praktijk makkelijker te implementeren is, aangezien in Nederland doorgaans wel leeftijd op de onderzoeksdatum, maar niet altijd een recent gewicht bekend is.

Methode dataverzameling Nederland ten behoeve van DRN bepaling

Na een landelijk uitgezette uitvraag hebben 20 ziekenhuizen data aangeleverd van röntgenonderzoeken uitgevoerd in de periode van 1‑1‑2017 tot 1-6-2021. Voor de modaliteit CT zijn per onderzoek de dosisparameters CTDI_vol en DLP verzameld, naast protocolnaam, leeftijd op de onderzoeksdatum of geboortedatum en onderzoeksdatum/tijd. De protocollen waarvan data zijn aangeleverd zijn hoofd, nek, thorax en abdomen. De DRN-waarde voor hoofd is gebaseerd op radiologisch onderzoek van de hersenen en de DRN-waarde voor nek op de cervicale wervelkolom (CWK). Derhalve zullen hoofd en nek worden vervangen door respectievelijk hersenen en CWK.

Met behulp van de curve-methode zijn de DRN’s bepaald. Tevens zijn uit de DRN-curve DRN-waarden per leeftijdscategorie voor elk protocol vastgesteld. Voor details van de gebruikte methode zie bijlage “Methodiek CT” van deze module.

Resultaten onderzoek

De resultaten van in totaal 20 centra zijn geanalyseerd op basis van de methodiek zoals beschreven in bijlage “Methodiek CT” van deze module. Voor de CT protocollen zijn de DRN-curves weergegeven voor CTDI_vol (figuur 5) en DLP (figuur 6). Daarnaast zijn in tabel 6 voor CTDI_vol en tabel 7 voor DLP DRN-waardes gegeven per leeftijdscategorie, welke in dosisregistratiesystemen gebruikt kunnen worden. Meer details over de DRN-curves zijn te vinden in bijlage “Resultaten CT” van deze module.

Figuur 5 Vastgestelde CTDI_vol DRN-curves voor CT protocollen voor hersenen (linksboven), CWK (rechtsboven), thorax (linksonder) en abdomen (rechtsonder). De rode lijn is de vastgestelde DRN (75e percentiel). De blauwe lijn de DRN per leeftijdscategorie.

Figuur 6 Vastgestelde DLP DRN-curves voor CT protocollen voor hersenen (linksboven), CWK (rechtsboven), thorax (linksonder) en abdomen (rechtsonder). De rode lijn is de vastgestelde DRN (75e percentiel). De blauwe lijn de DRN per leeftijdscategorie.

Tabel 6 CT protocollen; gerapporteerde CTDI_vol (mGy) DRN-waarden gebaseerd op mediane leeftijd per categorie.

Leeftijd (mediaan)	Hersenen	CWK	Thorax	Abdomen
0-1mnd (15 dagen)	18	1,7	0,6	0,7
1mnd-4jr (24,5 maand)	20	2,0	0,7	0,9
4-10jr (84 maanden)	25	2,7	1,0	1,8
10-14jr (144 maanden)	33	3,8	1,6	3,3
14-18jr (192 maanden)	39	4,9	2,3	5,5
*Aantal Centra*	16	12	10	14

Tabel 7 CT protocollen: gerapporteeerde DLP (mGy x cm) DRN-waarden gebaseerd op mediane leeftijd per categorie.

Leeftijd (mediaan)	Hersenen	CWK	Thorax	Abdomen
0-1mnd (15 dagen)	328	36,9	9,7	27,0
1mnd-4jr (24,5 maand)	358	47,1	12,7	36,1
4-10jr (84 maanden)	446	86,5	24,7	74,6
10-14jr (144 maanden)	557	159,4	48,7	154,8
14-18jr (192 maanden)	665	260,0	83,6	277,6
*Aantal Centra*	18	14	10	14

Interpretatie van resultaten

Het valt op dat de voorgestelde waarden voor DRN op basis van de hierboven beschreven data-analyse lager liggen dan de waarden beschreven in de literatuur. Dit komt mogelijk doordat in Nederland veel relatief moderne CT-scanners gebruikt worden ten opzichte van sommige andere landen en al jaren gestuurd wordt op dosisoptimalisatie. Er zou wel een bias kunnen zitten in de aangeleverde data omdat slechts 20 ziekenhuizen, die bovendien relatief veel kinderen onderzoeken, data aangeleverd hebben.

Daarnaast laten datapunten waarop de curves zijn gebaseerd zien dat er binnen een leeftijdsgroep veel variatie kan zijn in de data. Indien in een ziekenhuis de leeftijd niet gelijk verdeeld is binnen een leeftijdscategorie kan dit leiden tot een relatief lagere of hogere dosisregistratiewaarde ten op zichtte van de DRN-waarde gebaseerd op mediane leeftijd (zie tabel 6 en 7), terwijl bij toetsing aan de DRN-curve wel aan de DRN-waarde voldaan zou worden.

Algemene overwegingen literatuur en onderzoek

Het is belangrijk dat ziekenhuizen eenvoudig hun dosisgegevens kunnen toetsen aan de landelijke DRN. Daarom is gekozen voor een methode die goed implementeerbaar is, bijvoorbeeld in ziekenhuizen met dosisregistratiesystemen, als ook toepasbaar is voor ziekenhuizen met een laag aantal kinder-CT-onderzoeken.

Een tweeledige werkwijze past hier het best bij: 1) er wordt een leeftijdsafhankelijke DRN-curve opgesteld waarbij alle verzamelde data van de ziekenhuizen gebruikt kan worden, ook wanneer er voor een bepaalde leeftijdscategorie weinig gegevens zijn en 2) uit deze DRN-curve worden de te toetsen dosiswaardes van het eigen instituut per leeftijdscategorie afgeleid.

Door te kiezen voor deze aanpak kunnen 1) ziekenhuizen de DRN-curve gebruiken om bij handmatige verzameling of na export van dosisgegevens uit een dosisregistratiesysteem de verzamelde gegevens per leeftijd te plotten op de DRN-curve en/ of kunnen 2) ziekenhuizen de DRN-toets per leeftijdscategorie implementeren in het dosisregistratiesysteem. Ook kunnen Nederlandse DRN-waarden vergeleken worden met Europese DRN-waarden.

Vervolgonderzoek is nodig voordat een gewicht-, SSDE- of WED-gebaseerde categorie-indeling overwogen kan worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De patiënt vindt het belangrijk goed geïnformeerd te worden over de reden van het onderzoek, over wat er gaat gebeuren, over mogelijke risico’s van het onderzoek en het effect op zijn of haar dagelijkse leven op de korte zowel als op de lange termijn. Deze risico’s en de communicatie daarvan met de patiënt dienen te worden besproken met de aanvragend specialist en worden beschreven in de richtlijn Beeldvorming met ioniserende straling (NVKF, 2021). Voor de communicatie van risico’s van straling is er voor de patiënt en hun ouders/verzorgers informatie te vinden op thuisarts.nl. Om de risico’s van een onderzoek met röntgenstraling zo klein mogelijk te houden, wil de patiënt een zo laag mogelijke dosis röntgenstraling ontvangen. Daarentegen is het voor de patiënt wel van belang dat de beeldkwaliteit goed genoeg is om de beelden accuraat te kunnen beoordelen. Het is wenselijk om hierin een optimale balans te vinden conform het ALARA principe (as low as reasonably achievable) (United States Nuclear Regulatory Commission (USNRC), 2021; Bbs, 2017)).

Om als ziekenhuis te weten of optimale instellingen gebruikt worden, kan de stralingsdosis vergeleken worden met landelijke referentieniveaus (DRN’s). Voor kinderen is het extra belangrijk dat ze niet te veel dosis krijgen. Daarom zijn er referentiewaarden opgesteld voor de meest voorkomende beeldvormende onderzoeken met röntgenstraling bij kinderen. Dankzij DRN’s kunnen ziekenhuizen toetsen hoeveel dosis zij geven ten opzichte van het vastgestelde referentieniveau. Hierdoor kunnen zij de patiëntdosis optimaliseren en worden eventuele verschillen tussen ziekenhuizen in de hoeveelheid straling die nodig is per onderzoek geminimaliseerd (ICRP, 2017; European Commission, 2018). DRN’s zijn niet bedoeld als dosislimiet voor de individuele patiënt.

Patiënten en hun ouders/verzorgers kunnen worden geïnformeerd over het bestaan van DRN-waarden. Ziekenhuizen zijn verplicht hun eigen dosiswaarde hieraan te toetsen.

Kosten (middelenbeslag)

Het aanpassen van de stralingsdosis zal niet leiden tot hogere kosten van het onderzoek. Het gebruik van een optimale stralingsdosis zal zorgen voor zo min mogelijk negatieve effecten van stralingsbelasting, waardoor de zorgkosten op langere termijn ook laag blijven.

Er is een minimale uitbreiding van de urenbesteding (minder dan een dagdeel) voor medewerkers die DRN’s toetsingen uitvoeren, nu er meer kinderDRN’s zijn ten opzichte van de vorige kinderDRN’s. Deze minimale uitbreiding is heel gemakkelijk te verantwoorden ten opzichte van de meerwaarde van het toetsen van DRN’s.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep verwacht geen problemen ten aanzien van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van deze richtlijn voor kinder-DRN’s gezien de bereidheid die ziekenhuizen eerder hebben laten zien bij het toetsen van hun dosisgrootheden aan al bestaande DRN’s. DRN’s worden al jaren gebruikt en zijn algemeen geaccepteerd als dosisvergelijking/ optimalisatie tool. In de Nederlandse wet staat bijvoorbeeld dat er periodiek getoetst moet worden ten opzichte van referentieniveaus. Juist omdat het nu mogelijk wordt bij zeer kleine aantallen toch aan de DRN-curve te toetsen is de verwachting dat meer ziekenhuizen kunnen deelnemen, bijvoorbeeld ziekenhuizen die in het verleden door de eis van minstens tien patiënten én de scherpe leeftijdscategorie niet voldoende patiënten hadden voor een periodieke toetsing. Voor de in deze richtlijn met behulp van de curve-methode opgestelde DRN’s is een tool (zie bijlagen “Gebruik implementatietool CT voor toetsing aan kinder-DRN’s’ en ‘Implementatietool CT” van deze module) ontwikkeld die het controleren van de DRN’s mogelijk maakt voor ziekenhuizen die slechts enkele onderzoeken per jaar uitvoeren.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedures

In de wetgeving is opgenomen dat het toetsen aan DRN’s verplicht is. Er is dus een zeer sterke aanbeveling om de DRN’s te gebruiken. Hiervoor moeten wel adequate en passende DRN’s beschikbaar zijn. Deze richtlijn geeft waarden voor de DRN’s voor veelgebruikte kinderprotocollen bij CT. De DRN’s zijn gebaseerd op data-analyse van 20 Nederlandse ziekenhuizen, waaronder enkele grote academische centra die veel kinderen scannen.

Ziekenhuizen moeten periodiek toetsen of ze voldoen aan de DRN’s. Hiervoor kunnen ze een waarde of een curve gebruiken. Door deze tweeledige systematiek zal het voor ziekenhuizen makkelijker worden om te toetsen aan de kinder-DRN.

De voordelen van het gebruik van een landelijke DRN is dat er betere sturing op lage stralingsbelasting bij kinderen mogelijk is. De nieuwe DRN (die een bestaande Nederlandse kinder-DRN vervangt) is aangepast aan onderzoeken met recente radiologische apparatuur en beter in lijn met de werkelijk haalbare dosis. De nieuwe Nederlandse DRN is lager dan de Europese “Radiation protection No 185: European Guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging” (PiDRL) (European Commission, 2018) en ook lager dan in veel wetenschappelijke studies. Het gebruik van de geadviseerde DRN’s gaat ervoor gaat zorgen dat in Nederland gestuurd gaat worden op optimalisatie van stralingsdosis bij kinderen.

Onderbouwing

Achtergrond

Uit de praktijk is bekend dat variatie bestaat in de stralingsbelasting van CT bij kinderen. Dit biedt ruimte voor verbetering in termen van meer uniformiteit tussen ziekenhuizen wat wenselijk is aangezien röntgenstraling schadelijk kan zijn. Zorgvuldig gebruik is daarom belangrijk. Daarnaast kan de kwaliteit van de beelden variëren, wat onwenselijk is voor de diagnostiek. Het is de taak van de klinisch fysicus, radioloog en radiodiagnostisch laborant om zorg te dragen voor een zo laag mogelijke stralingsbelasting voor de patiënt bij een adequate beeldkwaliteit (as low as reasonably achievable (ALARA) (United States Nuclear Regulatory Commission (USNRC), 2021)) conform het “Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming” (Bbs) (Bbs, 2017). Er bestaat een aantal Europese referentiesniveaus, maar de Europese richtlijn “European Guidelines on Diagnostic Reference Levels RP no. 185” (PiDRL) adviseert sterk om nationale diagnostische referentieniveaus (DRN’s) te gebruiken (European Commission, 2018). Er bestaat een aantal Nederlandse kinder-DRN’s, maar deze zijn gebaseerd op sterk verouderde en niet volledig Nederlandse data (beschreven in het rapport 21 ‘Stralingsbescherming in het ziekenhuis’ van de Nederlandse commissie voor stralingsdosimetrie (NCS) van juni 2012). Bovendien ontbreken DRN’s voor sommige protocollen die wel veelvuldig in de praktijk worden gebruikt, zoals bijvoorbeeld CT van de wervelkolom. In deze modules wordt getracht kinder-DRN’s te bepalen die beter aansluiten op de huidige Nederlandse praktijk en kinder-DRN’s te bepalen voor veel voorkomende protocollen waarvoor nog geen DRN gespecificeerd is.

Conclusies

GRADE

We could not apply the GRADE method for weighting the evidence and drawing conclusions about the literature because of the non-comparative study designs.

Samenvatting literatuur

Description of studies

Table 1 describes the characteristics of the 31 CT studies included in the analysis. All studies report a DRL for the volume computed tomography dose index (CTDI_vol) in mGy and dose–length product (DLP) in mGy x cm. 17 studies derived a national DRL, three a regional DRL, nine a local DRL and Vassileva (2015) an international DRL. If multiple studies reported national DRLs for a country, the most recent DRL was included. Head, thorax and abdomen were most commonly examined, although some reported separate DRLs for lung (Kim, 2017; Célier 2020a), facial bone (Wagner, 2018), petrous bone (Wagner, 2018; Célier 2020a), neck (Kanal, 2022), spine (Kanal, 2022) and sinuses (Zamani, 2021; Kanal, 2022). Most DRLs were based on patient age (usually for age brackets 0-1, 1-5, 5-10 and 10-15 years), although five more recent publications included DRLs based on weight (Almén, 2022; Worral, 2022; Hwang, 2021) or weight estimates based on age (Célier, 2020a; Schegerer, 2019), and two studies (Kanal, 2022; Hwang, 2021) included DRLs based on effective diameter-based estimates.

To establish DRLs, most studies used the third quartile values of the dose distribution for each type of examination and, if applicable, age or weight group of interest. Most recent studies based their approach on the 2018 European Commission (EC) guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging “Radiation protection No 185: European Guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging” (PiDRL) (European Commission, 2018), while older studies referred to earlier EC documents (European Commission, 1996) or the International Commission on Radiological Protection (ICRP) recommendations (ICRP, 2017). Two studies (Almén, 2021; Järvinen, 2015) established body DRLs using a curve method based on the Radiation and Nuclear Safety Authority in Finland, STUK guidelines (STUK S/4/2019, 2019). The basis is to fit an exponential curve to the collected dose indices for each examination type with the dose indices as the dependent variable and patient weight as the independent variable. The exponential curve used by Almén (2021) was D(w) = a x e (k x w). D and w are the dose index and weight collected for each patient; k is the regression coefficient associated with the exponential increase of the dose indices derived for the different examinations. The a-value was calculated using D, w and k. The third quartile value (D_q3) for the a-values was used to define the DRL curve: DRL(w) = D_q3 x e (k x w).

Table 1: Summary of characteristics of selected computed tomography (CT) studies

Reference	Type of DRL	DRL method	No. of CT scanners	No. of hospitals	No. of patients	Reported by age or weight	Body part studied
Alkhorayef 2020	Saudi Arabian local DRL	75^th percentile of median values.	-	-	59 total, no. per DRL not reported	Not applicable	Head, abdomen, thorax
Almén 2021	Nordic regional DRL, including Denmark, Iceland, Norway, and Sweden	Curve with exponential fit for each examination type.	-	29	328	Weight	Thorax, abdomen
Almén 2022	Nordic regional DRL, includes Denmark, Iceland, Norway, and Sweden	EC guideline: 75^th percentile of the distribution of the median values per location.	-	31	1504, minimum 15 patients for each DRL	Age for head, weight for thorax and abdomen	Head, thorax, abdomen
Anna 2017	Australia national DRL	75^th percentile of the distribution of the median values of all locations.	13	-	1265 total, minimum 10 patients per facility for each DRL.	Age	Head, thorax, abdomen
Ataç 2015	Turkish national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	167	1607	-	Age	Head, thorax, abdomen pelvis
Benmessaoud 2020	Moroccan national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	-	3	1007 total, 178-356 per DRL	Age	Head
Célier 2020a	French national DRL	EC guideline: 75^th percentile of the distribution of the median values of all locations.	15	-	3253 total, minimum 10 patients per procedure and age group (minimum 8 for abdomen 5 ≤ 10 years)	Age	Head, thorax, abdomen-pelvis
Deevband 2021	Iranian national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	120	106	1160 total, minimum 10 patients per examination	Age	Head, thorax, abdomen, sinus
European Commission 2018	European DRL	75^th percentile of the distribution of the median values of all locations.	-	-	-	Age for head, weight for thorax and abdomen	Head, thorax, abdomen
Hwang 2021	South Korean local DRL	Most with EC guideline: 75^th percentile of the distribution of the median values of all locations. Only calculated if five or more locations reported 5 or more examinations. Three DRLs (weight band in weight of 5 kg, effective diameter < 13 cm, and age band of 0 years) based on 75^th percentile of the distribution of all values (irrespective of facility).		9	2494 total, 1625 abdomen, 869 thorax	Weight and size	Thorax, abdomen
Järvinen 2015	Finnish national DRL	75^th percentile of the distribution of all values for head DRLs, exponential curve for body DRL	-	4	1049 total, 323 head and 726 body	Age for head, weight for body	Head, body (thorax, abdomen, thorax + abdomen)
Kanal 2022	United States national DRL	EC guideline: 75^th percentile of the distribution of the median values of all locations. Only calculated if five or more locations reported 20 or more examinations	1625	-	1543535 (72 228 to 876 655 depending on body part)	Age for head and neck; size for thorax and abdomen	Head, neck, thorax, abdomen
Kim 2017	Korean national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	37	19	3280 total, 430-1240 per examination	Age	Head, thorax, lung, abdomen
Kim 2019	Korean national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	369	-	1236 total, 147-378 per DRL	Age	Head
Korir 2016	Kenyan national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	10	10	630 total, ranging from 2-254, less than 10 for spine and neck	Age	Head, thorax, abdomen, sinuses, lumbar spine, neck
Kritsaneepaiboon 2012	Thai local DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	-	3	469 total, 19-57 per DRL	Age	Head, thorax, abdomen
Matsunaga 2019	Japanese national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	439	-	1285 total, 98-178 per DRL	Age	Head, thorax, abdomen
Mokubangele 2020	Douala city in Cameroon local DRL	Average of the distribution of all values.	11	10	397 total, 15-45 per DRL	Age	Head, abdomen
Rawashdeh 2019	Jordan local DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	-	4	1818 total, 26-312 per DRL	Age	Head, abdomen, thorax
Santos 2014	Portuguese national	75^th percentile of the distribution of all values.	-	3	330 total, minimum 15 per DRL	Age	Head, thorax
Saravanakumar, 2017	Indian regional DRL Tamil	75^th percentile of the distribution of all values.	30	13	3600	Age	Head, thorax, abdomen
Schegerer 2019*	German national DRL	75th percentiles of the particular dose distributions, conform EC guidelines.	-	-	50-1600 (depending on age range and body part)	Age for head and age plus equivalent-weight for thorax and abdomen plus pelvis	Head, thorax, abdomen
Sulieman 2015	Sudan local DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	-	8	296 total, no. per DRL not reported	Not applicable	Head, thorax, abdomen
Takei 2016	Japanese national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	164	-	970 for CTDI_vol, 916 for DLP	Age	Head, thorax, abdomen
Van der Merwe 2020	South African local DRL Johannesburg	75^th percentile of the distribution of all values.	-	2	905 total, 4-238 per DRL, all head DRLs >124	Age	Head, thorax, abdomen, trunk, spine, neck, temporal bones
Vassileva 2015	International DRL, includes Asia, Europe, Africa, Latin America	75^th percentile of the distribution of the median values of all locations.	82 CT locations (42 in Asia, 30 in Europe, 7 in Africa and 3 in Latin America)	72	6115	Age	Head, thorax, abdomen
Verdun 2008	Swiss local DRL	No CT examination data from specific patients available, so DRLs were obtained by multiplying the mean value of the dosimetric quantity (CTDI_vol or DLP) values of the 10 locations with 1.25 (an appropriate factor in this study).	11	10	-	Age and weight	Head, thorax, abdomen
Wagner 2018	Swiss national DRL	EC guideline: 75^thpercentiles of the distributions of the median values of all centres	12	8	1645 total	Age	Head
Wardlaw 2016	Canadian national DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	381	-	34-174 (depending on age range and body part examined)	Age	Head, thorax, abdomen
Worral 2022	United Kingdom national DRL	EC guideline: 75^th percentile of the distribution of the median values of all hospitals.	40	29	22- 984 patients per examination. Minimum 10 patients per hospital for each DRL.	Age for head and weight for thorax	Head, thorax
Zamani 2021	Yazd province in Iran local DRL	75^th percentile of the distribution of all values.	6	6	766 total, minimum 10 per DRL	Age	Head, sinus, thorax, abdomen

DRLs=Diagnostic reference levels, CT=Computed tomography, No= number.

* Schegerer (2019) combined multiple databases that rely on data from >100 hospitals, but did not specify the exact number of CT scanners or hospitals.

Results

DRLs for age or weight brackets are described in table 2 for head examinations, table 3 for thorax examinations, table 4 for abdomen examinations and table 5 for other types of examinations. The studies were very diverse in design and implementation. Therefore, it was not possible to perform a meta-analysis or calculate summary statistics for the data from tables 2-5. In terms of the method used to derive DRLs, there were differences between studies in weight-based vs age-based diagnostic reference levels and use of the curve method.

Weight-based versus age-based diagnostic reference levels

For head CT all studies reported age based DRLs, but for CT protocols of other body parts DRLs could be weight or age based. Most studies reported age based DRLs for all CT protocols, but four studies only reported weight based DRLs for other body parts (Almén, 2022; Hwang, 2021; Worral, 2022; European Commission, 2018). In addition, two studies also report weight brackets for DRLs for other body parts, but the weights were estimated based on the patient’s age instead of being based on actual weight measures from patients (Célier, 2020a; Schegerer, 2019). These two studies reported both the age bracket and weight bracket (estimated based on age) for each DRL. In both studies, weight was only measured in a small subset of patients per location. Therefore, both studies verified per location that the median values based on weight estimated from actual measurements corresponded to the median values based on weight estimated from patient age.

Curve method

The DRLs from two studies (Almén, 2021; Järvinen, 2015), using a curve method to establish DRLs, are described in figures 1-5. Järvinen (2015) only included the DRL curve for DLP values (see figure 5). Almén (2021) included both DLP and CDTI_vol curves (figures 1-4).

Table 2 Computed tomography diagnostic reference levels (volumetric computed tomography dose index and dose length product) for head examinations.

Ataç 2015

Benmessaoud 2020

Deevband 2021

Järvinen 2015

Korir 2015

Kritsaneepaiboon 2012

Mokubangele 2020

Rawashdeh 2019

Santos 2014

Saravanakumar, 2017

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

31/
288

26.98/ 461.64

23.4/
182

23/
230

38/
739

25/
400

907.45

47.8/
876.3

48/
630

20/

352

1-5

33.4/
368

1-5

28.88/ 540.06

1-5

30.6/
254

1-5

25/
370

1-5

50/
1005

1-5

30/
570

1-5

472.65

1-5

54.7/
839.1

1-5

50/
770

1-5

20/
360

6-10

40.3/
467

6-10

34.00/ 627.20

6-10

37.2/
412

6-10

29/
460

6-10

n/a

6-10

40/
610

6-10

726.84

6-10

65.0/
839.4

6-10

70/
1100

6-10

n/a

11-15

51.3/

625

11-15

38.20/ 705.98

11-15

41.1/
471

11-15

35/
560

11-15

55/
1395

11-15

45/
800

11-15

650.55

11-18

60.7/
700.2

11-15

72/
1120

11-15

n/a

Takei 2016

Van der Merwe 2020

Vassileva 2015

Verdun 2008

Wagner 2018

Zamani 2021

Alkhorayef 2020

Almén 2022

Anna 2017

Célier 2020a

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

39.1/
526

21/
315

26/
440

20/
270

25/
350

25/
352

All children

380

3 ≤ 12 months

27/
398

0-4

15/
220

1 < 6

22/
450

1-5

46.9/
666

1-5

21/
365

1-5

36/
540

1-5

30/
420

1-5

30/
420

1-5

28/
355

1 ≤ 5 years

31/
516

5-14

30/
520

≥ 6

27/
530

6-10

67.7/
848

6-10

23/
460

6-10

43/
690

6-10

40/
560

6-10

35/540

6-10

28/
360

≥ 6 years

39/
679

11-15

n/a

11-15

33/
750

11-15

53/
840

11-15

60/
1000

11-15

40/670

11-15

38/
481

Kanal 2022

Kim 2019

Kim 2017

Matsunaga 2019

Schegerer 2019

Sulieman 2015

Wardlaw 2016

Worral 2022

EC 2018 (PiDRL)

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Examination

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

0-1

23/
344

0-2

11.64/
230.00

18/
260

Head without contrast, 4-6 years

47.6/
753.9

3 ≤ 12 months

30/
300

6-10

1053

0-3

37/
578

20/
290

0 ≤ 3 months

24/
300

1-2

27/
440

2-5

20.90/
348.00

23/
350

Head (non-helical) without contrast, 4-6 years

48.3/
649.8

1 ≤ 5 years

35/
450

3-7

49/
843

1-5

25/
420

3 ≤ 12 months

28/
385

2-6

31/
518

5-10

23.71/
412.00

2-5

26/
420

Head (helical) without contrast, 4-6 years

46.7/
866.9

5 ≤ 10 years

50/
650

7-13

57/
888

6-10

35/
570

1 ≤ 5 years

40/
505

6–18

55/
910

11-15

29.96/
566.27

6-10

31/
500

Head with contrast (tumour), 4-6 years

47.3/
846.4

10 ≤15 years

55/
800

11-15

45/
690

≥ 6 years

50/
650

11-17

36/
620

15≤18

Use adult DRLs

CTDI staat voor CTDI_vol = Volumetric computed tomography dose index (mGy), DLP=Dose length product (mGy x cm)

Table 3 Computed tomography diagnostic reference levels (volumetric computed tomography dose index and dose length product) for thorax examinations.

Ataç 2015

Deevband 2021

Korir 2015

Kritsaneepaiboon 2012

Rawashdeh 2019

Santos 2014

Saravanakumar, 2017

Takei 2016

Van der Merwe 2020

Vassileva 2015

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

13.6/
181

6.75/
85

n/a

4.5/
80

5.6/
199.7

2.4/
45

7/
120

5.5/
105

n/a

5.2/
130

1-5

13.5/
214

1-5

4.77/
72

1-5

11/
215

1-5

5.7/
140

1-5

7.3/
210

1-5

5.6/
140

1-5

8/
132

1-5

7/
150

1-5

4/
110

1-5

6.0/
140

6-10

13.5/
277

6-10

5.4/
117

6-10

n/a

6-10

10/
305

6-10

12.9/
292.6

6-10

5.7/
185

6-10

n/a

6-10

7.5/
205

6-10

7/
145

6-10

6.8/
170

11-15

11.5/
287

11-15

8.61/
227

11-15

11/
453

11-15

15.6/
470

11-18

12.9/
498.7

11-15

7.1/
195

11-15

n/a

11-15

n/a

11-15

7/
290

11-15

7.3/
300

Verdun 2008

Zamani 2021

Alkhorayef 2020

Anna 2017

Célier 2020a

Kim 2017

Matsunaga 2019

Schegerer 2019

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age and equivalent weight brackets

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Examination

Age and equivalent weight brackets

CTDI/
DLP

5/
110

4/
109

All children

270

0-4

2/
40

1 month < 4 years, 5 < 15 kg

1.1/
20

2/
50

Thorax without contrast, 4-6 years

8.5/
235.0

3 ≤ 12 months, 5 ≤ 10 kg

1.7/
25

1-5

8/
200

1-5

5/
112

5-14

4/
120

4 <10 years, 15 < 30 kg

1.4/
36

3/
80

Thorax with contrast (tumour), 4-6 years

8.4/
232.3

1 ≤ 5 years, 10 ≤ 19 kg

2.6/
55

6-10

10/
220

6-10

5/
135

2-5

4/
100

5 ≤ 10 years, 19 ≤ 32 kg

4.0/
110

11-15

12/
460

11-15

5/
170

6-10

6/
170

10 ≤15 years, 32 ≤ 56 kg

6.5/
200

11-17

8/
340

Sulieman 2015

Wardlaw 2016

Sulieman 2015

Almen 2022

Worral 2022

Hwang 2021

Kanal 2022

EC 2018 (PiDRL)

Age (years)

DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

DLP

Weight (kgs)

CTDI/
DLP

Weight (kg)

CTDI/
DLP

Weight (kg)

CTDI/
DLP

Size (cm)*

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Size (cm)*

CTDI/
DLP

Weight (kg)

CTDI/
DLP

6-10

208

0-3

2.8/
62

6-10

208

5–<15

1.2/
25

5–<15

0.9/
18

1.2/
21.5

<13

1.2/
23.6

0-1

1.6/
31

12-16

2.0/
42

1.4/
35

3-7

3.8/
87

15–<30

1.6/
41

15–<30

2.0/
40

5–<15

1.5/
34.6

14-16

2.2/
50.0

1-5

2.4/
58

16-20

2.6/
67

5–<15

1.8/
50

7-13

4.8/
136

30–<50

2.4/
65

30–<50

2.5/
60

15–<30

2.3/
59

17-20

2.3/
62.0

5-10

2.9/
95

20-24

3.4/
107

15–<30

2.7/
70

50–<70

3.0/
103

50–<80

4.0/
115

30–<50

3.7/
117.4

21-24

3.3/
111.4

10-15

7.2/
272

24-28

6.1/
260

30–<50

3.7/
115

50–<80

5.8/
184.4

>24

5.0/
180.0

15-18

14/
596

28-32

12/
480

50–<80

5.4/
200

32-36

13/
592

36-40

15/
538

13/
568

CTDI staat voor CTDI_vol = Volumetric computed tomography dose index (mGy), DLP=Dose length product (mGy x cm); * Size based DRLs are based on effective diameter.

Table 4 Computed tomography diagnostic reference levels (volumetric computed tomography dose index and dose length product) for abdomen examinations.

Ataç 2015

Deevband 2021

Korir 2015

Kritsaneepaiboon 2012

Mokubangele 2020

Rawashdeh 2019

Saravanakumar, 2017

Takei 2016

Van der Merwe 2020

Vassileva 2015

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

13/
104

6.5/
108

n/a

7.7/
220

n/a

12.6/
326.9

12/
252

5.5/
110

n/a

5.2/
130

1-5

13.1/
125

1-5

8.4/
190

1-5

11/
765

1-5

9/
275

1-5

n/a

1-5

19.8/
376.2

1-5

14/
270

1-5

8/
200

1-5

5/
185

1-5

7.0/
250

6-10

14.3/
179

6-10

10.3/
302

6-10

n/a

6-10

14/
560

6-10

270.39

6-10

12.8/
521.8

6-10

n/a

6-10

8.5/
265

6-10

5/
230

6-10

7.8/
310

11-15

13.7/
210

11-15

9.3/
345

11-15

n/a

11-15

17/
765

11-15

314.05

11-15

16.1/
767

11-15

n/a

11-15

n/a

11-15

9/
460

11-15

9.8/
460

Verdun 2008

Zamani 2021

Alkhorayef 2020

Anna 2017

Célier 2020a

Kim 2017

Wardlaw 2016

Sulieman 2015

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age and equivalent weight brackets

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Age (years)

DLP

7/
130

3/
75

All ages

380

0-4

4/
70

1 month < 4 years, 5 < 15 kg

1.8/
56

3/
70

0-3

3.8/
120

6-10

574

1-5

9/
300

1-5

8/
302

1-5

8/
302

5-14

7/
330

4 <10 years, 15 < 30 kg

2.3/
89

4/
80

3-7

4.9/
185

6-10

13/
380

6-10

9/
321

6-10

9/
321

10 < 14 years, 30 < 50 kg

3.6/
170

2-5

5/
200

7-13

6.1/
263

11-15

16/
500

11-15

10/
342

11-15

10/
342

6-10

6/
300

11-17

9/
500

Matsunaga 2019

Schegerer 2019

Almen 2022

Hwang 2021

Kanal 2022

EC 2018 (PiDRL)

Examination

CTDI/
DLP

Age and equivalent weight brackets

CTDI/
DLP

Weight (kg)

CTDI/
DLP

Weight (kg) and equivalent age

CTDI/
DLP

Size (cm)*

CTDI/
DLP

Age (years)

CTDI/
DLP

Size (cm)*

CTDI/
DLP

Weight (kg)

CTDI/
DLP

Abdomen and pelvis without contrast , 4-6 years

11.2/ 343.9

3 ≤ 12 months, 5 ≤ 10 kg

<5 kg, <1 month

1.4/
30

<13

1.8/
46.2

0-1

2.4/
60

12-16

2.7/
83

- /
45

1 ≤ 5 years, 10 ≤ 19 kg

15–<30 kg

2.6/
92

5–<15 kg, 1 month -< 4 years

2.2/
73.8

14-16

2.3/
79.0

1-5

2.9/
100

16-20

4.1/
148

5–<15

3.5/
120

5 ≤ 10 years, 19 ≤ 32 kg

5.0/
185

30–<50 kg

3.4/
150

15–<30 kg, 4 - < 10 years

2.7/
101.2

17-20

3.0/
112.6

5-10

4.6/
170

20-24

5.8/
261

15–<30

5.4/
150

10 ≤15 years, 32 ≤ 56 kg

7.0/
310

50–<70 kg

5.0/
247

30–<50 kg, 10 -< 14 years

4/
168.8

21-24

4.3/
190.5

10-15

7.9/
358

24-28

8.0/
380

30–<50

7.3/
210

50–<80 kg, 14 - < 18 years

4.7/
233

>24

5.0/
238.2

15-18

11/
511

28-32

11/
535

50–<80

13/
480

32-36

16/
808

36-40

20/
1026

26/
1292

CTDI staat voor CTDI_vol = Volumetric computed tomography dose index (mGy), DLP=Dose length product (mGy x cm)

* Size based DRLs are based on diameter of the abdomen of the patient.

Table 5 Computed tomography diagnostic reference levels (volumetric computed tomography dose index and dose length product) for other types of examinations.

Célier 2020a

Deevband 2021

Kanal 2022

Kim 2017

Korir 2015

Van der Merwe 2020

Wagner 2018

Zamani 2021

Examination

CTDI/
DLP

Examination

CTDI/
DLP

Examination

CTDI/
DLP

Examination

CTDI/
DLP

Examination

CTDI/
DLP

Examination

CTDI/
DLP

Examination

CTDI/
DLP

Examination

CTDI/
DLP

Petrous bone 1 < 6 years

42/
250

Sinus <1 year

8.9/
60

Sinuses 2-6 years

12/
219

Lung 0 years

2/
30

Sinuses 2-15 years

38/
538

Temporal bone 6-10 years

40/
315

Facial bone <1 year

10/
120

Sinus <1 year

23/
206

Petrous bone ≥ 6 years

52/
330

Sinus 1-5 years

9.3/
71

Sinuses 6–18

22/
377

Lung 1 year

3/
40

Lumbar spine 0-11 years

14/
426

Temporal bone 11-15 years

56/
515

Facial bone 1-5 years

10/
120

Sinus 1-5 years

24/
211

Thorax mediastinum 1 month < 4 years, 5 < 15 kg

1.5/
29

Sinus 6-10 years

9.4/
85

Neck 0-1 year

3.8/
58

Lung 2-5 years

4/
60

Neck 3-12 years

9/
322

Spine 1-5 years

7/
190

Facial bone 6-10 years

15/
170

Sinus 6-10 years

26/
228

Thorax mediastinum 4 <10 years, 15 < 30 kg

1.5/
39

Sinus 11-15 years

8.8/
107

Neck 1-5 years

4.4/
88

Lung 6-10 years

5/
90

Spine 6-10 years

8/
190

Facial bone 11-15 years

15/
200

Sinus 11-15 years

27/
245

Thorax lung 1 month < 4 years, 5 < 15 kg

1.0/
19

Neck 5-10 years

6.3/
137

Lung 11-17 years

7/
280

Spine 11-15 years

9/
230

Petrous bone <1 year

20/
110

Thorax lung 4 <10 years, 15 < 30 kg

1.4/
36

Neck 10–15 years

11/
270

Neck 1-5 years

7/
200

Petrous bone 1-5 years

30/
200

Neck 15–18 years

14/
385

Neck 6-10 years

7/
145

Petrous bone 6-10 years

30/
200

Spine 0-1 year

17/
260

Neck 11-15 years

15/
260

Petrous bone 11-15 years

30/
200

Spine 1-5 years

11/
179

Trunk 1-5 years

5/
215

Spine 5-10 years

12/
241

Trunk 6-10 years

6/
235

Spine 10–15 years

24/
490

Trunk 11-15 years

6/
285

Spine 15–18 years

34/
707

CTDI staat voor CTDI_vol = Volumetric computed tomography dose index (mGy), DLP=Dose length product (mGy x cm)

Figure 5 CT diagnostic reference levels (dose length product (DLP)) for body examinations (thorax and/or abdomen). The lowest dotted curve shows an example of using the DRL-curve. Copied from Järvinen (2015).

Level of evidence of the literature

Because of the non-comparative study designs, we could not apply the GRADE method for weighting the evidence.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

In the current international literature, what Diagnostic Reference Levels (DRLs) have been established for children aged 0-18 years for radiological examination with ionizing radiation?

Population:	Children aged 0-18 years (exclusion: preterm infants/ neonatal intensive care units (NICU) population)
Intervention:	Radiological examinations with computerized tomography (exclusion: nuclear diagnostics/radiotherapy/dental recording)
Comparison:	Not applicable
Outcome:	Diagnostic Reference Level (DRL), dose-age/weight distribution

Relevant outcome measures

The guideline development group considered DRL as a critical outcome measure for decision making and dose-age/weight distribution as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above, but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

The databases Embase.com and Ovid/Medline were searched with relevant search terms from 01-01-2002 until 07-04-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 471 hits. Studies for this CT-module were selected based on the following criteria:

systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), guidelines/protocols or other studies on diagnostic reference levels for CT;
full-text English language publication;
children aged ≤ 18 years;
studies according to the PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome).

109 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 79 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 30 studies were included. Since the “Radiation protection No 185: European Guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging” (PiDRL) (European Commission, 2018) is a landmark publication that contains European DRLs (EDRLs), this was also included as a study reporting DRLs.

Results

31 studies were included in the analysis of the literature. We could not apply the GRADE method for weighting the evidence because of the non-comparative study designs.

Referenties

Alkhorayef M. Survey of paediatric imaging exposure from computed tomography examinations. Radiation Physics and Chemistry [Internet]. 2020;167:108261. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0969806X18314518
Almén A, Guðjónsdóttir J, Heimland N, Højgaard B, Waltenburg H, Widmark A. Establishing paediatric diagnostic reference levels using reference curves - A feasibility study including conventional and CT examinations. Phys Med. 2021 Jul;87:65-72. doi: 10.1016/j.ejmp.2021.05.035. Epub 2021 Jun 9. PMID: 34118729.
Almén A, Guðjónsdóttir J, Heimland N, Højgaard B, Waltenburg H, Widmark A. Paediatric diagnostic reference levels for common radiological examinations using the European guidelines. Br J Radiol. 2022 Feb 1;95(1130):20210700. doi: 10.1259/bjr.20210700. Epub 2021 Dec 13. PMID: 34898256; PMCID: PMC8822550.
American Association of Physicists in Medicine. Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in pediatric and adult body CT examinations. United States, 2011. Rapport https://www.aapm.org/pubs/reports/rpt_204.pdf
Anna H, Wallace A, Thomas P. Validation of the Australian diagnostic reference levels for paediatric multi detector computed tomography: a comparison of RANZCR QUDI data and subsequent NDRLS data from 2012 to 2015. Australas Phys Eng Sci Med. 2017 Mar;40(1):101-114. doi: 10.1007/s13246-016-0508-0. Epub 2016 Dec 19. PMID: 27995545.
Ataç GK, Parmaks?z A, ?nal T, Bulur E, Bulgurlu F, Öncü T, Gündo?du S. Patient doses from CT examinations in Turkey. Diagn Interv Radiol. 2015 Sep-Oct;21(5):428-34. doi: 10.5152/dir.2015.14306. PMID: 26133189; PMCID: PMC4557329.
Bbs: Besluit Basisveiligheidsnormen Stralingsbescherming. (2017, 23 oktober). Geraadpleegd van https://wetten.overheid.nl/ BWBR0040179.
Benmessaoud M, Dadouch A, Talbi M, Tahiri M, El-Ouardi Y. Diagnostic Reference Levels for Paediatric Head Computed Tomography in Morocco: A Nationwide Survey. Radiat Prot Dosimetry. 2020 Nov 14:ncaa170. doi: 10.1093/raddos/ncaa170. Epub ahead of print. PMID: 33188405.
Célier D, Roch P, Etard C, Ducou Le Pointe H, Brisse HJ. Multicentre survey on patient dose in paediatric imaging and proposal for updated diagnostic reference levels for France. Part 1: computed tomography. Eur Radiol. 2020 Feb;30(2):1156-1165. doi: 10.1007/s00330-019-06405-3. Epub 2019 Sep 5. PMID: 31486877.
Deevband M, Ghorbani M, Eshraghi A, Salimi Y, Saeedzadeh E, Kardan M, et al . Patient effective dose estimation for routine computed tomography examinations in Iran. Int J Radiat Res 2021; 19 (1) :63-73
Beschikbaar via: http://ijrr.com/article-1-3457-en.html
European Commission. Radiation protection No 185: European Guidelines on diagnostic reference levels for paediatric imaging. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2018. Rapport. ISBN 978-92-79-89876-1 ISSN 2315-2826 doi:10.2833/486256 MJ-XA-18-002-EN-N. Beschikbaar via http://www.eurosafeimaging.org/wp/wp-content/uploads/2018/09/rp_185.pdf.
European Commission, European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics. Publications Office of the European Union, 1996. Rapport. ISBN 92-827-7843-6. Beschikbaar via: https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/47eb62b0-698d-4166-bc34-cc3f8d07d2e3
Hwang JY, Choi YH, Yoon HM, Ryu YJ, Shin HJ, Kim HG, Lee SM, You SK, Park JE. Establishment of Local Diagnostic Reference Levels of Pediatric Abdominopelvic and Thorax CT Examinations Based on the Body Weight and Size in Korea. Korean J Radiol. 2021 Jul;22(7):1172-1184. doi: 10.3348/kjr.2020.0890. Epub 2021 Apr 1. PMID: 33856132; PMCID: PMC8236355.
ICRP, 2017. Diagnostic reference levels in medical imaging. ICRP Publication 135. Ann. ICRP 46(1).
Järvinen H, Seuri R, Kortesniemi M, Lajunen A, Hallinen E, Savikurki-Heikkilä P, Laarne P, Perhomaa M, Tyrväinen E. Indication-based national diagnostic reference levels for paediatric CT: a new approach with proposed values. Radiat Prot Dosimetry. 2015 Jul;165(1-4):86-90. doi: 10.1093/rpd/ncv044. Epub 2015 Apr 1. PMID: 25833898.
Kanal KM, Butler PF, Chatfield MB, Wells J, Samei E, Simanowith M, Golden D, Gress DA, Burleson J, Sensakovic WF, Strauss KJ, Frush D. U.S. Diagnostic Reference Levels and Achievable Doses for 10 Pediatric CT Examinations. Radiology. 2022 Jan;302(1):164-174. doi: 10.1148/radiol.2021211241. Epub 2021 Oct 26. Erratum in: Radiology. 2022 Jan;302(1):E6. PMID: 34698569.
Kiljunen T, Järvinen H, Savolainen S. Diagnostic reference levels for thorax X-ray examinations of paediatric patients. Br J Radiol. 2007 Jun;80(954):452-9. doi: 10.1259/bjr/60918774. PMID: 17684076.
Kim JS, Lee SK, Kim SK, Yoo SM, Kim JM, Yoon SW. National diagnostic reference levels and achievable doses for 13 adult CT protocols and a paediatric head CT protocol: national survey of Korean hospitals. Radiat Prot Dosimetry. 2019 Dec 31;187(2):220-229. doi: 10.1093/rpd/ncz156. PMID: 31322696.
Kim M, Chang K, Hwang J, Nam Y, Han D, Yoon J. Radiation dose for pediatric and young adult ct: a survey to establish age-based reference levels of 2015-2016 in Korea. Radiat Prot Dosimetry. 2017 Jun 15;175(2):228-237. doi: 10.1093/rpd/ncw289. PMID: 27886991.
Korir GK, Wambani JS, Korir IK, Tries MA, Boen PK. National diagnostic reference level initiative for computed tomography examinations in Kenya. Radiat Prot Dosimetry. 2016 Feb;168(2):242-52. doi: 10.1093/rpd/ncv020. Epub 2015 Mar 19. PMID: 25790825; PMCID: PMC4884875.
Kritsaneepaiboon S, Trinavarat P, Visrutaratna P. Survey of pediatric MDCT radiation dose from university hospitals in Thailand: a preliminary for national dose survey. Acta Radiol. 2012 Sep 1;53(7):820-6. doi: 10.1258/ar.2012.110641. Epub 2012 Jul 20. PMID: 22821958.
Matsunaga Y, Chida K, Kondo Y, Kobayashi K, Kobayashi M, Minami K, Suzuki S, Asada Y. Diagnostic reference levels and achievable doses for common computed tomography examinations: Results from the Japanese nationwide dose survey. Br J Radiol. 2019 Feb;92(1094):20180290. doi: 10.1259/bjr.20180290. Epub 2018 Oct 24. PMID: 30306794; PMCID: PMC6404832.
McCollough C, Bakalyar DM, Bostani M, Brady S, Boedeker K, Boone JM, Chen-Mayer HH, Christianson OI, Leng S, Li B, McNitt-Gray MF, Nilsen RA, Supanich MP, Wang J. Use of Water Equivalent Diameter for Calculating Patient Size and Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in CT: The Report of AAPM Task Group 220. AAPM Rep. 2014 Sep;2014:6-23. PMID: 27546949; PMCID: PMC4991550.
Mokubangele CM, Ebongue AN, Ouogue F, Bongue D, Moifo B. Evaluation of irradiation doses delivered to patients in computed tomography examinations in 10 radiology departments in Douala-Cameroon. Radiat Prot Dosimetry. 2020 Dec 3;191(3):288-295. doi: 10.1093/rpd/ncaa124. PMID: 33095233.
NVKF 2021. Richtlijn Beeldvorming met ioniserende straling. Beoordeeld: 13-10-2021. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/beeldvorming_met_ioniserende_straling_risico_s_communicatie_en_afscherming/startpagina_-_beeldvorming_met_ioniserende_straling.html
Priyanka, Kadavigere R, Sukumar S, Pendem S. Diagnostic reference levels for computed tomography examinations in pediatric population - A systematic review. J Cancer Res Ther. 2021 Jul-Sep;17(4):845-852. doi: 10.4103/jcrt.JCRT_945_20. PMID: 34528530.
Rawashdeh M, Abdelrahman M, Zaitoun M, Saade C, Alewaidat H, McEntee MF. Diagnostic reference levels for paediatric CT in Jordan. J Radiol Prot. 2019 Aug 28;39(4):1060-1073. doi: 10.1088/1361-6498/ab3ee2. Epub ahead of print. PMID: 31469115.
Santos J, Foley S, Paulo G, McEntee MF, Rainford L. The establishment of computed tomography diagnostic reference levels in Portugal. Radiat Prot Dosimetry. 2014;158(3):307-17. doi: 10.1093/rpd/nct226. Epub 2013 Sep 15. PMID: 24043875.
Saravanakumar A, Vaideki K, Govindarajan KN, Jayakumar S, Devanand B. Assessment of Regional Pediatric Computed Tomography Dose Indices in Tamil Nadu. J Med Phys. 2017 Jan-Mar;42(1):48-54. doi: 10.4103/0971-6203.202425. PMID: 28405108; PMCID: PMC5370338.
Schegerer A, Loose R, Heuser LJ, Brix G. Diagnostic Reference Levels for Diagnostic and Interventional X-Ray Procedures in Germany: Update and Handling. Rofo. 2019 Aug;191(8):739-751. English, German. doi: 10.1055/a-0824-7603. Epub 2019 Jan 21. PMID: 30665250.
STUK S/4/2019. Radiation and nuclear safety authority regulation on justification assessment and optimisation of radiation protection in medical exposure. 2019 Apr 5. Geraadpleegd van https://www.stuklex.fi/fi/STUK-S-4-2019_annex.pdf.
Sulieman A. Establishment of diagnostic reference levels in computed tomography for paediatric patients in Sudan: a pilot study. Radiat Prot Dosimetry. 2015 Jul;165(1-4):91-4. doi: 10.1093/rpd/ncv109. Epub 2015 Apr 1. PMID: 25836694.
Tabatabaei SMH, Talari H, Gholamrezanezhad A, Farhood B, Rahimi H, Razzaghi R, Mehri N, Rajebi H. A low-dose chest CT protocol for the diagnosis of COVID-19 pneumonia: a prospective study. Emerg Radiol. 2020 Dec;27(6):607-615. doi: 10.1007/s10140-020-01838-6. Epub 2020 Aug 13. PMID: 32789807; PMCID: PMC7424559.
Takei Y, Miyazaki O, Matsubara K, Shimada Y, Muramatsu Y, Akahane K, Fujii K, Suzuki S, Koshida K. Nationwide survey of radiation exposure during pediatric computed tomography examinations and proposal of age-based diagnostic reference levels for Japan. Pediatr Radiol. 2016 Feb;46(2):280-5. doi: 10.1007/s00247-015-3474-x. PMID: 26494635.
Thakur Y, Bjarnason TA, Baxter P, Griffith M, Eaton K. Radiation Dose Survey for Common Computed Tomography Exams: 2013 British Columbia Results. Can Assoc Radiol J. 2016 Feb;67(1):88-95. doi: 10.1016/j.carj.2015.07.002. Epub 2015 Nov 19. PMID: 26608253.
United States Nuclear Regulatory Commission (USNRC), Title 10, Section 20.1003, of the Code of Federal Regulations. 24 Mar 2021. Link: https://www.nrc.gov/reading-rm/doc-collections/cfr/part020/part020-1003.html
van der Merwe CM, Mahomed N. An audit of radiation doses received by paediatric patients undergoing computed tomography investigations at academic hospitals in South Africa. SA J Radiol. 2020 Oct 16;24(1):1823. doi: 10.4102/sajr.v24i1.1823. PMID: 33240540; PMCID: PMC7669994.
Vassileva J, Rehani M, Kostova-Lefterova D, Al-Naemi HM, Al Suwaidi JS, Arandjic D, Bashier EH, Kodlulovich Renha S, El-Nachef L, Aguilar JG, Gershan V, Gershkevitsh E, Gruppetta E, Hustuc A, Jauhari A, Kharita MH, Khelassi-Toutaoui N, Khosravi HR, Khoury H, Kralik I, Mahere S, Mazuoliene J, Mora P, Muhogora W, Muthuvelu P, Nikodemova D, Novak L, Pallewatte A, Pekarovi? D, Shaaban M, Shelly E, Stepanyan K, Thelsy N, Visrutaratna P, Zaman A. A study to establish international diagnostic reference levels for paediatric computed tomography. Radiat Prot Dosimetry. 2015 Jul;165(1-4):70-80. doi: 10.1093/rpd/ncv116. Epub 2015 Apr 1. PMID: 25836685.
Verdun FR, Gutierrez D, Vader JP, Aroua A, Alamo-Maestre LT, Bochud F, Gudinchet F. CT radiation dose in children: a survey to establish age-based diagnostic reference levels in Switzerland. Eur Radiol. 2008 Sep;18(9):1980-6. doi: 10.1007/s00330-008-0963-4. Epub 2008 Apr 4. PMID: 18389242.
Wagner F, Bize J, Racine D, Le Coultre R, Verdun F, Trueb PR, Treier R. Derivation of new diagnostic reference levels for neuro-paediatric computed tomography examinations in Switzerland. J Radiol Prot. 2018 Sep;38(3):1013-1036. doi: 10.1088/1361-6498/aac69c. Epub 2018 May 22. PMID: 29786616.
Worrall M, Holubinka M, Havariyoun G, Hodgson K, Edyvean S, Holroyd J, Davis A, Dunn M, Gardiner A. Analysis and results from a UK national dose audit of paediatric CT examinations. Br J Radiol. 2022 Jan 1;95(1129):20210796. doi: 10.1259/bjr.20210796. Epub 2021 Nov 19. PMID: 34767475; PMCID: PMC8722233.
Zamani H, Kavousi N, Masjedi H, Omidi R, Rahbar S, Perota G, Razavi E, Zare MH, Abedi-Firouzjah R. Estimation of diagnostic reference levels and achievable doses for pediatric patients in common computed tomography examinations: a multi-center study. Radiat Prot Dosimetry. 2021 Aug 2;194(4):214-222. doi: 10.1093/rpd/ncab093. PMID: 34244802.

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Billinger, 2010	wrong radiology modality
Paulo, 2016	wrong radiology modality
Matthews, 2014	wrong radiology modality
Korir, 2014	wrong radiology modality
Smans, 2008	wrong radiology modality
Célier, 2020b	wrong radiology modality
Hart, 2009	wrong radiology modality
Forbes, 2022	wrong radiology modality
Järvinen, 2011	Updated Järvinen, 2015
Afzalipour, 2019	wrong population, based on phantom instead of clinical data
Satharasinghe, 2021	wrong publication
Priyanka, 2021	wrong publication
Seuri, 2017	updated Almen 2022
Bijwaard, 2015	wrong outcome - no DRL
Compagnone, 2021	wrong outcome - no DRL
Hull, 2017	wrong design
Strauss, 2014	wrong publication
Bijwaard, 2016	wrong outcome - no DRL
De Monte, 2020	wrong outcome - no DRL
Goske, 2014	wrong publication
Brat, 2019	wrong design
Kim, 2012	wrong design
Kiljunen, 2007	missing outcome data, refers to external website
Kharita, 2010	wrong population, based on phantom instead of clinical data
Bouaoun, 2018	wrong outcome - no DRL
Sonawane, 2011	wrong population, based on phantom instead of clinical data
Al-Haj, 2016	wrong publication, conference abstract
Mobini, 2014	wrong publication, conference abstract
Tonkopi, 2016	wrong publication, conference abstract
Zhou, 2019	wrong outcome - no DRL
Jackson, 2015	wrong outcome - no DRL
Yakoumakis, 2013	wrong population, based on phantom instead of clinical data
Yakoumakis, 2009	wrong population, based on phantom instead of clinical data
Kiljunen, 2009	wrong outcome - no DRL
Thomas, 2019	wrong outcome - no DRL
Satharasinghe, 2021	Duplicate
Dabin, 2014	wrong population
Farah, 2018	wrong radiology modality, updated Forbes 2021
Fukushima, 2012	updated Takei 2016
Granata, 2012	wrong publication, poster abstract
Janbabanezhad-Toori, 2016	wrong outcome - no DRL
Kanal, 2021	updated Kanal 2022
Matsunaga, 2015	updated Matsunaga 2019
Mohiy, 2012	wrong outcome
Paulo, 2019	wrong radiology modality, same data Paulo 2016
Paulo, 2016	wrong radiology modality, same data Paulo 2016
Sage, 2021	wrong outcome
Seuri, 2014	updated Jarvinen 2015
Thomas, 2016	updated Anna 2017
Westra, 2014	wrong publication
Miyazaki, 2014	wrong population
Yamada, 2015	wrong population
Goske, 2014	wrong design
Goske, 2014	wrong design
Goske, 2012	wrong design
Goske, 2011	wrong design
Westra, 2014	wrong design
Hammond, 2021	wrong publication
Hayton, 2016	updated Anna 2017
Niiniviita, 2018	wrong design
Moorin, 2013	wrong design
Súkupová L, 2008	wrong language
Jung, 2014	wrong design
Thiele, 2016	wrong design
Vitta, 2009	wrong design
Ubeda, 2015	wrong design
Strauss, 2017	wrong outcome
Tahmasebzadeh, 2020	wrong design
Ubeda, 2012	wrong design
Kottou, 2018	wrong design

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2024

Laatst geautoriseerd : 08-07-2024

Geplande herbeoordeling : 01-07-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij het aanvragen en verslaan (radioloog), uitvoeren (laborant) en optimaliseren van dosis/beeldkwaliteit (klinisch fysicus) van röntgenonderzoeken bij kinderen.

Werkgroep

Ir. A.J. (Lida) Dam-Vervloet, klinisch fysicus, Isala, voorzitter, NVKF
Dr. C. (Cecile) Jeukens, klinisch fysicus, Maastricht UMC, NVKF
Dr. ir. C. (Carola) van Pul, klinisch fysicus, Maxima Medisch Centrum, NVKF
Dr. ir. G. (Geert) Streekstra, klinisch fysicus, Amsterdam UMC, NVKF
Dr. M.J.W. (Marcel) Greuter, klinisch fysicus, UMC Groningen, NVKF
Ir. J. E.(Jenny) Siegersma, klinisch fysicus, Martini Ziekenhuis, NVKF
Ir. G.O. (Goswin) Croes, klinisch fysicus in opleiding, Isala, NVKF
Dr. G. (Gitta) Bleeker-Swart, radioloog, OLVG, NVvR
Dr. M.F. (Martijn) Boomsma, radioloog, Isala, NVvR
Mw. A. (Alie) Vegter, medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundige (MBBer), Refaja, NVMBR

Meelezers:

Dhr. C. (Casper) Smit (Klinisch fysicus), klinisch fysicus, Medisch Spectrum Twente, NVKF
Mw. E. (Esen) Cingir - Doganer, projectmanager/ beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis (vanaf juni 2023)
Mw. A. (Anne) Ziel-Weenink, junior projectmanager/ beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis (vervanging zwangerschapsverlof, juni 2023 tot augustus 2023)

Met ondersteuning van:

K. (Kristie) Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot januari 2022)
M. (Marlies) Verhoeff, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (januari-mei 2022)
Dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf mei 2022)
Dr. L.C. (Lotte) Houtepen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf mei 2022)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Alie Vegter	Toezichthoudend medewerker stralingsbescherming Treant Zorggroep	Geen	Geen	Geen restrictie
Carola van Pul	klinisch fysicus in Maxima Medisch Centrum	Deeltijd Universitair Hoofd Docent TU Eindhoven	Aangevuld 28-6-2023: Extern gefinancierd onderzoek: Philips, NWO: Project PICASSO op het ontwikkelen van een sensor voor patiëntbewakingssystemen (rol: ls promotor van 1 promovendus) Luxisens, NWO: Project HASTA op het ontwikkelen van een bewegingssensor voor thuismonitoring (rol: ls promotor van 1 promovendus) Beiden zijn niet gerelateerd aan röntgensystemen.	Geen restrictie
Cecile Jeukens	Klinisch Fysicus, Coördinerend deskundige, Afdeling Beeldvorming MUMC+ Betaald, totaal 0,89 fte	Geen	Geen	Geen restrictie
Geert Streekstra	Klinisch Fysicus (50%) - betaald Universitair docent (50%) - betaald Amsterdam UMC, locatie AMC	Geen	Extern gefinancierd onderzoeken, maar projecten zijn niet gerelateerd aan het opstellen van kinder DRN. - RvO (Eurostars project) Ontwikkeling patiënt specifieke prothese - Medartis AG i.s.m. Chirurgen Basel/Chur Prothesiologie van het polsgewricht - NWO project en tki met Orthokey Meting knieprotheseloslating	Geen restrictie
Gitta Bleeker-Swart	Nucleair radioloog, OLVG Amsterdam	Wetenschappelijk onderzoek PMC - Tytgat groep - neuroblastomen en beeldvorming. Werkgroep LOP 2.0 (opleidingsplan). Binnenkort: Platform NCS.	Geen	Geen restrictie
Jennifer Siegersma-Schaar	Klinisch Fysicus bij Martini Ziekenhuis Groningen. Betaald.	Geen	Geen	Geen restrictie
Lida Dam (voorzitter)	- klinisch fysicus Isala - niet betaald promovendus Universiteit Twente op hyperbilirubinemie bij prematuren - binnen baan als klinisch fysicus (0-uren contract UT)	Geen	Geen	Geen restrictie
Marcel Greuter	Klinisch fysicus, UMCG, 1.0 fte Klinisch fysicus, coördinerend stralingsdeskundige OZG Scheemda, gedetacheerd Onderzoeker, UTwente, gedetacheerd.	Lid METc Groningen, betaald Lid RvT Stichting KOS, NVS, onbetaald Lid Stichting OKF, onbetaald Voorzitter PC opleiding BME RUG, onbetaald	Extern gefinancierd onderzoek Siemens Healthineers - als PI subsidie toegekend voor PhD op photon counting CT project.	Geen restrictie
Martijn Boomsma	Medisch specialist	Beeldbeschikbaarheid NEN	Geen	Geen restrictie
Goswin Croes	Klinisch fysicus in opleiding Isala	Geen	Meeschrijven aan publicaties t.a.v. kinderDRN’s (op basis van deze richtlijn)	Geen restrictie
Lotte Houtepen	Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restrictie
José Maas	Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restrictie

Klankbordgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Esen Doganer	Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restrictie
Anne Ziel-Weenink	Tijdelijk junior Projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restrictie
Casper Smit	Lid klankbordgroep	Geen	Geen	Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van afgevaardigde van Stichting kind en ziekenhuis in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de moduleteksten en overwegingen (zie Waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting kind en ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module CT	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten rondom kinder-DRN’s binnen het werkveld door middel van presentaties en overleg met de commissie straling van de NVKF. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

GRADE working group. https://www.gradeworkinggroup.org (geraadpleegd September 2023)

Bbs: Besluit Basisveiligheidsnormen Stralingsbescherming. (2017, 23 oktober). Geraadpleegd van https://wetten.overheid.nl/ BWBR0040179.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Federatie Medisch Specialisten. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/wkkgz.html (geraadpleegd september 2023)

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Kinder Diagnostische Referentieniveaus (DRN’s)

Kinder Diagnostische Referentieniveaus (DRN’s)

CT kinder-DRN’s

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen