Klinisch zorgpad bij invaginaties
Uitgangsvraag
Wat is het beste klinisch zorgpad voor behandeling van een kind met een invaginatie?
Aanbeveling
De voorgestelde aanbevelingen gelden als leidraad en bevatten minimale eisen waaraan dient te worden voldaan. Een lokaal protocol mag op details afwijken.
Hemodynamisch stabiel kind met invaginatie
- nuchter houden;
- infuus inbrengen met gelijktijdig bloedafname (Natrium, Kalium, kreatinine, volledig bloedbeeld, glucose) gevolgd door vochttoediening conform lokaal protocol op basis van leeftijd en gewicht;
- geef geen antibiotica;
- maagsonde inbrengen bij verminderd bewustzijn;
- maagsonde overwegen bij braken;
- betrek de chirurg bij de behandeling en overleg zo nodig met de anesthesist voordat radiologische repositie wordt begonnen;
- alleen starten met radiologische repositie indien complicaties (perforatie) lokaal behandeld kunnen worden, zo nodig overplaatsing regelen in overleg met dienstdoende kinderarts;
- monitoren vitale parameters gedurende de radiologische repositie.
Hemodynamisch instabiel kind met invaginatie (id est. tekenen van shock, peritonitis, sepsis, verdenking perforatie)
- opvang volgens APLS-principes in samenwerking met de dienstdoende kinderarts, intensivist, chirurg, anesthesie conform lokaal beleid voor zover nog niet betrokken bij de behandeling/opvang;
- zo nodig overplaatsing regelen in overleg met kinderarts en kinder-IC (conform lokale afspraken);
- infuus inbrengen met gelijktijdig bloedafname (Na, K, kreat, VBB, glucose, capillair bloedgas, kruisbloed en bloedkweek) gevolgd door vochtbolus en onderhoudsinfuus conform lokaal protocol op basis van leeftijd en gewicht;
- starten met antibiotica volgens lokaal protocol (gericht op abdominale sepsis);
- nuchter houden;
- maagsonde inbrengen bij verminderd bewustzijn;
- maagsonde overwegen bij braken;
- in uitzonderlijke gevallen kan in overleg met de kinderchirurg overwogen worden een radiologische repositie uit te voeren;
- monitoren vitale parameters gedurende de radiologische repositie.
Overwegingen
Het voorgestelde protocol is een expert opinion mede gebaseerd op de ontvangen protocollen die in Nederland worden gevolgd. De werkgroep is van mening dat uniformering van protocollen gewenst is. Dit vanuit een kader van kwaliteitscontrole en beheersbaarheid van de protocollen.
Bij 10 tot 20% van de patiënten is er voor de invaginatie een bovenste-luchtweginfectie aanwezig en bij eenzelfde percentage een gastro-enteritis (Borgstein, 1992; Buettcher, 2010). Ten gevolge van beklemming bij de invaginatie treedt een ileus op met vochtverlies in de derde ruimte en in een latere fase, necrose van de ingestulpte darmwand. Beide problemen kunnen leiden tot ernstige verstoring van het milieu interieur (Bos, 1988). Soms verslechtert het kind in de tijd die verstrijkt tot het vaststellen van de diagnose sneller dan verwacht. Aanvullend laboratoriumonderzoek geeft géén informatie over de diagnose, maar wel over de ernst van het ziek zijn en de eventuele noodzaak om elektrolytstoornissen voor de behandeling (radiologisch of chirurgisch) te corrigeren.
Op dit moment is het afhankelijk van lokale protocollen en de individuele behandelaars welke criteria aangehouden worden voor het wel of niet uitvoeren van een radiologische repositie (zie hiervoor Module 3 Contra-indicaties radiologische repositie). De trend is om minder snel af te zien van een radiologische repositie op basis van de klinische parameters alleen, tenzij er een evidente peritonitis gaande is (Module 3 Contra-indicaties radiologische repositie). Hiermee worden potentieel meer kinderen en ook ziekere kinderen behandeld op de doorlichtkamer. Om de veiligheid te borgen moeten er bepaalde voorzorgsmaatregelen genomen worden die bestaan uit intraveneuze toegang en monitoring van de vitale functies.
Bij de radiologische repositie kunnen als gevolg van het semi-permeabel worden van de darmwand toxinen/bacteriën uit de darm in de circulatie terechtkomen die koorts maar ook sepsis of SIRS kunnen veroorzaken. De kans hierop bij een kind dat vooraf niet septisch is, is niet groot. Profylactische toediening van antibiotica is niet bewezen bij kinderen met invaginatie zonder sepsis (Somekh, 1996). Uit een Britse enquête (Jewell, 1995) en de analyse van de 13 Nederlandse protocollen blijkt ook dat antibiotica niet routinematig gebruikt worden. Kinderen die een peritonitis hebben of verdenking op perforatie dienen uiteraard wel behandeld te worden met antibiotica.
De werkgroep is van mening dat radiologische repositie alleen uitgevoerd zou moeten worden als de eventuele complicaties van de procedure in het eigen ziekenhuis kunnen worden behandeld. Ditzelfde geldt voor de behandeling van een hemodynamisch instabiele patiënt met een invaginatie.
Bij de presentatie van een kind met een ileocolische invaginatie dient overleg te zijn met de dienstdoend chirurg, uiterlijk voor de start van de repositie. Er wordt verwezen naar het normenrapport van de NVVH voor criteria aan de (dienstdoend) chirurg die het kind zal behandelen (Normen 6.0).
Vóór het uitvoeren van de procedure moet met de dienstdoend chirurg en anesthesioloog worden besproken of een operatieve procedure, indien noodzakelijk, verricht kan worden. Er wordt verwezen naar de NVA-richtlijn het perioperatieve proces en het NVA-verenigingsstandpunt electieve ingrepen in kleine locaties. Indien een kind niet geopereerd kan worden in het behandelend ziekenhuis (bijvoorbeeld omdat het kind te jong is) dient de patiënt voor de repositie te worden overgeplaatst. De werkgroep is van mening dat het overplaatsen van een kind met een perforatie ten gevolge van repositie, onnodige risico’s met zich mee brengt en derhalve onwenselijk is. Daarom is tijdig en laagdrempelig overleg met een (kinder-) chirurgisch centrum geïndiceerd.
Onderbouwing
Achtergrond
De klinische work-up van patiënten met een (verdenking op) invaginatie is afhankelijk van de klinische conditie van het kind.
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor het beantwoorden van deze vraag, omdat naar inschatting van de werkgroep er geen studies zijn waarin verschillende protocollen met elkaar worden vergeleken. Ook uit niet vergelijkende onderzoeken is de verwachting dat er onvoldoende informatie voor de Nederlandse situatie te verkrijgen is om de uitgangsvraag te beantwoorden. Er is daarom gekozen deze vraag uit te werken op basis van expert opinion en 13 in Nederland gebruikte protocollen.
Referenties
- Borgstein ES, Ekkelkamp S, Vos A. Invaginatie bij kinderen. Een moeilijke diagnose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992 May 23;136(21):1001-3.
- Hoehner, JC. Chapter 33: Intussusception. In: Glick, Pearl, Irish, Caty. Pediatric surgery secrets. 2001.
- Ignacio RC, Fallat ME. Chapter 39: Intussusception. In: Holcomb, Murphy, Ashcrafts Pediatric Surgery Fifth Edition, 2010.
- Buettcher M, Baer G, Bonhoeffer J, et al. Three-year surveillance of intussusception in children in Switzerland. Pediatrics. 2007;120(3):473-80. PubMed PMID: 17766518.
- Bos AP, Tibboel D, Bergmeijer JH, Hazebroek FWJ, Molenaar JC. Complicaties van acute buik bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988 Oct 29;132(44):2003-5.
- Somekh E, Serour F, Goncalves D, Gorenstein A. Air enema for reduction of intussusception in children: risk of bacteremia. Radiology. 1996 Jul;200(1):217-8. PubMed PMID: 8657914.
- Jewell FM, Roobottom C, Duncan A. Variations in the radiological management of intussusception: results of a postal survey. Br J Radiol. 1995 Jan;68(805):13-8. PubMed PMID: 7881876.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 19-10-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvR of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd moeten worden die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvR is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling wordt ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en wordt gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van dit project is om een evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en therapie van invaginaties te ontwikkelen.
Doelgroep
Doelgroep van deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een invaginatie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een invaginatie te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. dr. R. R. van Rijn, kinderradioloog, NVvR, voorzitter
- Dr. R. Bakx, kinderchirurg, NVvH, voorzitter
- Drs. N. de Graaf, kinderradioloog, NVvR
- Drs. F.H. Jansen, radioloog, NVvR
- Drs. E.M.J. Brouwers-Kuyper, radioloog, NVvR
- Dr. B.H. Verhoeven, kinderchirurg, NVvH
- Dr. D.B.W. de Roy van Zuidewijn, chirurg, NVvH
- Drs. S.D.M. Theuns-Valks, kinderarts MDL, NVK
- Drs. F. Beije, SEH-arts, NVSHA
Met ondersteuning van:
- Drs. E.E. Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S.B. Muller, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bakx |
Kinderchirurg |
Lid richtlijnencommissie NVvH (onbezoldigd) Bestuurslid Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (SHK) (onbezoldigd Instructeur Advanced Pediatric Life Support (onbezoldigd) |
Geen |
Geen actie |
|
Van Rijn |
Kinderradioloog |
Lid editorial board Radiology, European Radiology, Paediatric Radiology, Journal of Forensic Radiology and Imaging, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, BJR|Case reports (onbezoldigd) Voorzitter sectie kinderradiologie Nederlandse Vereniging voor Radiologie (onbezoldigd). Voorzitter commissie Wetenschap en Onderwijs, Forensisch Medisch Genootschap (onbezoldigd). Forensisch kinderradioloog Nederlands Forensisch Instituut (gedetacheerd). |
Geen |
Geen actie |
|
Theuns-Valks |
Kinderarts-MDL |
|
Geen |
Geen actie |
|
Brouwers |
Radioloog |
|
Geen |
Geen actie |
|
Roy van Zuidewijn |
Chirurg |
Docent anatomie (onbetaald) cursusleider Teach the Teacher (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
De Graaf |
Radioloog |
|
Geen |
Geen actie |
|
Beije |
SEH-arts KNMG |
|
Geen |
Geen actie |
|
Verhoeven |
Kinderchirurg |
Opleider heelkunde onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Jansen |
Radioloog |
|
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door patiëntenverenigingen te vragen om input voor de knelpunten van de richtlijn. Stichting Kind en Ziekenhuis heeft tijdens het ontwikkeltraject meegelezen met verschillende teksten (participatie in de werkgroep had voor dit onderwerp niet de voorkeur) en is ook in gelegenheid gesteld commentaar te leveren. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie de indicatoren).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie voor de Gezondheidszorg, de NHG en stichting kind en ziekenhuis via een schriftelijke uitvraag. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [Gin database, Trip database], systematische reviews [Medline, Embase] en literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; [Medline, Embase]). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in quality assessment tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en die moeten worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.