Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis

Initiatief: NIV Aantal modules: 36

Intoxicatie door waterstoffluoride ingestie

Uitgangsvraag

Behandeling intoxicatie door waterstoffluoride ingestie

Aanbeveling

Bij ingestie van waterstoffluoride > 5mg/kg, < 90 min na inname, dient de patiënt 10% calciumgluconaat oraal te krijgen.

Bepaal zo snel mogelijk een calcium, kalium en magnesium en volg dit à 1 uur. Laat de patiënt melk drinken (dit in tegenstelling tot andere etsende middelen) en geef < 1uur na ingestie 1-2,5 gram calcium oraal (als calciumgluconaatoplossing 100 mg/ml) om de absorptie te verminderen door de fluoride te binden. Geef daarnaast bij hypocalciëmie 3-4 gram calciumgluconaat i.v. 100 mg/ml in 3-12 uur ofwel 1-2 gram 1-3 keer per dag op geleide van spiegels. Corrigeer ook de overige elektrolytstoornissen en de acidose.

ECG-bewaking wordt geadviseerd gedurende ten minste 4 uur. Observatie gedurende ten minste 24-48 uur. Behandel eventueel optredende ritmestoornissen.

Zorg voor adequate urine-output. Hemodialyse kan overwogen worden.

Onderbouwing

Een intoxicatie met waterstoffluoride (ook wel: fluorwaterstof) verdient een aparte vermelding, omdat dit een aantal aparte behandelconsequenties heeft. Waterstoffluoride is een zuur en wordt in geconcentreerde oplossing (> 20-90%) met name industrieel toegepast. Bij concentraties > 40-48% kan gasvorming optreden. In verdunde vorm (6-20%) is het een zwak zuur en wordt het gebruikt in o.a. roestverwijderaars, wieldopreinigers en gevelreinigers. Ook ammoniumfluoride en ammoniumwaterstoffluoride worden in de maag omgezet tot waterstoffluoride. Na ingestie van waterstoffluoride leidt een dosis van > 5mg/kg in het algemeen tot ernstige symptomen en een dosis < 5mg/kg tot milde of matig ernstige symptomen. [Kao, 1999; Makarovsky, 2008]

Naast de maatregelen zoals vermeld in het stroomdiagram voor de diagnostiek en behandeling van een intoxicatie met etsende stoffen, dient er bij ingestie van waterstoffluoride nog een aantal andere maatregelen te worden genomen zoals extra ECG-bewaking en -bepaling, monitoring en nauwe controle en zo nodig toediening van elektrolyten, met name calcium.

Er is weinig onderzoek gedaan naar intoxicaties met waterstoffluoride. De meeste adviezen zijn gebaseerd op expert opinions en case reports.

Er wordt geadviseerd om bij patiënten met een intoxicatie met waterstoffluoride te overwegen om de maag te spoelen met eventueel toevoegen van 10% Ca-gluconaat aan het spoelwater. Het risico op perforatie moet worden afgewogen tegen morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met absorptie van fluoride. [Makarovsky, 2008; Caravati, 1988]

Naast de etsende effecten in de mond, keel, oesofagus, maag en darmen waarbij bloedingen kunnen optreden, heeft waterstoffluoride nog een aantal andere mogelijke effecten. Men dient bedacht te zijn op pancreatitis, metabole acidose en elektrolytstoornissen als hypocalciëmie (kan binnen 1 uur), hyperkaliëmie en hypomagnesiëmie met o.a. tetanie, insulten, QT-verlenging, spitse T-toppen en aritmieën. [Kao, 1999; Caravati, 1988; Holstege, 2005] Met name de hypocalciëmie kan een snel en ernstig beloop hebben. Waterstoffluoride kan via de huid/slijmvliezen naar diep s.c. penetreren en het fluoride-anion veroorzaakt daar liquefactieve necrose en vormt met met name calcium, maar ook met magnesium, onoplosbare zouten. [Kao, 1999; Makarovsky, 2008; Holstege, 2005]

Cardiale effecten treden meestal binnen 1-6 uur na blootstelling op en kunnen dagen aanhouden. Daarnaast kan de patiënt hypotensief worden, een ARDS beeld of nierinsufficiëntie ontwikkelen en in shock raken. Wanneer het waterstoffluoride tevens geïnhaleerd wordt kan het brandwonden veroorzaken in de luchtwegen met daarbij behorende gevolgen. Bij meer verdunde oplossingen kunnen toxische effecten pas na uren optreden. [Kao, 1999; Makarovsky, 2008; Caravati, 1988]

Patiënten kunnen plotseling overlijden, zelfs wanneer er weinig symptomen zijn of wanneer de concentratie van de ingenomen stof laag is. Een retrospectieve studie uit 1999 bekeek 99 casussen van waterstoffluoride-ingestie in een lage concentratie (6-8%), die zich meldden bij een regionaal vergiftigingencentrum gedurende 2 jaar. De hoeveelheid varieerde van een slokje (‘sip or taste’) in 66% van de gevallen, tot een kopje (8 ounces). In totaal waren 6 ingesties intentioneel en 93 accidenteel. 50% was symptomatisch, waarvan 45% gastro-intestinale symptomen had en 5% systemische effecten. Bij 29 patiënten werd het calcium bepaald, van wie er 4 een hypocalciëmie hadden; hiervan zijn 2 patiënten overleden. Al deze 4 patiënten hadden intentioneel > ¼-½ kopje (> 3 ounces) waterstoffluoride ingenomen in het kader van een suïcidepoging. Daarnaast deden zij een literatuursearch waarbij op dat moment 11 case reports werden gevonden over een waterstoffluoride-intoxicatie. In 10 gevallen was de patiënt overleden binnen 35 min-6,5 uur met initieel weinig symptomen. [Kao, 1999]

Correctie van de systemische acidose, eventueel met natriumbicarbonaat i.v. wordt aanbevolen.

Er zijn enkele case reports die casuïstiek beschrijven van succesvolle toepassing van hemodialyse om fluoride uit het bloed te verwijderen na een intoxicatie met waterstoffluoride. In een case report werd de fluoride spiegel met 70% gereduceerd. [Antar-Shultz, 2011]

  1. Anderson KD, Rouse RM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med 1990; 323: 337-40.
  2. Andreoni B, Farina ML, Biffi R, Crosta C. Esophageal perforation and caustic injury: emergency management of caustic ingestion. Dis Esophagus 1997; 10: 95-100.
  3. Antar-Shultz M, Rifkin SI, McFarren C. Use of hemodialysis after ingestion of a mixture of acids containing hydrofluoric acid. Int J Clin Pharma-col Ther 2011; 49: 695-9.
  4. Bonnici KS, Wood DM, Dargan PI. Should computerised tomography replace endoscopy in the evaluation of symptomatic ingestion of corrosive substances? Clin Toxicol (Phila) 2014; 52: 911-25.
  5. Cakal B, Akbal E, Köklü S, Babali A, Kocak E, Tas A. Acute therapy with intravenous omeprazole on caustic esophageal injury: a prospective case series. Dis Esophagus 2013; 26: 22-6.
  6. Caravati EM. Acute hydrofluoric acid exposure. Am J Emerg Med 1988. 6: 143-50.
  7. Chirica M, Resche-Rigon M, Bongrand NM, Zohar S, Halimi B, Gornet JM, et al. Surgery for caustic injuries of the upper gastrointestinal tract. Ann Surg 2012; 256: 994-1001.
  8. Chirica M, Resche-Rigon M, Pariente B, Fieus F, Sabatier F, Loiseaux, et al. Computed tomography evaluation of high-grade esophageal necrosis after corrosive ingestion to avoid unnecessary esophagectomy. Surg Endosc 2015; 29: 1452-61.
  9. Chiu HM, Lin JT, Huang SP, Chen CH, Yang CS, Wang HP. Prediction of bleeding and stricture formation after corrosive ingestion by EUS concurrent with upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60: 827-33.
  10. Christesen HB. Prediction of complications following unintentional caustic ingestion in children. Is endoscopy always necessary? Acta Paediatr 1995; 84: 1177-82.
  11. Contini S, Scarpignato C. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World J Gastroenterol 2013; 19: 3918-30.
  12. Fulton JA, Hoffman RS. Steroids in second degree caustic burns of the esophagus: a systematic pooled analysis of fifty years of human data: 1956-2006. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45: 402-8.
  13. Holstege CA, Baer A, Brady WJ. The electrocardiographic toxidrome: the ECG presentation of hydrofluoric acid ingestion. Am J Emerg Med 2005; 23: 171-6.
  14. Howell JM, Dalsey WC, HArtsell FW, Butzin CA. Steroids for the treatment of corrosive esophageal injury: a statistical analysis of past studies. Am J Emerg Med 1992; 10: 421-5.
  15. Isbister GK, Page CB. Early endoscopy or CT in caustic injuries: a re-evaluation of clinical practice. Clin Toxicol (Phila) 2011; 49: 641-2.
  16. Kamijo Y, Kondo I, Kokuto M, Kataoka Y, Soma K. Miniprobe ultrasonography for determining prognosis in corrosive esophagitis. Am J Gastro-enterol 2004; 99: 851-4.
  17. Kamijo Y, Soma K, Iwabuchi K, Ohwada T. Massive noninflammatory periportal liver necrosis following concentrated acetic acid ingestion. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 127-9.
  18. Kao WF, Dart RC, Kuffner E, Bogdan G. Ingestion of low-concentration hydrofluoric acid: an insidious and potentially fatal poisoning. Ann Emerg Med 1999; 34: 35-41.
  19. Kluger Y, Ishay OB, Sartelli M, Katz A, Ansolini L, Gomez CA, et al. Caustic ingestion management: world society of emergency surgery prelimi-nary survey of expert opinion. World J Emerg Surg 2015; 10: 48.
  20. Kochhar R, Poornachandra KS, Puri P, Dutta U, Sinha SK Sethy PK, et al. Comparative evaluation of nasoenteral feeding and jejunostomy feed-ing in acute corrosive injury: a retrospective analysis. Gastrointest Endosc 2009; 70: 874-80.
  21. Lurie Y, Slotky M, Fischer D, Shreter R, Bentur Y. The role of chest and abdominal computed tomography in assessing the severity of acute corrosive ingestion. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51: 834-7.
  22. Makarovsky I, Markel G, Dushnitsky T, Eisenkraft A. Hydrogen fluoride--the protoplasmic poison. Isr Med Assoc J 2008; 10: 381-5.
  23. Millar AJ, Cox SG. Caustic injury of the oesophagus. Pediatr Surg Int 2015; 31: 111-21.
  24. Park KS. Evaluation and management of caustic injuries from ingestion of Acid or alkaline substances. Clin Endosc, 2014; 47: 301-7.
  25. Pelclova D, Navráti T. Navratil, Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after corrosive ingestion? Toxicol Rev 2005; 24: 125-9.
  26. Poley, JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans, R, Tilanus HW, et al. Ingestion of acid and alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60: 372-7.
  27. Ramasamy K, Gumaste VV. Corrosive ingestion in adults. J Clin Gastroenterol 2003; 37: 119-24.
  28. Ryu HH, Jeung KW, Lee BK, Uhm JH, Park YH, Shin MH, et al. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of esophageal stricture? Clin Toxicol (Phila) 2010: 48: 137-42.
  29. Salzman M, O'Malley RN. Updates on the evaluation and management of caustic exposures. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 459-76.
  30. Schardijn GH, Kastelein JJ, Statius van Eps LW. [Kidney tubule dysfunction caused by acetic acid]. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 556-9.
  31. Triadafilopoupus G. Caustic esophageal injury in adults. UpToDate 2016.
  32. Usta M, Erkan T, Cokugras FC, Urganci N, Onal Z, Gulcan M, et al. High doses of methylprednisolone in the management of caustic esophageal burns. Pediatrics 2014; 133: E1518-24.
  33. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37: 165-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-12-2017

Laatst geautoriseerd  : 18-12-2017

Geplande herbeoordeling  :

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
  • Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
  • Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
  • Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
  • Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

  • Lieve Knarren
  • Marjolein Kremers
  • Peter Wierenga
  • Marjon Verschueren
  • Paul Brussee
  • Ylonne Sensen

Meelezers

  • Prof. dr. D.J. Touw
  • Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Douwe Dekker

Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)

Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris

Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011

geen

Dylan de Lange

Internist-intensivist, UMC Utrecht

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht

Geen conflicterende belangen

Geen conflicterende belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Frank Jansman

Ziekenhuisapotheker

Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Gabriel Jacobs

Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE

Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE

geen

geen

geen

Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris

geen

geen

Henk van Leeuwen

Internist-intensivist

 

 

 

 

 

 

 

Ingrid Mertens zur Borg

Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog

Forensisch arts in opleiding

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Jan Benedictus

Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF

geen

geen

n.v.t.

geen

geen

n.v.t.

geen

Kees Kramers

Internist-klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Roel Sentjens

 

 

-

-

-

-

-

-

Sieuwert Jan ten Napel

SEH-arts KNMG

Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

geen

geen

geen

geen

geen 

geen

Trudy van Dijken

SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

  • Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Event Medical Service
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nefarma
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Zorginstituut Nederland
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Referenties

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Juridische aspecten bij intoxicatie