Dialyseerbaarheid van sommige intoxicaties
Uitgangsvraag
Dialyseerbaarheid van sommige intoxicaties
Aanbeveling
1. Tricyclische antidepressiva-intoxicatie
Extracorporele eliminatietechnieken, zoals hemodialyse of hemoperfusie, worden niet aangeraden bij intoxicaties met tricyclische antidepressiva. Het verdelingsvolume van de tricyclische antidepressiva is dusdanig groot dat de hoeveelheid tricyclische antidepressiva dat verwijderd wordt te klein is om de kinetiek van het medicament te beïnvloeden.
2. Barbituraatintoxicatie
Hemodialyse wordt aangeraden voor barbituratenintoxicaties, vooral als langdurig coma aanwezig is of verwacht wordt, of shock aanwezig is ondanks behandeling met herhaaldelijk geactiveerde kool. Hoewel intermitterende hemodialyse de voorkeur heeft, zijn hemoperfusie en CVVH redelijke alternatieven. Hemoperfusie wordt nauwelijks meer toegepast en ervaring hiermee is nog maar beperkt.
3. Paracetamolintoxicatie
De eerste keuze behandeling bij paracetamol-overdoseringen is behandeling met N-acetylcysteïne (NAC). Extracorporele technieken worden niet geadviseerd bij paracetamolintoxicaties. Alleen als de intoxicatie met paracetamol zeer ernstig is (een paracetamolconcentratie > 6.600 µmol/L ofwel 1.000 mg/L) kan hemodialyse overwogen worden. Intermitterende hemodialyse is de behandeling van eerste keuze, maar CVVH is een suboptimaal alternatief.
4. Carbamazepine-intoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige carbamazepine-intoxicaties, met name als epileptische insulten optreden of er sprake is van ernstige hemodynamische instabiliteit. IHD kan worden overwogen bij langdurig coma of stijgende carbamazepine-concentraties ondanks adequate behandeling met herhaald geactiveerde kool. CVVH is een alternatief indien IHD niet beschikbaar is. De behandeling met herhaaldelijk geactiveerde kool moet niet gestopt worden ten tijde van hemodialyse.
5. Methanolintoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige methanolintoxicaties, die zich uiten in coma, epileptische insulten, gezichtsvelddefecten, metabole acidose (pH < 7,15), persisterende metabole acidose ondanks maximale therapie en antidota, of een serum aniongap > 24 mmol/L. Ook als de serumconcentratie van methanol hoog is (> 600 mg/L) ondanks behandeling met antidota wordt hemodialyse aangeraden. Indien intermitterende hemodialyse niet mogelijk is, is CVVH een alternatief.
6. Lithiumintoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd bij een ernstige lithiumintoxicatie, die zich uit met verminderd bewustzijn, epileptische insulten en/of levensbedreigende ritmestoornissen. Bij een combinatie van een Li+-concentratie > 4,0 mmol/L en bovenstaande symptomatologie wordt dialyse aangeraden. Bij een patiënt die chronisch lithium gebruikt treedt al eerder toxiciteit op en ligt de drempel om dialyse te overwegen bij Li+ > 2,5 mmol/L.
IHD is de extracorporele therapie van keuze, maar CVVH is een alternatief indien IHD niet beschikbaar is. Na een initiële behandeling met IHD kan een ‘rebound’ optreden en voor de behandeling hiervan zijn IHD en CVVH gelijkwaardige alternatieven.
7. Theofylline-intoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige, acute theofylline-intoxicatie, indien de concentratie > 100 mg/L bedraagt, in combinatie met epileptische aanvallen, of levensbedreigende ritmestoornissen, of bij shock of een stijgende concentratie ondanks maximale conservatieve therapie.
Intermitterende hemodialyse (IHD) is de behandeling van eerste keuze. CVVH is een alternatief als IHD niet voorhanden is.
De behandeling met herhaaldelijk geactiveerde kool moet niet gestopt worden ten tijde van hemodialyse.
8. Metformine-intoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige, acute metformine-intoxicatie, indien de lactaatconcentratie > 20 mmol/L bedraagt, de pH < 7,1 is, of als er bijkomende ziekten zijn die de drempel voor dialyse verlagen (zoals verminderde nierfunctie, shock, verminderd bewustzijn of leverfalen).
Intermitterende hemodialyse (IHD) is de behandeling van eerste keuze. CVVH is een alternatief als IHD niet voorhanden is. Bij normale nierfunctie is de bijdrage van dialysetechnieken aan de endogene klaring zeer beperkt.
Na de initiële therapie (IHD) kan de therapie voortgezet worden m.b.v. CVVH of IHD. Deze behandelingen zijn gelijkwaardig.
9. Valproïnezuurintoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd bij een ernstige valproïne-intoxicatie, bij concentraties > 9.000 µmol/L (= 1.300 mg/L), bij shock en bij cerebraal oedeem. Dialyse kan overwogen worden indien de concentratie > 6.250 µmol/L is, bij de noodzaak voor mechanische beademing, bij hyperammoniëmie of als de pH < 7,10 is. Intermitterende hemodialyse (IHD) is de behandeling van eerste keuze. CVVH is een alternatief als IHD niet voorhanden is.
10. Salicylaatintoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt geadviseerd voor ernstige salicylaatintoxicatie, bij een concentratie van > 900 mg/L indien er eveneens sprake is van een verminderde nierfunctie, of bij verminderd bewustzijn. Als de standaard conservatieve therapie (bicarbonaatsuppletie) faalt kan ook hemodialyse overwogen worden bij salicylaatconcentraties > 900 mg/L (of > 800 mg/L bij verminderde nierfunctie).
Intermitterende hemodialyse (IHD) is de behandeling van eerste keuze. CVVH is een alternatief als IHD niet voorhanden is.
Bicarbonaatinfusies moeten worden gecontinueerd tussen dialysesessies.
11. Fenytoïne-intoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) kan overwogen worden bij een ernstige fenytoïne-intoxicatie, bijvoorbeeld als er sprake is van fenytoïne-geïnduceerd coma of langdurige ataxie. Hemodialyse moet niet gestart worden op basis van alleen de ingeschatte concentraties of de gemeten concentraties. Het klinisch beeld moet leidend zijn. Hemodialyse kan gestopt worden bij opklaren van de symptomen.
12. Digoxine intoxicatie
Intermitterende hemodialyse (IHD) wordt afgeraden voor ernstige digoxine-intoxicatie vanwege onvoldoende werking. De behandeling bestaat uit het toedienen van digoxine antilichamen en het corrigeren van de kaliumconcentratie (hypokaliëmie verergert de ritmestoornissen).
Tabel. Belangrijke farmacokinetische variabelen van potentieel dialyseerbare stoffen
|
molecuulgrootte (dalton) |
hydrofiel/ |
verdelings |
eiwitbinding (%) |
intrinsieke klaring (ml/min) |
dialyseer-baar? |
TCA |
299-313 |
L |
5-59 |
70-95% |
30-50 |
nee |
barbituraten |
~ 220 |
L |
0,25-1,0 |
20-70% |
10-39 |
ja |
aminocetophen |
151 |
H |
0,8-1,0 |
25% |
200-250 |
nee |
carbamazepine |
236 |
L |
0,8-1,4 |
75% |
27 |
ja |
methanol |
32 |
H |
0,7 |
0% |
0,7 |
ja |
lithium |
7 |
H |
0,6-1,0 |
0% |
0,35 |
ja |
theofylline |
180 |
H |
0,5 |
56% |
0,65 |
ja |
metformine |
165 |
H |
1-5 |
0% |
500-600 |
soms |
valproïnezuur |
144 |
L |
0,1-0,5 |
94%* |
50-80 |
ja |
salicylaten |
138 |
H |
0,17 |
90% |
0,88 |
ja |
fenytoïne |
252 |
H |
0,6-0,8 |
70-90% |
20 |
ja |
digoxine |
781 |
L/H |
6,1- |
20-30% |
50-200 |
nee |
* Bij intoxicaties met meer dan 1.000 mg/L is de eiwitbinding ~15% (verzadiging van eiwitten).
Onderbouwing
Achtergrond
Eenmaal in het lichaam opgenomen stoffen kunnen alleen verwijderd worden door het lichaam zelf (endogene klaring) of door toepassen van exogene, extracorporele klaring. In het laatste geval wordt er vaak gebruik gemaakt van hemodialyse (in verschillende modaliteiten: intermitterende hemodialyse (IHD), continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH), continue veno-veneuze hemodiafiltratie (CVVHDF) en zelfs continue arterio-veneuze hemodiafiltratie (CAVHDF)). De wetenschappelijke onderbouwing voor deze extracorporele klaring van toxines is afkomstig uit case reports. De mate van bewijs is dus beperkt. Een internationale werkgroep (the EXtracorporeal Treatment in Poisoning, EXTRIP) houdt de huidige bewijsvoering tegen het licht. [Ghanoum, 2012] Zij beschouwen een toxine als ‘dialyseerbaar’ indien:
- > 30% van de totale ‘body burden’ gedialyseerd kan worden in 6 uur tijd
- De ratio van extracorporele klaring (CLEC) versus de totale klaring( CLTOT) groter is dan 75%, met andere woorden als m.b.v. extracorporale klaring minder dan 75% van de totale klaring per tijdseenheid wordt gehaald, is het niet effectief genoeg).
- De verkorting van de halfwaardetijd T1/2 EC / T1/2 TOT < 25% is
Dit lijkt een terecht kritische blik op de dialyseerbaarheid van vele medicamenten. Als de vele case reports en kleine observationele studies tegen het licht worden gehouden blijkt er niet veel bewijs te zijn voor dialyse. Vandaar dat de bovenstaande ‘kinetische benadering’ wellicht het meest zinvol is. Alleen medicamenten die hydrofiel zijn, een klein verdelingsvolume hebben, nauwelijks aan eiwitten gebonden zijn en een lage endogene klaring hebben, zijn toegankelijk voor hemodialyse. Als vervolgens de EXTRIP-criteria naast de farmacokinetische eigenschappen van het toxine worden gelegd, blijven er maar weinig toxinen over waarvoor hemodialyse zinvol lijkt.
Medicamenten waar extracorporale klaring (dialyse en/of hemoperfusie) systematisch beoordeeld is op effectiviteit en uitkomst zijn:
Medicament |
Extracorporele therapie zinvol? |
1. Tricyclische antidepressiva |
nee |
2. Barbituraten |
ja |
3. Acetominophen (paracetamol) |
nee |
4. Carbamazepine |
ja |
5. Methanol en andere (toxische) alcoholen |
ja |
6. Lithium |
ja |
7. Theofylline |
ja |
8. Metformine |
ja (soms) |
9. Valproïnezuur |
ja |
10. Salicylaten |
ja |
11. Fenytoïne |
ja |
12. Digoxine |
nee |
Samenvatting literatuur
De werkgroep heeft zich gebaseerd op gepubliceerde analyses van de ‘EXTRIP working group’, die de bewijsvoering achter dialyseerbare stoffen tegen het licht heeft gehouden.
1. Tricyclische antidepressiva-intoxicatie
Op basis van een uitgebreide en systematische literatuurevaluatie kwam de EXTRIP-werkgroep uiteindelijk op 77 artikelen die zij hebben geïncludeerd in hun systematische review. [Yates, 2014] Hoewel de meeste tricyclische antidepressiva kleine moleculen zijn, die in theorie goed door de dialysemembranen moeten kunnen passeren, blijkt het enorme verdelingsvolume een groot struikelblok. Hierdoor veranderde hemodialyse of hemoperfusie nauwelijks de kinetiek van het ingenomen medicament; minder dan 5% van de totale ‘body burden’ wordt verwijderd met 4 uur hemoperfusie of 4 uur hemodialyse. Hierdoor wordt niet voldaan aan de voorwaarde dat > 30% van de totale lichaamshoeveelheid verwijderd kan worden door hemodialyse of hemoperfusie.
2. Barbituraatintoxicatie
In een eerder gepubliceerde, systematische review werden 114 artikelen geïdentificeerd met in totaal 538 patiënten (waarvan er 69 overleden) over een periode van 60 jaar. [Mactier, 2014] Er werden verschillende extracorporele methoden gebruikt (waaronder hemodialyse en hemoperfusie). De langwerkende barbituraten zijn dialyseerbaar en kortwerkende barbituraten zijn matig dialyseerbaar. In meer recente literatuur werd gevonden dat de halfwaardetijd van de langwerkende barbituraten aanzienlijk bekort kon worden (van 29 uur naar 3,5 uur) en meer dan 30% van de barbituraten werd geklaard gedurende een 3-uur durende dialysesessie.
3. Paracetamolintoxicatie
Een recente publicatie identificeerde 22 artikelen waarin gekeken is naar de dialyseerbaarheid van paracetamol. [Gosselin, 2014] Eén artikel betrof een zeer kleine RCT (n = 8 patiënten). De rest van de manuscripten waren case reports over verschillende extracorporele technieken. De auteurs concludeerden dat N-acetylcysteïne (NAC) de behandeling van keuze is en dat alleen in zeer zeldzame gevallen (als NAC niet beschikbaar is) extracorporele technieken overwogen kunnen worden.
4. Carbamazepine-intoxicatie
Er werden 74 studies geïdentificeerd waarop onderstaand advies werd gebaseerd. [Ghanoum, 2014] Carbamazepine heeft een relatief klein verdelingsvolume en een nauwe therapeutische breedte. Doordat eiwit-binding aanzienlijk is, is hemoperfusie op basis van theoretische overwegingen de extracorporele techniek van voorkeur. Echter, bij massale overdosering kan verzadiging van eiwitten optreden waardoor de vrije fractie toeneemt. Hiermee neemt ook de dialyseerbare fractie toe.
5. Methanolintoxicatie
Methanol is een klein, wateroplosbaar, molecuul dat, op theoretische gronden, goed dialyseerbaar zou moeten zijn. Methanol zelf is matig toxisch, maar de metabolieten (formaldehyde en mierenzuur (formic acid, eng.)) zijn erg toxisch. Klinische uitingen van een ernstige intoxicatie met methanol zijn coma, epileptische insulten, acidose (o.a. door mierenzuur) en nieuwe gezichtsvelddefecten. Er kunnen verschillende antidota gebruikt worden (alcohol en fomepizol). Op basis van een systematische review waarin 205 studies werden geincludeerd (15 observationele cohorten en 190 case reports) werd geconcludeerd dat hemodialyse overwogen kan worden. [Roberts, 2015] Fomepizol moet worden gecontinueerd gedurende hemodialyses (behandelprotocol voor fomipezol, zie www.vergiftigingen.info).
Ook andere toxische alcoholen (zoals ethyleenglycol, isopropanol, methanol, glycoletherverbindingen, glycolverbindingen en 1,4-butaandiolkunnen gedialyseerd worden. De omzetting tot toxische metabolieten kan ook geremd worden m.b.v. fomepizol (zie hiervoor www.vergiftigingen.info).
6. Lithiumintoxicatie
Lithium is een klein atoom/molecuul dat goed dialyseerbaar is. In een recente systematische review, waarin 166 studies werden gebundeld (150 case reports, 5 cohortstudies, 3 observationele studies en 2 kinetiekstudies), werd geconcludeerd dat de totale lichaamsklaring kon worden verhoogd (4-10 x de endogene klaring) m.b.v. hemodialyse (IHD en CVVH). [Decker, 2015] Met name als de endogene klaring gecompromitteerd is door een verminderde nierfunctie (wat een bekende bijwerking is van langdurig lithiumgebruik) moet hemodialyse overwogen worden.
7. Theofylline-intoxicatie
Theofylline heeft een nauwe therapeutische breedte en overdosering leidt al snel tot toxiciteit. In een systematische review werden 141 studies gebundeld (geen RCT’s). Theofylline is een klein molecuul (180 dalton) en voor 40-60% gebonden aan eiwitten. Op basis van deze eigenschappen is de vrije fractie aanzienlijk en derhalve goed dialyseerbaar. De afkapwaarde waarbij dialyse overwogen moet worden is in vele manuscripten wisselend en vaak gebaseerd op bijkomende symptomen. De conclusie van een recente systematische review was dat dialyse geadviseerd werd bij ernstige theofylline-intoxicaties bij concentraties > 555 µmol/L (> 100 mg/L), epileptische aanvallen, levensbedreigende ritmestoornissen en shock, of bij ouderen met een hoge concentratie (> 278 µmol/L of > 50 mg/L) bij chronisch gebruik. [Ghannoum, 2015]
8. Metformine-intoxicatie
Ernstige metformine-intoxicaties zijn een klinische uitdaging en geassocieerd met een forse sterfte (tot 30% in sommige studies). Metforminegeassocieerde lactaatacidose (MALA) kan voorkomen bij een acute intoxicatie of bij een chronische overdosering. Er bestaat geen antidotum tegen metformine en de behandeling is vooral ‘ondersteunend’. De endogene klaring van metformine bij normale nierfunctie is zeer goed. Vandaar dat op theoretische gronden er nauwelijks een reden is voor dialyse, tenzij er sprake is van een verminderde nierfunctie. Verzadiging van de endogene enzymsystemen treedt pas op bij massale intoxicaties (> 70 gram in één keer). Bij een metformine-intoxicatie met ernstige lactaatacidose en shock is nierinsufficiëntie een vaak gezien symptoom. In die gevallen is de endogene klaring verminderd en kan dialyse toch overwogen worden. In een recente systematische review werden 175 studies en case reports bekeken. [Callelo, 2015] De conclusie was dat dialyse geadviseerd werd bij ernstige metformine-intoxicaties, maar de bewijskracht hiervoor is slecht.
9. Valproïnezuurintoxicatie
Valproïnezuur kan ernstige symptomatologie geven bij overdoseringen: verminderd bewustzijn, epileptische insulten, levensbedreigende ritmestoornissen en shock. Normaliter heeft valproïnezuur een hoge eiwitbinding en is de vrije fractie (en dus de dialyseerbare fractie) klein. Echter bij overdoseringen treedt verzadiging van de eiwitten op waardoor de vrije fractie groter is. Dan kan valproïnezuur toch gedialyseerd worden. In een systematische review werden 79 studies gebundeld. [Ghannoum, 2015] De conclusie was dat dialyse geadviseerd werd.
10. Salicylaatintoxicatie
Salicylaten kunnen ernstige intoxicaties geven. De eerste klachten zijn aspecifiek en omvatten misselijkheid en braken. De volgende ernstige symptomen zijn: verminderd bewustzijn, epileptische aanvallen, metabole acidose, nierinsufficiëntie en acute respiratory distress syndrome. Door de kleine molecuulgrootte en het hydrofiele karakter zijn salicylaten op theoretische gronden goed dialyseerbaar. Er is een systematisch review van 84 artikelen over salicylaatintoxicaties. [Juurlink, 2015] De meeste artikelen waren case reports, case series en 1 zeer kleine RCT (n = 6 patiënten). Zij concludeerden dat salicylaten dialyseerbaar zijn en de extracorporele methode van keuze hemodialyse is.
11. Fenytoïne-intoxicatie
Fenytoïne wordt gebruikt bij tonisch-clonische epileptische aanvallen. Een overdosering van fenytoïne kan een ernstig neurologisch beeld geven, bestaande uit cerebellaire effecten zoals nystagmus, duizeligheid, misselijkheid, braken en ataxie. Ernstige effecten op de ademhaling en zelfs een complete ademstilstand worden gerapporteerd in 5,7% en 3,1% van de intoxicaties. Een circulatiestilstand werd gerapporteerd in 3,5% van de geïntoxiceerde patiënten. [Anseeuw, 2015] Door de kleine molecuulgrootte (252 dalton) en het kleine distributievolume zou fenytoïne gemakkelijk dialyseerbaar moeten zijn. Echter, de enorme eiwitbinding (90% bij normale farmacologische dosering) bemoeilijkt dit. Vandaar dat hemoperfusie, op theoretische gronden, de te prefereren methode is om fenytoïne artificieel te klaren. Met hemoperfusie zou 5-10% van de totale lichaamshoeveelheid geklaard kunnen worden in 2 uur (klaring~20 ml/min). De snelle saturatie van de koolstofkolom beperkt deze efficiëntie aanzienlijk. Vandaar dat intermitterende hemodialyse toch geprobeerd is, vaak met opvallend goed effect (geschatte of berekende klaring 16-68 ml/min). Alle case series en observationele rapporten opgeteld is er een zwakke aanbeveling voor hemodialyse in gevallen van een ernstige fenytoïne-intoxicatie.
12. Digoxine intoxicatie
Digoxine wordt gebruikt bij supraventriculaire ritmestoornissen om de ventriculaire volgfrequentie te verlagen door remming van de AV-geleiding. Daarnaast wordt digoxine gebruikt om de contractiekracht van m.n. de linkerventrikel te vergroten. Bij een intoxicatie met digoxine treden geleidingsstoornissen (remming van de AV-geleiding) of abnormale prikkelvorming op. Er kunnen dus ernstige ritmestoornissen ontstaan met of zonder geleidingsvertragingen. Ook allerlei extracardiale effecten kunnen optreden: misselijkheid, braken, hallucinaties, moeheid, gestoorde kleurenperceptie (xanthopsie, sterker waarnemen van groen en/of gele kleuren) en halo’s rond lichtbronnen. Gegeneraliseerde convulsies treden soms op bij zeer ernstige intoxicaties.
Op grond van het hoge verdelingsvolume (> 5 L/kg) en de hogere concentratie in perifere weefsels zou hemodialyse, op theoretische gronden, niet zinvol moeten zijn. Inderdaad, een recente systematische analyse van de literatuur bevestigde dat intermitterende hemodialyse niet zinvol is. [Burdmann, 2015] Extracorporele klaring van digoxine wordt niet geadviseerd. De behandeling bestaat uit het toedienen van digoxine-antilichamen (‘digoxine immune Fab’s’) en het corrigeren van elektrolytstoornissen (met name de kaliumconcentratie moet normaal zijn (tussen 3,5 en 4,7 mmol/L)). Voor een behandelprotocol zie: www.vergiftigingen.info en www.toxicologie.org.
Referenties
- Anseeuw K, Mowry JB, Burdmann EA, Ghannoum M, Hoffman RS, Gosselin S, et al. Extracorporeal Treatment in Phenytoin Poisoning: System-atic Review and Recommendations from the EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) Workgroup. Am J Kidney Dis 2016; 67: 187-97.
- Burdmann et al. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin Tox 2015; 54: 103-114.
- Calello D, Liu KD, Wiegand TJ. Roberts DM, Lavergne V, Gosselin S, et al. EXTRIP Workgroup. (2015) Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. Crit Care Med 2015 Apr 9. [Epub ahead of print]
- Decker B, Goldfarb DS, Dargan PI, Friesen M, Gosselin S, Hoffman RS, et al. EXTRIP Workgroup. (2015) Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin J Am Soc Nephrol, published ahead of print January 12 2015
- Ghannoum M, Nolin TD, Goldfarb DS, Roberts DM, Mactier R, Mowry JB, et al. EXTRIP Workgroup. (2012) Extracorporeal treatment for thalli-um poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1682-90.
- Ghannoum M, Laliberté M, Nolin TD, MacTier R, Lavergne V, Hoffman RS, et al. EXTRIP Workgroup. (2015) Extracorporeal treatment for valproic acid poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila) 2015; 53: 454-65.
- Ghannoum M, Wiegand TJ, Liu KD, Calello DP, Godin M, Lavergne V, et al; EXTRIP workgroup. (2015) Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila) 2015; 53: 215-29.
- Ghannoum M,Yates C, Galvao TF, Sowinski KM, Vo TH, Coogan A, et al. EXTRIP workgroup. (2014) Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52: 993-1004.
- Gosselin S, Juurlink DN, Kielstein JT, Ghannoum M, Lavergne V, Nolin TD; EXTRIP workgroup. (2014) Extracorporeal treatment for acetamino-phen poisoning: Recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Tox 2014; 52: 856-67.
- Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT, Ghannoum M, Lavergne V, Nolin TD, et al. EXTRIP Workgroup. (2015) Extracorporeal Treatment for Salicy-late Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Ann Emerg Med 2015 May 8.
- Mactier R, Laliberte M, Mardini J, Ghannoum M, Lavergne V, Gosselin S, et al. EXTRIP Workgroup. (2014) Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup.Am J Kidney Dis 2014; 64: 347-58.
- Roberts DM, Yates C, Megarbane B, Winchester JF, Maclaren R, Gosselin S, et al. EXTRIP workgroup. (2015) Recommendations for the Role of Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning: A Systematic Review and Consensus Statement. Critical Care Medicine 2015; 43: 461-72.
- Yates C, Galvao T, Sowinski KM, Mardini K, Botnaru T, Gosselin S, et al. EXTRIP workgroup. (2014) Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. Seminars in dialysis 2014; 27: 381-9.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-12-2017
Laatst geautoriseerd : 18-12-2017
Geplande herbeoordeling :
Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.
Doelgroep
De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
- Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
- Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
- Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
- Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
- Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
- Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
- Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016
Met medewerking van
- Lieve Knarren
- Marjolein Kremers
- Peter Wierenga
- Marjon Verschueren
- Paul Brussee
- Ylonne Sensen
Meelezers
- Prof. dr. D.J. Touw
- Mw. drs. M.E.C. Leenders
Belangenverklaringen
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Douwe Dekker |
Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog |
geen |
geen |
geen |
Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde) |
Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris |
Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011 |
geen |
Dylan de Lange |
Internist-intensivist, UMC Utrecht |
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht |
Geen conflicterende belangen |
Geen conflicterende belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Frank Jansman |
Ziekenhuisapotheker |
Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Gabriel Jacobs |
Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE |
Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE |
geen |
geen |
geen |
Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris |
geen |
geen |
Henk van Leeuwen |
Internist-intensivist |
|
|
|
|
|
|
|
Ingrid Mertens zur Borg |
Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog |
Forensisch arts in opleiding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Jan Benedictus |
Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF |
geen |
geen |
n.v.t. |
geen |
geen |
n.v.t. |
geen |
Kees Kramers |
Internist-klinisch farmacoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Mariska Tuut |
Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Roel Sentjens |
|
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Sieuwert Jan ten Napel |
SEH-arts KNMG |
Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Trudy van Dijken |
SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.
Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:
- Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Patiëntenfederatie Nederland
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Event Medical Service
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nefarma
- Inspectie voor de Gezondheidszorg
- Zorginstituut Nederland
- Nederlandse Zorgautoriteit
- Toxicologie.org
De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.
Methode richtlijnontwikkeling
De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.
Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).
Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.
De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.
Procedure voor commentaar en autorisatie
De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Referenties
- Duineveld C, Vroegop M, Schouren L, Hoedemakers A, Schouten J, Moret-Hartman M, et al. Acute intoxications: differences in management between six Dutch hospitals. Clin Toxicol 2012; 50: 120-8.
- Lanting LC, Stam C, den Hertog PC. Hoe vaak komt zelf toegebracht letsel voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid toekomst verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/letsels-en-vergiftigingen/zelftoegebracht-letsel/omvang/
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.