Intentionele ingestie van etsende middelen komt met name voor bij psychiatrische patiënten (al dan niet in het kader van een tentamen suïcide) en alcoholisten. Opvallend is dat deze vorm van tentamen suïcide cultureel gebonden lijkt te zijn en in Nederland vooral voorkomt bij mensen van Surinaamse en Hindoestaanse komaf. [Poley, 2004] Intentionele ingestie is vaak ernstiger omdat het meestal om grotere hoeveelheden gaat. Bij inname van etsende stoffen denkt men in eerste instantie met name aan vloeistoffen, wees echter beducht dat etsende stoffen ook zeker in vaste vorm (kristallen, partikels) ingenomen kunnen worden, die bij lichamelijk onderzoek nog in de oropharynx teruggevonden kunnen worden. Bij aspiratie is er het risico op een bedreigde luchtweg door larynxoedeem, maar ook een chemische pneumonitis is mogelijk. Overall is de mortaliteit bij ingestie van etsende middelen 10-20%, in het kader van een zelfmoordpoging nadert de mortaliteit de 75%. [Kluger, 2015]

De etsende middelen kunnen verdeeld worden in zuren en basen, die elk een verschillend patroon vertonen met betrekking tot de schade die zij veroorzaken. Zuren veroorzaken direct na inname een pijnlijke brandende sensatie waardoor ingestie van grote hoeveelheden vaak voorkomen wordt. Daarnaast hebben zuren in oplossing vaak een lage viscositeit en passeren zij snel, waardoor de blootstelling van de oesofagus aan het middel kort is. Tevens treedt er met name coagulatienecrose op, hetgeen relatief beschermend werkt voor het onderliggende weefsel. Desondanks is extensieve schade aan de orofarynx en oesofagus zeer wel mogelijk. In de maag veroorzaakt het zuur pylorusspasmen waardoor het lang in de maag blijft en ook daar zorgt voor coagulatienecrose. Zuren (met name azijnzuur) kunnen via een direct toxisch effect op de erythrocyt, thrombocyt en distale tubulus zorgen voor ernstige systemische complicaties zoals hemolyse, diffuse intravasale stolling, nierinsufficiëntie en leverinsufficiëntie. [Contini, 2013]

Basen zijn niet direct pijnlijk bij inname waardoor er vaak grotere hoeveelheden van ingenomen kunnen worden, daarnaast hebben alkalische stoffen in oplossing vaak een hogere viscositeit waardoor de passage langzamer en dus de blootstelling van de oesofagus aan het middel langer is. Door alkalische middelen treedt er colliquatienecrose op, waarbij er een groter risico is op verregaande lokale schade en perforatie. In de maag wordt het alkalisch middel vaak grotendeels geneutraliseerd door de aldaar aanwezige lage pH. Systemische complicaties komen, in vergelijking met zuren, veel minder voor bij inname van alkalische middelen. [Contini, 2013]

Om de ernst van de ingestie in te schatten is exacte informatie met betrekking tot het ingenomen middel onontbeerlijk (corrosieve eigenschappen, contactduur, volume, concentratie, consistentie). Deze informatie is grotendeels te achterhalen aan de hand van de verpakking van het middel en zo mogelijk via de anamnese. Ernstige intoxicaties hebben zijn met name beschreven met middelen met een pH onder de 2 of boven de 12.

Waterstoffluoride geeft specifieke metabole afwijkingen en wordt aan het einde van deze paragraaf apart behandeld.

Er is weinig tot geen prospectief onderzoek verricht naar de behandeling van inname van een etsend middel. De behandeling is met name gebaseerd op expert opinion en retrospectieve studies. Op basis van de wel beschikbare literatuur is een flowchart (zie aanbeveling) ontworpen die de belangrijkste stappen beschrijft die genomen moeten worden op het acute moment. De behandeling op langere termijn valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Asymptomatisch – accidenteel

Patiënten die asymptomatisch zijn na een accidentele inname van een etsende stof, blijken meestal geen significante afwijkingen te hebben bij endoscopie. Hierbij is endoscopie daarom niet geïndiceerd. [Contini, 2013; Ramasamy, 2003; Christesen, 1995; Park, 2014] Volwassen patiënten met intentionele ingestie van een etsende stof dienen een endoscopie te ondergaan ter evaluatie, ook bij ontbreken van symptomen i.v.m. de grotere hoeveelheid ingenomen etsende middelen. [Contini, 2013] De vraag is of ook patiënten met een accidentele ingestie, zonder symptomen, gescopieërd dienen te worden. Gezien de negatief voorspellende waarde van 97%, is er nog gerede kans op ernstig letsel in deze situatie. In deze richtlijn adviseert de werkgroep dan ook om ook deze patiëntencategorie te scopiëren.

Luchtwegmanagement

Bij een intoxicatie met etsende middelen is er een risico op een bedreigde luchtweg, dit komt bij ongeveer 10-15% van de gevallen voor. Een bedreigde luchtweg is op zeer korte termijn levensbedreigend en is vaak klinisch goed vast te stellen (dyspnoe, stridor, hoorbare ademhaling, orofaryngeale afwijkingen). De bedreigde luchtweg is vaak op basis van larynxoedeem waarbij extra voorzichtigheid geboden is bij een eventuele endotracheale intubatie. Het larynxoedeem kan bij prikkeling namelijk exponentieel toenemen en de luchtweg volledig afsluiten, met alle gevolgen van dien. Indien het onduidelijk is of de luchtweg (toekomstig) bedreigd is, kan men middels flexibele laryngoscopie (door KNO-arts of anesthesioloog) meer informatie krijgen over de luchtweg. Bij twijfel over een bedreigde luchtweg door etsende middelen dient vroegtijdig te worden geïntubeerd, door degene met de meeste expertise. Aangezien een moeilijke luchtweg valt te verwachten dient een escape-plan reeds voorbereid te zijn. Dit zou een coniotomie kunnen zijn. Indien er geen klinische symptomen zijn, kan men er voor kiezen om, onder strikte monitoring, af te wachten. Bij een bedreigde luchtweg op basis van larynxoedeem of een respiratoire insufficiëntie op basis van een chemische pneumonitis is er zeer matig bewijs voor het gebruik van steroïden. Het advies is om in principe geen steroïden te starten. Indien er toch met steroïden gestart wordt, dan wordt er in de literatuur wel aangeraden om dan ook behandeling middels breedspectrumantibiotica met gramnegatieve dekking te starten. [Kluger, 2015; Contini, 2013; Pelclova, 2005; Fulton, 2007, Usta, 2014]

Antibiotica

Het routinematig toedienen van antibiotica bij patiënten met een intoxicatie met een etsende stof is controversieel. Hoewel er geen goede literatuur over is, is de algemene consensus dat patiënten die behandeld worden met steroïden, gezien de dan immuungecompromitteerde status, ook een breed-spectrum antibioticum dienen te krijgen. Theoretisch zouden antibiotica geïndiceerd kunnen zijn bij graad 3 lesies (zie tabellen in onderstaande paragraaf over diagnostiek) i.v.m. het mogelijk ontwikkelen van micro-abcessen in de oesofaguswand. Verder is het rationeel om antibiotica te geven bij luchtwegbetrokkenheid of bij een vermoeden op een perforatie of infectie. [Kluger, 2015; Contini, 2013; Park, 2014; Millar, 2015]

Hemodynamische instabiliteit

Hemodynamische instabiliteit na de ingestie van caustische middelen kan wijzen op een acute complicatie zoals gastro-intestinaal bloedverlies, perforatie (septische shock) of in een later stadium fistelvorming (aorto-enteraal). Een perforatie zal een indicatie zijn voor een acute operatie. Dit geldt meestal ook voor gastro-intestinaal bloedverlies met hemodynamische instabiliteit, daar dit een uiting zal zijn van extensieve (graad 3) schade aan het maagdarmstelsel. [Kluger, 2015] Overigens treedt bloeding vaak pas op enkele dagen na initiële inname van het etsende middel. [Andreoni, 1997] Indien hemodynamische instabiliteit een uiting is van actieve infectie, is het starten van breedspectrumantibiotica geïndiceerd. [Contini, 2013] Hemodynamische instabiliteit kan ook veroorzaakt worden door een toxisch effect van het etsende middel, waarbij met name zuren hiervoor verdacht zijn. Andere systemische verschijnselen die kunnen optreden zijn hemolyse, nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie en een diffuus intravasale stolling, ook via een direct toxisch effect. Met name azijnzuuressence staat hierom bekend. [Poley, 2004; Contini, 2013; Schardijn, 1989] De aanwezigheid van systemische verschijnselen is geassocieerd met een prognostisch slechte uitkomst. [Poley, 2004] Behandeling bestaat uit supportive care middels transfusie, nierfunctievervangende therapie en zo nodig stollingscorrectie.

Perforatie

Indien er een klinische verdenking is op een perforatie (geprikkelde buik, leukocytose, verhoogd CRP, acidose, hemodynamische instabiliteit, subcutaan emfyseem), die wordt bevestigd door middel van beeldvorming (X-thorax met vrije lucht, vrije lucht op CT-thorax/-abdomen), dan dient met spoed geopereerd te worden (mits de kliniek dit toelaat). [Kluger, 2015] Bij een perforatie is een oesofago-gastro-duodenoscopie gecontraïndiceerd. Tevens is er dan een indicatie voor breedspectrumantibiotica.

Diagnostiek

Indien een perforatie is uitgesloten en de kliniek het toelaat dient tussen 12 en 24 uur na ingestie een oesofago-gastro-duodenoscopie (OGD) verricht te worden om de schade aan de bovenste tractus digestivus vast te stellen om hiermee het verdere beleid en de prognose te bepalen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de gradering volgens Zargar (zie onderstaande tabel 1). [Zargar, 1991] Afgeraden wordt om nog na 48 uur te scopiëren met een dan toenemend risico op iatrogene perforatie bij toegenomen oedeem en inflammatie; dit risico blijft aanwezig tot ongeveer 7-14 dagen na ingestie. [Kluger, 2015; Contini, 2013]

Indien er tijdens scopie een niet te passeren strictuur of zwelling wordt gevonden kan men ervoor kiezen om met CT meer informatie te verkrijgen over het deel distaal van de strictuur. Er is literatuur betreffende een CT-graderingschaal voor het inschatten van de schade (zie onderstaande tabel 2). [Ryu, 2010; Isbister, 2011] Deze is echter alleen gevalideerd voor een prognostische inschatting met betrekking tot het ontwikkelen van een strictuur op de langere termijn. CT als vervanging voor endoscopie kan op dit moment niet aangeraden worden om op korte termijn het beleid te bepalen, met name in verband met een erg lage sensitiviteit. [Lurie, 2013; Bonnici, 2014]

Endoscopische echografie (EUS) lijkt een veilige diagnostische modaliteit maar leidt tot een langere onderzoeksduur en heeft vooralsnog geen toegevoegde waarde laten zien voor het voorspellen van complicaties op de korte termijn in een prospectieve studie met 16 patiënten, waarvan 7 met graad 2b of ernstiger oesofagusletsel. Deze studie toonde ook geen toegevoegde waarde van EUS ter voorspelling van strictuurvorming. [Chiu, 2004] Een andere prospectieve studie (11 patiënten) kon wel toegevoegde waarde aantonen van EUS ter voorspelling van strictuurvorming. Van deze groep was er echter maar 1 patiënt met dusdanig oesofagusletsel (3a) dat strictuurvorming verwacht kon worden. [Kamijo, 2004]

Tabel 1

Tabel 2

Expectatief beleid

Uit een van de weinige prospectieve onderzoeken, bestaande uit 81 patiënten met een intoxicatie middels etsende stoffen, bleek dat alle patiënten met een endoscopisch vastgestelde graad 0, I of IIa letsel, zonder problemen herstelden van de intoxicatie. In deze groep bestaat er dus geen rol voor chirurgisch ingrijpen. [Zargar, 1991]

Water drinken

Water drinken ter verdunning heeft alleen plaats bij patiënten zonder klachten of orale afwijkingen en bij afwezigheid van klachten zoals misselijkheid en braken. Om misselijkheid en braken te voorkomen moet men zich beperken tot een volume van maximaal 250 ml.

PPI

Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van protonpompinhibitie na inname van etsende stoffen. Er is één prospectieve studie die het effect van 80 mg omeprazol bolus gevolgd door 8 mg/uur gedurende 72 uur op endoscopisch gevonden afwijkingen beschrijft. Deze studie is echter niet voorzien van een controlegroep. De studie beschrijft wel flinke verbetering van het endoscopisch beeld in het merendeel van de gevallen (ook bij IIb en IIIa letsels). [Cakal, 2013] Op basis van deze studie en op mechanistische gronden (voorkomen van stressulcera, minimaliseren van een eventuele reflux met sequentiële oesofagusschade) kan men het gebruik van protonpompinhibitie overwegen.

Steroïden bij oesofagusletsel

Het gebruik van steroïden bij oesofaguslesies ten gevolge van etsende stoffen is nog steeds aan discussie onderhevig. Steroïden worden gebruikt om de inflammatoire respons te onderdrukken met als doel de vorming van littekenweefsel te verminderen en daarmee de formatie en de ernst van stricturen te beperken. Ongeveer 26-55% van alle patiënten ontwikkelen stricturen. [Salzman, 2007]

Een meta-analyse vergeleek 361 patiënten met corrosieve oesofageale lesies uit 13 studies. Bij 41% van de patiënten die niet behandeld werden met steroïden traden stricturen op ten opzichte van 19% in de groep behandeld met steroïden en antibiotica. Dit was een significant verschil. [Howell, 1992] Een andere studie uit 2005 vergeleek 572 patiënten met 2^e of 3^e graads oesofageale laesies uit 10 verschillende onderzoeken. Hierbij vonden zij geen verschil in stricturen tussen de groep behandeld met corticosteroïden (35%) en de onbehandelde groep (33%). Wanneer werd gekeken naar enkel patiënten met 3^e graads laesies, dan traden er zelfs significant meer stricturen op in de groep die werd behandeld met corticosteroïden. [Pelclova, 2005]

Een systematische analyse uit 2007 toonde geen significant verschil in stricturen bij patiënten met 2^e graads oesofaguslesies die wel en niet werden behandeld met corticosteroïden. [Fulton, 2007] Een recente studie stuurde uitgebreide vragenlijsten ten aanzien van de diagnose en behandeling van ingesties met etsende stoffen naar 19 ziekenhuizen wereldwijd. Zij vergeleken deze expert opinions met de beschikbare literatuur. Ook onder experts bleek er geen consensus ten aanzien van het gebruik van steroïden om stricturen te voorkomen: 46% geeft nooit steroïden, 25% doet dit routinematig en 29% doet dit selectief bij patiënten met hoge-graad oesofaguslesies. [Kluger, 2015]

Omdat bij 1^e graads brandwonden zelden oesophagusstricturen optreden, wordt het gebruik van steroïden ter preventie hiervan in ieder geval niet geadviseerd. De evidence voor gebruik van steroïden bij hogere graad lesies is erg mager. Derhalve is het advies om geen behandeling met steroïden te starten. Indien toch gestart wordt met steroïden dan is het eveneens starten van breedspectrum antibiotica gezien de geïnduceerde immuungecompromiteerde status aangewezen. [Usta, 2014; Anderson, 1990; Howell, 1992]

Naso-enterale sonde

Uit een enquête onder chirurgen gepubliceerd in een reviewartikel bleek dat 93% van de behandelaren overgaat op het plaatsen van een naso-enterale sonde wanneer er orofaryngeale schade (IIb of hoger) is of wanneer er significante schade aan de oesofagus is aangetoond middels OGD (graad IIb of hoger). Van de geënquêteerde groep koos 67% ervoor om deze sonde scopisch te plaatsen. [Kluger, 2015] Deze praktijk wordt eigenlijk niet gesteund door enige literatuur. Theoretisch heeft een sonde een stentend effect, zorgt het voor een persisterend toegankelijk lumen (hetgeen eventuele toekomstige dilataties ten goede komt) zou het voor minder strictuurvorming zorgen en zorgt het voor de mogelijkheid om enteraal te voeden. De geraadpleegde literatuur maakte geen onderscheid in het materiaal waarvan de sonde vervaardigd is. Daarnaast kan braken met daaropvolgend toenemende oesofagusschade voorkomen worden middels het plaatsen van een sonde. Gebruik van een naso-enterale sonde langer dan 2 weken zou theoretisch juist het risico op strictuurvorming verhogen, door de vorming van fibrose rond de sonde. In principe dient een sonde daarom alleen overwogen te worden als deze dient voor het toedienen van enterale voeding (zie hieronder).

In een retrospectieve studie werd geen voordeel gezien van een jejunostomie boven een naso-enterale sonde, waarbij er bij jejunostomie een hoger complicatierisico werd gezien. Indien het plaatsen van een naso-enterale sonde niet mogelijk is, dient er uitgeweken te worden naar jejunostomie of totale parenterale voeding, met een voorkeur voor enterale voeding. [Kochhar, 2009]

Voeding

Er is weinig tot geen literatuur aangaande het beleid rondom voeding. Up-to-date postuleert een expert opinion om bij letsel van graad IIb of hoger pas na 24 uur na letsel te starten met voeding via een sonde. Na 48 uur zou er gestart mogen worden met vloeibare middelen oraal, indien de patiënt kan slikken. Bij letsel graad 0, I of IIa zijn er geen restricties aangaande orale voeding. [Triadafilopoulos, 2016] Een prospectieve studie vergeleek directe orale belasting en ‘oesofageale rust’ middels voeding per sonde bij patiënten met een graad IIb of hoger letsel aan oesofagus of maag. Er werd een niet significant verschil gevonden in het voordeel van ‘oesofageale rust’ (strictuurvorming na 25 dagen 31,82% vs. 43,75%).

Theoretisch gezien moet ondervoeding voorkomen worden, daar het helen van het letsel door etsende stoffen zal zorgen voor een verhoogde metabole demand. Vroege voeding ter voorkoming van ondervoeding en sterfte van enterocyten lijkt dus aangewezen. Zeker daar de risicogroep (psychiatrische patiënten, alcoholisten) bij voorbaat een verhoogd risico heeft op pre-existente ondervoeding.

Chirurgie

Indien er sprake is van graad III letsel vastgesteld middels OGD, moet een operatie ter resectie van necrotisch weefsel sterk overwogen worden. Dit mede om acute complicaties in de nabije toekomst die leiden tot een spoedoperatie (bloeding, perforatie, fistels) te voorkomen. Overigens wordt bij 10-15% van deze gevallen peroperatief geen transmurale necrose gezien, waarbij achteraf operatief ingrijpen discutabel was. Aanvullend CT-onderzoek blijkt, in combinatie met OGD, een goede inschatting te kunnen maken voor de noodzaak tot operatie. Eveneens kan er bij twijfel gekozen worden voor diagnostisch minimaal invasieve chirurgie (laparoscopie) om de extensiviteit (transmuraliteit) van het letsel duidelijk te krijgen. [Kluger, 2015; Chirica, 2015]

Indien er wordt overgegaan op resectie verdient het aanbeveling om over te gaan op een totale resectie van aangedane organen en niet te pogen minimaal invasief te blijven en te kiezen voor een geplande second look op korte termijn. [Kluger, 2015] Een (noodzaak tot) operatie is gekoppeld aan een slechte overleving. [Chirica, 2012]

Bewaakte opname

Gezien de acute complicaties die op kunnen treden en die gepaard gaan met verslechtering van de klinische situatie, is het te verdedigen om bij extensieve schade (graad IIb of hoger) te monitoren op een bewaakte afdeling. Er kan dan snel opgeschaald en behandeld worden indien nodig.

Voor de volgende behandelingen is geen plaats:

Melk laten drinken, geactiveerde kool:
Van beide is nooit een verbeterde uitkomst beschreven bij de behandeling van een auto-intoxicatie middels etsende stoffen. De OGD wordt minder goed interpretabel bij aanwezigheid van resten van deze middelen. [Contini, 2013] Voor geactiveerde kool bestaat zelfs een contra-indicatie omdat dit een negatief effect op de wondgenezing zou hebben.

Neutraliseren:
Neutraliseren van een alkali middels een zwak zuur, of van een zuur middels een zwak alkali wordt sterk afgeraden. Beide neutraliserende reacties zijn exotherm en kunnen dus leiden tot een hoge temperatuur met toenemende schade tot gevolg.

Maagspoelen:
Bij ingestie van etsende stoffen kan geen maagspoeling worden toegepast, want om tijdig te kunnen maagspoelen zal er blind een naso-enterale sonde/hevel geplaatst moeten worden. Echter de inname van etsende stoffen is een contra-indicatie voor het blind plaatsen van een sonde. Daarnaast bestaat het gevaar van opgewekt braken met sequentieel meer oesofagusletsel. Verder kan spoelen zelf ook zorgen voor reflux van de etsende stof naar de slokdarm.