Voorwaarden opvang intoxicatie patiënten
Uitgangsvraag
Basisvoorwaarden voor opvang van intoxicatie patiënten
Aanbeveling
Opvang van de geïntoxiceerde patiënt dient te geschieden door een team van artsen en verpleegkundigen met expertise en ervaring in advanced life support (ALS) en de klinische toxicologie. Er dient apparatuur klaar te staan om basismonitoring (zoals bloeddruk, hartfrequentie en zuurstofsaturatie) te kunnen voorzien. Tevens dient er de mogelijkheid te bestaan tot telemetrie en dient de opvangruimte veilig te zijn en te voorzien in toezicht. Materiaal en specialisten voor de behandeling van ernstige verstoring in de ABCDE dienen beschikbaar te zijn. Voor vitaal bedreigde patiënten dient de desbetreffende specialist vroegtijdig te worden ingelicht. Daarnaast dient een ziekenhuisapotheker geconsulteerd te kunnen worden en dient er toegang te zijn tot klinisch toxicologische expertise op afstand (bijv. NVIC: 088 - 755 8000 ). Er dient een psychiater oproepbaar te zijn voor psychiatrische beoordeling van de patiënt en eventueel advies ten aanzien van initiëren en/of voortzetten van vrijheidsbeperkende interventies.
Onderbouwing
Achtergrond
Om te komen tot een oordeel over wat de basisvoorwaarden van een opvangteam op een Spoedeisende Hulp/intensive care zouden moeten zijn bij de opvang van een geïntoxiceerde patiënt moet er een inschatting gemaakt worden van de problemen die men zou kunnen verwachten bij deze patiëntengroep (wat weten we in het algemeen van de geïntoxiceerde patiënt?) en wat de verwachtingen zijn vanuit andere richtlijnen die vanuit hun vakgebied kijken naar de primaire opvang van geïntoxiceerde patiënten (Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), Medic Advanced Life Support (ALS)). Op basis daarvan kan men de randvoorwaarden geven die gesteld kunnen worden voor de opvang van de geïntoxiceerde patiënt.
In het algemeen kan gesteld worden dat bij de eerste opvang van de geïntoxiceerde patiënt de ABCD-methodologie gehanteerd dient te worden en dat de problemen bij de bedreiging van een van deze punten adequaat gehandeld dient te worden door juist geschoold personeel met de juiste apparatuur en middelen (o.a. antidota) en een adequate ‘vangnet’ structuur. Daarnaast dient de veiligheid voor patiënt en personeel geborgd te zijn.
Bij geïntoxiceerde of suïcidale patiënten houdt men tijdens de eerste opvang rekening met mogelijk herhaald, onvoorspelbaar suïcidaal gedrag of gevaarlijk gedrag ten gevolge van het intoxicerend middel zelf. De veiligheid van de patiënt dient daarom te worden gegarandeerd door primair te zorgen voor adequaat toezicht. Afhankelijk van de organisatie van de spoedeisende hulp, kan hiervoor worden gezorgd door bijvoorbeeld de patiënt in een ruimte te laten verblijven met zicht vanuit de verpleegkundigenpost of met een raam of camera, of een hulpverlener bij de patiënt aanwezig te laten zijn. Daarnaast moeten gevaarlijke voorwerpen waarmee de patiënt zichzelf (opnieuw) kan verwonden of een poging tot zelfdoding kan ondernemen (bijvoorbeeld scharen, geneesmiddelen, desinfecterende handalcohol of snoeren) voor zover mogelijk uit de opvangruimte te worden verwijderd.
Samenvatting literatuur
Naast grondige kennis over omtrent de ABCD’s van een geïntoxiceerde patiënt lijken kennis over de indicaties en beperkingen van interventies die gedaan kunnen worden bij de geïntoxiceerde patiënt onontbeerlijk. [Zimmerman, 2003]
Acute pulmonale problemen komen veel voor bij geïntoxiceerde patiënten. [Wilson, 2004] Hierbij bestaat er een breed scala aan problemen waarbij ademhalingsdepressie en aspiratiepneumonie als gevolg van een verlaagde EMV-score op de voorgrond staan. [Mégarbane, 2013; Wilson, 2004] Dit komt veel voor bij alcoholintoxicaties. [Manini, 2015]
Het cardiaal ‘adverse event’ (cardiale aritmieën en arrest) bij geïntoxiceerde patiënten is een minder gezien fenomeen, maar potentieel dodelijk. [Manini, 2015; Manini, 2012] Daarbij heeft een groot deel van de patiënten een out-of-hospital arrest en een kleiner deel na opname in het ziekenhuis. [Hörburger, 2013; Pell, 2003] Hoewel het weinig voorkomt wordt het wel genoemd als een van de omkeerbare oorzaken van een cardiaal arrest in de richtlijn van de European Resuscitation Council van 2010. [Truhlar, 2015]
Antidota
Stoffen die worden gebruikt om de toxische werking van andere stoffen te antagoneren, worden antidota of tegengiften genoemd. Een belangrijke beperking van antidota is dat de gewenste dosering van een antidotum vaak moeilijk is vast te stellen bij toxines, waarvan het (ongewenste) effect dosisgerelateerd is, en waarbij de ingenomen hoeveelheid onbekend is. Daarnaast verschilt de werkingsduur van antidotum en toxine dikwijls, waardoor dosistitratie van het antidotum wordt bemoeilijkt. Niettemin kunnen antidota toegevoegde waarde hebben en zelfs levensreddend zijn bij de behandeling van intoxicaties. Voor een overzicht van antidota bij verschillende intoxicaties wordt verwezen naar www.toxicologie.org.
Het toedienen en doseren van antidota geschiedt te allen tijde onder verantwoordelijkheid van de behandelaar. Aan de toediening moet altijd een medicatieopdracht van de behandelend arts ten grondslag liggen.
Referenties
- Hörburger D, Kurkciyan I, Sterz F, Schober A, Stöckl M, Stratil P, et al. Cardiac arrest caused by acute intoxication-insight from a registry. Am J Emerg Med 2013; 31: 1443-7.
- Manini AF, Hoffman RS, Stimmel B, Vlahov D. Clinical risk factors for in-hospital adverse cardiovascular events after acute drug overdose. Acad Emerg Med 2015; 22: 499-507.
- Manini AF, Nelson LS, Stimmel B, Vlahov D, Hoffman RS. Incidence of adverse cardiovascular events in adults following drug overdose. Acad Emerg Med 2012; 19: 843-9.
- Mégarbane B, Chevillard L. The large spectrum of pulmonary complications following illicit drug use: features and mechanisms. Chem Biol Interact 2013; 206: 444-51.
- Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003; 89: 839-42.
- Truhlar A, Deakin CD, Soar J, Eldin Abbas Khalifa G, Alfonzo A, Bierens JJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2015; 95: 148-201.
- Wilson KC, Saukkonen JJ. Acute respiratory failure from abused substances. J Intensive Care Med 2004; 19: 183-93.
- Zimmerman JL. Poisonings and overdoses in the intensive care unit: general and specific management issues. Crit Care Med 2003; 31: 2794-801.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-12-2017
Laatst geautoriseerd : 18-12-2017
Geplande herbeoordeling :
Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.
Doelgroep
De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
- Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
- Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
- Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
- Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
- Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
- Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
- Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016
Met medewerking van
- Lieve Knarren
- Marjolein Kremers
- Peter Wierenga
- Marjon Verschueren
- Paul Brussee
- Ylonne Sensen
Meelezers
- Prof. dr. D.J. Touw
- Mw. drs. M.E.C. Leenders
Belangenverklaringen
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Douwe Dekker |
Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog |
geen |
geen |
geen |
Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde) |
Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris |
Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011 |
geen |
Dylan de Lange |
Internist-intensivist, UMC Utrecht |
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht |
Geen conflicterende belangen |
Geen conflicterende belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Frank Jansman |
Ziekenhuisapotheker |
Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Gabriel Jacobs |
Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE |
Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE |
geen |
geen |
geen |
Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris |
geen |
geen |
Henk van Leeuwen |
Internist-intensivist |
|
|
|
|
|
|
|
Ingrid Mertens zur Borg |
Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog |
Forensisch arts in opleiding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Jan Benedictus |
Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF |
geen |
geen |
n.v.t. |
geen |
geen |
n.v.t. |
geen |
Kees Kramers |
Internist-klinisch farmacoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Mariska Tuut |
Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Roel Sentjens |
|
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Sieuwert Jan ten Napel |
SEH-arts KNMG |
Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Trudy van Dijken |
SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.
Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:
- Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Patiëntenfederatie Nederland
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Event Medical Service
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nefarma
- Inspectie voor de Gezondheidszorg
- Zorginstituut Nederland
- Nederlandse Zorgautoriteit
- Toxicologie.org
De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.
Methode richtlijnontwikkeling
De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.
Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).
Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.
De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.
Procedure voor commentaar en autorisatie
De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Referenties
- Duineveld C, Vroegop M, Schouren L, Hoedemakers A, Schouten J, Moret-Hartman M, et al. Acute intoxications: differences in management between six Dutch hospitals. Clin Toxicol 2012; 50: 120-8.
- Lanting LC, Stam C, den Hertog PC. Hoe vaak komt zelf toegebracht letsel voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid toekomst verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/letsels-en-vergiftigingen/zelftoegebracht-letsel/omvang/
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.