Behandeling gedragsontregeling intoxicaties

Beoordeeld: 18-12-2017

Uitgangsvraag

Medicamenteuze behandeling van gedragsontregeling bij patiënten met een intoxicatie op de SEH

Aanbeveling

Benzodiazepinen zijn in de acute fase het middel van eerste keuze, in het bijzonder bij (verdenking op) middelenmisbruik, intoxicatie met cocaïne, (geagiteerd) delier van onbekende origine of Excited Delirium Syndrome en cardiovasculaire aandoeningen of comedicatie die geassocieerd is met QTc-verlenging. Houdt er rekening mee dat er bij patiënten met benzodiazepine/alcoholmisbruik sprake kan zijn van tolerantie, waardoor een hoge dosis nodig kan zijn voor effect.
Haloperidol 5 mg is het middel van tweede keuze indien lorazepam in een adequate dosering, en na herhaling, ineffectief blijkt. De beoogde gewenste effecten van haloperidol worden bij elke geïntoxiceerde patiënt gewogen tegen de ongewenste en potentieel gevaarlijke effecten daarvan. In verband met het risico op acute dystonie heeft haloperidol gecombineerd met promethazine (25-50 mg p.o./i.m.) de voorkeur. Het risico op QTc-tijdverlenging en torsade de pointes bij deze combinatie moet goed afgewogen worden.
Promethazine dient te worden vermeden bij ouderen en delirante patiënten in verband met sterke anticholinerge eigenschappen.
Droperidol kan als sneller alternatief antipsychoticum overwogen worden. Dit middel is in Nederland niet geregistreerd voor de behandeling van agitatie, maar is in de literatuur uitgebreid bekend voor deze patiëntengroep.
Het toepassen van ketamine, propofol, clonidine en dexmedetomidine dient te worden beperkt tot therapieresistente agitatie die gepaard gaat met (zeer) gevaarlijke gedragsontregeling en/of een (potentieel) levensbedreigende somatische toestand.
Het ECG dient in principe bij elke gedragsontregelde geïntoxiceerde patiënt te worden verricht en in ieder geval wanneer haloperidol i.m. of i.v. wordt toegediend of wordt toegepast bij (verdenking op) een intoxicatie met stimulantia of Excited Delirium Syndrome.
Vrijheidsbeperkende interventies conform de WGBO dienen overwogen te worden indien het verrichten van een ECG onmogelijk is in verband met agitatie.
Bij GHB-onttrekking dient zo snel mogelijk gestart te worden met toediening van (medicinaal) GHB, waarbij de dosis vervolgens iedere 2 à 3 uur getitreerd dient te worden op geleide van het klinisch beeld.
Methadon en buprenorfine kunnen worden toegepast bij duidelijke opiatenonthouding terwijl clonidine kan worden overwogen als alternatief bij slechts lichte symptomen. De doseringen zullen afhankelijk zijn van het premorbide gebruik waardoor titratie naar een optimale dosering nodig zal zijn.
De behandeling van gedragsstoornissen als gevolg van een acute alcoholintoxicatie bestaat primair uit ondersteuning, de-escalatie, glucose en thiamine. Indien een medicamenteuze interventie desondanks noodzakelijk is, gaat de voorkeur uit naar haloperidol onder voorwaarde dat de vitale functies van de patiënt voldoende gemonitord worden.

Middel	Toedienings-weg	Dosering	Werkt na	T1/2	Herhalen na	Bijwerkingen
Lorazepam	i.m.	0,5-2 mg	15-30 min	10-20 uur	30-60 min	Hypoventilatie
	i.v.	0,5-2 mg	Binnen 10 min	10-20 uur	10-20 min	Hypoventilatie
	i.n	0,1 mg/kg, max 4 mg	Binnen 10 min	10-20 uur	10-20 min	Hypoventilatie
Midazolam	i.m.	2,5-5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	3-5 min	Hypoventilatie
	i.v.	2,5-5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	3-5 min	Hypoventilatie
	i.n.	5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	3-5 min	Hypoventilatie
Haldol	i.m.	5 mg	30-60 min	15-25 uur	30 min	QT-tijd verlenging
Haldol	i.v.	5 mg	30-60 min	15-25 uur	30 min	QT-tijd verlenging
Droperidol	i.m.	2,5-5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	15 min	QT-tijd verlenging
Droperidol	i.v.	2,5-5 mg	Binnen 10 min	1-1,5 uur	15 min	QT-tijd verlenging

Overwegingen

Er bestaat ruime klinische ervaring met haloperidol als acute farmacologische interventie bij gedragsontregeling in de psychiatrie en op spoedeisendehulpafdelingen. De effectiviteit van haloperidol voor acute gedragsontregeling wordt door de literatuur ondersteund en geldt voor zowel psychiatrische opname afdelingen als de SEH. In de acute setting heeft haloperidol het voordeel dat het, afhankelijk van de dosering, een kalmerend effect kan hebben zonder dat het (overmatig) sedeert en een behandelgesprek dus nog mogelijk kan blijven. Deze data zijn echter afkomstig uit onderzoeken naar gedragsontregeling waarbij intoxicatie van (zeer) beperkte invloed was op het klinische beeld. Deze gegevens zijn daarom niet direct te extrapoleren naar een populatie van geïntoxiceerde patiënten die zich in een algemeen ziekenhuis presenteren, wat vragen over de veiligheid of bijwerkingen oproept. In dit verband is het optreden van acute dystonie als gevolg van haloperidol problematisch, met name voor de geïntoxiceerde patiënt met een psychiatrische aandoening die na ontslag van de SEH mogelijk een antipsychoticum moet gebruiken. De meeste behandelaren in de acute setting zijn eveneens vertrouwd en ervaren met het gebruik van BZD’s voor acute sedatie. Voordelen van BZD’s zijn het snelle, aspecifieke inhibitoire effect en het brede therapeutische venster. [Farmacotherapeutisch Kompas] Daarnaast beïnvloeden de BZD’s de hartgeleiding niet, veroorzaken zij geen bewegingsstoornissen en vertonen ze juist anti-epileptogene effecten. Ook worden lorazepam en oxazepam primair geconjugeerd waardoor zij kunnen worden toegepast bij leverfunctiestoornissen zonder dosisaanpassingen. In verband met farmacologische tolerantie bij patiënten met een intoxicatie die premorbide BZD’s gebruiken, of kruistolerantie met andere GABA-erge middelen (bijvoorbeeld alcohol en valproïnezuur) kan de dosisselectie bij patiënten op de SEH soms ingewikkeld zijn. Uit angst voor oversedatie wordt bij tolerante patiënten echter juist vaak ondergedoseerd. Daarnaast zullen patiënten die geïntoxiceerd zijn met stimulantia op zichzelf al relatief hoge dosering BZD’s nodig hebben. Goede observatie van de effecten na een BZD testdosering kunnen de voorschrijver leiden in het omhoogtitreren tot het gewenste effect is bereikt. Indien bovenstaande medicamenteuze behandelopties onvoldoende blijken en de onrust van de patiënt noodzakelijke diagnostiek of behandeling in de weg staat, kan in overleg met de anesthesioloog worden overwogen om sederende middelen (bijvoorbeeld ketamine, propofol, clonidine en dexmedetomidine) toe te passen. Hierbij houdt men altijd rekening met de juridische principes proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.

Gamma-hydroxyboterzuur (GHB) afhankelijkheid leidt bij onthouding van GHB binnen enkele uren tot agitatie en vervolgens een potentieel ernstig onttrekkingsdelier. [NISPA, 2013] De ervaring leert dat een dergelijk onttrekkingsbeeld niet tot nauwelijks reageert op conventionele behandeling met bijvoorbeeld benzodiazepinen. De farmacologische verklaring is relatief specifieke affiniteit van GHB voor de GABA-B-receptor terwijl de benzodiazepinen overwegend GABA-A-receptoragonisten zijn. De Wetenschappelijke Adviesraad GHB-monitor heeft om deze reden een behandelprotocol gepubliceerd met praktische adviezen voor de behandeling van acute GHB-onthouding in het ziekenhuis. [NISPA, 2013] Het kernadvies van dit protocol is in voorkomende gevallen zo snel als mogelijk te starten met medicinale GHB volgens een titratieschema waarbij de startdosis afhankelijk is van het gerapporteerde gebruik en vervolgdoseringen iedere 2 à 3 uur worden toegediend en aangepast aan het klinisch effect. Bij GHB-onttrekking is behandeling met BZD over het algemeen niet effectief. Gezien de ernst van het ziektebeeld dient daarom al op de SEH gestart te worden met een titratieschema op basis van medicinaal GHB. Wanneer geen medicinaal GHB voorhanden is en patiënten eigen GHB hebben meegenomen, valt – opnieuw op basis van de ernst van het ziektebeeld – te overwegen om patiënten eigen GHB in te laten nemen totdat medicinaal GHB beschikbaar is. Het beloop van een opiatenonthouding is afhankelijk van de farmacologische eigenschappen van het gestaakte opiaat en het behandelen daarvan vraagt om het herstarten van een opiaat of clonidine. De medicamenteuze behandeling van gedragsstoornissen door acute alcoholintoxicatie wordt voor zowel benzodiazepinen als haloperidol ondersteund door beperkt bewijs. Ook kunnen deze middelen in de acute situatie interacteren met metabole veranderingen (zoals hypoglycemie, acidose, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie en hypofosfatiëmie) als gevolg van een ernstige alcoholintoxicatie. Daarnaast is het onderscheid tussen alcoholintoxicatie en alcoholonttrekking tijdens een acute presentatie niet altijd goed te maken, waardoor het soms nodig zal zijn om beide middelen toe te passen. Hoewel een risico op ademhalingsonderdrukking is vermeld bij het gebruik van zowel benzodiazepinen als haloperidol, heeft haloperidol vanwege een matig sederend effect vergeleken met benzodiazepinen theoretisch een gunstiger farmacologisch profiel.

Er is geen gerandomiseerd onderzoek verricht naar de farmacologische behandeling van het Excited Delirium Syndrome (EDS). De risico’s verbonden aan psychofarmaca moeten daarom op indivuele basis worden gewogen tegen de voordelen van acute sedatie. In verband met extreme agressie en autonome hyperactivatie kan het toepassen van VBI’s zonder sederende middelen bij deze patiëntengroep mogelijk tot een verslechtering van de somatische toestand leiden. Zodra de patiënt met EDS tot bedaring is gebracht wordt deze somatisch ondersteund door middel van intraveneuze rehydratie en het corrigeren van eventuele metabole acidose en hyperthermie.

Onderbouwing

Achtergrond

Gedragsontregeling bij geïntoxiceerde patiënten kan het gevolg zijn van de intoxicatie op zichzelf maar ook door eventuele somatische complicaties daarvan (bijvoorbeeld onrust bij hypoxie). Daarnaast dienen differentiaal diagnostisch somatische en psychiatrische comorbiditeit en onttrekking van verslavende middelen zoals GHB of opiaten te worden overwogen. [Taylor, 2015; Calver, 2013] De presenterende symptomen zijn daarom leidend in de keuze voor een medicamenteuze interventie. Acute medicamenteuze interventies, oftewel ‘noodmedicatie’ of ‘ingrijpmedicatie’, hebben dus bij voorkeur een snel, effectief en breed, maar veilig farmacologisch profiel omdat zij primair gericht zijn op het beheersbaar maken van een potentieel gevaarlijke situatie of het mogelijk maken van een behandelrelatie, somatische diagnostiek en/of een eventuele behandeling. [Janicak, 2011]

Psychofarmaca kunnen voor toepassing bij patiënten met een intoxicatie op basis van hun farmacodynamische (PD) effecten grofweg in twee groepen worden verdeeld: enerzijds de sedativa (zoals benzodiazepinen (BZD’s) en promethazine) en anderzijds de antipsychotica. [Taylor, 2015] In het algemeen kan worden gesteld dat sedativa een breed dempend effect hebben door de prikkelbaarheid van neuronen te verminderen en angst en (fysiologische) stress ten gevolge van autonome activatie te onderdrukken, terwijl antipsychotica neurotransmitters moduleren die betrokken zijn bij psychotische symptomen, stemmingsontregeling en impulscontrole in het cortico-meso-limbisch systeem. [Janicak, 2011] De BZD’s zijn positief allosterische modulatoren (PAM’s) van de centrale BZD-receptor: zij versterken hierdoor het fysiologische effect van endogeen gamma-aminoboterzuur (GABA) waardoor zij non-selectieve inhibitoire effecten op het centraal zenuwstelsel hebben. Er bestaan geen noemenswaardige verschillen in termen van PD tussen individuele BZD’s: zij hebben zonder uitzondering dosisafhankelijke, centraal remmende effecten, waarbij bij oplopende doseringen anxiolyse, spierrelaxatie, amnesie, overmatige sedatie, coma en ademhalingsonderdrukking optreden. De combinatie van BZD’s, alcohol en centraal dempende medicatie kan het sederende effect van de BZD’s versterken. Er zijn belangrijke verschillen in termen van farmacokinetiek (PK) tussen de BZD’s onderling. [Janicak, 2011] Promethazine is een sederend antihistaminicum op basis van sterke affiniteit voor de centrale histamine-1-receptor (H₁), met sterke (centrale en perifere) anticholinerge effecten. [Farmacotherapeutisch Kompas] Haloperidol is een eerstegeneratie antipsychoticum met een sterke affiniteit voor de postsynaptische dopamine-2-receptor (D₂) in de centrale dopaminerge pathways waar het als antagonist optreedt. Daarnaast heeft het bescheiden (centrale en perifere) anticholinerge, antihistaminerge en anti-adrenerge effecten. [Farmacotherapeutisch Kompas, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen]

De keuze voor een psychofarmacon als noodmedicatie bij patiënten met een intoxicatie zal primair afhangen van de aard van de (verdachte) intoxicatie en eventueel comorbide somatische ziekten. Daarnaast dienen het farmacodynamisch profiel, inclusief nadelige effecten (bijvoorbeeld vertroebeling van het neurologisch beeld, cardiovasculaire effecten, oversedatie), en farmacokinetische overwegingen (T_max, T_1/2, metabolieten) in overweging te worden genomen.

Bij onttrekkingsverschijnselen in het geval van GHB- en opiatenafhankelijkheid, zijn bovenstaande psychofarmaca over het algemeen weinig effectief. [NISPA, 2013] Gezien de ernst en mogelijke complicaties van het onttrekkingssyndroom bij deze middelen zijn specifieke behandeladviezen voor GHB- en opiatenonttrekking in de richtlijn opgenomen. [NISPA, 2013]

Het Excited Delirium Syndrome (EDS) is een relatief zeldzaam toestandsbeeld dat gekenmerkt wordt door extreem agressief of gewelddadig gedrag bij een veranderde bewustzijnstoestand. Het klinische beeld manifesteert zich als een opwindingsdelier met autonome disregulatie, dat gepaard gaat met tachypneu, tachycardie en hypertensie, en waarbij hyperthermie, metabole acidose en rhabdomyolyse kunnen optreden. Daarnaast zijn patiënten met een EDS buitengewoon onrustig, opgewonden, prikkelbaar of angstig, transpireren zij sterk en zijn zij ongevoelig voor pijnprikkels en onvermoeibaar ondanks buitengewone fysieke inspanning (bijvoorbeeld vechten met politie of hulpverleners). Ook is communicatie met de patiënt vaak niet mogelijk, kunnen patiënten zich aangetrokken voelen tot hard geluid of fel licht en zijn zij geneigd om glazen voorwerpen te vernielen. EDS kan leiden tot plotselinge dood, waarschijnlijk als gevolg ventriculaire ritmestoornissen door een combinatie van stimulantiagebruik en autonome hyperactivatie. Data wat betreft de incidentie van EDS zijn beperkt, mede doordat er geen consensus bestaat over de precieze symptomatologie en pathofysiologie. Desondanks heeft het American College of Emergency Physicians (ACEP) EDS inmiddels als diagnostische entiteit geaccepteerd.[ACEP, 2009] De pathofysiologie van EDS is waarschijnlijk multifactorieel van aard en de individuele risicofactoren voor het ontwikkelen daarvan zijn vooralsnog onbekend. Wel zijn er aanwijzingen dat EDS relatief vaak voorkomt in de context van een intoxicatie met stimulerende middelen in het algemeen en (meth)amfetaminen en cocaïne in het bijzonder.

Conclusies / Summary of Findings

Er is beperkt systematisch onderzoek verricht naar de effectiviteit van psychofarmaca voor gedragsstoornissen bij patiënten met een intoxicatie in de SEH-setting.
De veiligheid van psychofarmaca is in deze context evenmin systematish onderzocht. Bij de keuze voor een psychofarmacon dient daarom in ieder geval rekening te worden gehouden met interacties tussen psychofarmaca en toxidromen, intoxicaties met alcohol en/of drugs en comorbide somatische pathologie en comorbide geneesmiddelengebruik.
Haloperidol is effectief bij acute opwindingstoestanden, maar geeft een verhoogd risico van acute dystonie als bijwerking na intramusculaire (i.m.) toediening. De combinatie van haloperidol met promethazine leidt tot een lagere incidentie van acute dystonie. Haloperidol kan een QTc-verlenging geven.
Lorazepam is mogelijk minder effectief dan de combinatie haloperidol en promethazine voor opwindingstoestanden, maar het middel van eerste keuze bij cardiovasculaire aandoeningen en (verdenking op) een middelenintoxicatie of delier.
Midazolam werkt sneller dan lorazepam, maar geeft een iets hogere kans op respiratoire depressie.
Combinatietherapie van een benzodiazepine met een anti-psychoticum lijkt effectief te zijn en kan oversedatie met een benzodiazepine voorkomen.
Promethazine dient bij ouderen, delirante patiënten en patiënten met cardiovasculair lijden te worden vermeden in verband met anticholinerge effecten en risico op QTc-interval verlenging.
Er is geen gerandomiseerd onderzoek verricht naar de farmacologische behandeling van Excited Delirium Syndrome (EDS) en data over de effectiviteit en veiligheid van ketamine, propofol, clonidine en dexmedetomidine bij geïntoxiceerde patiënten met ernstige gedragsontregeling op de SEH zijn beperkt.
GHB-onttrekking reageert niet tot nauwelijks op benzodiazepinen en is een in potentie ernstig ziektebeeld dat zonder vertraging behandeld moet worden.
De behandeling van opiatenonthouding bestaat uit het (re)introduceren van opiaatagonisten of clonidine.
Bij gedragsstoornissen als gevolg van een acute alcoholintoxicatie kan toediening van benzodiazepinen aanleiding geven tot ademhalingsonderdrukking.

Samenvatting literatuur

Gedragsstoornissen bij patiënten met een intoxicatie gaan relatief vaak gepaard met wilsonbekwaamheid. Betrouwbaar, gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van psychofarmaca is daarom beperkt. De bewijslast berust dan ook op een combinatie van beperkt systematisch onderzoek, ervaring/expert opinion en (theoretische) farmacologische overwegingen. [Taylor, 2015]

De Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) beveelt het gebruik van lorazepam i.m. of haloperidol gecombineerd met promethazine i.m. aan voor situaties waarin snelle sedatie noodzakelijk is en de-escalatie interventies onsuccesvol waren. [NICE, 2015] Bij de keuze voor een noodmiddel dient rekening te worden gehouden met comorbide somatische aandoeningen en/of zwangerschap, eerdere respons op een specifiek middel, eerdere bijwerkingen op een specifiek middel, eventuele geneesmiddelinteracties en de eventuele voorkeur van de patiënt. Waar deze informatie ontbreekt of als een patiënt eerder nooit een antipsychoticum heeft gehad, wordt geadviseerd enkel gebruik te maken van lorazepam i.m.. Alleen wanneer lorazepam niet effectief blijkt, eventueel na een herhaalde gift, wordt geadviseerd haloperidol toe te passen. De combinatie haloperidol en promethazine wordt afgeraden bij aanwijzingen voor cardiovasculaire aandoeningen (inclusief een verlengd QTc interval; zo mogelijk wordt vooraf een ECG gemaakt), of bij het ontbreken van een ECG. In dat geval wordt alleen lorazepam aanbevolen. In alle gevallen dienen patiënten nauw (ieder half uur) te worden gemonitord op bijwerkingen, bloeddruk en hartslag, ademhalingsfrequentie, temperatuur, uitdrogingsverschijnselen en bewustzijn. Indien hoge doseringen noodzakelijk waren voor sedatie, de patiënt (over)gesedeerd is, of de patiënt drugs en/of alcohol gebruikt heeft wordt een observatiefrequentie van 15 minuten aanbevolen.

Er zijn een aantal relatief grote RCT’s uitgevoerd die verschillende medicamenteuze interventies bij ‘real-life’ patiënten in de acute setting hebben onderzocht. Met sedatie als primaire uitkomstmaat werden de volgende medicamenteuze interventies onderzocht:

olanzapine 5 mg i.v. + midazolam 2,5–5 mg i.v. en droperidol 5 mg i.v. + midazolam i.v. vs midazolam i.v. 2,5–5 mg, n=336 [Chan, 2013]
midazolam i.m. (7,5–15 mg) vs. haloperidol 5–10 mg i.m. + promethazine 50 mg i.m. (TREC1), n=151 [Huf, 2007]
olanzapine 10 mg i.m. vs. haloperidol 5–10 mg i.m. + promethazine 25-50 mg i.m. (TREC1), n=300 [TREC, 2003]
haloperidol 5–10 mg i.m. + promethazine 50 mg i.m. vs. haloperidol 5–10 mg i.m.; n=311 [Raveendran, 2007]
haloperidol 10 mg + promethazine 15–50 mg i.m. vs lorazepam 4 mg i.m. (TREC2), n=200 [Alexander, 2004]
Droperidol 2,5-5mg i.v. vs midazolam 2,5-5mg i.v. [Knott, 2006]
Droperidol 10 mg i.m. vs midazolam 10mg i.m. vs beide (5 + 5 mg) i.m. [Ibsister, 2010]

In deze serie 1) leidde midazolam tot snellere maar korter durende sedatie dan de combinatie haloperidol en promethazine, 2) was olanzapine even sederend als de combinatie haloperidol en promethazine, maar was de duur van de sedatie korter en 3) was de combinatie haloperidol en promethazine effectiever dan haloperidol of lorazepam alleen en was de incidentie van acute dystonie bij haloperidol alleen relatief hoog. Tot slot waren doseringen van meer dan 10 mg haloperidol en/of midazolam niet effectiever dan lagere doseringen en werden zij geassocieerd met een hogere incidentie van hypotensie en zuurstofdesaturatie.

Een recente systematische review naar effectiviteit en veiligheid van benzodiazepinen of anti-psychotica alleen versus een combinatietherapie onder geagiteerde patienten op de eerste hulp suggereert dat patiënten sneller gesedeerd zijn bij een combinatietherapie versus een monotherapie; benzodiazepinen alleen gaven de meeste adverse events [Korczak, 2016].

De Cochrane Collaboration voerde recent een systematische review uit naar de effectiviteit van haloperidol via de intramusculaire route (i.m.) voor ‘rapid tranquillization’ oftewel acute sedatie. [Powney, 2012] De groep includeerde 32 randomized controlled trials (RCT’s) met patiënten die gediagnosticeerd waren met schizofrenie, schizo-affectieve stoornis, bipolaire stoornis of een psychotische stoornis zonder duidelijke oorzaak (n=3877). De diagnose delier en/of psychotische stoornis door een middel of een somatische aandoening werd in een minderheid van de geïncludeerde patiënten gesteld, waardoor de bevindingen van de review wellicht niet (direct) te extrapoleren zijn naar een populatie van geïntoxiceerde patiënten op de SEH. Desondanks geven deze data een indruk van de effectiviteit en potentiële bijwerkingen van haloperidol in de SEH-setting. Haloperidol alleen werd vergeleken met placebo, haloperidol gecombineerd met promethazine, lorazepam, zuclopentixol en de tweedegeneratie antipsychotica aripiprazol en ziprasidon. Gemiddelde haloperidoldoseringen werden in de geïncludeerde studies niet (altijd) duidelijk vermeld: in de meeste studies werd haloperidol 10 mg i.m. toegediend, hoewel sommige studies de mogelijkheid boden om de dosering tot 20 mg i.m. te verhogen. De uitkomstmaten in de verschillende studies waren niet uniform: zowel tijdsduur tot sedatie, het aantal slapende patiënten na vastgestelde momenten en de Agitated Behaviour Scale (ABS) werden gebruikt. In termen van veiligheid werden extrapyramidale verschijnselen systematisch in een aantal studies beoordeeld middels de Barnes Akathisia Scale (BAS) en Simpson-Angus Scale (SAS). Haloperidol i.m. was effectief: vergeleken met placebo sliepen significant meer mensen 2 uur na een gift haloperidol (2 RCT’s, n = 220, risk ratio (RR) 0,88, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,82-0,95). Drie RCT’s (n = 205) vergeleken haloperidol met lorazepam 4 a 6 mg p.o./i.m.: 1 uur na een gift haloperidol was er vergeleken met lorazepam geen significant verschil in termen van het aantal patiënten dat sliep (1 RCT, n = 60, RR 1,05, 95%BI 0,76-1,44) terwijl 3 uur na een gift wel significant meer patiënten in de lorazepamgroep sliepen in vergelijking met de haloperidolgroep (1 RCT, n = 66, RR 1,93, 95%BI 1,14-3,27). Acute dystonie kwam relatief vaker voor bij patiënten die alleen met haloperidol werden behandeld (2 RCT’s, n = 477, RR 6,63, 95%BI 1,52-28,86). Het effect van promethazine-additie aan haloperidol werd in één grote RCT onderzocht (n = 316): 20 minuten na de gift van de combinatie waren significant meer patiënten rustig vergeleken met haloperidol alleen (RR 1,60, 95%BI 1,18-2,16); daarnaast kwam acute dystonie dusdanig vaak voor in de haloperidol monotherapiegroep dat de RCT na de interimanalyse werd stopgezet (RR 19,48, 95%BI 1,14- 331,92). De reviewgroep concludeert dan ook dat haloperidol i.m. altijd zou moeten worden gecombineerd met promethazine i.m..

In verband met blokkade van het humane ether-a-go-go-related-gene (hERG) kanaal in de hartmyocyten wordt haloperidol verder geassocieerd met een doseringsafhankelijke verlenging van het QTc-interval. [Noord, 2010] Het risico op QTc-verlenging is het grootst na intramusculaire of intraveneuze toediening van hoge (> 10 mg) doseringen, in combinatie met andere risicofactoren voor QTc-verlenging. [Beach, 2013] Voorbeelden van dergelijke risicofactoren die relevant zijn bij patiënten met een intoxicatie op de SEH zijn gebruik van andere QTc-verlengende middelen, myocardiale ischemie al dan niet als gevolg van cocaïnegebruik, autonome hyperactivatie door stimulantia en elektrolytstoornissen. [Taylor, 2015] Tot slot kan haloperidol epileptische insulten uitlokken bij geïntoxiceerde patiënten die middelen hebben gebruikt die de insultdrempel verlagen.

De Cochranegroep voerde ook een systematische review uit naar de effectiviteit van verschillende benzodiazepinen voor acute sedatie in 21 RCT’s (waaronder lorazepam 2 a 5 mg p.o./i.m.; midazolam 10 à 15 mg i.m.) bij patiënten met psychotische stoornissen (n=1968). [Gillies, 2013] Ondanks beperkte data, waren BZD’s op groepsniveau even effectief als antipsychotica, waardoor de auteurs concludeerden dat het combineren van een antipsychoticum en een BZD geen duidelijk voordeel heeft boven één van de groepen farmaca alleen.

Gerandomiseerd onderzoek naar de medicamenteuze behandeling van EDS ontbreekt. Het American College of Emergency Physicians (ACEP) adviseert op basis van consensus het gebruik van intraveneuze benzodiazepinen of ketamine, intramusculaire ketamine of intranasale midazolam voor snelle controle van gevaarlijk gedrag.[ACEP, 2009] Hoewel ketamine een snelle werking kent en geen ademhalingsonderdrukking veroorzaakt, kan bloeddrukverandering problematisch zijn wanneer ketamine bij EDS wordt toegepast. Een recente review rapporteert ook het gebruik van zowel klassieke als tweedegeneratieantipsychotica bij EDS.[Hopper, 2015] Hierbij werd echter opgemerkt dat dergelijke middelen in de context van EDS (stimulantiagebruik, autonome hyperactivatie) werden geassocieerd met het ontstaan van QTc-intervalverlenging/ventriculaire ritmestoornissen en hyperthermie/maligne antipsychotica syndroom. Het gebruik van antipsychotica is daarom niet zonder risico bij EDS en dient alleen te worden toegepast indien ECG-controle direct na toediening kan worden geïnitieerd en er adequate somatische ondersteuning mogelijk is.

In de praktijk worden ook alternatieve middelen zoals ketamine, propofol, clonidine en dexmedetomidine toegepast bij geïntoxiceerde patiënten met ernstige gedragsontregeling op de SEH. Systematisch onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van dergelijke middelen in de acute setting is echter schaars. Het gebruik van deze middelen dient daarom te worden beperkt tot patiënten met agitatie die niet reageren op de eerder genoemde middelen en waarbij de agitatie gepaard gaat met (zeer) gevaarlijke gedragsontregeling en/of een (potentieel) levensbedreigende somatische toestand.

Opiatenonthouding kan symptomen zoals hypertensie, tachycardie, maagkrampen, misselijkheid, braken, diarree, spierkrampen, gewrichtspijn, slapeloosheid, prikkelbaarheid en onrust, wijde pupillen, zweten, koorts, tranenvloed, rinorroe, geeuwen en pilo-erectie tot gevolg hebben. [Taylor, 2015; Farmacotherapeutisch Kompas] Bij plotselinge onthouding (‘cold-turkey’) van heroïne beginnen symptomen na gemiddeld 4 tot 6 uur, bereiken zij een piek 32 tot 72 uur na de laatste dosering en kunnen de symptomen tot 5 dagen duren. [Taylor, 2015] In verband met de lange halfwaardetijd van methadon, bereikt een onbehandelde methadononthouding een piek in symptomen na 4 tot 6 dagen en kunnen deze symptomen tot 10 tot 12 dagen aanhouden. Onthouding van buprenorfine kan tot 10 dagen lang symptomen geven. [Taylor, 2015] Het behandelen van opiatenonthouding bestaat primair uit het (re)introduceren van opiaatagonisten, in aflopende dosering, zoals methadon of een partiële agonist buprenorfine (alleen wanneer al sprake is van onthoudingsverschijnselen); bij lichte symptomen kan clonidine gegeven worden. [Taylor, 2015]

Het bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van medicamenteuze interventies voor agitatie en gedragsstoornissen bij patiënten met een acute alcoholintoxicatie is beperkt. [Vonghia, 2008] De-escalatie technieken zijn hierbij de interventie van eerste keuze, en alleen indien deze niet effectief zijn, kunnen medicamenteuze interventies worden overwogen. In ieder geval dient glucose intraveneus te worden toegediend indien er sprake is van hypoglycemie en wordt parenterale thiamine gestart bij comateuze patiënten om een Wernicke encefalopathie te voorkomen. Voor gedragsstoornissen worden zowel haloperidol als benzodiazepinen in de praktijk toegepast: dit is echter onderwerp van debat omdat ademhalingsonderdrukking voor beide middelen bij deze patiëntengroep is beschreven maar niet systematisch is onderzocht. [Vonghia, 2008]

Referenties

Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rapid tranquillisation of violent or agitated patients in a psychiatric emergency setting. Pragmatic randomised trial of intramuscular lorazepam v. haloperidol plus promethazine. Br J Psychiatry 2004; 185: 639.
American College of Emergency Physicians (ACEP). White Paper Report on Excited Delirium Syndrome ACEP Excited Delirium Task Force, 2009.
Beach SR, Celano CM, Noseworthy PA, Januzzi JL, Huffman JC. QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. Psycho-somatics 2013; 54: 1-13.
Calver L, Drinkwater V, Isbister GK. A prospective study of high dose sedation for rapid tranquilisation of acute behavioural disturbance in an acute mental health unit. BMC Psychiatry 2013; 13: 225.
Chan EW, Taylor DM, Knott JC, Phillips GA, Castle DJ, Kong DC. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitated patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Emerg Med 2013; 61: 7281.
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Summary of Product Characteristics (SmPC) haloperidol. www.cbg-meb.nl.
Farmacotherapeutisch Kompas, www.farmacotherapeutischkompas.nl.
Gillies D, Sampson S, Beck A, Rathbone J. Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9.
Hopper AB, Vilke GM, MD, Castillo EM, Campillo A, Davie T, Wilson MP; Ketamine Use for Acute Agitation in the Emergency Department. J Emerg Med 2015; 48: 712-9.
Huf G, Coutinho ES, Adams CE; TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation in psychiatric emergency settings in Brazil: pragmatic randomised controlled trial of intramuscular haloperidol versus intramuscular haloperidol plus promethazine. Brit Med J 2007; 335: 869.
Isbister GK, Calver LA, Page CB, Stokes B, Bryant JL, Downes MA. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: the DORM study. Ann Emerg Med 2010; 56:392.
Janicak PG, Marder SR, Pavuluri MN. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy 5th edition; Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia 2011.
Knott JC, Taylor DM, Castle DJ. Randomized clinical trial comparing intravenous midazolam and droperidol for sedation of the acutely agitated patient in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 47:61.
Korczak S, Kirby A, Gunja N. Chemical Agents for the Sedation of Agitated Patient in the ED: A Systematic Review. Am Journal of Emerg Med 2016. (34); 2426-2431
National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. NICE, 2015.
NISPA (Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction). Protocollen GHB. http://www.nispa.nl/onderzoek/ghb/protocollen, 2013.
Nobay F, Simon BC, Levitt MA, Dresden GM. A prospective, double-blind, randomized trial of midazolam versus haloperidol versus lorazepam in the chemical restraint of violent and severely agitated patients. Acad Emerg Med 2004; 11:744.
Noord C van, Eijgelsheim M, Stricker BH. Drug- and non-drug-associated QT interval prolongation. Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 16-23.
Powney MJ, Adams CE, Jones H. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2012;11.
Raveendran NS, Tharyan P, Alexander J, Adams CE; TREC-India II Collaborative Group. Rapid tranquillisation in psychiatric emergency settings in India: pragmatic randomised controlled trial of intramuscular olanzapine versus intramuscular haloperidol plus promethazine. Brit Med J 2007; 335: 865.
Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 12th edition; Wiley Blackwell; Oxford 2015.
TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. Brit Med J 2003; 327: 70813.
Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A, Bertini M, Gasbarrini G, Addolorato G; Alcoholism Treatment Study Group. Acute alcohol intoxication. Eur J Intern Med 2008; 19: 561-7.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-12-2017

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

Lieve Knarren
Marjolein Kremers
Peter Wierenga
Marjon Verschueren
Paul Brussee
Ylonne Sensen

Meelezers

Prof. dr. D.J. Touw
Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatiemanagement	Extern gefinancierd onderzoek	Kennisvalorisatie	Overige belangen
Douwe Dekker	Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog	geen	geen	geen	Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)	Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris	Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011	geen
Dylan de Lange	Internist-intensivist, UMC Utrecht	Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht	Geen conflicterende belangen	Geen conflicterende belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen
Frank Jansman	Ziekenhuisapotheker	Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Gabriel Jacobs	Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE	Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE	geen	geen	geen	Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris	geen	geen
Henk van Leeuwen	Internist-intensivist
Ingrid Mertens zur Borg	Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog	Forensisch arts in opleiding	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Jan Benedictus	Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF	geen	geen	n.v.t.	geen	geen	n.v.t.	geen
Kees Kramers	Internist-klinisch farmacoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Mariska Tuut	Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Roel Sentjens			-	-	-	-	-	-
Sieuwert Jan ten Napel	SEH-arts KNMG	Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Trudy van Dijken	SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis		geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlands Huisartsen Genootschap
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Event Medical Service
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Zorgverzekeraars Nederland
Nefarma
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Zorginstituut Nederland
Nederlandse Zorgautoriteit
Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Referenties

Duineveld C, Vroegop M, Schouren L, Hoedemakers A, Schouten J, Moret-Hartman M, et al. Acute intoxications: differences in management between six Dutch hospitals. Clin Toxicol 2012; 50: 120-8.
Lanting LC, Stam C, den Hertog PC. Hoe vaak komt zelf toegebracht letsel voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid toekomst verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/letsels-en-vergiftigingen/zelftoegebracht-letsel/omvang/

Zoekverantwoording

Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily, Ovid MEDLINE(R) and Ovid OLDMEDLINE(R) <1946 to Present>

Search Strategy:

1 "NIV zoekacties intoxicaties".ti. (0)

2 Poisoning/ (20074)

3 "274".fc_vol. and "poisoned patient".fc_titl. and "1995".fc_pubyr. and "562".fc_pg. (1)

4 "326".fc_vol. and "initial management".fc_titl. and "1992".fc_pubyr. and "1677".fc_pg. (1)

5 "123".fc_vol. and "adult toxicology".fc_titl. and "2003".fc_pubyr. and "577".fc_pg. (1)

6 "adult toxicology".fc_titl. and "2003".fc_pubyr. and "897".fc_pg. (1)

7 or/3-6 (4)

8 from 7 keep 1-4 (4)

9 naloxon.ti. (4)

10 auto?intox*.ti. (60)

11 (paracetamol adj5 poisoning).ti. (345)

12 limit 11 to medline (336)

13 362O9ITL9D.rn. (14584)

14 auto?intox*.tw. (94)

15 (self* adj5 poison*).tw. (1619)

16 (self* adj5 poison*).kw. (6)

17 poisoning/ or drug-induced liver injury/ or carbon monoxide poisoning/ or exp psychoses, substance-induced/ (54923)

18 suicide/ or suicide, attempted/ (44302)

19 (poisoning or suicid*).tw,kw. (110066)

20 Sodium Oxybate/ (1492)

21 gamma?hydroxybuty*.ti. (42)

22 Hydroxybutyrates.rn. (6880)

23 exp Street Drugs/ (9719)

24 Designer Drugs/ (1023)

25 exp Amphetamine/ (17877)

26 ecstacy.tw. (32)

27 exp Psychotropic Drugs/ (317805)

28 exp Psychotropic Drugs/to, po (10410)

29 exp Substance-Related Disorders/ (234401)

30 po.fs. (61389)

31 29 and 30 (8290)

32 to.fs. (344196)

33 30 or 32 (403506)

34 29 and 33 (12949)

35 34 not 31 (4659)

36 exp Barbiturates/po [Poisoning] (1634)

37 exp Benzodiazepines/po [Poisoning] (796)

38 exp Cocaine/po [Poisoning] (579)

39 Haloperidol/po [Poisoning] (43)

40 haloperidol.tw,kw. (16908)

41 cocaine.tw,kw. (32377)

42 benzodiazepin*.tw,kw. (29710)

43 barbiturat*.tw,kw. (12951)

44 Carbon Monoxide/to [Toxicity] (923)

45 (carbon adj3 monoxide).tw,kw. (21017)

46 mirtazapine?.tw,kw. (1504)

47 opiate alkaloids/po or exp morphinans/po or morphine/po (1057)

48 Acetaminophen/po [Poisoning] (1985)

49 paracetamol.tw,kw. (8623)

50 Risperidone/po [Poisoning] (24)

51 rispiridone.tw,kw. (1)

52 (acetylsali* adj2 acid).tw,kw. (7807)

53 exp Serotonin Uptake Inhibitors/po [Poisoning] (413)

54 exp Antidepressive Agents, Tricyclic/po [Poisoning] (1230)

55 36 or 37 or 38 or 39 or 44 or 47 or 48 or 50 or 53 or 54 (8110)

56 20 or 22 or 23 or 24 or 25 or 28 or 29 (269237)

57 55 or 56 (273177) =P

58 Drug Overdose/ (7913)

59 overdose.tw,kw. (12179)

60 intoxication.tw,kw. (32755)

61 acute toxic*.ti. (3422)

62 acute toxic*.tw,kw. (13742)

63 (auto adj2 intoxicat*).tw,kw. (40)

64 poison*.tw,kw. (72257)

65 or/58-64 (125632)

66 57 and 65 (21361)

67 exp Emergency Medical Services/ (101028)

68 exp Emergency Treatment/ (97264)

69 (emergenc* or first aid).tw,kw. (251400)

70 67 or 68 or 69 (371432)

71 66 and 70 (2771)

72 Patient Admission/ (19470)

73 (patient adj3 admi*).tw,kw. (17203)

74 72 or 73 (36012)

75 71 and 74 (96)

76 exp *Emergency Medical Services/ (67030)

77 exp *Emergency Treatment/ (58370)

78 (emergenc* or first aid).ti. (82163)

79 76 or 77 or 78 (167115)=emergency

80 71 and 79 (1028)

81 nu.fs. (118599)

82 th.fs. (1506440)

83 81 or 82 (1611997)

84 80 and 83 (389)

85 di.fs. (2091268)

86 83 or 85 (3380072)

87 80 and 86 (506)

88 "filter systematic reviews".ti. (0)

89 meta analysis.pt. (57351)

90 (meta-anal$ or metaanal$).af. (101737)

91 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5225)

92 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (77612)

93 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (6996)

94 medline.tw. and review.pt. (46963)

95 (pooled adj3 analy*).tw. (9867)

96 or/89-95 (183575)

97 "filter systematic reviews".ti. (0)

98 "cochrane$".fc_jour. (11573)

99 96 or 98 (184900)=systrev

100 87 and 99 (3) med20150703 intoxication emergencies systrev

101 "filter medline observationele studies".ti. (0)

102 epidemiologic studies/ (6251)

103 exp case-control studies/ (726092)

104 exp cohort studies/ (1451356)

105 cross-sectional studies/ (196827)

106 (case adj3 control).af. (233078)

107 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (262635)

108 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (262635)

109 (follow-up adj5 (study or studies)).af. (556661)

110 (longitudinal or retrospective or prospective or (cross adj5 sectional)).af. (1547628)

111 (observational adj5 (study or studies)).af. (78608)

112 or/102-111 (2203143)=observat

113 "filter observationele studies einde".ti. (0)

114 87 and 112 (133)

115 (dutch or german or french or english).la. (21924481)

116 114 and 115 (128)

117 116 (128)

118 limit 117 to yr="2000 -Current" (101)

119 "sensitief filter voor RCT's van Cochrane".ti. (0)

120 randomized controlled trial.pt. (399009)

121 controlled clinical trial.pt. (89816)

122 (randomized or randomised).ab. (388727)

123 placebo.ab. (164061)

124 drug therapy.fs. (1787981)

125 randomly.ab. (233832)

126 trial.ab. (336930)

127 groups.ab. (1468789)

128 or/120-127 (3579124)

129 128 not (exp animals/ not humans/) (3076879)=rct

130 "filter rct cochrane sensitief".ti. (0)

131 87 and 115 and 129 (72)

132 131 (72)

133 limit 132 to yr="2000 -Current" (54)

134 118 not 133 (82)

135 from 100 keep 1-3 (3)

136 from 133 keep 1-54 (54)= med20150703 intoxication emergencies rct

137 from 134 keep 1-82 (82) med20150703 intoxication emergencies observat

138 (glasgow adj coma adj (scale or score)).tw,kw. (7249)

139 gcs.tw. (9119)

140 Glasgow Coma Scale/ (7335)

141 or/138-140 (17202)=score

142 57 and 141 (349)

143 intubation/ or intubation, intratracheal/ (34595)

144 exp Respiration, Artificial/ (61986)

145 (intubat* or ventilat*).tw. (159872)

146 143 or 144 or 145 (197691)=intubatie

147 142 and 146 (66)

148 115 and 147 (61)

149 148 (61)

150 limit 149 to yr="2000 -Current" (51) med20150703 EMV score

151 exp Naloxone/ (23019)

152 naloxon*.tw,kw. (20969)

153 151 or 152 (29836)

154 (mor??in* or codein* or opium or opiat* or opioid*).tw. (145536)

155 (buprenor* or hydromor??on* or nalbu??in* or oxycodon* or dihydrocodein* or dextromethor* or heroin*).tw. (21342)

156 (al??entan?l* or fentan??l or phentan?l or methadon* or su??entan?l* or dextropropox* or dextromoram* or pentazoc?n* or remi??entan?l* or tapentol* or tramadol? or pethidin* or piritramid* or nicomor??in*).tw. (38809)

157 (mor??in* or codein* or opium or opiat* or opioid*).rn. (45699)

158 (buprenor* or hydromor??on* or nalbu??in* or oxycodon* or dihydrocodein* or dextromethor* or heroin*).rn. (13478)

159 (al??entan?l* or fentan??l or phentan?l or methadon* or su??entan?l* or dextropropox* or dextromoram* or pentazoc?n* or remi??entan?l* or tapentol* or tramadol? or pethidin* or piritramid* or nicomor??in*).rn. (31798)

160 or/154-159 (196297)

161 160 or 47 (196315)=opiaten

162 161 and 153 and 146 (500)

163 162 and 65 (66)

164 163 and 115 (62)

165 limit 164 to yr="2000 -Current" (44) med20150703 naloxone

166 from 150 keep 1-51 (51)

167 from 165 keep 1-44 (44)

168 benzodiazepin*.tw,kw. (29710)

169 benzodiazepin*.rn. (22164)

170 37 or 168 or 169 (41821)

171 170 and 65 (1875)

172 Flumazenil/ (3283)

173 flumazenil.tw,kw,rn. (4184)

174 172 or 173 (4184)

175 171 and 174 (201)

176 175 and 115 (175)

177 limit 176 to yr="2000 -Current" (53) med20150703 flumazenil

178 exp Fever/ (35506)

179 hypertherm*.tw,kw. (28471)

180 178 or 179 (60617)

181 exp Amphetamine/ (17877)

182 exp Cocaine/ (23170)

183 amphetamin*.tw,kw. (22752)

184 cocain*.tw,kw. (32505)

185 amphetamin*.rn. (16652)

186 cocain*.rn. (22771)

187 or/181-186 (63023)

188 180 and 187 (546)

189 188 and 65 and 115 (80)

190 189 (80)

191 limit 190 to yr="2000 -Current" (48)

192 188 and 115 (522)

193 192 and 99 (0)

194 192 (522)

195 limit 194 to yr="2000 -Current" (239)

196 195 and 129 (18)

197 (195 and 112) not 129 (6)

198 Comparative Study/ (1714993)

199 195 and 198 (33)

200 196 or 197 or 199 (55) med20150703 hyperthermie

Aanvulling aspiratiepneumonie bij intubatie

201 (aspirat* adj3 pneumon*).ti. (795)

202 limit 201 to medline (724)

203 (aspirat* adj3 pneumon*).tw. (3916)

204 (aspirat* adj3 pneumon*).kf. (78)

205 Pneumonia, Aspiration/ (4995)

206 or/203-205 (7622)

207 57 and 146 and 206 (32)

208 (dutch or english or french or german).la. (22611908)

209 207 and 208 (24)

210 limit 209 to yr="2000 -Current" (9)

211 209 not 210 (15)

212 57 and (141 or 146) and 206 and 208 (26) med20151115 aspiration pneumonia

213 212 not 209 (2)

Searchresultaten

Naam file	Hoort bij vraag	Aantal gevonden artikelen
med20150703 intoxication emergencies systrev	Algemeen	3
med20150703 intoxication emergencies rct	Algemeen	52
med20150703 intoxication emergencies observat	Algemeen	82

med20150703 naloxone	Naloxon	42
med20150703 EMV score	EMV-intubatie	51
med20150703 flumazenil	Flumazenil	51
med20150703 hyperthermie	Hyperthermie	52

med20151115 aspiration pneumonia	EMV-intubatie en pneumonie	25

Dialyseerbaarheid

Searchstring in PubMed: ((intoxication[All Fields] OR ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms])) AND (("renal dialysis"[MeSH Terms] OR ("renal"[All Fields] AND "dialysis"[All Fields]) OR "renal dialysis"[All Fields] OR "dialysis"[All Fields] OR "dialysis"[MeSH Terms]) OR ("haemoperfusion"[All Fields] OR "hemoperfusion"[MeSH Terms] OR "hemoperfusion"[All Fields]))) AND (RCT[All Fields] OR ("clinical trials as topic"[MeSH Terms] OR ("clinical"[All Fields] AND "trials"[All Fields] AND "topic"[All Fields]) OR "clinical trials as topic"[All Fields] OR "trial"[All Fields]) OR ("case reports"[Publication Type] OR "case report"[All Fields]) OR (("IEEE Int Conf Automation Sci Eng (CASE)"[Journal] OR "case"[All Fields]) AND serie[All Fields]) OR ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "review"[All Fields]) OR ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "systematic review"[All Fields])).

Literatuurselectie

Uitgevoerd door: Mariska Tuut (1^e selectie) en Kees Kramers (2^e selectie)

Criteria

Systematisch onderzoek (geen editorials, letters, narratieve reviews, comments, case reports)
Taal: Engels, Duits, Frans, Nederlands
Moet betrekking hebben op onderwerp van uitgangsvraag
Setting: ziekenhuis
Geen dierstudies
Alleen studies uitgevoerd bij volwassenen

Resultaten

Naam file	Hoort bij vraag	Aantal gevonden artikelen	Aantal artikelen geselecteerd
med20150703 intoxication emergencies systrev	Algemeen	3	0
med20150703 intoxication emergencies rct	Algemeen	52	4
med20150703 intoxication emergencies observat	Algemeen	82	2

med20150703 naloxone	Naloxon	42	6
med20150703 EMV score	EMV-intubatie	51	5
med20150703 flumazenil	Flumazenil	51	7
med20150703 hyperthermie	Hyperthermie	52	1

TOTAAL NA ONTDUBBELING			23
NIET IN NEDERLAND VERKRIJGBAAR (Carvalho, 2007)			1
STARTVERZAMELING VOOR LITERATUURBEOORDELING			22

Aanvullende search med20151115 aspiration pneumonia	Intubatie en aspiratiepneumonie	25	3

Referentie

Carvalho C, Walker DA. Coma cocktail: a role for flumazenil? Br J Hosp Med (Lond) 2007; 68: 112.

Richtlijnendatabase

Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis