Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis

Initiatief: NIV Aantal modules: 36

Neuroloog voor CT-cerebrum bij intoxicaties

Uitgangsvraag

Wanneer consult neuroloog voor CT-cerebrum?

Aanbeveling

Voor een CT-cerebrum dient bij voorkeur een neuroloog geconsulteerd te worden bij een geïntoxiceerde patiënt indien:

    1. Er een bewustzijnsdaling bestaat die onvoldoende verklaard kan worden vanuit de intoxicatie zelf.
    2. Er (focale) neurologische afwijkingen worden gevonden die kunnen duiden op een cerebrovasculair accident, hersenoedeem, dan wel andere structurele afwijkingen.
    3. Bij verdenking op een trauma capitis, zie landelijke richtlijn licht traumatisch hoofd-/hersenletsel.

Overwegingen

Neurologische aandoeningen worden behandeld door de neuroloog. Derhalve dienen zij betrokken te worden bij de geïntoxiceerde patiënt waarbij er neurologische pathologie in de differentiaaldiagnose staat of er neurologische complicaties zijn. Het moment en de wijze van consultering kan verschillen per ziekenhuis.

Voor patiënten met een trauma capitis bestaat er een landelijke richtlijn over opvang van patiënten met een licht traumatisch hoofd-/hersenletsel. [NVVN, 2010]

Onderbouwing

Bij bepaalde intoxicaties, met name bij een EMV-daling en insulten, staat cerebrale pathologie in de differentiaal diagnose. EMV-dalingen t.g.v. intoxicaties kunnen onder andere ontstaan door benzodiazepinen, ethanol, methanol, GHB, opioïden, koolmonoxidevergiftiging, serotoninesyndroom, TCA’s en anti-epileptica. Echter, dit kan ook ontstaan door een hersenbloeding of -infarct. Tevens staan hypoglycemie, myxoedeem, hypoxie, lever- en nierfalen, infecties, insulten en bijnierinsufficiëntie in de differentiaal diagnose. Daarnaast kunnen er cerebrovasculaire complicaties plaatsvinden als gevolg van een intoxicatie, zoals hersenbloedingen, -infarcten, hersenoedeem en insulten. Ook kunnen toxines direct afwijkingen geven in de hersenen. Als laatste kunnen geïntoxiceerde patiënten betrokken zijn bij een trauma, met mogelijk een trauma capitis.

Intoxicaties kunnen een oorzaak zijn van EMV-dalingen.

Intoxicaties kunnen directe neurologische schade geven zoals cerebrovasculaire events en hersenoedeem en andere structurele afwijkingen.

Intoxicaties kunnen geassocieerd zijn met trauma capitis.

Een studie uitgevoerd bij bijna 2.000 patiënten met een verminderd bewustzijn liet zien dat het bij 35% ging om een neurologische oorzaak, bij 23% om een toxicologische oorzaak, 14,5% een systemische en organische oorzaak, 9,1% infectieus, 7,9% endocrien/metabool, 3,9% psychiatrisch en 2,1% traumatisch. [Xiao, 2012]

Zowel cocaïne als amfetaminen zijn geassocieerd met cerebrale infarcering en intracraniële bloedingen. Het mechanisme is nog niet geheel bekend. Er wordt verondersteld dat het door een teveel aan cathecholamines ontstaat, wat resulteert in acute arteriële hypertensie, vasospasmen, trombose, vasculitis en versnelde atherosclerose. [O’Connor, 2005; Nolte, 1996; Bostwick, 1981; Arthur, 2007; Sordo, 2014; Yeung, 2011; Sordo, 2013] Cocaïne op zich is niet geassocieerd met insulten [Yeung, 2011]; voor amfetaminen is dit onduidelijk. Bij MDMA kunnen insulten geassocieerd zijn met acute hyponatriëmie met hersenoedeem. Van methanol is bekend dat het necrose van het putamen, focale lesies in het cerebellum en hypothalamus en subcorticale witte stofafwijkingen en intracraniële bloedingen kan geven. [Sebe, 2006; Patankar, 1999] Van alcohol, benzodiazepinen, heroïne en cannabis is bekend dat het hersenatrofie kan geven. [Ron, 1982; Lader, 1984; Campbell, 1971; Lee, 1996] Uit een studie met 403 geïntoxiceerde patiënten met bewustzijnsdaling waarbij bij allen een CT-cerebrum werd gemaakt, werd verder nog gevonden dat TCA’s hersenoedeem kunnen geven. Bij CO-intoxicatie kunnen ischemische lesies ontstaan in de cortex, globus pallidus en basale ganglia. En bij opioïden zijn dit infarcten, oedeem, bloedingen en hypodense veranderingen in de basale ganglia. [Taheri, 2011] Andersom geredeneerd wordt in een studie beschreven dat de clinicus dient te denken aan een intoxicatie bij patiënten met een verlaagd bewustzijn die op CT ‘low-attenuation’ lesies hebben in de basale ganglia, infarceringen bij jonge patiënten en diffuus oedeem. [Taheri, 2010]

Uit een grote studie over de karakteristieken van 1.320 traumapatiënten die werden opgenomen in een ziekenhuis, bleken er 315 (24%) geïntoxiceerd met alcohol. [Blondell, 2002] Over overige intoxicaties zijn helaas geen data. Intoxicatie is een belangrijke risicofactor voor traumatische pathologie.

  1. Arthur N, Westover, McBride RN, Robert W, Haley. Stroke in Young Adults Who Abuse Amphetamines or CocaineA Population-Based Study of Hospitalized Patients. JAMA psychiatry 2007; 64: 495-502.
  2. Blondell RD, Looney SW, Hottman LM, Boaz PW. Characteristics of intoxicated trauma patients. J Addics Dis 2002: 21: 1-12.
  3. Bostwick DG. Amphetamine induced cerebral vasculitis. Hum Pathol 1981; 12: 1031- 3.
  4. Campbell AM, Evans M, Thomson JL, Williams MJ. Cerebral atrophy in young cannabis smokers. Lancet. 1971; 2: 1219-24.
  5. Lader MH, Ron M, Petursson H. Computed axial brain tomography in long-term benzodiazepine users. Psychol Med 1984; 14: 203-6.
  6. Lee DTS, Ahuja AT, NG KO, Leung CM. Cerebral atrophy in heroin abuse. HKMJ. 1996; 2: 96-98.
  7. Nolte KBB, Brass LM, Fletterick CF. Intracranial hemorrhage associated with cocaine abuse: a prospective autopsy study. Neurology 1996; 46: 1291-6.
  8. NvvN. Richtlijn opvang van patiente met licht traumatische hoofd/hersenletsel, Nederlandse vereniging van Neurologie, 2010.
  9. O'Connor AD, Rusyniak DE, Bruno A. Cerebrovascular and cardiovascular complications of alcohol and sympathomimetic drug abuse. Med Clin North Am 2005; 89: 1343-58.
  10. Patankar T, Bichile L, Karnad D, Prasad S, Rathod K. Methanol poisoning: brain computed tomography scan findings in four patients. Australas Radiol 1999; 43: 526-8.
  11. Ron MA, Acker W, Shaw GK, Lishman WA. Computerized tomography of the brain in chronic alcoholism: a survey and follow-up study. Brain 1982; 105: 497-514.
  12. Sebe A, Satar S, Uzun B, Topal M, Yesilagac H, Avci A. Intracranial hemorrhage Associated with methanol intoxication. Mt Sinai J Med 2006; 73: 1120-2.
  13. Sordo L, Indave B, Degenhardt L, Barrio G, Kaye S, Ruíz-Pérez I, et al. A systematic review of evidence on the association between cocaine use and seizures. Drug Alcohol Depend 2013; 133: 795-804.
  14. Sordo L, Indave BI, Barrio G, Degenhardt L, de la Fuente L, Bravo MJ. Cocaine use and risk of stroke: a systematic review. Drug Alcohol Depend 2014; 142: 1-13.
  15. Taheri MS, Noori M, Nahvi V, Moharamzad Y. Features of Neurotoxicity on Brain CT of Acutely Intoxicated Unconscious Patients. Open Neu-roimag J 2010; 4: 157-63.
  16. Taheri MS, Noori M,2 Shakiba M, Jalali AH. Brain CT-Scan Findings in Unconscious Patients after Poisoning. Int J Biomed Sci 2011; 7: 1–5.
  17. Xiao HY, Wang YX, Xu TD, Zhu HD, Guo SB, Wang Z, et al. Evaluation and treatment of altered mental status patients in the emergency department: Life in the fast lane. World J Emerg Med. 2012; 3: 270-7.
  18. Yeung M, Bhalla A, Birns J. Recreational drug misuse and stroke. Curr Drug Abuse Rev 2011; 4: 286-91.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-12-2017

Laatst geautoriseerd  : 18-12-2017

Geplande herbeoordeling  :

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
  • Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
  • Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
  • Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
  • Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

  • Lieve Knarren
  • Marjolein Kremers
  • Peter Wierenga
  • Marjon Verschueren
  • Paul Brussee
  • Ylonne Sensen

Meelezers

  • Prof. dr. D.J. Touw
  • Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Douwe Dekker

Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)

Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris

Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011

geen

Dylan de Lange

Internist-intensivist, UMC Utrecht

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht

Geen conflicterende belangen

Geen conflicterende belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Frank Jansman

Ziekenhuisapotheker

Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Gabriel Jacobs

Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE

Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE

geen

geen

geen

Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris

geen

geen

Henk van Leeuwen

Internist-intensivist

 

 

 

 

 

 

 

Ingrid Mertens zur Borg

Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog

Forensisch arts in opleiding

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Jan Benedictus

Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF

geen

geen

n.v.t.

geen

geen

n.v.t.

geen

Kees Kramers

Internist-klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Roel Sentjens

 

 

-

-

-

-

-

-

Sieuwert Jan ten Napel

SEH-arts KNMG

Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

geen

geen

geen

geen

geen 

geen

Trudy van Dijken

SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

  • Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Event Medical Service
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nefarma
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Zorginstituut Nederland
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Referenties

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Vervolgbeleid bij intoxicaties