Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis

Initiatief: NIV Aantal modules: 36

Behandeling met flumazenil bij intoxicaties

Uitgangsvraag

Is er een plaats voor behandeling met flumazenil?

Aanbeveling

Flumazenil moet niet routinematig toegediend worden bij patiënten met een benzodiazepine-intoxicatie.

Het kan toegepast worden bij patiënten waarbij de mogelijke voordelen opwegen tegen de mogelijke nadelen. Dit betreft bijvoorbeeld patiënten waarbij er een noodzaak tot intubatie is en dit mogelijk zou kunnen worden vermeden door antagoneren met flumazenil. Dit geldt met name indien het een patiënt betreft met comorbiditeit die in latere fase weanen moeizaam maakt.

Flumazenil is gecontraindiceerd bij patiënten die naast een benzodiazepine convulsieve of stimulerende medicatie ingenomen hebben (bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva, lithium, amfetamines, cocaïne), en bij patiënten met epilepsie in de voorgeschiedenis en benzodiazepine afhankelijkheid. Flumazenil dient in principe ook niet te worden gegeven aan patiënten bij wie deze informatie onbekend is (zoals bij patiënten die comateus zijn bij binnenkomst op de spoedeisende hulp).

Flumazenil kan, met terughoudendheid, als diagnosticum ingezet worden.

Overwegingen

Er zijn mechanistische argumenten dat toediening van flumazenil bij patiënten met een benzodiazepine-intoxicatie nuttig kan zijn. De literatuur naar het klinische voordeel van toediening van flumazenil is methodologisch zwak. Er zijn aanwijzingen dat het bewustzijn en daarmee samenhangend de ventilatoire toestand van patiënten na toediening van flumazenil verbetert. Er is echter niet aangetoond dat daarmee de uiteindelijke uitkomst van patiënten beter is, maar ook niet dat dat niet zo is. Dit hangt waarschijnlijk samen met het gegeven dat het klinisch beloop van benzodiazepine-intoxicaties gunstig is. Daarnaast is niet aangetoond dat toediening van flumazenil intubaties voorkomt, maar ook dit kan samenhangen met het gegeven dat de frequentie van noodzaak tot intubatie bij benzodiazepine-intoxicaties erg laag is.

Flumazenil wordt frequent toegepast ondanks de aanwezigheid van contra-indicaties. In een klein percentage van de patiënten is er sprake van ernstige bijwerkingen, meestal samenhangend met co-inname van proconvulsieve medicatie.

Er is geen bewijs dat inzet van flumazenil als diagnosticum een klinisch voordeel oplevert. Omdat er bij deze patiënten per definitie onzekerheid is over de anamnese, is er bij deze patiënten kans op aanwezigheid van pro-convulsieve medicatie. Urinescreening kan helpen, maar kost (wat) tijd (ongeveer 30 minuten) en gaat gepaard met fout-positieve en fout-negatieve uitslagen.

Onderbouwing

In Nederland worden benzodiazepinen het meest frequent gebruikt bij acute intoxicaties in het kader van een zelfmoordpoging. [Ambrosius, 2012] Flumazenil is een competitieve benzodiazepine-antagonist. Toepassing leidt tot direct antagoneren van effecten van benzodiazepine. Hiermee kan de klinische situatie van patiënten direct verbeteren. In zeldzame gevallen (bijvoorbeeld bij patiënten met verminderde longcapaciteit, ernstig COPD) zou hierdoor mogelijk intubatie voorkomen kunnen worden. Bovendien kan flumazenil ingezet worden als diagnosticum: bij ontwaken na toediening van flumazenil kan een benzodiazepine verantwoordelijk worden gesteld voor het coma. Echter, er zijn case reports waarin beschreven wordt dat flumazenil epileptische insulten kan uitlokken als er naast de benzodiazepine ook een middel is ingenomen dat insulten kan uitlokken. Deze zijn dan moeilijk te behandelen, vanwege de flumazeniltoediening. Daarnaast zouden bij sommige chronische benzodiazepinegebruikers acute onttrekkingsverschijnselen uitgelokt kunnen worden. Daardoor is de toepassing van flumazenil bij een patiënt met een benzodiazepine-intoxicatie controversieel.

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van flumazenil het bewustzijn van patiënten met een benzodiazepine-intoxicatie verbetert, maar dat het gebruik hiervan ook gepaard gaat met risico’s voor de patiënt. [Mathieu-Nolf, 2001; Ngo, 2007; Veiraiah, 2012]

Op 3 juli 2015 is met een systematische zoekactie gezocht naar literatuur om deze uitgangsvraag te beantwoorden. Daarbij is gezocht naar evidence bij patiënten met een benzodiazepine-intoxicatie en het gebruik van flumazenil. Ook is een algemene search gedaan naar ‘emergencies’ bij intoxicaties, met als doel systematische reviews, randomised controlled trials en belangrijke observationele onderzoeken op dit gebied te vinden. Na de literatuursearch is de opbrengst daarvan bestudeerd, allereerst op basis van abstract. De overgebleven 22 artikelen zijn fulltext bestudeerd. Daarvan zijn er 6 geschikt bevonden om deze uitgangsvraag te beantwoorden. Eén artikel bleek in Nederland niet verkrijgbaar. [Carvalho, 2007] De overige artikelen zijn onderstaand kort beschreven en samengevat in de evidence tabel. [Gueye, 2002; Kreshak, 2012; Mathieu-Nolf, 2001; Ngo, 2007; Veiraiah, 2012] Na de literatuursearch verscheen een systematische review over bijwerkingen van flumazenil als behandeling voor een benzodiazepine-intoxicatie. [Penninga, 2016] Dit artikel is aanvullend toegevoegd.

Gueye et al. onderzochten of lage doses flumazenil de verhoogde luchtwegweerstand en ademarbeid vanwege benzodiazepine-intoxicatie konden verminderen bij 25 patiënten met GCS-score < 12 en klinische tekenen van een benzodiazepine-intoxicatie. [Gueye, 2002] Zij vergeleken daarbij niet-geïntubeerde patiënten met geïntubeerde patiënten en vonden dat de weerstand bij niet-geïntubeerde patiënten af nam na toediening van flumazenil. Aan deze bevindingen kan echter niet veel waarde worden gehecht, vanwege het zeer grote risico op vertekening van de resultaten, omdat er sprake is van weinig geïncludeerde patiënten, geen randomisatie en zeer selectieve rapportage.

Kreshak et al. onderzochten het optreden van toevallen bij patiënten na toediening van flumazenil. [Kreshak, 2012] In dit retrospectieve case series onderzoek werden 904 patiënten geïncludeerd. De auteurs vonden bij 1,4% van de patiënten het optreden van toevallen, veelal direct na toediening van flumazenil. Daarbij werd een associatie gevonden met het gebruik van proconvulsieve drugs. Er vonden geen toevallen plaats bij patiënten zonder bekende drugsexpositie. De mentale status voor en na toediening van flumazenil was bekend bij 60% van de patiënten; bij 53% van hen verbeterde de mentale status na toediening van flumazenil. Ook bij dit onderzoek is sprake van een forse kans op vertekening van de resultaten, vanwege de niet-gecontroleerde opzet en ook is er waarschijnlijk sprake van selectieve rapportage.

Mathieu-Nolf et al. onderzochten de frequentie en geschiktheid van flumazenilgebruik door in een prospectief observationeel onderzoek te vergelijken met de aanbevolen indicaties. [Mathieu-Nolf, 2001] In dit onderzoek werden 478 patiënten met verdenking op een benzodiazepine-intoxicatie geïncludeerd. Op basis van klinische kenmerken werd aan 6% van hen flumazenil gegeven. Bij 38% daarvan bleek dit na vergelijking met de geldende aanbevelingen eigenlijk niet aanbevolen. Eveneens aan 38% werd flumazenil gegeven terwijl dit potentieel gevaarlijk was; bij één patiënt trad een ernstig adverse event op. Er werd geen verschil gevonden in complicaties of de noodzaak voor complexe procedures tussen de groepen die wel en geen flumazenil hadden gekregen. De auteurs concludeerden dat een positief effect van flumazenil niet kon worden aangetoond. De power van dit onderzoek was echter laag, doordat er weinig patiënten in de groep zaten die flumazenil hadden gebruikt. De auteurs concludeerden daarnaast dat contra-indicaties voor het gebruik van flumazenil in de praktijk vaak worden onderschat.

Ngo et al. onderzochten in een systematische review van randomised controlled trials de veiligheid en effectiviteit van flumazenil bij comateuze patiënten met verdenking op een overdosis drugs. [Ngo, 2007] In dit onderzoek werden 7 dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken geïncludeerd met in totaal 466 patiënten die op de SEH of IC verbleven vanwege verminderd bewustzijn door vergiftiging met onbekende middelen, inclusief benzodiazepinen. De kans op ontwaken vanuit coma was groter in de groep die flumazenil had gebruikt (RR 5,0; 95%BI: 3,1-7,9), maar het verschil in GCS was beperkt (SMD 1,1; 95%BI: 0,7-1,6). In de groep die flumazenil had gebruikt trad angst als bijwerking meer op dan in de placebogroep (RR 2,8; 95%BI: 1,3-6,3). Er werd geen significant verschil gevonden in het optreden van ernstige bijwerkingen. De review van Ngo et al. betreft een deugdelijk uitgevoerde systematische review; in de onderliggende studies echter schuilt een behoorlijk risico op vertekening, bijvoorbeeld vanwege het ontbreken van informatie over de randomisatie- en blinderingsprocedures en het grotendeels ontbreken van intention-to-treatanalyses.

Veiariah et al. onderzochten het gebruik van flumazenil bij patiënten met een benzodiazepinenoverdosis en de effectiviteit en veiligheid daarvan. [Veiraiah, 2012] In dit retrospectieve cohortonderzoek werden 4.504 patiënten met een overdosering benzodiazepine geïncludeerd, van wie er 80 met flumazenil zijn behandeld. De auteurs vonden dat het voorschrijven van flumazenil geassocieerd was met een hogere leeftijd, een ernstiger intoxicatie en ventilatoir falen. Bij 85% van de patiënten die flumazenil hadden gekregen was er sprake van een contra-indicatie hiervoor. Bij 70% van de patiënten die flumazenil hadden gekregen was het bewustzijn en/of de ventilatoire toestand verbeterd na toediening van flumazenil. Bij 2 patiënten kwamen ernstige adverse events voor. Vanwege de retrospectieve opzet van dit onderzoek en het gegeven dat de groepen onvergelijkbaar waren, moeten deze resultaten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Penninga et al. publiceerden een systematische review van randomised controlled trials over behandeling van patiënten met (verdenking op) een benzodiazepine-intoxicatie met flumazenil, vergeleken met placebo. [Penninga, 2016] In dit onderzoek werden 13 relatief oude trials geïncludeerd met in totaal 990 patiënten. De toegediende hoeveelheid flumazenil varieerde van 1,0 tot 10,0 mg. De review kent een goede methodologie, maar de kans op vertekening van de resultaten in de geïncludeerde trials is fors, met name vanwege problemen met de allocatie van de patiënten. In het onderzoek worden meer bijwerkingen (met name agitatie, angst en gastro-intestinale symptomen) gevonden in de flumazenilgroep (RR: 2,85; 95%BI: 2,11-3,84; NNH: 5,5) in vergelijking met de placebogroep. Ook zijn er meer ernstige bijwerkingen (met name cardiovasculair en insulten) gevonden (RR: 3,81; 95%BI: 1,28-11,39; NNH: 50). Het aantal ernstige bijwerkingen is zowel in de interventie- als in de placebogroep echter laag. Er is geen sprake van mortaliteit.

  1. Ambrosius RG, Vroegop MP, Jansman FG, Hoedemaekers CW, Aarnoutse RE, van der Wilt GJ, et al. Acute intoxication patients presenting to an emergency department in The Netherlands: admit or not? Prospective testing of two algorithms. Emerg Med J 2012; 29: 467-72.
  2. Carvalho C, Walker DA. Coma cocktail: a role for flumazenil? Br J Hosp Med (Lond). 2007; 68: 112.
  3. Gueye PN, Lofaso F, Borron SW, Mellerio F, Vicaut E, Harf A, et al. Mechanism of respiratory insufficiency in pure or mixed drug-induced coma involving benzodiazepines. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 35-47.
  4. Kreshak AA, Cantrell FL, Clark RF, Tomaszewski CA. A poison center's ten-year experience with flumazenil administration to acutely poisoned adults. J Emerg Med 2012; 43: 677-82.
  5. Mathieu-Nolf M, Babe MA, Coquelle-Couplet V, Billaut C, Nisse P, Mathieu D. Flumazenil use in an emergency department: a survey. J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39: 15-20.
  6. Ngo AS, Anthony CR, Samuel M, Wong E, Ponampalam R. Should a benzodiazepine antagonist be used in unconscious patients presenting to the emergency department? Resuscitation 2007; 74: 27-37.
  7. Penninga EI, Graudal N, Ladekarl MB, Jurgens G. Adverse Events Associated with Flumazenil Treatment for the Management of Suspected Benzodiazepine Intoxication - A Systematic Review with Meta-Analyses of Randomised Trials. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016; 118: 37-44.
  8. Veiraiah A, Dyas J, Cooper G, Routledge PA, Thompson JP. Flumazenil use in benzodiazepine overdose in the UK: a retrospective survey of NPIS data. Emerg Med J 2012; 29: 565-9.

Eerste auteur

Jaartal

Setting

Doel onderzoek

Studietype

In-/exclusiecriteria

Studieduur/ follow-up

Patiëntenkarakteristieken

Interventie

Controle

Uitkomstmaten

Resultaten

Risk of bias

Kwali-teit

Conclusie auteurs

Opmerkingen

Gueye

2002

ICU, Frankrijk

Onder andere: onderzoeken of lage doses flumazenil verhoogde luchtwegweerstand en ademarbeid vanwege benzodiazepine intoxicatie kunnen verminderen

Niet gerandomiseerd, niet geblindeerd experimenteel onderzoek

Leeftijd >18 jaar, GCS<12, klinische tekenen van benzodiazepine intoxicaties

Exclusie: toevallen, co-ingestie andere drugs, respiratoire of cardiale aandoeningen (incl. tekenen), psychose, obstructief slaapapneusyndroom, obesitas, zwangeren

Niet vermeld

25 patiënten, van wie 18 niet geïntubeerd, gem. leeftijd 42 jaar, 44% man, allen met benzodiazepine intoxicaties

Niet geïntubeerde patiënten (vanwege klinische kenmerken, niet vanwege de studie). Patiënten kregen flumazenil

Geïntubeerde patiënten. Patiënten kregen flumazenil

Verbetering respiratoire functie, gedefinieerd door vermindering snurken of variantie in oesophagus druk (met ballon in oesophagus), GCS≥13

Na flumazenil toediening: onder andere: weerstand bij niet geïntubeerde patiënten nam af van 0,75 naar 0,3 J/L (p<0,01); bij geïntubeerde patiënten nam deze toe van 0,25 naar 0,3 J/L (niet significant)

Zeer groot: weinig patiënten, geen randomisatie, zeer selectieve rapportage

Zeer laag

Flumazenil toediening aan patiënten met een benzodiazepine geïnduceerd coma is geassocieerd met normalisatie van respiratoire parameters, inclusief ademarbeid, wanneer dit wordt vergeleken met geïntubeerde patiënten

De resultaten van dit onderzoek zijn waarschijnlijk zeer vertekend. Deze resultaten kunnen daarom eigenlijk niet meegenomen worden bij de beantwoording van de uitgangsvraag.

Kreshak

2012

Vergifitigingen centrum VS

Onderzoeken frequentie optreden toevallen bij patiënten die flumazenil toegediend hebben gekregen en daarmee geassocieerde factoren

Retrospectieve case series

Patiënten >18 jaar die flumazenil hebben gebruikt

Geen

904 patiënten, gem. leeftijd 43 jaar (18-92), 36% man

Geen

Geen

Toevallen

Toevallen bij 1,4%, veelal direct na flumazenil toediening. Associatie met proconvulsieve drugs (OR 3,4 (1,1-10,7)). Geen toevallen bij patiënten zonder bekende drugsexpositie. Mentale status voor/na toediening bekend bij 60% van de patiënten: 53% daarvan had een verbeterde mentale status na toediening flumazenil

Zeer groot: geen gecontroleerde omstandigheden, niet bekend of gevonden resultaten aan flumazenil of drugs toe te schrijven zijn. Waarschijnlijk selective reporting

Zeer laag

Toevallen komen weinig voor bij patiënten met een acute vergiftiging die flumazenil toegediend krijgen. Proconvulsieve drugs zijn geassocieerd met optreden van toevallen na flumazenil toediening.

 

Mathieu-Nolf

2001

SEH, Frankrijk

Onderzoeken frequentie en geschiktheid flumazenil gebruik en vergelijken met aanbevolen indicaties

Prospectief observationeel onderzoek

Patiënten met benzodiazepine overdosering

Niet vermeld

478 patiënten met verdenking benzodiazepine intoxicatie, 35% man

Flumazenil, vanwege klinische beoordeling, niet gestandaardiseerd

Geen flumazenil, vanwege klinische beoordeling

Accuratesse van flumazenil (vergeleken met aanbevelingen) prescriptie en effectiviteit

6% van de patiënten kreeg flumazenil. Bij 38% daarvan was dit eigenlijk niet aanbevolen. Aan 38% (n=11) werd flumazenil gegeven terwijl dit potentieel gevaarlijk was. Er was één ernstig adverse event. Inaccuratesse relatief laag: 2,4%, maar potentieel gevaarlijk gebruik 12%. Geen verschil in complicaties en complexe procedures tussen flumazenil gebruikers en gematchte controles

Weinig patiënten in de groep die flumazenil gebruikte; power dus erg laag

Matig

Een positief effect van flumazenil is niet aangetoond en contra-indicaties voor gebruik van flumazenil worden onderschat

Relatief oude studie

Ngo

2007

SEH, ICU

Onderzoeken veiligheid en effectiviteit flumazenil bij comateuze patiënten met verdenking drugs overdosering

Systematische review van RCT’s

Studies met patiënten op SEH of ICU met verminderd bewustzijn vanwege vergiftiging met onbekende middelen, inclusief benzodiazepinen

Geen

7 dubbelblinde placebo gecontroleerde RCT’s, in totaal 466 patiënten, leeftijd 17-83 jaar. Variatie flumazenil dosering 1-10 mg.

Flumazenil i.v. (elke dosering)

Placebo

Verbetering bewustzijn binnen 5 minuten na interventie (gemeten met GCS), ernstige en minder ernstige bijwerkingen

Ontwaken uit coma: RR 5,0 (3,1-7,9) in het voordeel van flumazenil. De standardized mean difference in GCS was 1,1 (0,7-1,6) in het voordeel van flumazenil. Angst als bijwerking trad meer op bij flumazenil (RR 2,8; 1,3-6,3), geen significant verschil in ernstige advserse events

Behoorlijk groot, randomisatieprocedures en blindering niet overal vermeld, niet overal intention to treat analyse

Matig

Flumazenil kan effectief zijn in het opheffen van coma bij patiënten met een drug overdosis, hoewel de klinische relevantie van dit effect niet duidelijk is.

Relatief oude studies geïncludeerd

Veiraiah

2011

Vergiftigingencentrum UK

Onderzoeken frequentie flumazenil gebruik bij benzodiazepineoverdosis en daarmee geassocieerde factoren en onderzoeken veiligheid en effectiviteit gebruik flumazenil

Retrospectief cohort onderzoek

Patiënten met benzodiazepine overdosering, opgenomen in nationale database

Geen

4504 patiënten met benzodiazepine overdosering, van wie er 80 met flumazenil waren behandeld

Flumazenil gekregen

Geen flumazenil gekregen

Effectiviteit en veiligheid flumazenil

Factoren geassocieerd met flumazenilgebruik: hogere leeftijd (gem. verschil 6 jaar (1,8-10,7)), ernstiger intoxicatie (PSS verschil 44% (33-55)), ventilatoir falen (p<0,001). Bij 85% van de patiënten die flumazenil kregen had geen ventilatoir falen of een contra-indicatie voor gebruik van flumazenil. Bij 70% van de flumazenilgebruikers verbeterde het bewustzijn of de ventilatie. Bij 2 patiënten kwamen ernstige adverse events voor: toevallen en agitatie.

Behoorlijk groot, vanwege retrospectief design; onvergelijkbare groepen

Matig

Flumazenil wordt maar beperkt voorgeschreven bij patiënten met een benzodiazepine overdosis. Flumazenil is effectief voor het herstel van ventilatoir falen en bewustzijn, maar wordt ook veel voorgeschreven bij patiënten met contra-indicaties.

 

Penninga

2015

SEH

Onderzoeken van het risico op (ernstige) bijwerkingen van flumazenil bij patiënten met beperkt bewustzijn vanwege (verdenking op) een benzodiapzeine intoxicatie

Systematische review van RCT’s

RCT’s bij patietnen verwezen naar SEH met beperkt bewustzijn vanwege (verdenking op) benzodiazepine intoxicatie, behandeld met flumazenil of placebo; zowel mono- als co-intoxicaties

Exclusie: studies bij dieren, gezonde vrijwilligers, chirurgische patiënten, langdurige gebruikers benzodiazepinen, patiënten zonder overdosering en chronisch zieken

10 minuten – 24 uur

13 RCT’s met in totaal 990 patiënten, 45% man, gemiddelde leeftijd in RCT’s 32-57 jaar.

Flumazenil, in variërende doseringen (1,0-10,0 mg)

Placebo

Aantal bijwerkingen en ernstige bijwerkingen, inclusief mortaliteit

Meer bijwerkingen in flumazenilgroep: RR 2,85 (95%BI: 2,11-3,84); NNH: 5,5

Bijwerkingen met name: agitatie, angst, gastro-intestinale symptomen

Meer ernstige bijwerkingen in flumazenilgroep: RR 3,81 (95%BI: 1,28-11,39); NNH: 50

Ernstige bijwerkingen met name: supraventriculaire aritmie, tachycardie, convulsies, multipele ventriculaire slagen, plotselinge daling bloeddruk

Geen mortaliteit

Behoorlijk, de systematische reviews is goed uitgevoerd, maar de geïncludeerde RCT’s hebben een fors risk of bias (met name vanwege problemen met allocatie)

Matig

Flumazenil, toegediend aan patiënten met (verdenking op) een benzodiazepine intoxicatie is geassocieerd met een verhoogde risico op (ernstige) bijwerkingen

 

GCS: Glasgow Coma Scale; gem: gemiddelde; ICU: intensive care unit; NNH: number needed to harm; PSS: Poisons Severity Score; RCT: randomised controlled trial; SEH: spoedeisende hulp; TCA: tricyclische antidepressiva; UK: United Kingdom; VS: Verenigde Staten

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-12-2017

Laatst geautoriseerd  : 18-12-2017

Geplande herbeoordeling  :

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
  • Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
  • Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
  • Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
  • Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

  • Lieve Knarren
  • Marjolein Kremers
  • Peter Wierenga
  • Marjon Verschueren
  • Paul Brussee
  • Ylonne Sensen

Meelezers

  • Prof. dr. D.J. Touw
  • Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Douwe Dekker

Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)

Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris

Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011

geen

Dylan de Lange

Internist-intensivist, UMC Utrecht

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht

Geen conflicterende belangen

Geen conflicterende belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Frank Jansman

Ziekenhuisapotheker

Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Gabriel Jacobs

Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE

Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE

geen

geen

geen

Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris

geen

geen

Henk van Leeuwen

Internist-intensivist

 

 

 

 

 

 

 

Ingrid Mertens zur Borg

Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog

Forensisch arts in opleiding

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Jan Benedictus

Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF

geen

geen

n.v.t.

geen

geen

n.v.t.

geen

Kees Kramers

Internist-klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Roel Sentjens

 

 

-

-

-

-

-

-

Sieuwert Jan ten Napel

SEH-arts KNMG

Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

geen

geen

geen

geen

geen 

geen

Trudy van Dijken

SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

  • Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Event Medical Service
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nefarma
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Zorginstituut Nederland
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Referenties

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Vervolgbeleid bij intoxicaties