Behandeling verlengde QT-tijd intoxicaties
Uitgangsvraag
Behandeling verlengde QT-tijd intoxicaties
Aanbeveling
Aanbevolen benadering van geïntoxiceerde patiënten met risico op QT-verlenging en torsades de pointes
Aanbevolen behandeling van torsade de pointes

* als een patiënt geen output heeft in het kader van een torsade, dient reanimatie te worden gestart en defibrillatie plaats te vinden.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Algemeen
Het QT-interval geeft de ventriculaire depolarisatie en repolarisatie weer. Een verlengde QT-tijd kan aanleiding geven tot torsade de pointes, een ventriculaire tachycardie. Het QTc-interval is het QT-interval gecorrigeerd voor de hartfrequentie (zie kader). Men spreekt van een QT-verlenging bij een QTc boven de 470 ms. In de praktijk treedte torsade de pointes vaak pas op bij QTc boven de 500 ms. [Drew, 2010] Als alternatief kan gebruik worden gemaakt van het QT-nomogram om te zien of er op basis van QT-tijd en hartfrequentie sprake is van verlengde QT-tijd (zie kader, [Isbister, 2015]). Met name bij een lage hartfrequentie is deze accurater (ondercorrectie bij Bazett).
Oorzaken: [Geneesmiddelenbulletin, 2014]
Zeer veel medicijnen kunnen QT-verlenging veroorzaken, bijvoorbeeld:
- Bepaalde antiaritmica, zoals. sotalol, amiodaron, disopyramide en flecaïnide;
- Alle antipsychotica en antidepressiva behalve MAO-remmers;
- Bepaalde antibiotica bijvoorbeeld clarithromycine, erythromycine, azithromycine, moxifloxacine en sulfamethoxazol (co-trimoxazol);
- Anti-emetica bijvoorbeeld ondansetron, metoclopramide, domperidon en droperidol;
- Overige middelen, bijvoorbeeld methadon en chloroquine.
Het risico op torsade de pointes in geval van QT-verlenging verschilt per middel (bijvoorbeeld hoog risico: amiodaron, sotalol, chloorpromazine en erythromycine). [Miranda, 2011] Door nierfunctiestoornissen of interacties kan het QT-verlengend effect versterkt worden. Bij vrouwen, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, digitalis en patiënten met een congenitaal verlengd QT-syndroom kan eerder een torsade de pointes optreden. Voor een compleet overzicht en risicocategorieën van QT-verlenging, zie https://crediblemeds.org/. Let op: Bij intoxicaties kunnen middelen die normaal maar minimaal invloed op de QT-tijd hebben wel significante QT-verlenging geven.
Differentiaal Diagnose
Niet-toxicologische oorzaken van QT-verlenging:
- Elektrolytstoornissen: hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie
- Congenitaal verlengd QT-syndroom
- Post myocardinfarct, 2e en 3e graads AV-blok, linkerventrikelhypertrofie, bradycardie
- Cerebraal (subarachnoïdale bloeding, CVA, trauma)
- Hypothermie
Symptomen
QT-verlenging geeft geen symptomen. Het is een pseudomarker voor de kans op het krijgen van torsade de pointes (polymorfe ventriculaire aritmie). Torsade de pointes uit zich als: recidiverende episodes van palpitaties, duizeligheid, tachycardie (150-250/min) en syncope. Torsade de pointes kan overgaan in ventrikelfibrileren en lijden tot acute hartdood. [Kan, 2014] Tevens kan er sprake zijn van een ernstige bradycardie of hartblok. Bij een bradycardie is de kans op het ontstaan van torsades de pointes groter.
Anamnese
- Blootstelling QT-verlengende middelen: aantal, dosis, interval, toedieningsvorm, interacties.
- Bekend met congenitaal verlengd QT-syndroom?
- Risicofactoren torsade de pointes: bradycardie, elektrolytstoornissen (diureticagebruik, verminderde nierfunctie, diarree), onderliggende hartziekte (myocardinfarct, atriumfibrilleren), digoxinegebruik, aanwijzingen voor CVA of cerebraal trauma.
Lichamelijk onderzoek
ABCDE-opvang. Speciaal aandacht voor: temperatuur (hypothermie) en polsfrequentie (bradycardie).
Laboratoriumonderzoek
Elektrolyten (met name kalium, magnesium, calcium), creatinine.
Aanvullend onderzoek
ECG: QT-tijd. Aanwijzingen torsade de pointes, ectopieën of coupletten. Let op bradycardie.
Ritmestrook met torsade de pointes: snelle polymorfe tachycardie met draaien van QRS om de basislijn. [Yates, 2012]
Referenties
- Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, Gibler WB, Kligfield P, Menon V, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific state-ment from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Card 2010; 55: 934-47.
- Geneesmiddelenbulletin. http://geneesmiddelenbulletin.com/artikel/geneesmiddelen-en-qtintervalverlenging/ Jaargang 48, Nr. 3, 27 maart 2014, Pagina's 27-33.
- Isbister GK, Page CB. Drug induced QT prolongation: the measurement and assessment of the QT interval in the clinical practice. Br J Pharma-col 2013; 76: 48-57.
- Kan AA, Lange DW de, Donker DW, Meulenbelt J. Management of prolonged QT and torsades de pointes in the intoxicated patient. Neth J Med 2014; 72: 119-26.
- Miranda DG, McMain CL, Smith AJ. Medication-Induced QT-Interval Prolongation and Torsades de Pointes. US Pharm 2011; 36: HS-2-HS-8.
- Yates C, Manini AF. Utility of the Electrocardiogram in Drug Overdose and Poisoning: Theoretical Considerations and Clinical Implications. Curr Cardiol Rev 2012; 8: 137-51.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-12-2017
Laatst geautoriseerd : 18-12-2017
Geplande herbeoordeling :
Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.
Doelgroep
De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
- Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
- Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
- Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
- Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
- Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
- Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
- Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016
Met medewerking van
- Lieve Knarren
- Marjolein Kremers
- Peter Wierenga
- Marjon Verschueren
- Paul Brussee
- Ylonne Sensen
Meelezers
- Prof. dr. D.J. Touw
- Mw. drs. M.E.C. Leenders
Belangenverklaringen
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Douwe Dekker |
Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog |
geen |
geen |
geen |
Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde) |
Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris |
Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011 |
geen |
Dylan de Lange |
Internist-intensivist, UMC Utrecht |
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht |
Geen conflicterende belangen |
Geen conflicterende belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Geen (conflicterende) belangen |
Frank Jansman |
Ziekenhuisapotheker |
Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Gabriel Jacobs |
Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE |
Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE |
geen |
geen |
geen |
Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris |
geen |
geen |
Henk van Leeuwen |
Internist-intensivist |
|
|
|
|
|
|
|
Ingrid Mertens zur Borg |
Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog |
Forensisch arts in opleiding |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Jan Benedictus |
Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF |
geen |
geen |
n.v.t. |
geen |
geen |
n.v.t. |
geen |
Kees Kramers |
Internist-klinisch farmacoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Mariska Tuut |
Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Roel Sentjens |
|
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Sieuwert Jan ten Napel |
SEH-arts KNMG |
Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Trudy van Dijken |
SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.
Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:
- Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Patiëntenfederatie Nederland
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Event Medical Service
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
- Zorgverzekeraars Nederland
- Nefarma
- Inspectie voor de Gezondheidszorg
- Zorginstituut Nederland
- Nederlandse Zorgautoriteit
- Toxicologie.org
De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.
Methode richtlijnontwikkeling
De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.
Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).
Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.
De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.
Procedure voor commentaar en autorisatie
De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
Referenties
- Duineveld C, Vroegop M, Schouren L, Hoedemakers A, Schouten J, Moret-Hartman M, et al. Acute intoxications: differences in management between six Dutch hospitals. Clin Toxicol 2012; 50: 120-8.
- Lanting LC, Stam C, den Hertog PC. Hoe vaak komt zelf toegebracht letsel voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid toekomst verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/letsels-en-vergiftigingen/zelftoegebracht-letsel/omvang/
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.