Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis

Initiatief: NIV Aantal modules: 36

Behandeling hyper-/ hypothermie intoxicaties

Uitgangsvraag

Environment/exposure bij intoxicaties

Aanbeveling

Behandeling hyperthermie

Een hitteberoerte gaat gepaard met een hoge mortaliteit; de kerntemperatuur dient daarom zo snel mogelijk onder de 39 graden te worden gebracht.

Naast agressief koelen is het stoppen van warmteproductie door middel van sedatie met benzodiazepinen en zo nodig spierverslapping van groot belang.

Ter voorkoming van onnodig tijdverlies dienen verschillende koelmethoden tegelijkertijd en niet opeenvolgend te worden ingezet, waarbij evaporatief koelen (ontkleden, bevochtigen en ventilatie door middel van ventilatoren) in praktische zin de meest effectieve methode is. Daarnaast kan de patiënt op een koelmatras worden gelegd, kan bij rehydratie gebruik worden gemaakt van koude infuusvloeistoffen en kunnen er ijskompressen worden aangebracht op de huid.

Onderdompeling in ijswater lijkt de meest effectieve koelmethode, maar behoeft goede voorbereiding en training van het behandelend team om onnodig tijdverlies bij het inzetten van deze methode te voorkomen. Plaatsbepaling ten behoeve van protocollaire inzetbaarheid dient nog te worden onderzocht

Toediening van dantroleen kan overwogen worden indien met sedatie met benzodiazepinen en agressieve koelingsmethoden het gewenste effect niet behaald wordt. Dantroleen blokkeert de calcium afgifte uit het sarcoplasmatisch reticulum, waardoor spiercontractie en daarmee gepaard gaande warmteproductie wordt voorkomen.

 

Behandeling hypothermie

Hypothermie in het kader van een intoxicatie is over het algemeen mild en kan behandeld worden met standaard opwarmingstechnieken, zoals gebruik van opwarmingsdekens. [Nelson]

Overwegingen

In 2013 verscheen een richtlijn over de preventie en behandeling van hittegerelateerde ziekte in het algemeen (dus niet per se gerelateerd aan een intoxicatie). In deze richtlijn staan verschillende methoden van koeling beschreven die mogelijk toegepast kunnen worden bij patiënten met aan intoxicatie gerelateerde hyperthermie: koeling door bijvoorbeeld onderdompeling in ijswater, met waterdamp, ijspakkingen, en agressieve hydratie. Onderdompeling in ijswater wordt daarbij als de meest effectieve koelmethode beschreven, waarbij de lichaamstemperatuur met ongeveer 0,2 °C per minuut daalt. [Armstrong, 1996] Laskowski et al. beschreven twee case reports van patiënten met een ernstige door drugsintoxicatie geïnduceerde hyperthermie. [Laskowski, 2015] Onderdompeling in ijswater bleek ook bij deze twee patiënten effectief om de kerntemperatuur snel te verlagen, maar de auteurs concludeerden ook dat nader onderzoek nodig is om de plaats van deze vorm van koeling nader te bepalen. Daarnaast vergt het inzetten van deze koelmethode een goede voorbereiding en nauwgezette, geprotocolleerde samenwerking. Met het oog op de lage frequentie waarmee deze methode zal worden ingezet en de relatieve onervarenheid die daarmee gepaard zal gaan, is het niet ondenkbaar dat in de praktijk kostbare tijd verloren gaat bij het opstarten en toepassen van deze koelmethode. Het ontkleden en natmaken van de patiënt, waarna deze met ventilatoren wordt gekoeld, lijkt daarentegen een koelmethode die – zij het mogelijk iets minder effectief – wel direct inzetbaar is op alle SEH’s.

Naast het koelen van de patiënt is het beperken van de warmteproductie door middel van sedatie en zo nodig spierverslapping van groot belang. Als deze behandeling wordt ingezet zal de anesthesioloog in consult dienen te worden gevraagd.

Alhoewel agressief koelen en het beperken van warmteproductie door middel van sedatie en zo nodig spierverslapping bij hyperthermie altijd de hoeksteen van de behandeling vormen, kunnen er gezien de ernst van het beeld in specifieke gevallen ook aanvullende middelen worden overwogen. Dantroleen wordt geregeld als zodanig ingezet; de toegevoegde waarde daarvan is alleen aangetoond voor maligne hyperthermie. Het Nederlands Vergiftigingen Informatie Centrum adviseert daarnaast om dantroleen toe te passen bij het maligne antipsychoticasyndroom en fenelzine-intoxicaties (www.vergiftigingen.info, ingezien op 10-04-2016). Voor andere oorzaken van hyperthermie, inclusief het serotonerg syndroom, zijn er geen data die het gebruik van dantroleen ondersteunen. Gebruik van dantroleen wordt in deze gevallen dan ook afgeraden.

Met betrekking tot het serotonerg syndroom suggereerden enkele case reports het gebruik van cyproheptadine. In die gevallen waar effectiviteit werd gesuggereerd betroffen dit milde gevallen zonder hyperthermie. Alhoewel cyproheptadine in ernstige gevallen kan worden toegevoegd aan de behandeling, dient de behandeling daarom ook bij het serotonerg syndroom te zijn gebaseerd op agressief koelen, sedatie met benzodiazepinen en zo nodig spierverslapping. Datzelfde geldt voor het gebruik van bromocriptine in de context van een maligne antipsychoticasyndroom, waar het niet als eerstelijns behandeling moet worden ingezet. Ook bij het maligne antipsychoticasyndroom dient de behandeling allereerst te bestaan uit sedatie met benzodiazepinen, agressief koelen en zo nodig spierverslapping. Bij onvoldoende effect kan daarnaast een behandeling met dantroleen worden overwogen. Tot slot is elektroconvulsieve therapie in therapieresistente gevallen effectief en mogelijk van levensreddende waarde gebleken. [Katus, 2016]

Onderbouwing

Hyperthermie kan het klinisch beloop van een intoxicatie zeer ongunstig beïnvloeden. Afhankelijk van de ingenomen stof kunnen intoxicaties daarbij via verschillende mechanismen aanleiding geven tot hyperthermie. Naast een gestoorde centrale regulatie van de temperatuur kan er ook sprake zijn van een toegenomen warmteproductie met daarbij een tekortschietende warmteafgifte. De stijging van de kerntemperatuur kan daarbij versterkt worden door een hoge omgevingstemperatuur en/of luchtvochtigheid.

De differentiaal diagnose van hyperthermie is breed en elders uitgebreid beschreven. Het bevat onder andere het serotonine syndroom, maligne hyperthermie, het maligne antipsychoticasyndroom, het gebruik van sympathicomimetische middelen (zoals cocaïne en amfetaminen) en het gebruik van middelen met anti-cholinerge effecten. [Nelson, 2011] Tot slot wordt inspanningsgebonden hyperthermie, waarbij een hoge omgevingstemperatuur vaak een belangrijke rol speelt, als aparte categorie onderscheiden.

Het vroeg onderkennen van hyperthermie is van groot belang, zeker wanneer er sprake is van een hitteberoerte, de ernstigste vorm van hyperthermie. [Lipman, 2014] De temperatuur stijgt daarbij tot boven de 40,5 graden en de kliniek wordt gedomineerd door disfunctie van het centrale zenuwstelsel. Onder invloed van de hoge lichaamstemperatuur treedt er shunting op van bloed naar de huid en ontstaat er bovendien een acutefasereactie. Ten gevolge daarvan ontstaat hypotensie en een gestoorde thermoregulatie als gevolg waarvan de temperatuur verder zal stijgen. Daarnaast leidt verhoging van de kerntemperatuur mogelijk tot denaturatie van eiwitten, waardoor essentiële functies in cellen en weefsels verloren gaan, hetgeen uiteindelijk aanleiding geeft tot multi-orgaanfalen. Schade door hyperthermie hangt rechtstreeks samen met de hoogte van de temperatuur en de duur van de blootstelling. De mortaliteit is hoog en bedraagt 10 tot 50%. [Grogan, 2002]

Huidige algemene richtlijnen met betrekking tot hyperthermie benadrukken dan ook het belang van snelle, agressieve behandeling waarbij rehydratie en daling tot een kerntemperatuur van tenminste 39 graden voorop staan.[Lipman, 2014] Naast het koelen, moet daarbij zeker bij intoxicaties ook aandacht worden besteed aan het beperken van de warmteproductie door bijvoorbeeld onrust en agitatie. Vanzelfsprekend dienen vitale functies tegelijkertijd adequaat te worden ondersteund. De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht ter onderbouwing van haar adviezen met betrekking tot de diverse koelmethoden en het nut van additionele medicamenten naast sedativa zoals dantroleen in het geval van maligne hyperthermie, cyproheptadine in geval van het serotonerg syndroom en bromocryptine in geval van het maligne antipsychoticasyndroom. Tot slot is een literatuurstudie verricht naar het nut van elektroconvulsieve therapie bij het maligne antipsychoticasyndroom.

Het is niet bekend of dantroleen toegevoegd aan benzodiazepinen effectief is om hyperthermie te behandelen bij patiënten met hyperthermie als gevolg van cocaïnemisbruik.

Op 3 juli 2015 is met een systematische zoekactie gezocht naar literatuur om deze uitgangsvraag te beantwoorden. Daarbij is gezocht naar evidence bij patiënten met hyperthermie als gevolg van een intoxicatie (ecstasy, cocaïne) en naar interventies om de hyperthermie te behandelen (koeling (bijvoorbeeld bad, icepack, infusen), dantroleen, sederen (benzodiazepinen, propofol) en verslappen). Ook is een algemene search gedaan naar ‘emergencies’ bij intoxicaties, met als doel systematische reviews, randomised controlled trials en belangrijke observationele onderzoeken op dit gebied te vinden. Na de literatuursearch is de opbrengst daarvan bestudeerd, allereerst op basis van abstract. De overgebleven 22 artikelen zijn fulltext bestudeerd. Daarvan is er één geschikt bevonden om deze uitgangsvraag te beantwoorden. [Probert, 2008] Dit artikel is onderstaand kort beschreven en samengevat in de evidence tabel.

Probert et al. publiceerden een korte beschrijving van een systematische review over de effectiviteit van dantroleen, toegevoegd aan benzodiazepinen, voor de behandeling van hyperthermie bij patiënten met hyperthermie als gevolg van cocaïnemisbruik. [Probert, 2008] Hierbij is systematisch gezocht in Medline (1950-2008) en Embase (1980-2008) naar artikelen op dit gebied. In totaal werden 61 artikelen gevonden, waarvan er geen geschikt werd geacht om de uitgangsvraag te beantwoorden.

  1. Amstrong LE, Crago AE, Adams R, Roberts WO, Maresh CM. Whole-body cooling of hyperthermic runners: comparion of two field therapies. Am J Emerg Med 1996; 14: 355-8.
  2. Grogan H, Hopkins PM. Heat stroke: implications for critical care and anaesthesia. Br J Anaesth 2002; 88: 700-7.
  3. Katus LE, Frucht SJ. Management of serotonin syndrome and neuroleptic malignant syndrome. Curr Treat Options Neurol 2016; 18: 39.
  4. Laskowski LK, Landry A, Vassallo SU, Hoffman RS. Ice water submersion for rapid cooling in severe drug-induced hyperthermia. Clin Toxicol (Phila). 2015; 53: 181-4.
  5. Lipman GS, Eifling KP, Ellis MA, Gaudio FG, Otten EM, Grissom CK. Wilderness medical society practice guidelines for the prevention and treatment of heat-related illness: 2014 update. Wilderness Environ Med 2014; 25: S55-65.
  6. Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 9th edition.
  7. Probert J. Is dantrolene the best way to treat hyperthermia in patients with cocaine abuse? Emerg Med J 2008; 25: 442-3.

Eerste auteur

Jaartal

Setting

Doel onderzoek

Studietype

In-/exclusiecriteria

Studieduur/ follow-up

Patiëntenkarakteristieken

Interventie

Controle

Uitkomst-maten

Resultaten

Risk of bias

Kwali-teit

Conclusie auteurs

Opmerkingen

Probert(26)

2008

SEH

Onderzoeken of dantroleen toegevoegd aan standaard behandeling met benzodiazepinen de temperatuurreductie vergroot bij patiënten met hyperthermie na cocaïnegebruik

Korte rapportage van systematische review

Literatuurstudie: hyperthermie na cocaïnemisbruik, effectiviteit toevoeging dantroleen i.p.v. benzodiazepine alleen, doel: verlagen temperatuur

-

-

Dantroleen als toevoeging aan benzodiazepinen

Alleen benzodiazepinen

Reductie lichaamstemperatuur

61 artikelen gevonden; geen beantwoordde de vraag

Niet te bepalen

Niet te bepalen

Het is niet bekend of dantroleen toegevoegd aan benzodiazepinen effectief is om hyperthermie te behandelen bij patiënten met hyperthermie als gevolg van cocaïnemisbruik

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-12-2017

Laatst geautoriseerd  : 18-12-2017

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
  • Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
  • Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
  • Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
  • Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

  • Lieve Knarren
  • Marjolein Kremers
  • Peter Wierenga
  • Marjon Verschueren
  • Paul Brussee
  • Ylonne Sensen

Meelezers

  • Prof. dr. D.J. Touw
  • Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Douwe Dekker

Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)

Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris

Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011

geen

Dylan de Lange

Internist-intensivist, UMC Utrecht

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht

Geen conflicterende belangen

Geen conflicterende belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Frank Jansman

Ziekenhuisapotheker

Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Gabriel Jacobs

Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE

Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE

geen

geen

geen

Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris

geen

geen

Henk van Leeuwen

Internist-intensivist

 

 

 

 

 

 

 

Ingrid Mertens zur Borg

Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog

Forensisch arts in opleiding

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Jan Benedictus

Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF

geen

geen

n.v.t.

geen

geen

n.v.t.

geen

Kees Kramers

Internist-klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Roel Sentjens

 

 

-

-

-

-

-

-

Sieuwert Jan ten Napel

SEH-arts KNMG

Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

geen

geen

geen

geen

geen 

geen

Trudy van Dijken

SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

  • Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Event Medical Service
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nefarma
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Zorginstituut Nederland
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Referenties

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Vervolgbeleid bij intoxicaties