Wanneer zijn de luchtweg en ventilatie bij intoxicaties bedreigd?

Verminderd bewustzijn en hypoventilatie zijn vaak voorkomende complicaties van intoxicaties. Verminderd bewustzijn is een risicofactor voor aspiratie. Acute pulmonale problemen komen veel voor bij geïntoxiceerde patiënten. [Wilson, 2004] Hierbij bestaat er een breed scala aan problemen waarbij ademhalingsdepressie en aspiratiepneumonie als gevolg van een verlaagde EMV-score op de voorgrond staan. [Mégarbane, 2013; Wilson, 2004] Alcoholintoxicatie speelt hierbij een grote rol. [Manini, 2015]

Bij (neuro)traumapatiënten wordt geadviseerd te intuberen bij een Glasgow Coma Score (GCS) van 8 of minder, niet alleen vanwege het aspiratierisico, maar ook en met name om de CO₂-concentratie te kunnen controleren. Bij patiënten met intoxicaties is hier minder duidelijkheid over.

De EMV-score (of GCS) is in 1974 ontwikkeld om de mate van bewustzijn te bepalen bij neurotraumapatiënten. [Teasdale, 1974] Het bewustzijn werd na 6 uur opname op een neurochirurgische unit bepaald, juist om de effecten van intoxicatie van alcohol en drugs uit te sluiten. Dit is een score die specifiek op de drie onderdelen gescoord moet worden (reactie op een bepaalde prikkel met het openen van de ogen, motoriek en reactie met spraak). De EMV-score is niet gevalideerd in andere situaties dan neurotrauma,echter de GCS wordt wijdverbreid gebruikt voor de geïntoxiceerde patiënt.

Huxley et al. laten met behulp van radioactief indium zien dat aspiratie bij normale personen in diepe slaap reeds bij meer dan de helft voorkomt, bij patiënten met een verlaagd bewustzijn is dit zelfs 70%. [Huxley, 1978] Literatuur is niet conclusief wanneer en bij welke hoeveelheden deze ‘stille aspiratie’ tot ventilatoire problemen leidt of wanneer dit bijvoorbeeld terug te zien is op een röntgenfoto. De incidentie van aspiratiepneumonie (AP) bij intoxicatie is tussen de 15% en 50% afhankelijk van definitie, vorm van intoxicatie en patiëntenpopulatie. [Eizadi-Mood, 2009; Jones, 1999] Indien er sprake is van een geregistreerde aspiratie zal circa 15% van de patiënten een ‘acute lung injury’ (ALI) ontwikkelen. [Ferguson, 2007]

Uit de jaarlijkse gegevens 2014 van de American Association of Poison Control Centres van de National poison data system (NPDS), blijkt dat van alle 2.165.142 humane toxische exposures gemeld, er bij 1% sprake was van een intubatie. [Mowry, 2015]

In een recent artikel is uit de data van de NPDS van 2000-2013 gevonden dat intubatie in geval van blootstelling aan ‘een enkele toxische substantie’ dit met name na inname van atypische antipsychotica was gedaan. In geval van ‘meerdere toxische substanties’ was dit met name na inname van benzodiazepinen in combinatie met andere middelen. [Beauchamp, 2016]

Larynx-, slikreflex en GCS zijn beschikbare klinische parameters die kunnen helpen bij de beslissing of intubatie noodzakelijk is om de luchtweg te beschermen. De slikreflex is echter niet altijd gecorreleerd aan de GCS-score en wordt niet standaard beoordeeld bij de geïntoxiceerde patiënt. Een GCS onder de 10 kan al een verminderde slikreflex geven en een verminderde slikreflex geeft onafhankelijk van GCS een hogere kans op aspiratiepneumonie. [Eizadi-Mood, 2009] De slikreflex kan worden gecheckt door middel van stimulatie van het zachte palatum (bijvoorbeeld door manipulatie of door wat water in te brengen).

Het verloop in de tijd van de GCS is van belang; indien deze achteruit gaat moet een eerdere beslissing om (nog) niet te intuberen worden heroverwogen.

Indien besloten wordt om niet te intuberen, maar er wel sprake is van een verlaagd bewustzijn, wordt over het algemeen stabiele zijligging geadviseerd. In de literatuur is hierover echter geen consensus. [Adnet, 1999]

Literatuursearch en -selectie

Op 3 juli 2015 is met een systematische zoekactie gezocht naar literatuur om deze uitgangsvraag te beantwoorden. Daarbij is gezocht naar bewijs bij patiënten met een intoxicatie en een verminderd bewustzijn, in combinatie met intubatie als interventie. Ook is een algemene search gedaan naar ‘emergencies’ bij intoxicaties, met als doel systematische reviews, randomised controlled trials en belangrijke observationele onderzoeken op dit gebied te vinden. Na de literatuursearch is de opbrengst daarvan bestudeerd, allereerst op basis van abstract. De overgebleven 22 artikelen zijn fulltext bestudeerd. Daarvan zijn er 5 geschikt bevonden om deze uitgangsvraag te beantwoorden. [Eizadi-Mood, 2014; Duncan, 2009; Dietze, 2014; Sperry, 2006; Gueye, 2002]

Naar aanleiding van discussie binnen de richtlijnwerkgroep is aanvullend gezocht naar bewijs voor de ‘relatie tussen intubatie bij geïntoxiceerde patiënten en aspiratiepneumonie’. Deze literatuursearch vond plaats op 15 november 2015. Na de literatuursearch is de opbrengst daarvan bestudeerd, allereerst op basis van abstract. De overgebleven 4 artikelen zijn fulltext bestudeerd. Daarvan zijn er 3 geschikt om deze uitgangsvraag te beantwoorden. [Christ, 2006; Isbister, 2004; Liisanantti, 2003] Werkgroepleden leverden daarnaast nog aanvullende literatuur.

Eizadi-Mood et al. onderzochten de relatie tussen bispectral monitoring en de noodzaak tot intubatie bij patiënten met een opioïdenintoxicatie. [Eizadi-Mood, 2014] In dit transversale onderzoek werden 41 patiënten met een opioïdenintoxicatie, die verwezen waren naar het ziekenhuis, geïncludeerd. Van deze patiënten hadden er 15 intubatie nodig; deze patiënten zijn vergeleken met de patiënten bij wie intubatie niet geïndiceerd was. Bij patiënten die geïntubeerd werden waren de systolische bloeddruk en ademfrequentie lager en ook scoorden deze patiënten lager op de electromyografie. De auteurs toonden een significant verschil aan op de bispectral monitoring score (67 versus 86, p < 0,001) en zij concludeerden dat bispectral monitoring als acceptabele maat kan dienen om de noodzaak van intubatie te bepalen. De optimale ‘cut-off point’ voor intubatie na een intoxicatie met opioïden (niet reagerend op naloxon) is ≤ 78 (sensitiviteit 87%, specificiteit 89%). De kans op vertekening van de gevonden resultaten is echter fors; er is sprake van onvergelijkbare groepen en bovendien kan de oorzaak-gevolg relatie die de auteurs suggereren niet geconcludeerd worden op basis van het onderzoeksdesign.

Duncan et al. onderzochten de incidentie van klinisch relevante aspiratie en intubatie bij patiënten die vanwege een intoxicatie en verminderd bewustzijn verwezen waren naar een short-stay afdeling. [Duncan, 2009] In dit prospectieve observationele onderzoek werden 73 patiënten geïncludeerd met een mediane GCS van 11 bij presentatie. Geen van de patiënten bleek bij ontslag tekenen te hebben van klinische aspiratie en alle patiënten hadden bij ontslag een GCS-score van 15. Bij één patiënt was intubatie en intensieve behandeling geïndiceerd. De auteurs suggereerden dat het veilig is om patiënten met een drugs- of alcoholintoxicatie te observeren op de SEH, zelfs als de GCS ≤ 8 is, als de assessment door een ervaren behandelend arts op de SEH is gedaan. Omdat er geen sprake is van vergelijkend onderzoek en er geen sprake is van follow-up moet deze conclusie met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Dietze et al. onderzochten of intubatie geassocieerd is met verminderde verblijfsduur op de SEH, bij patiënten met een GHB-intoxicatie. [Dietze, 2009] In dit retrospectieve onderzoek werden 335 patiënten met een GHB-intoxicatie geïncludeerd. Er zijn 2 verschillende ziekenhuizen met 2 verschillende protocollen voor de opvang van patiënten met een GHB-intoxicatie vergeleken. In ziekenhuis 1 werden patiënten in principe niet geïntubeerd tenzij er sprake was van een andere (niet gespecificeerde) indicatie dan alleen een verlaagde GCS. In ziekenhuis 2 werd iedereen met een GCS lager of gelijk dan 8 geïntubeerd. Zij redeneren dat indien intubatie een klinisch voordelige handeling is, dat ook zou moeten resulteren in een kortere opname. In ziekenhuis 1 blijken 12 van de 210 patiënten te zijn geïntubeerd en in ziekenhuis 2, 41 van de 125 patiënten. Uit hun resultaten blijkt dat patiënten die geïntubeerd waren gemiddeld langer op de SEH verbleven en dat die patiënten ook vaker werden opgenomen in het ziekenhuis, ook wanneer gecorrigeerd was voor GCS, ziekenhuis, bradycardie, leeftijd en geslacht. De auteurs concludeerden dat routinematige intubatie bij GHB-intoxicatie moet worden afgeraden en dat conservatieve behandeling (observatie en verzorging) eerder zijn aangewezen. Wat ons betreft is hier echter alleen aangetoond dat indien een patiënt wordt geïntubeerd, die patiënt dan inderdaad een langere opnameduur heeft. Daarnaast zijn additionele complicaties zoals aspiratie en hypoxie niet geregistreerd of gevolgd. Ook was het vooraf niet altijd duidelijk of het om een GHB-intoxicatie ging.

Sperry et al onderzochten of een alcoholintoxicatie de GCS beïnvloedt bij patiënten met hoofdletsel. [Sperry, 2006] In dit retrospectieve onderzoek werden 1.075 patiënten met hoofdletsel die verwezen werden naar een traumacentrum in de VS geïncludeerd. Van deze patiënten hadden er 571 geen alcoholintoxicatie. Zij bleken vaker ernstiger hoofdletsel te hebben. Er werd geen significant verschil gevonden in de GCS wanneer patiënten met en zonder alcoholintoxicatie met elkaar vergeleken werden. De auteurs suggereerden dat een alcoholintoxicatie de GCS bij patiënten met traumatisch hersenletsel niet verlaagt en dat patiënten dus niet eerst ‘hun roes moeten uitslapen’. Het is echter waarschijnlijk dat er sprake is van vertekening van de resultaten vanwege het retrospectieve karakter van het onderzoek en selectieve bepaling van het alcoholpromillage.

Het onderzoek van Gueye et al. bleek bij bestudering van de volledige tekst niet aan te sluiten bij de uitgangsvraag. [Gueye, 2002]

In een kleine (n=26) prospectieve niet gerandomiseerde observationele studie van patiënten met een significante intoxicatie werden twee groepen vergeleken. [Donald, 2009] De eerste groep (n=12) bestond uit patiënten waarbij een ervaren arts bepaalde of snelle intubatie noodzakelijk was (er wordt echter niet aangegeven waarom), de andere groep(n=14) werd met een GCS ≤ 8 op een speciale unit geobserveerd zonder intubatie (meer dan de helft had een solitaire alcoholintoxicatie, er zijn in deze groep geen complicaties opgetreden). In hun conclusie gaven de auteurs aan dat GCS alleen geen goede indicator voor intubatie is. Voor de beslissing tot intubatie is klinische beoordeling door ervaren artsen is meer van belang dan alleen fysiologische parameters.

In een andere grote (n=393) prospectieve beschrijvende Australische studie werden patiënten bestudeerd die zich presenteerden met een intoxicatie op de SEH van een niet-universitair opleidingsziekenhuis. [Chan, 1993] Zij hebben specifiek gekeken of een GCS ≤ 8 een goede parameter is om de noodzaak van een intubatie te bepalen. Zij vonden dat een GCS ≤ 8 (14% van de studiegroep) inderdaad een goede parameter hiervoor bleek te zijn met een specificiteit van 95% en een sensiviteit van 90%. Zij hebben ook naar de slikreflex gekeken welke nuttig bleek te zijn, maar niet extra bijdroeg naast de GCS. Indien bij een lage GCS nog wel een slikreflex aanwezig was, dan kon intubatie achterwege gelaten worden. Deze studie is goed uitgevoerd, maar gedateerd (1988 en 1989).

Intubatie en aspiratiepneumonie

Een kleine(n=72) prospectieve observationele studie in Frankrijk vond bij 6/25 patiënten (24%) met een GCS > 8 en bij 15/47 patiënten (32%) met een GCS ≤ 8 tekenen van een aspiratiepneumonie ongeacht hun intubatiestatus. In geval van uitgestelde intubatie zagen zij een significant verhoogd risico op aspiratiepneumonie. [Montassier, 2011]

Een grotere (n=224) prospectieve observationele studie verricht op een IC, onderzocht de relatie tussen de diepte van het coma en het risico op een aspiratiepneumonie. Bij patiënten met een GCS ≤ 8 hadden 55/122(45%) een aspiratiepneumonie terwijl dit bij patiënten met een GCS > 8 10/68(14,7%) was. Bij patiënten met een GCS van 15 werden geen pneumonieën gevonden. [Adnet, 1996]

Christ et al. onderzochten in een retrospectieve studie onder 273 patiënten opgenomen op een IC vanwege een intoxicatie, de verschillen in patiëntkarakteristieken en klinische uitkomsten tussen patiënten met en zonder pneumonie. [Christ, 2006] In dit onderzoek werd geconcludeerd dat aspiratiepneumonie een vaak voorkomende complicatie (17%) is bij patiënten die op de IC zijn opgenomen vanwege een intoxicatie. Patiënten met een pneumonie krijgen vaker een hartstilstand en zijn langer opgenomen. Er bleek geen verschil in mortaliteit. Risicofactoren voor het optreden van een pneumonie zijn een lage GCS bij binnenkomst, een opiatenintoxicatie en het leukocytengetal. Het betreft echter een geselecteerde groep patiënten die op de IC was opgenomen.

In het onderzoek van Isbister et al. werden 4.562 patiënten met een intoxicatie retrospectief bestudeerd. [Isbister, 2004] Daarbij werd gekeken naar risicofactoren voor, incidentie en klinische uitkomsten van pneumonieën bij patiënten met een intoxicatie. Uit dit onderzoek werd geconcludeerd dat patiënten met een intoxicatie, gecompliceerd door een pneumonie (71 patiënten), vaker overlijden en een langere opnameduur in het ziekenhuis kennen. Risicofactoren die geassocieerd zijn met het optreden van een pneumonie in dit onderzoek zijn leeftijd, geslacht, GCS, braken, insulten, TCA-intoxicatie en duur van de prehospitale fase.

In het onderzoek van Liissanantti et al. werden 257 patiënten retrospectief bestudeerd. [Liisanantti, 2003] Van de bewusteloze patiënten bleek 32% een aspiratiepneumonie te hebben. Uitgestelde intubatie (OR 3,4), maaglavage (OR 2,7) en geactiveerde kool behandeling (OR 3,7) bij bewusteloze patiënten gaven allemaal een verhoging in incidentie van aspiratiepneumonie. De auteurs concludeerden dat bij bewusteloze intoxicatiepatiënten prehospitaal geïntubeerd moet worden. Opgemerkt dient te worden dat de aanrijtijden in Finland beduidend langer zijn dan in Nederland. In Nederlandse richtlijnen voor ambulancepersoneel staat dat zij niet intuberen bij verminderde GCS, maar alleen bij reanimaties. Tot slot bleek een aspiratiepneumonie geassocieerd te zijn met een langer verblijf op de IC en langduriger hospitalisatie. In dit onderzoek zijn geen kwantitatieve gegevens over de GCS bijgehouden (de 2 groepen zijn grof onderverdeeld in bewuste en bewusteloze patiënten) en er zijn veel missing data.