Terug naar zoekresultaten

Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis

Volgen
Initiatief: NIV Aantal modules: 36
Bijlagen
Download richtlijn

Verlaagde GCS en intubatie bij intoxicaties

Publicatiedatum: 24-01-2018
Beoordeeld op geldigheid: 18-12-2017

Uitgangsvraag

Moet een verlaagde EMV-score reden zijn voor intubatie bij patiënten met een acute intoxicatie?

Aanbeveling

Bij patiënten die zich op een SEH presenteren zonder tekenen van hersenletsel met een verminderd bewustzijn ten gevolge van een intoxicatie wordt de noodzaak tot intuberen bepaald door de behandelend arts (eventueel in overleg met desbetreffende specialisten) en wordt de diepte van het coma meegenomen in deze beslissing.

Indien patiënten niet geïntubeerd worden is stabiele zijligging mogelijk de meest wenselijke positie.

Overwegingen

Patiënten die zich met een intoxicatie op de eerste hulp presenteren en geïntubeerd moeten worden zijn gemiddeld langer opgenomen dan patiënten die niet geïntubeerd worden. Er zijn aanwijzingen dat het risico op aspiratiepneumonie en intubatie klein is voor patiënten met een intoxicatie die op een short-stay afdeling opgenomen zijn en worden gesuperviseerd door ervaren artsen op de SEH.

In het algemeen kan gesteld worden dat naarmate de duur van het coma langer is het risico op aspiratie groter wordt. Patiënten met ernstig schedelhersenletsel worden laagdrempelig geïntubeerd bij een verminderd bewustzijn, onder andere omdat hier structurele hersenschade aan ten grondslag ligt die niet snel reversibel is. Deze patiënten worden mede vanwege CO2-controle (noodzakelijk om de hersendruk niet nog meer op te laten lopen) eerder geïntubeerd. Patiënten met een intoxicatie hebben geen structurele (zoals bij neurotrauma) maar functionele oorzaak van het verminderde bewustzijn. Deze is meestal reversibel of kan worden geantagoneerd. Derhalve kan gepostuleerd worden om patiënten profylactisch te intuberen indien er sprake is van een intoxicatie die niet kan worden geantagoneerd en bij intoxicatie met middelen met een lange halfwaardetijd (bijvoorbeeld diazepam) of slow-release preparaten waardoor de duur van het coma lang zal zijn. Uit de praktijk blijkt dat patiënten met een verlaagd bewustzijn door intoxicatie met atypische antipsychotica, morfinepreparaten en combinatie intoxicaties vaker geïntubeerd moeten worden. Andere redenen van intubatie bij een verlaagd bewustzijn zijn: overgeven, insulten, het ontbreken van slikreflex, aangetaste luchtweg, onrust, intentie tot maagspoelen of behandeling met geactiveerde kool. De GCS moet de gehele observatieperiode worden bepaald. Indien het bewustzijn van de patiënt achteruit gaat, dient de beslissing om eerder niet te intuberen te worden herzien. Patiënten met intoxicaties met middelen met een korte halfwaardetijd (bijvoorbeeld GHB) en geen andere intubatie-indicaties, kunnen alleen geobserveerd worden. Een hulpmiddelen (naast de gebruikelijke) om tot een beslissing te komen voor intubatie is het testen van slikreflex .

Onderbouwing

Wanneer zijn de luchtweg en ventilatie bij intoxicaties bedreigd?

Verminderd bewustzijn en hypoventilatie zijn vaak voorkomende complicaties van intoxicaties. Verminderd bewustzijn is een risicofactor voor aspiratie. Acute pulmonale problemen komen veel voor bij geïntoxiceerde patiënten. [Wilson, 2004] Hierbij bestaat er een breed scala aan problemen waarbij ademhalingsdepressie en aspiratiepneumonie als gevolg van een verlaagde EMV-score op de voorgrond staan. [Mégarbane, 2013; Wilson, 2004] Alcoholintoxicatie speelt hierbij een grote rol. [Manini, 2015]

Bij (neuro)traumapatiënten wordt geadviseerd te intuberen bij een Glasgow Coma Score (GCS) van 8 of minder, niet alleen vanwege het aspiratierisico, maar ook en met name om de CO2-concentratie te kunnen controleren. Bij patiënten met intoxicaties is hier minder duidelijkheid over.

De EMV-score (of GCS) is in 1974 ontwikkeld om de mate van bewustzijn te bepalen bij neurotraumapatiënten. [Teasdale, 1974] Het bewustzijn werd na 6 uur opname op een neurochirurgische unit bepaald, juist om de effecten van intoxicatie van alcohol en drugs uit te sluiten. Dit is een score die specifiek op de drie onderdelen gescoord moet worden (reactie op een bepaalde prikkel met het openen van de ogen, motoriek en reactie met spraak). De EMV-score is niet gevalideerd in andere situaties dan neurotrauma,echter de GCS wordt wijdverbreid gebruikt voor de geïntoxiceerde patiënt.

Huxley et al. laten met behulp van radioactief indium zien dat aspiratie bij normale personen in diepe slaap reeds bij meer dan de helft voorkomt, bij patiënten met een verlaagd bewustzijn is dit zelfs 70%. [Huxley, 1978] Literatuur is niet conclusief wanneer en bij welke hoeveelheden deze ‘stille aspiratie’ tot ventilatoire problemen leidt of wanneer dit bijvoorbeeld terug te zien is op een röntgenfoto. De incidentie van aspiratiepneumonie (AP) bij intoxicatie is tussen de 15% en 50% afhankelijk van definitie, vorm van intoxicatie en patiëntenpopulatie. [Eizadi-Mood, 2009; Jones, 1999] Indien er sprake is van een geregistreerde aspiratie zal circa 15% van de patiënten een ‘acute lung injury’ (ALI) ontwikkelen. [Ferguson, 2007]

Uit de jaarlijkse gegevens 2014 van de American Association of Poison Control Centres van de National poison data system (NPDS), blijkt dat van alle 2.165.142 humane toxische exposures gemeld, er bij 1% sprake was van een intubatie. [Mowry, 2015]

In een recent artikel is uit de data van de NPDS van 2000-2013 gevonden dat intubatie in geval van blootstelling aan ‘een enkele toxische substantie’ dit met name na inname van atypische antipsychotica was gedaan. In geval van ‘meerdere toxische substanties’ was dit met name na inname van benzodiazepinen in combinatie met andere middelen. [Beauchamp, 2016]

Larynx-, slikreflex en GCS zijn beschikbare klinische parameters die kunnen helpen bij de beslissing of intubatie noodzakelijk is om de luchtweg te beschermen. De slikreflex is echter niet altijd gecorreleerd aan de GCS-score en wordt niet standaard beoordeeld bij de geïntoxiceerde patiënt. Een GCS onder de 10 kan al een verminderde slikreflex geven en een verminderde slikreflex geeft onafhankelijk van GCS een hogere kans op aspiratiepneumonie. [Eizadi-Mood, 2009] De slikreflex kan worden gecheckt door middel van stimulatie van het zachte palatum (bijvoorbeeld door manipulatie of door wat water in te brengen).

Het verloop in de tijd van de GCS is van belang; indien deze achteruit gaat moet een eerdere beslissing om (nog) niet te intuberen worden heroverwogen.

Indien besloten wordt om niet te intuberen, maar er wel sprake is van een verlaagd bewustzijn, wordt over het algemeen stabiele zijligging geadviseerd. In de literatuur is hierover echter geen consensus. [Adnet, 1999]

In de literatuur is onvoldoende bewijs dat het profylactisch intuberen van geïntoxiceerde patiënten bij een GCS < 8 complicaties kan voorkómen. Er zijn echter ook onvoldoende bewijzen dat niet intuberen bij een GCS < 8 veilig is.

Observatie van patiënten met een intoxicatie op de SEH kan, bij afwezigheid van andere indicaties, ook bij patiënten met een GCS < 8, een alternatief voor intubatie zijn.

Literatuursearch en -selectie

Op 3 juli 2015 is met een systematische zoekactie gezocht naar literatuur om deze uitgangsvraag te beantwoorden. Daarbij is gezocht naar bewijs bij patiënten met een intoxicatie en een verminderd bewustzijn, in combinatie met intubatie als interventie. Ook is een algemene search gedaan naar ‘emergencies’ bij intoxicaties, met als doel systematische reviews, randomised controlled trials en belangrijke observationele onderzoeken op dit gebied te vinden. Na de literatuursearch is de opbrengst daarvan bestudeerd, allereerst op basis van abstract. De overgebleven 22 artikelen zijn fulltext bestudeerd. Daarvan zijn er 5 geschikt bevonden om deze uitgangsvraag te beantwoorden. [Eizadi-Mood, 2014; Duncan, 2009; Dietze, 2014; Sperry, 2006; Gueye, 2002]

Naar aanleiding van discussie binnen de richtlijnwerkgroep is aanvullend gezocht naar bewijs voor de ‘relatie tussen intubatie bij geïntoxiceerde patiënten en aspiratiepneumonie’. Deze literatuursearch vond plaats op 15 november 2015. Na de literatuursearch is de opbrengst daarvan bestudeerd, allereerst op basis van abstract. De overgebleven 4 artikelen zijn fulltext bestudeerd. Daarvan zijn er 3 geschikt om deze uitgangsvraag te beantwoorden. [Christ, 2006; Isbister, 2004; Liisanantti, 2003] Werkgroepleden leverden daarnaast nog aanvullende literatuur.

Eizadi-Mood et al. onderzochten de relatie tussen bispectral monitoring en de noodzaak tot intubatie bij patiënten met een opioïdenintoxicatie. [Eizadi-Mood, 2014] In dit transversale onderzoek werden 41 patiënten met een opioïdenintoxicatie, die verwezen waren naar het ziekenhuis, geïncludeerd. Van deze patiënten hadden er 15 intubatie nodig; deze patiënten zijn vergeleken met de patiënten bij wie intubatie niet geïndiceerd was. Bij patiënten die geïntubeerd werden waren de systolische bloeddruk en ademfrequentie lager en ook scoorden deze patiënten lager op de electromyografie. De auteurs toonden een significant verschil aan op de bispectral monitoring score (67 versus 86, p < 0,001) en zij concludeerden dat bispectral monitoring als acceptabele maat kan dienen om de noodzaak van intubatie te bepalen. De optimale ‘cut-off point’ voor intubatie na een intoxicatie met opioïden (niet reagerend op naloxon) is ≤ 78 (sensitiviteit 87%, specificiteit 89%). De kans op vertekening van de gevonden resultaten is echter fors; er is sprake van onvergelijkbare groepen en bovendien kan de oorzaak-gevolg relatie die de auteurs suggereren niet geconcludeerd worden op basis van het onderzoeksdesign.

Duncan et al. onderzochten de incidentie van klinisch relevante aspiratie en intubatie bij patiënten die vanwege een intoxicatie en verminderd bewustzijn verwezen waren naar een short-stay afdeling. [Duncan, 2009] In dit prospectieve observationele onderzoek werden 73 patiënten geïncludeerd met een mediane GCS van 11 bij presentatie. Geen van de patiënten bleek bij ontslag tekenen te hebben van klinische aspiratie en alle patiënten hadden bij ontslag een GCS-score van 15. Bij één patiënt was intubatie en intensieve behandeling geïndiceerd. De auteurs suggereerden dat het veilig is om patiënten met een drugs- of alcoholintoxicatie te observeren op de SEH, zelfs als de GCS ≤ 8 is, als de assessment door een ervaren behandelend arts op de SEH is gedaan. Omdat er geen sprake is van vergelijkend onderzoek en er geen sprake is van follow-up moet deze conclusie met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Dietze et al. onderzochten of intubatie geassocieerd is met verminderde verblijfsduur op de SEH, bij patiënten met een GHB-intoxicatie. [Dietze, 2009] In dit retrospectieve onderzoek werden 335 patiënten met een GHB-intoxicatie geïncludeerd. Er zijn 2 verschillende ziekenhuizen met 2 verschillende protocollen voor de opvang van patiënten met een GHB-intoxicatie vergeleken. In ziekenhuis 1 werden patiënten in principe niet geïntubeerd tenzij er sprake was van een andere (niet gespecificeerde) indicatie dan alleen een verlaagde GCS. In ziekenhuis 2 werd iedereen met een GCS lager of gelijk dan 8 geïntubeerd. Zij redeneren dat indien intubatie een klinisch voordelige handeling is, dat ook zou moeten resulteren in een kortere opname. In ziekenhuis 1 blijken 12 van de 210 patiënten te zijn geïntubeerd en in ziekenhuis 2, 41 van de 125 patiënten. Uit hun resultaten blijkt dat patiënten die geïntubeerd waren gemiddeld langer op de SEH verbleven en dat die patiënten ook vaker werden opgenomen in het ziekenhuis, ook wanneer gecorrigeerd was voor GCS, ziekenhuis, bradycardie, leeftijd en geslacht. De auteurs concludeerden dat routinematige intubatie bij GHB-intoxicatie moet worden afgeraden en dat conservatieve behandeling (observatie en verzorging) eerder zijn aangewezen. Wat ons betreft is hier echter alleen aangetoond dat indien een patiënt wordt geïntubeerd, die patiënt dan inderdaad een langere opnameduur heeft. Daarnaast zijn additionele complicaties zoals aspiratie en hypoxie niet geregistreerd of gevolgd. Ook was het vooraf niet altijd duidelijk of het om een GHB-intoxicatie ging.

Sperry et al onderzochten of een alcoholintoxicatie de GCS beïnvloedt bij patiënten met hoofdletsel. [Sperry, 2006] In dit retrospectieve onderzoek werden 1.075 patiënten met hoofdletsel die verwezen werden naar een traumacentrum in de VS geïncludeerd. Van deze patiënten hadden er 571 geen alcoholintoxicatie. Zij bleken vaker ernstiger hoofdletsel te hebben. Er werd geen significant verschil gevonden in de GCS wanneer patiënten met en zonder alcoholintoxicatie met elkaar vergeleken werden. De auteurs suggereerden dat een alcoholintoxicatie de GCS bij patiënten met traumatisch hersenletsel niet verlaagt en dat patiënten dus niet eerst ‘hun roes moeten uitslapen’. Het is echter waarschijnlijk dat er sprake is van vertekening van de resultaten vanwege het retrospectieve karakter van het onderzoek en selectieve bepaling van het alcoholpromillage.

Het onderzoek van Gueye et al. bleek bij bestudering van de volledige tekst niet aan te sluiten bij de uitgangsvraag. [Gueye, 2002]

In een kleine (n=26) prospectieve niet gerandomiseerde observationele studie van patiënten met een significante intoxicatie werden twee groepen vergeleken. [Donald, 2009] De eerste groep (n=12) bestond uit patiënten waarbij een ervaren arts bepaalde of snelle intubatie noodzakelijk was (er wordt echter niet aangegeven waarom), de andere groep(n=14) werd met een GCS ≤ 8 op een speciale unit geobserveerd zonder intubatie (meer dan de helft had een solitaire alcoholintoxicatie, er zijn in deze groep geen complicaties opgetreden). In hun conclusie gaven de auteurs aan dat GCS alleen geen goede indicator voor intubatie is. Voor de beslissing tot intubatie is klinische beoordeling door ervaren artsen is meer van belang dan alleen fysiologische parameters.

In een andere grote (n=393) prospectieve beschrijvende Australische studie werden patiënten bestudeerd die zich presenteerden met een intoxicatie op de SEH van een niet-universitair opleidingsziekenhuis. [Chan, 1993] Zij hebben specifiek gekeken of een GCS ≤ 8 een goede parameter is om de noodzaak van een intubatie te bepalen. Zij vonden dat een GCS ≤ 8 (14% van de studiegroep) inderdaad een goede parameter hiervoor bleek te zijn met een specificiteit van 95% en een sensiviteit van 90%. Zij hebben ook naar de slikreflex gekeken welke nuttig bleek te zijn, maar niet extra bijdroeg naast de GCS. Indien bij een lage GCS nog wel een slikreflex aanwezig was, dan kon intubatie achterwege gelaten worden. Deze studie is goed uitgevoerd, maar gedateerd (1988 en 1989).

 

Intubatie en aspiratiepneumonie

Een kleine(n=72) prospectieve observationele studie in Frankrijk vond bij 6/25 patiënten (24%) met een GCS > 8 en bij 15/47 patiënten (32%) met een GCS ≤ 8 tekenen van een aspiratiepneumonie ongeacht hun intubatiestatus. In geval van uitgestelde intubatie zagen zij een significant verhoogd risico op aspiratiepneumonie. [Montassier, 2011]

Een grotere (n=224) prospectieve observationele studie verricht op een IC, onderzocht de relatie tussen de diepte van het coma en het risico op een aspiratiepneumonie. Bij patiënten met een GCS ≤ 8 hadden 55/122(45%) een aspiratiepneumonie terwijl dit bij patiënten met een GCS > 8 10/68(14,7%) was. Bij patiënten met een GCS van 15 werden geen pneumonieën gevonden. [Adnet, 1996]

Christ et al. onderzochten in een retrospectieve studie onder 273 patiënten opgenomen op een IC vanwege een intoxicatie, de verschillen in patiëntkarakteristieken en klinische uitkomsten tussen patiënten met en zonder pneumonie. [Christ, 2006] In dit onderzoek werd geconcludeerd dat aspiratiepneumonie een vaak voorkomende complicatie (17%) is bij patiënten die op de IC zijn opgenomen vanwege een intoxicatie. Patiënten met een pneumonie krijgen vaker een hartstilstand en zijn langer opgenomen. Er bleek geen verschil in mortaliteit. Risicofactoren voor het optreden van een pneumonie zijn een lage GCS bij binnenkomst, een opiatenintoxicatie en het leukocytengetal. Het betreft echter een geselecteerde groep patiënten die op de IC was opgenomen.

In het onderzoek van Isbister et al. werden 4.562 patiënten met een intoxicatie retrospectief bestudeerd. [Isbister, 2004] Daarbij werd gekeken naar risicofactoren voor, incidentie en klinische uitkomsten van pneumonieën bij patiënten met een intoxicatie. Uit dit onderzoek werd geconcludeerd dat patiënten met een intoxicatie, gecompliceerd door een pneumonie (71 patiënten), vaker overlijden en een langere opnameduur in het ziekenhuis kennen. Risicofactoren die geassocieerd zijn met het optreden van een pneumonie in dit onderzoek zijn leeftijd, geslacht, GCS, braken, insulten, TCA-intoxicatie en duur van de prehospitale fase.

In het onderzoek van Liissanantti et al. werden 257 patiënten retrospectief bestudeerd. [Liisanantti, 2003] Van de bewusteloze patiënten bleek 32% een aspiratiepneumonie te hebben. Uitgestelde intubatie (OR 3,4), maaglavage (OR 2,7) en geactiveerde kool behandeling (OR 3,7) bij bewusteloze patiënten gaven allemaal een verhoging in incidentie van aspiratiepneumonie. De auteurs concludeerden dat bij bewusteloze intoxicatiepatiënten prehospitaal geïntubeerd moet worden. Opgemerkt dient te worden dat de aanrijtijden in Finland beduidend langer zijn dan in Nederland. In Nederlandse richtlijnen voor ambulancepersoneel staat dat zij niet intuberen bij verminderde GCS, maar alleen bij reanimaties. Tot slot bleek een aspiratiepneumonie geassocieerd te zijn met een langer verblijf op de IC en langduriger hospitalisatie. In dit onderzoek zijn geen kwantitatieve gegevens over de GCS bijgehouden (de 2 groepen zijn grof onderverdeeld in bewuste en bewusteloze patiënten) en er zijn veel missing data.

  1. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet 1996; 348: 123-4.
  2. Beauchamp GA, Giffin SL, Horowitz BZ, Laurie AL, Fu R, Hendrickson RG. Poisonings Associated with Intubation: US National Poison Data System Exposures 2000-2013. J Med Toxicol 2016; 12: 157-64.
  3. Chan B, Gaudry P, Grattan-Smith TM, McNeil R. The use of Glasgow Coma Scale in poisoning. J Emerg Med. 1993; 11: 579-82.
  4. Christ A, Arranto CA, Schindler C, Klima T, Hunziker PR, Siegemund M, et al. Incidence, risk factors, and outcome of aspiration pneumonitis in ICU overdose patients. Intensive Care Med 2006; 32: 1423-7.
  5. Dietze P, Horyniak D, Agius P, Munir V, Smit de V, Johnston J, et al. Effect of intubation for gamma-hydroxybutyric acid overdose on emergency department length of stay and hospital admission. Acad Emerg Med 2014; 21: 1226-31.
  6. Donald C, Duncan R, Thakore S. Predictors of the need for rapid sequence intubation in the poisoned patient with reduced Glasgow coma score. Emerg Med J 2009; 26: 510-2.
  7. Duncan R, Thakore S. Decreased Glasgow Coma Scale score does not mandate endotracheal intubation in the emergency department. J Emerg Med 2009; 37: 451-5.
  8. Eizadi-Mood N, Saghaei M, Alfred S, Zargarzadeh AH, Huynh C, Gheshlaghi F, et al. Comparative evaluation of Glasgow Coma Score and gag reflex in predicting aspiration pneumonitis in acute poisoning. J Crit Care 2009; 24: 470.e9-15.
  9. Eizadi-Mood N, Yaraghi A, Alikhasi M, Jabalameli M, Farsaei S, Sabzghabaee AM. Prediction of endotracheal intubation outcome in opioid-poisoned patients: A clinical approach to bispectral monitoring. Can J Respir Ther 2014; 50: 83-6.
  10. Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Esteban A, Gordo F, Honrubia T, Penuelas O, et al. Clinical risk conditions for acute lung injury in the intensive care unit and hospital ward: a prospective observational study. Crit Care 2007; 11: R96.
  11. Gueye PN, Lofaso F, Borron SW, Mellerio F, Vicaut E, Harf A, et al. Mechanism of respiratory insufficiency in pure or mixed drug-induced coma involving benzodiazepines. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 35-47.
  12. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, Pierce AK. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 1978; 64: 564-8.
  13. Isbister GK, Downes F, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. Aspiration pneumonitis in an overdose population: frequency, predictors, and out-comes. Crit Care Med 2004; 32: 88-93.
  14. Jones AL, Volans G. Management of self poisoning. Brit Med J 1999; 319: 1414-7.
  15. Liisanantti J, Kaukoranta P, Martikainen M, Ala-Kokko T. Aspiration pneumonia following severe self-poisoning. Resuscitation 2003; 56: 49-53.
  16. Manini AF, Hoffman RS, Stimmel B, Vlahov D. Clinical risk factors for in-hospital adverse cardiovascular events after acute drug overdose. Acad Emerg Med 2015; 22: 499-507.
  17. Mégarbane B, Chevillard L. The large spectrum of pulmonary complications following illicit drug use: features and mechanisms. Chem Biol Interact 2013; 206: 444-51.
  18. Montassier E, Le Conte P. Aspiration pneumonia and severe self-poisoning: about the necessity of early airway management. J Emerg Med 2012; 43: 122-3.
  19. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, McMillan N, Schauben JL. 2014 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' Na-tional Poison Data System (NPDS): 32nd Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2015; 53: 962-1147.
  20. Sperry JL, Gentilello LM, Minei JP, Diaz-Arrastia RR, Friese RS, Shafi S. Waiting for the patient to "sober up": Effect of alcohol intoxication on glasgow coma scale score of brain injured patients. J Trauma 2006; 61: 1305-11.
  21. Teasdale G. Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81-4.
  22. Wilson KC, Saukkonen JJ. Acute respiratory failure from abused substances. J Intensive Care Med 2004; 19: 183-93.

Eerste auteur

Jaartal

Setting

Doel onderzoek

Studietype

In-/exclusiecriteria

Studieduur/ follow-up

Patiëntenkarakteristieken

Interventie

Controle

Uitkomstmaten

Resultaten

Risk of bias

Kwali-teit

Conclusie auteurs

Opmerkingen

Eizadi-Mood

2014

Universitair ziekenhuis, Iran

Onderzoeken relatie BIS score (bispectral monitoring) en noodzaak intubatie bij patiënten met een opioïden intoxicatie

Dwarsdoorsnede onderzoek

Patiënten met een opioïden intoxicatie, verwezen naar ziekenhuis

Niet vermeld

41 patiënten, van wie er 15 intubatie nodig hadden

Intubatie nodig na eerste hulp

Geen intubatie nodig na eerste hulp

Diverse laboratorium- en bloedgaswaarden, hemodynamische parameters, electromyografie, bispectral monitoring en signal quality index

Systolische bloeddruk lager bij patiënten die intubatie nodig hadden (97 vs 113 mmHg; p=0,001), ademfrequentie lager bij patiënten die intubatie nodig hadden (12 versus 23; p=0,03), lagere score op electromyografie bij patiënten die intubatie nodig hadden (41 vs 75; p=0,01), lagere score op bispectral monitoring (67 vs 86; p<0,001)

Zeer groot; er is sprake van onvergelijkbare groepen; gevonden verschillen verklaren derhalve mogelijk niet het verschil in het interventie. Bovendien kan de vermeende oorzaak-gevolg relatie als gevolg van het design niet geconcludeerd worden.

Zeer laag

Bispectral monitoring kan een acceptabele index zijn om de noodzaak van intubatie te bepalen

Vanwege het grote risico op vertekening kunnen de resultaten van dit onderzoek eigenlijk niet gebruikt worden.

Duncan

2009

SEH, Schotland

Onderzoeken incidentie klinisch relevante aspiratie en endotracheale intubatie

Prospectief observationeel onderzoek

Patiënten met intoxicatie, verwezen naar short-stay met verminderd bewustzijn (GCS<15)

Exclusie: herstel bewustzijn, ICU opname, hoofdtrauma

Niet vermeld

73 patiënten, van wie 33 man, gem. leeftijd 35 jaar (14-79), mediane GCS bij presentatie:11

-

-

Aspiratie, klinische parameters

Geen van de patiënten had klinische aspiratie en alle patiënten hadden een GCS van 15 bij ontslag. Mediane opnameduur was 26 uur bij patiënten met GCS ≤ 8 en 14 uur bij patiënten met GCS>8. Bij één patiënt was intubatie en intensieve behandeling nodig

Zeer groot, geen vergelijkend onderzoek, geen follow-up

Zeer laag

Suggestie dat het veilig is om patiënten met een drug of alcoholintoxicatie te observeren op de SEH, als een goede assessment door een ervaren SEH-arts is gedaan, zelfs bij GCS≤8

Vanwege het grote risico op vertekening kunnen de resultaten van dit onderzoek eigenlijk niet gebruikt worden.

Dietze

2014

SEH, Australië

Onderzoeken of intubatie geassocieerd is met verminderde tijd op de SEH, bij patiënten met GHB-intoxicatie

Retrospectief onderzoek

Patiënten met GHB gerelateerde intoxicatieverschijnselen

Geen

335 patiënten met GHB intoxicatie, 66% man, 66% <25 jaar, 33% had ook andere drugs gebruikt, 33% ook alcohol

Intubatie

Geen intubatie

Verblijfsduur SEH, opname ziekenhuis

Intubatie was geassocieerd met een verlengde verblijfsduur op de SEH met 41%, na correctie voor GCS, ziekenhuis, bradycardie, leeftijd en geslacht. Intubatie was geassocieerd met een verhoogde kans op opname in het ziekenhuis (adjusted OR 10,0 (2,3-41,9))

Behoorlijk; beperkte informatie over indicatie tot intuberen (bijv. relatie met aspiratie). Oorzaak-gevolg relatie kan niet gelegd worden, retrospectief design

Matig

Routine intubatie bij GHB intoxicatie wordt afgeraden. Conservatieve behandeling (observatie en ondersteunende zorg) zijn aangewezen. Meer onderzoek is nodig.

 

Sperry

2006

Traumacentrum, VS

Onderzoeken of een alcoholintoxicatie de GCS score beïnvloedt bij patiënten met een zonder traumatisch hersenletsel

Retrospectieve analyse

Patiënten met hoofdletsel bij wie de alcoholconcentratie in het bloed bekend is

Exclusie: fataal hoofdletsel

Geen

1075 patiënten, van wie 571 zonder alcoholintoxicatie, vergelijkbare groepen qua leeftijd, hypotensie, ICU en intubatie vereist, complicaties en neurochirurgie vereist

Patiënten met alcoholintoxcatie

Patiënten zonder alcoholintoxicatie

Relatie alcohol en GCS

Patiënten zonder alcoholintoxicatie hadden vaak ernstiger hoofdletsel. Geen verschil in GCS tussen al dan niet alcoholintoxicatie.

Behoorlijk groot, retrospetieve analyse, single center, selectiebias is waarschijnlijk

Laag

Suggestie dat alcoholintoxicatie de GCS bij patiënten met traumatisch hersenletsel niet verlaagt, behalve bij patiënten met ernstig letsel. Behandeling moet derhalve niet afgewacht worden

Studie beantwoordt de uitgangsvraag niet

Gueye

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Studie hoort niet bij deze uitgangsvraag, maar bij flumazenil

Montassier

2012

Universitair ziekenhuis, Frankrijk

Onderzoeken frequentie aspiratiepneumonie bij geïntoxiceerde patiënten en de relatie met de GCS

Prospectief observationeel onderzoek

SEH-patiënten met ernstige auto-intoxicatie

Niet vermeld

72 patiënten met ernstige auto-intoxicatie, 33 man, gemiddelde leeftijd 41 jaar. Mediane GCS bij presentatie 9.

-

-

Aspiratiepneumonie

Aspiratiepneumonie bij 29%. Geen aspiratiepneumonie bij GCS 15.

Aspiratiepneumonie niet gerelateerd aan GCS</> 8 (p=0,48). Wel relatie met emesis (32% vs 14%; p=0,05).

Bij vertraagde intubatie bij bewusteloze patiënten: vaker aspiratiepneumonie

Behoorlijk, geen gecontroleerde omstandigheden

Matig

Bij patiënten met GCS≤8 is vroeg airway management nodig, inclusief prehospitale zorg

 

Adnet

1996

Universitair ziekenhuis, Frankrijk

Onderzoeken of er een relatie is tussen GCS en verdenking aspiratie pneumonie

Prospectief observationeel onderzoek

Patiënten met drugs-intoxicatie, verwezen naar toxicologie IVU

Niet vermeld

224 patiënten, niet nader omschreven

-

-

Aspiratiepneumonie (Röntgenfoto in 1e 24 uur)

Geen pneumonie bij patiënten met GCS 15. Meer verdenking op pneumonie bij GCS≤8 (45%). Maar, ook bij GCS>8 bij 15% bewezen pneumonie op Röntgenfoto.

Groot, zeer weinig informatie

Laag

GCS≤8 moet niet als voorwaarde gesteld worden voor een verhoogd risico op aspiratiepneumonie

 

Chan

1993

Tertiair opleidingsziekenhuis, Australië

Onderzoeken huidige praktijk indicatie intubatie en onderzoeken of GCS≤8 een goede indicator is voor luchtwegprotectie

Prospectief observationeel onderzoek

Patiënten verwezen naar ziekenhuis vanwege intoxicatie. Exclusie: intoxicaties die eenvoudig met antidota konden worden behandeld, geen initiële GCS bekend, conservatieve behandeling vanwege geassocieerde medischeproblemen

Niet beschreven

393 patiënten, 44% man, 66% tussen 15 en 34 jaar. 38% alcoholintoxicatie, 27% benzodiazepinen, 12% acetaminophen, 9% tricyclische antidepressiva.

43 patiënten geïntubeerd, 16 kortdurende ventilatie op de SEH, 27 naar ICU

-

-

Relatie tussen GCS en intubatie

GCS≤8 bij 55 patiënten; 18 van hen kregen geen intubatie.

41 patiënten werden geïntubeerd. 37 van hen hadden GCS≤8

Behoorlijk, vertekening tussen groepen die wel en niet geïntubeerd werden (bijv. leeftijd), geen gecongroleerd onderzoek

Matig

GCS≤8 is een goede indicator voor intubatie bij patiënten met een intoxicatie.

 

GCS: Glasgow Coma Score; GHB: gamma-hydroxybutyrate; ICU: intensive care unit; SEH: spoedeisende hulp; vs: versus; VS: Verenigde Staten

 

Eerste auteur

Jaartal

Setting

Doel onderzoek

Studietype

In-/exclusiecriteria

Studieduur/ follow-up

Patiëntenkarakteristieken

Interventie

Controle

Uitkomstmaten

Resultaten

Risk of bias

Kwali-teit

Conclusie auteurs

Opmerkingen

Christ

2006

Universitaire IC, Zwitserland

Onderzoeken risicofactoren, incidentie en outcome van pneumonieën bij IC patiënten met een intoxicatie

Retrospectief

Alle IC patiënten met een intoxicatie gedurende 3 jaar (1998-2001)

6 maanden

273 patiënten

Pneumonie

Geen pneumonie

Verschillende patiënten karakteristieken en uitkomstmaten

Incidentie aspiratiepneumonie 17% (47/273). Vergeleken met intoxicatie patiënten zonder aspiratie pneumonie zijn/hebben patiënten met aspiratie pneumonie significant lagere GCS (3-9 vs 9-15, p<0.001), hogere APACHE II(15 vs 7, p<0.001), hogere pols(104 vs 88, p=0.013), hoger Kalium(3.9 vs 3.7, p=0.018), hogere leukocyten(9.9 vs 8.4, p=0.008), meer opiaten (38% vs 12%, p<0.001), meer noninvasief (13% vs 0%, p<0.001), en invasief beademd (47% vs 3%, p<0.001), meer hartstilstand (6.4% vs 0.9%, p=0.037), hogere voorspelde ziekenhuis mortaliteit (1.1% vs 0.6%), langere IC (1dag vs 1dag, p=0.025), %), en ziekenhuis opnameduur (2 dagen vs 1 dag, p<0.001)

Retrospectief, onduidelijk of de GCS bij artsen de trigger is om patiënten te intuberen. Selectie bias door alleen IC patiënten te includeren.

Matig

Aspiratie pneumonie is een vaak voorkomende complicatie bij IC patiënten opgenomen vanwege een intoxicatie. Patiënten met een pneumonie hebben vaker cardiac arrest en zijn langer opgenomen. Onafhankelijke risicofactoren voor een pneumonie bij binnenkomst zijn een lage GCS, opiaat intoxicatie en leukocytengetal

Studie zegt niets over de preventie van pneumonieën. Geselecteerde groep patiënten die op IC opgenomen worden. Geen mortaliteitsverschil.

Isbister

2004

Toxicologie afdeling algemeen ziekenhuis, Australië

Onderzoeken risicofactoren, incidentie en outcome pneumonieën bij patiënten met intoxicatie

Retrospectief

Alle patiënten met intoxicatie gedurende 6 jaar (1997-2002)

geen

4562

Pneumonie

Geen pneumonie

Verschillende patiënten karakteristieken en uitkomstmaten

Incidentie aspiratiepneumonie 1.6% (71/4562). Vergeleken met intoxicatie patiënten zonder aspiratie pneumonie zijn/hebben patiënten met aspiratie pneumonie significant hogere leeftijd (44 vs 33 jaar, p,0.001), vaker man (61% vs 39%, p<0.001), langere prehospitale fase (4.67 hr, vs 2.27hr, p=0.007) lagere GCS (GCS<8 17% pneumonie GCS≥ 8 9% pneumonie), spontaan braken(34% vs 11%, p<0.001) meer TCA (19% vs 7%, p<0.001), insulten (16% vs 2%, p<0.001), meer invasief beademd (73 % vs 6%, p<0.0001), hogere ziekenhuis mortaliteit (8.5 % vs 0.4%, p<0.0001), vaker IC opname (90% vs 11%, p<0.0001), langere ziekenhuis opnameduur (126 hr vs 14.7 hr, p<0.0001)

Retrospectief, onduidelijk of de GCS bij artsen de trigger is om patiënten te intuberen.

Matig

Patiënten met intoxicatie gecompliceerd door een aspiratiepneumonie hebben een significant hogere mortaliteit en ziekenhuis opnameduur. Risicofactoren geassocieerd met aspiratiepneumonie zijn leeftijd, geslacht, GCS, braken, insulten, TCA intoxicatie en prehospitale duur. Onafhankelijke risicofactoren zijn leeftijd, braken, prehospitale duur.

Studie zegt niets over de preventie van pneumonieën In univariate analyse is GCS een risicofactor voor aspiratie pneumonie, in een multivariate analyse niet

Liissananntti

2003

Universitaire IC, Finland

Onderzoeken risicofactoren, incidentie en outcome pneumonieën bij patiënten met intoxicatie

Retrospectief

Alle IC patiënten met een intoxicatie gedurende 11 jaar (1989-2000)

geen

257

Pneumonie

Geen pneumonie

Verschillende patiënten karakteristieken en uitkomstmaten

Incidentie aspiratiepneumonie 28.4% (73/257). Vergeleken met intoxicatie patiënten zonder aspiratie pneumonie zijn/hebben patiënten met aspiratie lagere GCS (GCS<8 32.2% pneumonie GCS≥ 8 20.5% pneumonie), langere IC opnameduur (1.9 dagen vs 0.9 dagen), langere ziekenhuis opnameduur (6.5 dagen vs 2.8 dagen). De Odds ratio voor aspiratie pneumonie voor patiënten met GCS<8 op de aangetroffen plaats is 2.9(CI1.2-7.0), op de SEH 2.2(CI0.9-5.4), en 1.8(0.6-5.7) indien GCS<8 en geintubeerd op de aangetroffen plaats, 3.4 (CI 1.3-8.7) indien GCS<8 en geintubeerd op de SEH en 3.5 (CI 1.1-10.7) indien GCS<8 en geintubeerd op de IC. ). De Odds ratio voor aspiratie pneumonie voor patiënten met GCS<8 die maagspoeling ondergaan is 2.7 (CI 0.78-10.7) voor niet geintubeerde patiënten en 1.5 (CI 0.7-3.2) voor geintubeerde patiënten. De Odds ratio voor aspiratie pneumonie voor patiënten met GCS<8 die geactiveerde kool toegediend kregen is 3.7 (CI 1.1-12.5) zonder intubatie en 1.8 (CI 0.8-3.9) met intubatie. Totale mortaliteit was 1.6% (4/257)

Retrospectief, 20.6% niet geëxcludeerd i.v.m. missing data

Matig

Om aspiratiepneumonie te voorkomen wordt geadviseerd intoxicatiepatiënten met een GCS <8 door ambulancepersoneel te laten intuberen. Maagspoelen en toedienen van geactiveerde kool aan ongeïntubeerde geïntoxiceerde patiënten met GCS<8 verhoogt de kans op aspiratiepneumonie. Aspiratiepneumonie verlengt zowel de opnameduur op de IC als in het ziekenhuis.

GCS score niet in dossiers genoteerd, gebruik van data uit prehospitale fase (20.6% missing data en geëxcludeerd)

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum  : 24-01-2018

Beoordeeld op geldigheid  : 18-12-2017

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

 

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
  • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
  • Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
  • Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
  • Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
  • Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

  • Lieve Knarren
  • Marjolein Kremers
  • Peter Wierenga
  • Marjon Verschueren
  • Paul Brussee
  • Ylonne Sensen

Meelezers

  • Prof. dr. D.J. Touw
  • Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Douwe Dekker

Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)

Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris

Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011

geen

Dylan de Lange

Internist-intensivist, UMC Utrecht

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht

Geen conflicterende belangen

Geen conflicterende belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Geen (conflicterende) belangen

Frank Jansman

Ziekenhuisapotheker

Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Gabriel Jacobs

Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE

Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE

geen

geen

geen

Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris

geen

geen

Henk van Leeuwen

Internist-intensivist

 

 

 

 

 

 

 

Ingrid Mertens zur Borg

Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog

Forensisch arts in opleiding

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Jan Benedictus

Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF

geen

geen

n.v.t.

geen

geen

n.v.t.

geen

Kees Kramers

Internist-klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mariska Tuut

Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Roel Sentjens

 

 

-

-

-

-

-

-

Sieuwert Jan ten Napel

SEH-arts KNMG

Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

geen

geen

geen

geen

geen 

geen

Trudy van Dijken

SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis

 

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

  • Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Event Medical Service
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Nefarma
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Zorginstituut Nederland
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Referenties

Zoekverantwoording

Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily, Ovid MEDLINE(R) and Ovid OLDMEDLINE(R) <1946 to Present>

 

Search Strategy:

1 "NIV zoekacties intoxicaties".ti. (0)

2 Poisoning/ (20074)

3 "274".fc_vol. and "poisoned patient".fc_titl. and "1995".fc_pubyr. and "562".fc_pg. (1)

4 "326".fc_vol. and "initial management".fc_titl. and "1992".fc_pubyr. and "1677".fc_pg. (1)

5 "123".fc_vol. and "adult toxicology".fc_titl. and "2003".fc_pubyr. and "577".fc_pg. (1)

6 "adult toxicology".fc_titl. and "2003".fc_pubyr. and "897".fc_pg. (1)

7 or/3-6 (4)

8 from 7 keep 1-4 (4)

9 naloxon.ti. (4)

10 auto?intox*.ti. (60)

11 (paracetamol adj5 poisoning).ti. (345)

12 limit 11 to medline (336)

13 362O9ITL9D.rn. (14584)

14 auto?intox*.tw. (94)

15 (self* adj5 poison*).tw. (1619)

16 (self* adj5 poison*).kw. (6)

17 poisoning/ or drug-induced liver injury/ or carbon monoxide poisoning/ or exp psychoses, substance-induced/ (54923)

18 suicide/ or suicide, attempted/ (44302)

19 (poisoning or suicid*).tw,kw. (110066)

20 Sodium Oxybate/ (1492)

21 gamma?hydroxybuty*.ti. (42)

22 Hydroxybutyrates.rn. (6880)

23 exp Street Drugs/ (9719)

24 Designer Drugs/ (1023)

25 exp Amphetamine/ (17877)

26 ecstacy.tw. (32)

27 exp Psychotropic Drugs/ (317805)

28 exp Psychotropic Drugs/to, po (10410)

29 exp Substance-Related Disorders/ (234401)

30 po.fs. (61389)

31 29 and 30 (8290)

32 to.fs. (344196)

33 30 or 32 (403506)

34 29 and 33 (12949)

35 34 not 31 (4659)

36 exp Barbiturates/po [Poisoning] (1634)

37 exp Benzodiazepines/po [Poisoning] (796)

38 exp Cocaine/po [Poisoning] (579)

39 Haloperidol/po [Poisoning] (43)

40 haloperidol.tw,kw. (16908)

41 cocaine.tw,kw. (32377)

42 benzodiazepin*.tw,kw. (29710)

43 barbiturat*.tw,kw. (12951)

44 Carbon Monoxide/to [Toxicity] (923)

45 (carbon adj3 monoxide).tw,kw. (21017)

46 mirtazapine?.tw,kw. (1504)

47 opiate alkaloids/po or exp morphinans/po or morphine/po (1057)

48 Acetaminophen/po [Poisoning] (1985)

49 paracetamol.tw,kw. (8623)

50 Risperidone/po [Poisoning] (24)

51 rispiridone.tw,kw. (1)

52 (acetylsali* adj2 acid).tw,kw. (7807)

53 exp Serotonin Uptake Inhibitors/po [Poisoning] (413)

54 exp Antidepressive Agents, Tricyclic/po [Poisoning] (1230)

55 36 or 37 or 38 or 39 or 44 or 47 or 48 or 50 or 53 or 54 (8110)

56 20 or 22 or 23 or 24 or 25 or 28 or 29 (269237)

57 55 or 56 (273177) =P

58 Drug Overdose/ (7913)

59 overdose.tw,kw. (12179)

60 intoxication.tw,kw. (32755)

61 acute toxic*.ti. (3422)

62 acute toxic*.tw,kw. (13742)

63 (auto adj2 intoxicat*).tw,kw. (40)

64 poison*.tw,kw. (72257)

65 or/58-64 (125632)

66 57 and 65 (21361)

67 exp Emergency Medical Services/ (101028)

68 exp Emergency Treatment/ (97264)

69 (emergenc* or first aid).tw,kw. (251400)

70 67 or 68 or 69 (371432)

71 66 and 70 (2771)

72 Patient Admission/ (19470)

73 (patient adj3 admi*).tw,kw. (17203)

74 72 or 73 (36012)

75 71 and 74 (96)

76 exp *Emergency Medical Services/ (67030)

77 exp *Emergency Treatment/ (58370)

78 (emergenc* or first aid).ti. (82163)

79 76 or 77 or 78 (167115)=emergency

80 71 and 79 (1028)

81 nu.fs. (118599)

82 th.fs. (1506440)

83 81 or 82 (1611997)

84 80 and 83 (389)

85 di.fs. (2091268)

86 83 or 85 (3380072)

87 80 and 86 (506)

88 "filter systematic reviews".ti. (0)

89 meta analysis.pt. (57351)

90 (meta-anal$ or metaanal$).af. (101737)

91 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5225)

92 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (77612)

93 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (6996)

94 medline.tw. and review.pt. (46963)

95 (pooled adj3 analy*).tw. (9867)

96 or/89-95 (183575)

97 "filter systematic reviews".ti. (0)

98 "cochrane$".fc_jour. (11573)

99 96 or 98 (184900)=systrev

100 87 and 99 (3) med20150703 intoxication emergencies systrev

101 "filter medline observationele studies".ti. (0)

102 epidemiologic studies/ (6251)

103 exp case-control studies/ (726092)

104 exp cohort studies/ (1451356)

105 cross-sectional studies/ (196827)

106 (case adj3 control).af. (233078)

107 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (262635)

108 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (262635)

109 (follow-up adj5 (study or studies)).af. (556661)

110 (longitudinal or retrospective or prospective or (cross adj5 sectional)).af. (1547628)

111 (observational adj5 (study or studies)).af. (78608)

112 or/102-111 (2203143)=observat

113 "filter observationele studies einde".ti. (0)

114 87 and 112 (133)

115 (dutch or german or french or english).la. (21924481)

116 114 and 115 (128)

117 116 (128)

118 limit 117 to yr="2000 -Current" (101)

119 "sensitief filter voor RCT's van Cochrane".ti. (0)

120 randomized controlled trial.pt. (399009)

121 controlled clinical trial.pt. (89816)

122 (randomized or randomised).ab. (388727)

123 placebo.ab. (164061)

124 drug therapy.fs. (1787981)

125 randomly.ab. (233832)

126 trial.ab. (336930)

127 groups.ab. (1468789)

128 or/120-127 (3579124)

129 128 not (exp animals/ not humans/) (3076879)=rct

130 "filter rct cochrane sensitief".ti. (0)

131 87 and 115 and 129 (72)

132 131 (72)

133 limit 132 to yr="2000 -Current" (54)

134 118 not 133 (82)

135 from 100 keep 1-3 (3)

136 from 133 keep 1-54 (54)= med20150703 intoxication emergencies rct

137 from 134 keep 1-82 (82) med20150703 intoxication emergencies observat

138 (glasgow adj coma adj (scale or score)).tw,kw. (7249)

139 gcs.tw. (9119)

140 Glasgow Coma Scale/ (7335)

141 or/138-140 (17202)=score

142 57 and 141 (349)

143 intubation/ or intubation, intratracheal/ (34595)

144 exp Respiration, Artificial/ (61986)

145 (intubat* or ventilat*).tw. (159872)

146 143 or 144 or 145 (197691)=intubatie

147 142 and 146 (66)

148 115 and 147 (61)

149 148 (61)

150 limit 149 to yr="2000 -Current" (51) med20150703 EMV score

151 exp Naloxone/ (23019)

152 naloxon*.tw,kw. (20969)

153 151 or 152 (29836)

154 (mor??in* or codein* or opium or opiat* or opioid*).tw. (145536)

155 (buprenor* or hydromor??on* or nalbu??in* or oxycodon* or dihydrocodein* or dextromethor* or heroin*).tw. (21342)

156 (al??entan?l* or fentan??l or phentan?l or methadon* or su??entan?l* or dextropropox* or dextromoram* or pentazoc?n* or remi??entan?l* or tapentol* or tramadol? or pethidin* or piritramid* or nicomor??in*).tw. (38809)

157 (mor??in* or codein* or opium or opiat* or opioid*).rn. (45699)

158 (buprenor* or hydromor??on* or nalbu??in* or oxycodon* or dihydrocodein* or dextromethor* or heroin*).rn. (13478)

159 (al??entan?l* or fentan??l or phentan?l or methadon* or su??entan?l* or dextropropox* or dextromoram* or pentazoc?n* or remi??entan?l* or tapentol* or tramadol? or pethidin* or piritramid* or nicomor??in*).rn. (31798)

160 or/154-159 (196297)

161 160 or 47 (196315)=opiaten

162 161 and 153 and 146 (500)

163 162 and 65 (66)

164 163 and 115 (62)

165 limit 164 to yr="2000 -Current" (44) med20150703 naloxone

166 from 150 keep 1-51 (51)

167 from 165 keep 1-44 (44)

168 benzodiazepin*.tw,kw. (29710)

169 benzodiazepin*.rn. (22164)

170 37 or 168 or 169 (41821)

171 170 and 65 (1875)

172 Flumazenil/ (3283)

173 flumazenil.tw,kw,rn. (4184)

174 172 or 173 (4184)

175 171 and 174 (201)

176 175 and 115 (175)

177 limit 176 to yr="2000 -Current" (53) med20150703 flumazenil

178 exp Fever/ (35506)

179 hypertherm*.tw,kw. (28471)

180 178 or 179 (60617)

181 exp Amphetamine/ (17877)

182 exp Cocaine/ (23170)

183 amphetamin*.tw,kw. (22752)

184 cocain*.tw,kw. (32505)

185 amphetamin*.rn. (16652)

186 cocain*.rn. (22771)

187 or/181-186 (63023)

188 180 and 187 (546)

189 188 and 65 and 115 (80)

190 189 (80)

191 limit 190 to yr="2000 -Current" (48)

192 188 and 115 (522)

193 192 and 99 (0)

194 192 (522)

195 limit 194 to yr="2000 -Current" (239)

196 195 and 129 (18)

197 (195 and 112) not 129 (6)

198 Comparative Study/ (1714993)

199 195 and 198 (33)

200 196 or 197 or 199 (55) med20150703 hyperthermie

Aanvulling aspiratiepneumonie bij intubatie

201 (aspirat* adj3 pneumon*).ti. (795)

202 limit 201 to medline (724)

203 (aspirat* adj3 pneumon*).tw. (3916)

204 (aspirat* adj3 pneumon*).kf. (78)

205 Pneumonia, Aspiration/ (4995)

206 or/203-205 (7622)

207 57 and 146 and 206 (32)

208 (dutch or english or french or german).la. (22611908)

209 207 and 208 (24)

210 limit 209 to yr="2000 -Current" (9)

211 209 not 210 (15)

212 57 and (141 or 146) and 206 and 208 (26) med20151115 aspiration pneumonia

213 212 not 209 (2)

 

Searchresultaten

Naam file

Hoort bij vraag

Aantal gevonden artikelen

med20150703 intoxication emergencies systrev

Algemeen

3

med20150703 intoxication emergencies rct

Algemeen

52

med20150703 intoxication emergencies observat

Algemeen

82

 

 

 

med20150703 naloxone

Naloxon

42

med20150703 EMV score

EMV-intubatie

51

med20150703 flumazenil

Flumazenil

51

med20150703 hyperthermie

Hyperthermie

52

 

 

 

med20151115 aspiration pneumonia

EMV-intubatie en pneumonie

25

 

Dialyseerbaarheid

Searchstring in PubMed: ((intoxication[All Fields] OR ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms])) AND (("renal dialysis"[MeSH Terms] OR ("renal"[All Fields] AND "dialysis"[All Fields]) OR "renal dialysis"[All Fields] OR "dialysis"[All Fields] OR "dialysis"[MeSH Terms]) OR ("haemoperfusion"[All Fields] OR "hemoperfusion"[MeSH Terms] OR "hemoperfusion"[All Fields]))) AND (RCT[All Fields] OR ("clinical trials as topic"[MeSH Terms] OR ("clinical"[All Fields] AND "trials"[All Fields] AND "topic"[All Fields]) OR "clinical trials as topic"[All Fields] OR "trial"[All Fields]) OR ("case reports"[Publication Type] OR "case report"[All Fields]) OR (("IEEE Int Conf Automation Sci Eng (CASE)"[Journal] OR "case"[All Fields]) AND serie[All Fields]) OR ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "review"[All Fields]) OR ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "systematic review"[All Fields])).

 

Literatuurselectie

Uitgevoerd door: Mariska Tuut (1e selectie) en Kees Kramers (2e selectie)

Criteria

  • Systematisch onderzoek (geen editorials, letters, narratieve reviews, comments, case reports)
  • Taal: Engels, Duits, Frans, Nederlands
  • Moet betrekking hebben op onderwerp van uitgangsvraag
  • Setting: ziekenhuis
  • Geen dierstudies
  • Alleen studies uitgevoerd bij volwassenen

 

Resultaten

Naam file

Hoort bij vraag

Aantal gevonden artikelen

Aantal artikelen geselecteerd

med20150703 intoxication emergencies systrev

Algemeen

3

0

med20150703 intoxication emergencies rct

Algemeen

52

4

med20150703 intoxication emergencies observat

Algemeen

82

2

 

 

 

 

med20150703 naloxone

Naloxon

42

6

med20150703 EMV score

EMV-intubatie

51

5

med20150703 flumazenil

Flumazenil

51

7

med20150703 hyperthermie

Hyperthermie

52

1

 

 

 

 

TOTAAL NA ONTDUBBELING

 

 

23

NIET IN NEDERLAND VERKRIJGBAAR
(Carvalho, 2007)

 

 

1

STARTVERZAMELING VOOR LITERATUURBEOORDELING

 

 

22

 

 

 

 

Aanvullende search med20151115 aspiration pneumonia

Intubatie en aspiratiepneumonie

25

3

 

Referentie

  • Carvalho C, Walker DA. Coma cocktail: a role for flumazenil? Br J Hosp Med (Lond) 2007; 68: 112.
Volgende:
Vervolgbeleid bij intoxicaties