Diagnostiek oxygenatie/ventilatie intoxicaties

Publicatiedatum: 24-01-2018

Beoordeeld op geldigheid: 18-12-2017

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten is bloedgasanalyse nodig voor het verifiëren van de oxygenatie (pO₂) en beoordelen van de ventilatie (PCO₂) bij patiënten met een acute intoxicatie?

Aanbeveling

Bij de opvang van een patiënt met een insufficiënte ademhaling wordt de perifere zuurstofsaturatie gemeten en dient zonodig gestart te worden met toediening van zuurstof. Hierbij is het van groot belang te realiseren dat correctie van de oxygenatie door middel van zuurstoftoediening geen behandeling is in geval van hypoventilatie. Zeker in geval van intoxicaties dient hypoventilatie en daarmee gepaard gaande hypercapnie daarom laagdrempelig te worden uitgesloten met een arteriële bloedgasanalyse. Als alternatief kan een neusbril met geïntegreerde CO₂-meter worden gebruikt.

Bij patiënten bij wie een klinische verdenking op een metabole acidose bestaat dient een veneuze bloedgasanalyse verricht te worden, waarbij pH, bicarbonaat en lactaat een acceptabele klinische correlatie hebben met een arteriële bloedgasanalyse. Voor de berekening van de aniongap dient een arteriële bloedgasanalyse gedaan te worden. Voor beoordeling van de ventilatie kan met de veneuze bloedgas enkel een hypercapnie worden uitgesloten bij pCO₂ ≤ 6kPa. Bij vermoeden van respiratoir falen dient men een arterieel bloedgas af te nemen.

De ademfrequentie is een belangrijke vitale parameter! Bij een ademfrequentie < 10 of > 30 en/of bij toegenomen ademarbeid is er een indicatie voor een bloedgasanalyse.

Bij patiënten met dyspnoe, een verminderde perifere circulatie, brady- of tachypnoe, een zuurstofsaturatie < 95% of een verhoogde osmolgap dient een arteriële bloedgasanalyse verricht te worden.

Bij iedere bloedgasanalyse in het kader van een intoxicatie dient standaard een metHb en HbCO meegenomen te worden.

Ter beoordeling van pH en pCO₂ is het capillaire bloedgas een goed alternatief voor een arterieel bloedgas.

Onderbouwing

Achtergrond

Intoxicaties kunnen gepaard gaan met ademhalingdepressie of respiratoire insufficiëntie.

Middelen die o.a. leiden tot een verminderd bewustzijn, hypoventilatie en hypoxie bij de patiënt zijn benzodiazepinen, ethanol, opoïden, GHB, antidepressiva en antipsychotica. Pathofysiologisch zijn verschillende uitingen van hypoventilatie en hypoxie mogelijk. Zo verstoren sommige middelen het mitochondriële zuurstofmetabolisme. Als er sprake is van ademhalingsdepressie kan er een respiratoire acidose optreden.

Er kan sprake zijn van aspiratie vanwege een verminderd bewustzijn in combinatie met braken; hierdoor kan de patiënt dyspnoïsch zijn. In zeldzame gevallen is een perifere cyanose het enige teken van hypoxemie.

Overdosering van middelen die cardiogeen longoedeem kunnen geven zijn antiaritmica, bètablokkers, TCA’s en verapamil. Daarnaast kunnen cocaïne, ethyleenglycol, opoïden, paraquat, salicylaten en azides (HN₃) non-cardiogeen longoedeem geven. [Mokhlesi, 2003]

Er zijn intoxicaties die gepaard gaan met een beperking van zuurstoftransporterend vermogen van het bloed. Dit zijn o.a. intoxicaties met koolmonoxide (verhoogd HbCO-percentage in het bloed) en intoxicatie met oxiderende stoffen (bijvoorbeeld nitrieten, lidocaïne en waterstofperoxide), die methemoglobinemie veroorzaken. Methemoglobine is een derivaat van hemoglobine (met Fe³⁺) en kan geen zuurstof afstaan aan de weefsels. Normaliter is het percentage methemoglobine niet hoger dan 1,5%. Vanaf 15% ontstaat cyanose, hierboven treden verschijnselen op door hypoxie (verwardheid e.d.). De pulsoxymeter geeft bij hogere methemoglobinewaarden geen betrouwbare meting; de weergegeven waarde zal ongeacht de echte waarde rond de 85% weergegeven worden. [Barash, 2015] Een arteriële bloedgasanalyse met HbCO- en MetHb-meting geeft inzicht in deze problematiek. Een discrepantie tussen zuurstoffractie en zuurstofsaturatie in het bloedgas kan de arts op het spoor brengen van een methemoglobinemie, echter er kan in ieder bloedgas een directe waarde van methemoglobinemie gegeven worden in procenten. Methyleenblauw is in dit geval het antidotum.

Bij de opvang van de patiënt met een insufficiënte ademhaling wordt de perifere zuurstofsaturatie gemeten en dient zonodig gestart te worden met toediening van zuurstof. Hierbij is het van groot belang te realiseren dat correctie van de oxygenatie door middel van zuurstoftoediening geen behandeling is in geval van hypoventilatie. Zeker in geval van intoxicaties dient hypoventilatie en daarmee gepaard gaande hypercapnie daarom laagdrempelig te worden uitgesloten met een arteriële bloedgasbepaling. Een alternatief is capnografie, dit is eenvoudig toe te passen en geeft informatie over de verandering van ademfrequentie.

Er zijn veel middelen die leiden tot een metabole verstoring van het zuur-base evenwicht. Intoxicaties met o.a. de volgende middelen kunnen leiden tot een metabole acidose: clozapine, di-nitro-phenol, cyanide, ethanol (verhoogde aniongap), ethyleenglycol (verhoogde aniongap, verhoogde osmolgap), GHB, haldol, isoniazide, methanol (verhoogde aniongap, verhoogde osmolgap), NSAID’s, orale bloedglucoseverlagende middelen, salicylaten (verhoogde aniongap), theofylline, valproïnezuur, waterstoffluoride en ijzer (www.toxicologie.org en www.vergiftigingen.info).

Intoxicaties met de volgende middelen kunnen leiden tot een metabole acidose door lactaatvorming: amfetaminen, calciumantagonisten (door verminderde perfusie, type-B-lactaatacidose), colchicine, cyanide/cyaanverbindingen, metformine en paracetamol (https://www.toxicologie.org en https://www.vergiftigingen.info).

Daarnaast zijn er middelen die door hypotensie, nierfunctiestoornissen, gastro-intestinale symptomen, dehydratie, maligne antipsychotica syndroom of serotenerg syndroom een zuurbasestoornis kunnen geven.

Bij patiënten met een intoxicatie is het belangrijk om de aniongap en osmolgap te berekenen. Een verhoogde aniongap suggereert lactaatvorming, uremie, keto-acidose of intoxicatie met ethanol, methanol, ethyleenglycol (bestanddeel van antivries), propyleenglycol, paraldehyde, tolueen (lijmsnuiven) of salicylaten (dit geeft tevens respiratoire acidose). Een normale aniongap sluit een intoxicatie niet uit, er kunnen factoren zijn die de aniongap verlagen. Eén van de belangrijkste factoren is hypoalbuminemie.

Middelen die een verhoogde osmolgap kunnen geven zijn o.a. ethanol, ethyleenglycol, glycolaldehyde, glycerol, glycine, immunoglobulinen IV, isopropanol, aceton, mannitol, methanol/formaldehyde, propyleenglycol en sorbitol. [Mokhlesi, 2003]

Conclusies / Summary of Findings

Intoxicaties met o.a. benzodiazepinen, ethanol, opioïden, GHB, antidepressiva en antipsychotica leiden tot een verminderd bewustzijn en ademhalingsdepressie.
Intoxicaties geven in veel gevallen verstoring van het zuurbase evenwicht (metabole acidose, aniongap, lactaatvorming).
Bij koolmonoxidevergiftiging en methemoglobinemie is de zuurstofsaturatiemeting middels standaard pulsoximetrie onbetrouwbaar.
Er bestaat een goede correlatie tussen veneuze en arteriële pH, echter voor pO₂is deze er niet en voor pCO₂ is deze onvoldoende.
Ter beoordeling van pH en pCO₂ is het capillaire bloedgas een goed alternatief voor een arterieel bloedgas.

Samenvatting literatuur

Een arteriële bloedgasbepaling is de gouden standaard voor het verifiëren van de oxygenatie en het zuur-base-evenwicht. De vergelijkbaarheid van arteriële bloedgasanalyse versus perifeer afgenomen veneuze bloedgasanalyse wordt al geruime tijd onderzocht. Er is een goede correlatie tussen arteriële en veneuze pH, echter voor pCO₂, bicarbonaat en lactaat is deze correlatie lager. [Bloom, 2014] Er is robuust bewijs dat een veneus bloedgas als screening voor hypercapnie kan dienen, waarbij een veneuze pCO₂ onder de 45 mmHg (= 6 kPa) als afkappunt wordt gebruikt voor de afwezigheid van arteriële hypercapnie. Dit is echter alleen bij specifieke patiëntengroepen en bij relatief kleine aantallen onderzocht. Er is een slechte correlatie tussen veneuze en arteriële partiële zuurstofspanning. [Bloom, 2014; Awasthi, 2013] De gemiddelde arteriële bicarbonaatconcentratie ligt 1,03 mmol/L lager dan een veneuze bicarbonaatbepaling. [Bloom, 2014] Ondanks het significante verschil tussen de arteriële en veneuze bicarbonaatconcentratie is dit in de klinische praktijk vaak niet van belang. De veneuze aniongap wijkt klinisch significant af van de arteriële aniongap. Indien er dus een aniongap of mate van respiratoire compensatie uit een bloedgas bepaald moet worden dan blijft een arterieel bloedgas vereist. Wanneer een bloedgas wordt afgenomen om lactaat te bepalen als prognostische factor dan volstaat een veneus bloedgas. [Barfod, 2015]

Een prospectieve studie (n=50) van Eizadi-Mood et al. heeft gekeken naar de vergelijkbaarheid van het gebruik van de veneuze versus de arteriële pH bij de monitoring van de behandeling met natriumbicarbonaat bij TCA-intoxicaties. [Eizadi-Mood, 2005] Hierbij bleek de veneuze pH goed te correleren met de arteriële pH en een veilige vervanging ter monitoring. Er is een meta-analyse verricht naar de correlatie tussen arterieel bloedgas en capillair bloedgas (verkregen uit vinger of oorlel). Deze meta-analyse uit 2007 laat zien dat er voor pH en pCO₂ een goede correlatie bestaat tussen capillair bloedgas (verkregen uit oorlel) en arterieel bloedgas. In deze studie is niet gekeken naar bicarbonaat. [Zavorsky, 2006]

Het afnemen van arterieel bloedgas geeft in zeldzame gevallen complicaties. [Barker, 1998] De pijn die veroorzaakt wordt door de arteriële punctie is mild en kan verminderd worden met lokale anesthesie. [Giner, 1996] Er zijn met name studies verricht naar complicaties rondom of na arteriële cannulatie; deze bedragen minder dan 1%. [Scheer, 2002] De meest voorkomende complicatie bij een arteriële punctie is hematoomvorming. [Scheer, 2002]

Referenties

Awasthi S, Rani R, Malviya D. Peripheral venous blood gas analysis: An alternative to arterial blood gas analysis for initial assessment and resuscitation in emergency and intensive care unit patients. Anesth Essays Res 2013; 7: 3558.
Barash M, Reich KA, Rademaker D. Lidocaine-induced methemoglobinemia: a clinical reminder. J Am Osteopathic Ass 2015; 115: 94-8.
Barfod C, Lundstrom LH, Lauritzen MM, Danker JK, Soletormos G, Forberg JL, et al. Peripheral venous lactate at admission is associated with in-hospital mortality,a prospective cohort study. Acta Anaestesiol Scand 2015; 59: 514-23.
Barker WJ. Arterial puncture and cannulation. In: Roberts JR, Hedges JR, editors. Clinical Procedure in Emergency Medicine. 3rd ed. Philadelph-ia: WB Saunders; 1998. pp. 30822.
Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick JP, Harris T. The role of venous blood gas in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Eur J Emerg Med 2014; 21: 81-8.
Eizadi-Mood N, Moein N, Saghaei M. Evaluation of Relationship Between Arterial and Venous Blood Gas Values in the Patients with Tricyclic Antidepressant Poisoning. Clinical Toxicology 2005; 43: 357-60.
Giner J, Casan P, Belda J, Gonzalez M, Miralda RM, Sanchis J. Pain during arterial puncture. Chest 1996; 110: 14435.
Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge TC. Adult toxicology in critical care: part I: general approach to the intoxicated patient. Chest 2003; 123: 577-92.
Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ. Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Crit Care 2002; 6: 199204.
Zavorsky GS, Cao J, Mayo NE, Gabbay R, Murias JM. Arterial versus capillary blood gases: a meta-analysis. Respir Physiol Neurobiol 2007; 155: 268-79.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 24-01-2018

Beoordeeld op geldigheid : 18-12-2017

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

Lieve Knarren
Marjolein Kremers
Peter Wierenga
Marjon Verschueren
Paul Brussee
Ylonne Sensen

Meelezers

Prof. dr. D.J. Touw
Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatiemanagement	Extern gefinancierd onderzoek	Kennisvalorisatie	Overige belangen
Douwe Dekker	Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog	geen	geen	geen	Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)	Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris	Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011	geen
Dylan de Lange	Internist-intensivist, UMC Utrecht	Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht	Geen conflicterende belangen	Geen conflicterende belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen
Frank Jansman	Ziekenhuisapotheker	Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Gabriel Jacobs	Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE	Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE	geen	geen	geen	Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris	geen	geen
Henk van Leeuwen	Internist-intensivist
Ingrid Mertens zur Borg	Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog	Forensisch arts in opleiding	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Jan Benedictus	Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF	geen	geen	n.v.t.	geen	geen	n.v.t.	geen
Kees Kramers	Internist-klinisch farmacoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Mariska Tuut	Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Roel Sentjens			-	-	-	-	-	-
Sieuwert Jan ten Napel	SEH-arts KNMG	Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Trudy van Dijken	SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis		geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlands Huisartsen Genootschap
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Event Medical Service
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Zorgverzekeraars Nederland
Nefarma
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Zorginstituut Nederland
Nederlandse Zorgautoriteit
Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Referenties

Duineveld C, Vroegop M, Schouren L, Hoedemakers A, Schouten J, Moret-Hartman M, et al. Acute intoxications: differences in management between six Dutch hospitals. Clin Toxicol 2012; 50: 120-8.
Lanting LC, Stam C, den Hertog PC. Hoe vaak komt zelf toegebracht letsel voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid toekomst verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/letsels-en-vergiftigingen/zelftoegebracht-letsel/omvang/

Zoekverantwoording

Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily, Ovid MEDLINE(R) and Ovid OLDMEDLINE(R) <1946 to Present>

Search Strategy:

1 "NIV zoekacties intoxicaties".ti. (0)

2 Poisoning/ (20074)

3 "274".fc_vol. and "poisoned patient".fc_titl. and "1995".fc_pubyr. and "562".fc_pg. (1)

4 "326".fc_vol. and "initial management".fc_titl. and "1992".fc_pubyr. and "1677".fc_pg. (1)

5 "123".fc_vol. and "adult toxicology".fc_titl. and "2003".fc_pubyr. and "577".fc_pg. (1)

6 "adult toxicology".fc_titl. and "2003".fc_pubyr. and "897".fc_pg. (1)

7 or/3-6 (4)

8 from 7 keep 1-4 (4)

9 naloxon.ti. (4)

10 auto?intox*.ti. (60)

11 (paracetamol adj5 poisoning).ti. (345)

12 limit 11 to medline (336)

13 362O9ITL9D.rn. (14584)

14 auto?intox*.tw. (94)

15 (self* adj5 poison*).tw. (1619)

16 (self* adj5 poison*).kw. (6)

17 poisoning/ or drug-induced liver injury/ or carbon monoxide poisoning/ or exp psychoses, substance-induced/ (54923)

18 suicide/ or suicide, attempted/ (44302)

19 (poisoning or suicid*).tw,kw. (110066)

20 Sodium Oxybate/ (1492)

21 gamma?hydroxybuty*.ti. (42)

22 Hydroxybutyrates.rn. (6880)

23 exp Street Drugs/ (9719)

24 Designer Drugs/ (1023)

25 exp Amphetamine/ (17877)

26 ecstacy.tw. (32)

27 exp Psychotropic Drugs/ (317805)

28 exp Psychotropic Drugs/to, po (10410)

29 exp Substance-Related Disorders/ (234401)

30 po.fs. (61389)

31 29 and 30 (8290)

32 to.fs. (344196)

33 30 or 32 (403506)

34 29 and 33 (12949)

35 34 not 31 (4659)

36 exp Barbiturates/po [Poisoning] (1634)

37 exp Benzodiazepines/po [Poisoning] (796)

38 exp Cocaine/po [Poisoning] (579)

39 Haloperidol/po [Poisoning] (43)

40 haloperidol.tw,kw. (16908)

41 cocaine.tw,kw. (32377)

42 benzodiazepin*.tw,kw. (29710)

43 barbiturat*.tw,kw. (12951)

44 Carbon Monoxide/to [Toxicity] (923)

45 (carbon adj3 monoxide).tw,kw. (21017)

46 mirtazapine?.tw,kw. (1504)

47 opiate alkaloids/po or exp morphinans/po or morphine/po (1057)

48 Acetaminophen/po [Poisoning] (1985)

49 paracetamol.tw,kw. (8623)

50 Risperidone/po [Poisoning] (24)

51 rispiridone.tw,kw. (1)

52 (acetylsali* adj2 acid).tw,kw. (7807)

53 exp Serotonin Uptake Inhibitors/po [Poisoning] (413)

54 exp Antidepressive Agents, Tricyclic/po [Poisoning] (1230)

55 36 or 37 or 38 or 39 or 44 or 47 or 48 or 50 or 53 or 54 (8110)

56 20 or 22 or 23 or 24 or 25 or 28 or 29 (269237)

57 55 or 56 (273177) =P

58 Drug Overdose/ (7913)

59 overdose.tw,kw. (12179)

60 intoxication.tw,kw. (32755)

61 acute toxic*.ti. (3422)

62 acute toxic*.tw,kw. (13742)

63 (auto adj2 intoxicat*).tw,kw. (40)

64 poison*.tw,kw. (72257)

65 or/58-64 (125632)

66 57 and 65 (21361)

67 exp Emergency Medical Services/ (101028)

68 exp Emergency Treatment/ (97264)

69 (emergenc* or first aid).tw,kw. (251400)

70 67 or 68 or 69 (371432)

71 66 and 70 (2771)

72 Patient Admission/ (19470)

73 (patient adj3 admi*).tw,kw. (17203)

74 72 or 73 (36012)

75 71 and 74 (96)

76 exp *Emergency Medical Services/ (67030)

77 exp *Emergency Treatment/ (58370)

78 (emergenc* or first aid).ti. (82163)

79 76 or 77 or 78 (167115)=emergency

80 71 and 79 (1028)

81 nu.fs. (118599)

82 th.fs. (1506440)

83 81 or 82 (1611997)

84 80 and 83 (389)

85 di.fs. (2091268)

86 83 or 85 (3380072)

87 80 and 86 (506)

88 "filter systematic reviews".ti. (0)

89 meta analysis.pt. (57351)

90 (meta-anal$ or metaanal$).af. (101737)

91 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5225)

92 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (77612)

93 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (6996)

94 medline.tw. and review.pt. (46963)

95 (pooled adj3 analy*).tw. (9867)

96 or/89-95 (183575)

97 "filter systematic reviews".ti. (0)

98 "cochrane$".fc_jour. (11573)

99 96 or 98 (184900)=systrev

100 87 and 99 (3) med20150703 intoxication emergencies systrev

101 "filter medline observationele studies".ti. (0)

102 epidemiologic studies/ (6251)

103 exp case-control studies/ (726092)

104 exp cohort studies/ (1451356)

105 cross-sectional studies/ (196827)

106 (case adj3 control).af. (233078)

107 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (262635)

108 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (262635)

109 (follow-up adj5 (study or studies)).af. (556661)

110 (longitudinal or retrospective or prospective or (cross adj5 sectional)).af. (1547628)

111 (observational adj5 (study or studies)).af. (78608)

112 or/102-111 (2203143)=observat

113 "filter observationele studies einde".ti. (0)

114 87 and 112 (133)

115 (dutch or german or french or english).la. (21924481)

116 114 and 115 (128)

117 116 (128)

118 limit 117 to yr="2000 -Current" (101)

119 "sensitief filter voor RCT's van Cochrane".ti. (0)

120 randomized controlled trial.pt. (399009)

121 controlled clinical trial.pt. (89816)

122 (randomized or randomised).ab. (388727)

123 placebo.ab. (164061)

124 drug therapy.fs. (1787981)

125 randomly.ab. (233832)

126 trial.ab. (336930)

127 groups.ab. (1468789)

128 or/120-127 (3579124)

129 128 not (exp animals/ not humans/) (3076879)=rct

130 "filter rct cochrane sensitief".ti. (0)

131 87 and 115 and 129 (72)

132 131 (72)

133 limit 132 to yr="2000 -Current" (54)

134 118 not 133 (82)

135 from 100 keep 1-3 (3)

136 from 133 keep 1-54 (54)= med20150703 intoxication emergencies rct

137 from 134 keep 1-82 (82) med20150703 intoxication emergencies observat

138 (glasgow adj coma adj (scale or score)).tw,kw. (7249)

139 gcs.tw. (9119)

140 Glasgow Coma Scale/ (7335)

141 or/138-140 (17202)=score

142 57 and 141 (349)

143 intubation/ or intubation, intratracheal/ (34595)

144 exp Respiration, Artificial/ (61986)

145 (intubat* or ventilat*).tw. (159872)

146 143 or 144 or 145 (197691)=intubatie

147 142 and 146 (66)

148 115 and 147 (61)

149 148 (61)

150 limit 149 to yr="2000 -Current" (51) med20150703 EMV score

151 exp Naloxone/ (23019)

152 naloxon*.tw,kw. (20969)

153 151 or 152 (29836)

154 (mor??in* or codein* or opium or opiat* or opioid*).tw. (145536)

155 (buprenor* or hydromor??on* or nalbu??in* or oxycodon* or dihydrocodein* or dextromethor* or heroin*).tw. (21342)

156 (al??entan?l* or fentan??l or phentan?l or methadon* or su??entan?l* or dextropropox* or dextromoram* or pentazoc?n* or remi??entan?l* or tapentol* or tramadol? or pethidin* or piritramid* or nicomor??in*).tw. (38809)

157 (mor??in* or codein* or opium or opiat* or opioid*).rn. (45699)

158 (buprenor* or hydromor??on* or nalbu??in* or oxycodon* or dihydrocodein* or dextromethor* or heroin*).rn. (13478)

159 (al??entan?l* or fentan??l or phentan?l or methadon* or su??entan?l* or dextropropox* or dextromoram* or pentazoc?n* or remi??entan?l* or tapentol* or tramadol? or pethidin* or piritramid* or nicomor??in*).rn. (31798)

160 or/154-159 (196297)

161 160 or 47 (196315)=opiaten

162 161 and 153 and 146 (500)

163 162 and 65 (66)

164 163 and 115 (62)

165 limit 164 to yr="2000 -Current" (44) med20150703 naloxone

166 from 150 keep 1-51 (51)

167 from 165 keep 1-44 (44)

168 benzodiazepin*.tw,kw. (29710)

169 benzodiazepin*.rn. (22164)

170 37 or 168 or 169 (41821)

171 170 and 65 (1875)

172 Flumazenil/ (3283)

173 flumazenil.tw,kw,rn. (4184)

174 172 or 173 (4184)

175 171 and 174 (201)

176 175 and 115 (175)

177 limit 176 to yr="2000 -Current" (53) med20150703 flumazenil

178 exp Fever/ (35506)

179 hypertherm*.tw,kw. (28471)

180 178 or 179 (60617)

181 exp Amphetamine/ (17877)

182 exp Cocaine/ (23170)

183 amphetamin*.tw,kw. (22752)

184 cocain*.tw,kw. (32505)

185 amphetamin*.rn. (16652)

186 cocain*.rn. (22771)

187 or/181-186 (63023)

188 180 and 187 (546)

189 188 and 65 and 115 (80)

190 189 (80)

191 limit 190 to yr="2000 -Current" (48)

192 188 and 115 (522)

193 192 and 99 (0)

194 192 (522)

195 limit 194 to yr="2000 -Current" (239)

196 195 and 129 (18)

197 (195 and 112) not 129 (6)

198 Comparative Study/ (1714993)

199 195 and 198 (33)

200 196 or 197 or 199 (55) med20150703 hyperthermie

Aanvulling aspiratiepneumonie bij intubatie

201 (aspirat* adj3 pneumon*).ti. (795)

202 limit 201 to medline (724)

203 (aspirat* adj3 pneumon*).tw. (3916)

204 (aspirat* adj3 pneumon*).kf. (78)

205 Pneumonia, Aspiration/ (4995)

206 or/203-205 (7622)

207 57 and 146 and 206 (32)

208 (dutch or english or french or german).la. (22611908)

209 207 and 208 (24)

210 limit 209 to yr="2000 -Current" (9)

211 209 not 210 (15)

212 57 and (141 or 146) and 206 and 208 (26) med20151115 aspiration pneumonia

213 212 not 209 (2)

Searchresultaten

Naam file	Hoort bij vraag	Aantal gevonden artikelen
med20150703 intoxication emergencies systrev	Algemeen	3
med20150703 intoxication emergencies rct	Algemeen	52
med20150703 intoxication emergencies observat	Algemeen	82

med20150703 naloxone	Naloxon	42
med20150703 EMV score	EMV-intubatie	51
med20150703 flumazenil	Flumazenil	51
med20150703 hyperthermie	Hyperthermie	52

med20151115 aspiration pneumonia	EMV-intubatie en pneumonie	25

Dialyseerbaarheid

Searchstring in PubMed: ((intoxication[All Fields] OR ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms])) AND (("renal dialysis"[MeSH Terms] OR ("renal"[All Fields] AND "dialysis"[All Fields]) OR "renal dialysis"[All Fields] OR "dialysis"[All Fields] OR "dialysis"[MeSH Terms]) OR ("haemoperfusion"[All Fields] OR "hemoperfusion"[MeSH Terms] OR "hemoperfusion"[All Fields]))) AND (RCT[All Fields] OR ("clinical trials as topic"[MeSH Terms] OR ("clinical"[All Fields] AND "trials"[All Fields] AND "topic"[All Fields]) OR "clinical trials as topic"[All Fields] OR "trial"[All Fields]) OR ("case reports"[Publication Type] OR "case report"[All Fields]) OR (("IEEE Int Conf Automation Sci Eng (CASE)"[Journal] OR "case"[All Fields]) AND serie[All Fields]) OR ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "review"[All Fields]) OR ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "systematic review"[All Fields])).

Literatuurselectie

Uitgevoerd door: Mariska Tuut (1^e selectie) en Kees Kramers (2^e selectie)

Criteria

Systematisch onderzoek (geen editorials, letters, narratieve reviews, comments, case reports)
Taal: Engels, Duits, Frans, Nederlands
Moet betrekking hebben op onderwerp van uitgangsvraag
Setting: ziekenhuis
Geen dierstudies
Alleen studies uitgevoerd bij volwassenen

Resultaten

Naam file	Hoort bij vraag	Aantal gevonden artikelen	Aantal artikelen geselecteerd
med20150703 intoxication emergencies systrev	Algemeen	3	0
med20150703 intoxication emergencies rct	Algemeen	52	4
med20150703 intoxication emergencies observat	Algemeen	82	2

med20150703 naloxone	Naloxon	42	6
med20150703 EMV score	EMV-intubatie	51	5
med20150703 flumazenil	Flumazenil	51	7
med20150703 hyperthermie	Hyperthermie	52	1

TOTAAL NA ONTDUBBELING			23
NIET IN NEDERLAND VERKRIJGBAAR (Carvalho, 2007)			1
STARTVERZAMELING VOOR LITERATUURBEOORDELING			22

Aanvullende search med20151115 aspiration pneumonia	Intubatie en aspiratiepneumonie	25	3

Referentie

Carvalho C, Walker DA. Coma cocktail: a role for flumazenil? Br J Hosp Med (Lond) 2007; 68: 112.

Richtlijnendatabase

Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis