Wanneer is sprake van een minimaal/triviaal (minor/minimal) traumatisch hoofdletsel waarbij geen CT-scan of neurologische controle nodig is?

Het traumamechanisme is een optelsom van allerlei factoren zoals de hardheid van de ondergrond bij een val, de valhoogte, de mate van acceleratie en deceleratie bij een val of botsing, de valhoek of botsingshoek en bijkomende rotatiekrachten, en eigenschappen verbonden aan de materialen waarmee contact wordt opgedaan zoals hardheid en vorm (bijvoorbeeld de punt van een houten tafel of een betonnen vloer).

Er zijn duidelijke criteria voor een hoog-energetisch trauma, zoals door de Stichting ATLS van de ACS gedefinieerd, die elkaar in de praktijk nauwelijks ontlopen: voetganger of fietser aangereden door voertuig >10 km per uur, uit voertuig geslingerd of voertuig over de kop, ongeluk met voertuig met hoge snelheid >65 km per uur, of motorongeval >35 km per uur, forse deformiteit voertuig, dodelijke slachtoffers, extricatie >20 minuten, val van meer dan drie meter hoogte, ernstig extracranieel letsel.

Een minder ernstig (laag-energetisch) traumamechanisme komt echter veel vaker voor, maar maakt op zich geen onderdeel uit van de beslisregels voor een CT-scan. In de praktijk kunnen wij van een laag-energetisch of matig-hoogenergetisch trauma spreken als er geen sprake is van een hoogenergetisch trauma. De categorieën laag energetisch en matig-hoogenergetisch zijn ten opzichte van elkaar echter niet scherp afgebakend. Er is natuurlijk ook geen een-op-een-relatie tussen de ernst van het traumamechanisme en de ernst van de gevolgen. Hierbij spelen patiëntgebonden factoren en ongrijpbare zaken als geluk en pech ook een rol.

In de beschrijvende literatuur blijkt wel dat bij een licht schedel/hersenletsel de kans op relevante intracraniële afwijkingen al uiterst gering is. Voor het laag-energetische trauma lijkt dat zonder de aanwezigheid van bijvoorbeeld aangeboren of verworven stollingsstoornissen nog meer het geval. Deze lichte ongevallen komen vaak in de thuissituatie voor en leiden regelmatig tot een dilemma voor de huisartsen om een patiënt in te sturen naar de SEH.

Voor de klinische praktijk zou het dus ideaal zijn als we op grond van het ongevalsmechanisme en patiëntgebonden factoren zouden kunnen besluiten tot de aanwezigheid van een triviaal/minimaal hoofdtrauma waarbij verdere beeldvormende diagnostiek of observatie niet nodig is. Bij onderzoek van de relevante literatuur blijkt echter het laag-energetische trauma nooit officieel gedefinieerd te zijn. Er is dus ook nooit beschrijvend onderzoek gedaan naar deze patiëntencategorie. Dit is opmerkelijk omdat juist deze categorie waarschijnlijk verreweg het meest voorkomt. Vermoedelijk wordt dit veroorzaakt doordat in het verleden zowel de hulpverleners ter plaatse als de eventueel geconsulteerde medici de triage met het gezond verstand benaderden. Daarnaast speelt onderrapportage waarschijnlijk ook een rol omdat na een triviaal trauma vaak geen medische hulp wordt gezocht. Sinds de laatste nationale richtlijn in 2010 heeft het traumamechanisme aan belang ingeboet en is inschatting van de ernst van het (lichte) ongevalsmechanisme wat ons betreft onterecht uit het beslisparadigma verdwenen. Waarschijnlijk is mede daardoor het aantal CT-scans bij volwassenen en kinderen met een LTH toegenomen. Opvallend is dat, mogelijk door afschaffing van het wekadvies, ook het aantal opnames is toegenomen (Van den Brand, 2014), hoewel een opname ter observatie even veilig is als een CT-scan (Geijerstam, 2006).

Is er nu in de literatuur bewijs te vinden dat het risico van intracraniële complicaties inderdaad minder is bij een laag-energetisch traumamechanisme? Bij kinderen met een LTH is er wetenschappelijk bewijs dat er een zeer laag risico op intracraniële complicaties bestaat bij een normale mentale status, geen of korter dan 5 seconde bewustzijnsverlies, geen braken, een niet-ernstig ongevalsmechanisme, geen klinische tekenen van een schedelbasisfractuur en geen ernstige hoofdpijn (Kuppermann, 2009). Zijn er voor volwassenen soortgelijke klinische criteria beschreven, die een ontslag naar huis of een korte observatie zonder een CT- scan mogelijk maken?

Het traumamechanisme bij hoofdtrauma verandert met de leeftijd (van Pelt 2011). Bij (jonge) kinderen van nul tot drie jaar (thuis), vier tot elf jaar (buiten spelen en sport) en 12 tot 18 jaar (verkeer) is het mechanisme anders dan bij volwassenen (auto-ongevallen, bedrijfsongevallen, geweld, alcoholgerelateerde ongevallen) (Feigin, 2013). Ook de gevolgen zijn verschillend. Als een kind van zeven jaar leert zelfstandig te fietsen en daarbij valt, zal het vrijwel nooit een ernstig traumatisch hoofdletsel oplopen (Hawley, 2004). Bij volwassenen kan een val van een fiets echter zeer ernstige gevolgen hebben (Jacobs, 2010; Haagh, 2006). Bij gemotoriseerde tweewielers (motorrijders, bromfietsers, snorfietsers) is dat risico nog hoger (Leijdesdorff, 2012). Het aantal ouderen dat door een val hoofdletsel oploopt en hiervoor in het ziekenhuis belandt, neemt snel toe. Het toenemend gebruik van snelle e-bikes speelt daar mogelijk een rol in. In de periode van 1986 tot 2008 kwamen 32.133 65-plussers met een traumatisch hoofdletsel in het ziekenhuis terecht (Hartholt, 2011). Het aantal gevallen senioren dat per jaar werd opgenomen steeg van 932 in 1986 tot 3010 in 2008. In diezelfde periode steeg het aantal 65-plussers in Nederland van 1,8 miljoen tot 2,4 miljoen. Vooral onder 85-plussers kwam hoofdletsel veel voor. Jaarlijks komen ook ongeveer 1.200 55-plussers, van wie ruim de helft 75 jaar of ouder is, na een ongeval met een scootmobiel op de SEH-afdeling van een Nederlands ziekenhuis terecht (Leijdesdorff, 2014). Een val uit een stilstaande of langzaam (<10 km per uur) rijdende scootmobiel geldt als laag-energetisch en een aanrijding of val uit een snel rijdende scootmobiel als hoog-energetisch. Bij patiënten opgenomen met een hoog-energetisch scootmobieltrauma werden naar verhouding meer ernstige hoofdletsels vastgesteld dan onder patiënten met een laag-energetisch traumamechanisme. Bij volwassenen komen hoofdletsels verder vaak voor bij sport (paardrijden (Dekker, 2003), boksen, skiën en high impact letsels bij hockey, honkbal) en door huiselijk geweld, vooral tegen vrouwen (Reijnders, 2006). Of een helm, bijvoorbeeld bij skiën, een goede bescherming biedt is onzeker (Baschera, 2015).

Minimaal/ triviaal hoofdtrauma

Het is niet eenvoudig om bij volwassenen met een LTH klinische criteria aan te geven die een laag risico op intracraniële complicaties voorspellen (Nishijima, 2013). Dit heeft vooral te maken met patiëntgebonden factoren. Vooral bij gebruik van clopidogrel, Vitamine K-antagonisten (VKA) zoals warfarine of NOAC’s/DOAC’s zoals rivaroxaban kan het traumamechanisme relatief licht zijn (bijvoorbeeld val vanuit staande positie) en kunnen klinische verschijnselen initieel volledig ontbreken. Toch kan er dan sprake zijn van een ernstige bloeding (Nishijima, 2013; Alrajhi, 2015; Beynon, 2015; Foks, 2016) die zich overigens ook nog na enkele dagen kan voordoen (Van den Brand, 2016). Hoofdpijn en braken zijn dan alarmerende symptomen (Nishijima, 2013; Alrajhi, 2015). Er is een kleine kans (0,13 tot 0,6%) dat een controle CT-scan alsnog significant afwijkend is als er bij de eerste CT-scan geen of minimale afwijkingen zijn gevonden (Nishijima, 2013; Medzon, 2010; de Boussard, 2006; Foks, 2016).

Als wij LTH-patiënten met antistollingmedicatie buiten beschouwing laten is het eenvoudiger om patiënten met een laag risico te omschrijven. Veel auteurs pleiten ervoor om LTH (GCS 13 tot 15) te onderscheiden in twee groepen: GCS 13 en GCS 14, 15 (Yavasi, 2011; Undén, 2009), of beter nog in GCS 13, 14 en GCS 15 (Batchelor, 2002; Quaas, 2014), omdat de indeling in GCS 13 tot 15 te heterogeen is. Er ontstaat dan een verdeling van patiënten met een GCS 15 in een licht traumatisch hoofdletsel en een minimaal/triviaal (minor/minimal) traumatisch hoofdletsel (Yavasi, 2011; Seddighi, 2013), of met een laag, matig of hoog risico (Seddighi, 2013; Laack, 2011). In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de literatuur betreffende klinische verschijnselen van laag risico LTH-patiënten, waarbij een CT-scan niet nodig is.

Tabel 1 Omschrijving laag of zeer laag risicopatiënten met LTH

Is het traumamechanisme een factor in de uitkomst van LTH?

In de meeste artikelen wordt grofweg een onderscheid gemaakt in val vanaf grondniveau, val van zekere hoogte, verkeersongeval, geraakt door stomp voorwerp/ geweld, en overige oorzaken (Yavasi, 2011; Arienta, 1997; Laribi, 2014; Zongo, 2012). In een aantal andere artikelen wordt echter uitgebreider ingegaan op het traumamechanisme (Nishijima, 2013; Quaas, 2014; Seddighi, 2013; Fabbri, 2013; Witmer, 2007). In een studie bij 982 LTH-patiënten met een gemiddelde leeftijd van 75,4 jaar en gebruik van warfarine of clopidogrel, werd een bloeding gevonden bij 60 patiënten (Nishijima, 2013). Het traumamechanisme werd duidelijk beschreven met onderverdeling in val van grondniveau of van bepaalde hoogte, een auto-ongeval met snelheid van meer of minder dan 35 km per uur of onbekend, voetganger of fietser aangereden door auto of geraakt door voorwerp. Bij zeven van deze 60 patiënten met een bloeding (en een leeftijd boven de 65 jaar) was er een licht traumamechanisme, val van grondniveau, en waren er initieel geen klinische verschijnselen (geen amnesie, hoofdpijn of braken) en geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek (geen verwonding van het hoofd, normale mentale status) (Nishijima, 2013).

Een val vanuit staande positie was ook het meest voorkomende traumamechanisme bij 19 (3,3 %) van 584 LTH-patiënten met een gemiddelde leeftijd van 59,5 jaar, een GCS van 15, en geen antistollingsmedicatie, waarbij met een CT-scan een bloeding werd aangetoond. In totaal werden er bij 50 patiënten (8,6 %) CT-afwijkingen gevonden, een fractuur, contusiehaard of bloeding. Twaalf van de 19 patiënten met een bloeding hadden een acuut subduraal hematoom (Quaas, 2014). Een lager percentage (3,4%) intracraniële complicaties werd gevonden in een studie bij 799 oudere patiënten (gemiddelde leeftijd 85 jaar) met een val vanuit staande positie. Dit traumamechanisme werd verder onderverdeeld in struikelen/misstap, verlies van evenwicht, zwakte, duizeligheid, syncope en onduidelijk. De val was meestal niet geobserveerd en meer dan 25% van de patiënten gaf aan dat het hoofd de grond niet had geraakt. Ongeveer 40% van de patiënten was afkomstig uit het verpleeghuis of verzorgingshuis en bijna 20% kwam pas meer dan zes uur na de val op de SEH. Veertien patiënten hadden een subduraal hematoom, zeven subarachnoïdaal bloed, drie een contusiehaard en drie een combinatie van deze complicaties. Bij slechts twee patiënten was een neurochirurgische ingreep nodig. Bewustzijnsverlies en een hoofdverwonding waren de enige voorspellende risicofactoren voor intracraniële complicaties, het traumamechanisme was niet van invloed (Hamden, 2014). De literatuur is echter niet eensluidend over het (lage) risico van een val vanuit staande positie bij 65-plussers. Op basis van deze artikelen is er veel twijfel of het traumamechanisme een (belangrijke) factor is in de uitkomst van patiënten met een LTH (Seddighi 2013, Easter, 2013).

Slechts sporadisch wordt aandacht besteed aan het gebruik van veiligheidsriemen in de auto of het dragen van een helm bij motor- of brommerrijders (Seddighi, 2013).

Samengevat

1. Bij een licht schedel hersenletsel (LTH) is de kans op klinisch relevante intracraniële afwijkingen gering. Dit geldt vooral voor een laag-energetisch hoofdtrauma bij patiënten zonder aangeboren of verworven stollingsstoornissen. Door gebrek aan goed opgezet onderzoek zijn er echter geen criteria beschikbaar om een laag-energetisch trauma te definiëren. Er is dus geen bewijs gevonden voor een verminderd risico op intracraniële complicaties bij een laag-energetisch traumamechanisme. Er zijn wel voorbeelden te geven van een laag-energetisch hoofdtrauma zoals een gebroken val vanuit staande of zittende houding, waarbij het hoofd geen vol contact met de onderlaag gemaakt heeft of de onderlaag een duidelijk dempend karakter heeft, bij een botsing met het hoofd als eveneens een lage energie-overdracht vermoed wordt, zoals bij het stoten van het hoofd met eigen wandelsnelheid tegen een stationair object, dan wel het in stationaire houding in contact komen van de schedel met een niet al te zwaar voorwerp.
2. De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een GCS van 15 onderscheid kan worden gemaakt tussen een licht traumatisch hoofdletsel (eventueel in combinatie met relevante klinische verschijnselen) en een minimaal/triviaal (minor/minimal) traumatisch hoofdletsel (waarbij geen CT-scan nodig is). Criteria voor een minimaal/triviaal hoofdtrauma zijn een EMV-score van 15 zonder doorgemaakt bewustzijnsverlies, geen amnesie, geen of weinig hoofdpijn, geen misselijkheid of braken, geen andere centraal neurologische klachten of symptomen, en de afwezigheid van risicovolle patiëntfactoren zoals aangeboren of verworven stollingsstoornissen. Dat wil zeggen: het stoten van het hoofd tegen een keukenkastje ondanks leeftijd >40 jaar en een subcutane zwelling met schaafwond boven de haargrens is geen CT-indicatie.
3. Er is meer onderzoek nodig naar het effect van een laag-energetisch traumamechanisme op de kans op intracraniële complicaties, en naar het effect van beschermende maatregelen, zoals veiligheidsriemen in de auto en een helm bij skiën, fietsen, en bij motor-, scooter- en brommerrijders.