Recidiverende ingegroeide teennagel

Laatst beoordeeld: 06-05-2020

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling voor een recidiverende ingegroeide teennagel?

Aanbeveling

Herhaal, bij een patiënt met een recidief ingegroeide teennagel na een eerdere chirurgische interventie, de procedure zoals beschreven in de module ‘Behandeling ingegroeide teennagel’. Overweeg hierbij een open benadering voor de resectie van het betreffende (en eerder onbedoeld achtergelaten) gedeelte van de matrix en het additionele gebruik van fenol 85%.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De re-recidiefkans na een partiële nagelextractie bij patiënten met een recidief ingegroeide teennagel, lijkt niet te veranderen na de toevoeging van fenolisatie van de matrix. Het niveau van bewijs hiervoor is echter laag aangezien de enige RCT die is uitgevoerd over dit onderwerp een bias risico en een laag aantal geïncludeerde patiënten heeft. Bovendien is de variatie in het aantal gerapporteerde re-recidieven in de geïncludeerde studies groot.

 

Er is geen sufficiënt wetenschappelijk bewijs beschikbaar om het idee dat fenol de post-procedurele kans op wondinfecties verlaagt te ondersteunen.

 

Hoewel het klinisch relevant zou zijn, is er geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar over het effect van verschillende interventies op pijn/discomfort/symptoombestrijding, (werk) participatie, recidief ingroei en genezingsduur.

 

Het lage tot zeer lage niveau van bewijs en de afwezigheid van data ten aanzien van klinisch relevante uitkomstmaten is waarschijnlijk het gevolg van wetenschappelijke interesse in met name primaire ingegroeide teennagels. Aangezien zelfs bij deze categorie patiënten de beste behandeling en uitkomsten onderwerp van discussie zijn, is er nog weinig focus geweest op recidief ingroeiende of ingegroeide teennagels.

 

De samenvatting van de literatuur laat zien dat er een tendens is om bij een recidief ingroeide teennagel een chirurgische partiële nagelextractie te combineren met een verwijdering van de matrix. Te overwegen valt om deze matrix-excisie open te verrichten waarbij het nagelbed wordt geïncideerd ten einde volledig overzicht over het betreffende deel van matrix te krijgen (zie figuur 1 en 2 in het aanverwante product: Stapsgewijze operatieve aanpak, bij de module ‘Behandeling ingegroeide teennagel’).

 

Voor de additionele destructie van de matrix zijn verschillende opties beschikbaar. De meeste studies gebruiken fenol. Het toevoegen van fenol lijkt geen negatief effect te hebben op het complicatierisico.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Kosten (middelenbeslag)

Niet relevant.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventies. Er zijn echter geen redenen om logischerwijs aan te nemen dat deze er zouden zijn omdat de genoemde interventies reeds onderdeel uitmaken van de dagelijkse praktijk. De open resectie van de matrix is minder gangbaar en zou derhalve meer aandacht moeten krijgen in de opleiding.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Er is geen bewijs van hoog niveau beschikbaar voor de beste behandeling van recidief ingegroeide teennagels.

 

Een chirurgische partiele nagelextractie lijkt het meest frequent te worden toegepast met aanvullend een behandeling van de matrix. Er werden geen negatieve effecten geïdentificeerd.

 

Gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs voor de behandeling van primaire ingegroeide teennagels, heeft de werkgroep geen reden om af te wijken van dit behandeladvies bij recidief ingegroeide teennagels.

Inleiding

Recidiverende ingroeiende of ingegroeide teennagels worden gerapporteerd als ongewenste uitkomstmaat na een chirurgische behandeling van een ingegroeide teennagel. Indien een behandeling van dit probleem wordt vermeld, betreft het meestal een herhaling van de eerdere procedure. De optimale behandeling van recidief ingroeiende of ingegroeide teennagels na een eerdere chirurgische behandeling is echter onbekend.

Conclusies

Low

GRADE

Surgical excision of the nail and the matrix with additional phenolization may result in the same re-recurrence incidence when compared to surgical excision of the nail and the matrix only in patients with recurrent ingrown toenails.

 

Sources: (Anderson, 1990)

 

Very low

GRADE

An effect of additional phenolization to a surgical intervention on adverse events (more specifically: postoperative wound infection) couldn’t be demonstrated nor refuted when compared to avulsion of the nail and excision of the matrix alone in patients with recurrent ingrown toenails.

 

Sources: (Anderson, 1990)

 

-

GRADE

We couldn’t draw conclusions from the non-comparative observational studies about the optimal treatment for recurrent ingrown toenails.

The reported recurrence rates in the observational studies were below 25%.

Samenvatting literatuur

Description of studies

Randomized clinical trials

One RCT from Scotland was included. Anderson (1990) randomized 31 participants to either a complete nail avulsion with matrix excision (n=17) or a complete nail avulsion with matrix excision and an additional nail bed phenolization (n=14). Participants with recurrent ingrown toenails were included when they had undergone at least two previous surgical procedures. Potential participants with onychogryphotic nails were excluded from participation. The group that only received the avulsion and matrix excision consisted of 8 male and 9 female participants, with a mean age of 38 years (range: 15 to 62 years). Two persons (11.8%) in this group had a wound infection before surgery. The group that received the additional phenolization consisted of 11 male and 3 female participants, with a mean age of 24 years (range: 15 to 73 years). Three persons (21.4%) in this group had an infected wound prior to surgery. Participants had a follow-up assessment 2 weeks after intervention by their surgeon and 1 year after intervention by a blinded outcome assessor.

 

Other designs

Study characteristics of 5 observational studies that met the inclusion criteria are summarized in Table 1. None of the studies compared the outcomes of interest to a (control) group.

 

Table 1 Study characteristics of observational non-comparative studies

Author, year

Study design

Study population, number of patients with recurrent ingrown toenails

Intervention(s)

Greig 1991

Prospective observational

n=42 (63 nail edges were assessed)

Nail edge excision and phenolisation

Li 2009

Retrospective observational

n=29 (recurrence and patient satisfaction were not compared with a control group)

New operative technique: Elliptical wedge excision of nail fold. The distal half of the distal phalanx was transected by a bone cutter, and then smoothed. The dorsal flap was pulled plantarward, then the defect was closed .

Serour 2002

Retrospective observational

n=196

Nail plate avulsion (2-3mm strip) with additional CO2 laser partial matricectomy

Yang 2002

Prospective observational

n=14

Partial nail avulsion followed by matricectomy with carbon dioxide (CO2) laser

Zhu 2012

Retrospective observational

n=131

A surgical technique of lateral fold and partial nail bed excision

 

Results

Recurrence

Anderson (1990) measured recurrence (including regrowth) at 1 year post-intervention. Anderson 1990 defined recurrence as ‘any evidence of nail growth’; the presence of pain was not mentioned. No statistically significant differences between groups were found (p-value not reported). The excision-only group had 10 (10/17, 58.8%) recurrences, compared to 6 recurrences (6/14, 42.9%) in the phenolization group. This resulted in a RR of 0.73 (95%CI: 0.35 to 1.50, with excision-only group as the reference group). The RD was -16% (95%CI: -0.51 to 0.19, with the excision-only group as the ‘non-exposed’ group) See Table 2 for the results for ‘recurrence’ found in observational non-comparative studies.

 

Regrowth

Two studies reported the outcome ‘regrowth’ next to the outcome ‘recurrence’ (Serour, 2002; Yang, 2002). See Table 2 for the results for the outcome ‘regrowth’ found in these two studies.

 

Pain/discomfort/symptoms

None of the studies measured pain intensity with the VAS, VRS, or NRS. See Table 2 for the results for ‘symptoms’ found in observational non-comparative studies.

 

Adverse events/complications

Two weeks after intervention, Anderson (1990) measured the number of wound infections. A significant difference between groups was found (p<0.01). The group that received the excision-only had 7 wound infections (7/17, 41.2%), while the group that phenolization had 1 (1/14, 7.1%) wound infection. This results in a RR of 0.17 (95%CI: 0.02 to 1.25, with excision-only as the reference group), indicating no significant differences between groups (since the 95%CI contains 1). See Table 2 for the results for ‘adverse events’ found in observational non-comparative studies.

 

Patient global assessment/patient satisfaction

Only one participant (5.9%) reported dissatisfaction with the procedure in Anderson (1990). This participant received excision only. No other (dis)satisfactions were reported. See Table 2 for the results for ‘patient satisfaction’ found in observational non-comparative studies.

 

(Work) participation

None of the studies reported the outcome (work) participation.

 

Healing time

See Table 2 for the results for ‘healing time’ found in observational non-comparative studies.

 

Table 2 Results from observational non-comparative studies

Author, year

Intervention (n)

Outcome (follow-up)

Findings

Frequency

Narrative

Greig 1991

 

Nail edge excision and phenolization (n=42 (n=41 at 1 year), 63 edges were assessed)

Recurrence (1 year)

3/63 (4.8%) nail edges had recurrence

-

Adverse events (2 weeks)

4/42 (9.5%) participants had nail bed infections

-

Adverse events (1 year)

2/41 (4.9%) participants developed painful dystrophy of the nail

-

Patient satisfaction (unknown)

37/42 (88.1%) participants were satisfied with their treatment

-

Symptoms (1 year)

57/63 (90.5%) nail edges were asymptomatic

-

Li 2009

New operative technique: Elliptical skin incision. The wedge of tissue within the elliptical wound was removed. The distal half of the distal phalanx was transected by a bone cutter, and then smoothed the extremity of the remaining phalanx. (n=29)

Recurrence (mean: 21 months, range: 8-29 months)

-

There was no recurrence observed

Adverse events (mean: 21 months, range: 8-29 months)

-

One patient developed an inflammatory granuloma

Patient satisfaction (mean: 21 months, range: 8-29 months)

-

Patients were satisfied with the cosmetic and asymptomatic results

Serour 2002

CO2 laser partial matricectomy (n=196, 205 treated toes, 344 treated margins)

Recurrence (mean: 15.8 months, range: 6-26 months)

5/344 (1.5%) treated margins showed recurrence

Only 1 of the 5 recurrences developed within 1 year postoperatively. The 4 other recurrences occurred after an average of 18.2 months (range: 14-26 months).

Regrowth (mean: 5.9 months, range 3-16 months)

14/344 (4.1%) treated margins showed spicules

Thirteen spicules developed within 1 year postoperatively.

Adverse events (mean 21.9 days, range 15-30 days)

-

Persistent mild erythema was present in all cases. One participant received oral antibiotics for severe erythema and edema.

 

One patient developed a neuroma.

Yang 2002

Partial nail avulsion followed by matricectomy with carbon dioxide (CO2) laser (n=14, 18 lesions)

Recurrence (range: 6-21 months)

2/18 (11.1%) lesions had recurrence

-

Regrowth (range: 6-21 months)

1/18 (5.6%) lesions had regrowth or nail spike

-

Adverse events (range: 6-21 months)

-

No wound infections developed

Zhu 2012

A surgical technique of lateral fold and partial nail bed excision (n=131, 170 toes)

Recurrence (mean: 13.3 months, range: 6-24 months)

10/131 (7.6%) participants had recurrence (12/170 (7.1%) recurrence in toes)

-

Adverse events (mean: 13.3 months, range: 6-24 months)

9/131 (6.9%) participants reported a loss of sensation at the surgical site

Of the 12 digits that had recurrence: 6 digits had erythema and edema (4 participants), 2 digits had inflammatory exudates (2 participants), and 4 digits had inflammatory granulation (4 participants)

Healing time

-

Participants had a mean recovery time of 18.1 days (SD: 5.4 days)

Patient satisfaction (mean: 13.3 months, range: 6-24 months)

15/131 (11.5%) participants complained about cosmetics

-

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure recurrence was downgraded by 2 levels because of study limitations (1 level for risk of bias (unclear randomization and allocation concealment procedures, and the participants and surgeons could not be blinded for procedures)); and the low number of included patients (1 level for imprecision). Our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.

 

The level of evidence regarding the outcome measure adverse events (wound infection) was downgraded by 4 levels because of study limitations (2 levels for risk of bias (unclear randomization and allocation concealment procedures, the participants and surgeons could not be blinded for procedures, and the outcome assessors were the surgeons which were not blinded)); and the very low number of included patients and events (2 levels for imprecision). We have very little confidence in the effect estimate. The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the optimal treatment for recurrent ingrown toenails?

 

PICO:

P: patients with a recurrent ingrown toenail after previous surgical treatment;

I: surgical or nonsurgical intervention;

C: sham procedure or alternative intervention;

O: recurrence, pain/discomfort/symptoms, adverse events/complications, patient global assessment/patient satisfaction, (work) participation, regrowth, healing time.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered recurrence (regrowth with pain) and (post treatment) pain as critical outcome measures for decision making; and adverse events (including infection), patient global assessment and (work) participation as important outcome measures for decision making. Finally, healing time was taken into consideration.

 

The aim of performing a surgical intervention on an ingrown toenail is to cure the actual problem and to prevent its regrowth and recurrence. The aim of performing a non-surgical intervention is to cure the problem and prevent recurrence, but not to prevent regrowth.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Recurrence of the ingrown toenail: regrowth with pain, measured after a minimum period of follow-up of six months.
  • Regrowth: including nailspikes and spicules as measured after a minimum period of follow-up of six months.
  • Pain intensity as measured by visual analogue scale (VAS, with 0 indicating no pain and 100 indicating extremely intense pain), verbal rating scale (VRS) or numerical rating scale (NRS, 0 = no pain; 10 = severe pain).
  • Adverse events: all negative effects related to the treatment.
  • Patient global assessment: patient satisfaction as reported by the patient.
  • (Work) Participation: participation in school, work, informal care.
  • The working group did not define the outcome measure ‘healing time’ but used the definition used in the studies.

 

The working group defined a decrease of

  • 20 or more points on a VAS (scale from 0 to 100mm) (Olsen 2018);
  • 25% recurrences as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and selection (Methods)

In an orienting search a systematic review (SR) was found (Eekhof, 2012). This SR could answer the PICO, but only one relevant RCT was included (Anderson, 1990). The working group decided to search the literature for non-randomized studies. The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until February 15th 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 148 hits. Studies were selected based on the following criteria: the population consists of patients with a recurrent ingrown toenail after a previous surgical treatment for ingrown toenail, the study describes or compares one or more treatment modalities, the study describes one or more of the selected outcome measures. Case studies and case series with less than 10 patients were excluded.

 

Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 8 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). Non-comparative studies were not included in the GRADE-assessment.

Referenties

  1. Anderson JH, Greig JD, Ireland AJ, Anderson JR. Randomized, prospective study of nail bed ablation for recurrent ingrowing toenails. J R Coll Surg Edinb. 1990 Aug;35(4):240-2. PubMed PMID: 2102672.
  2. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, van der Wouden JC. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD001541. doi: 10.1002/14651858.CD001541.pub3. Review. PubMed PMID: 22513901.
  3. Greig JD, Anderson JH, Ireland AJ, Anderson JR. The surgical treatment of ingrowing toenails. J Bone Joint Surg Br. 1991 Jan;73(1):131-3. PubMed PMID: 1991748.
  4. Li J, Chen J, Hong G, Chen Z, Weng Y, Wang F. Clinical study of treatment for recalcitrant ingrown toenail by partial distal phalanx removal. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Oct;62(10):1327-30. doi: 10.1016/j.bjps.2008.05.010. Epub 2008 Aug 3. PubMed PMID: 18678536.
  5. Serour F. Recurrent ingrown big toenails are efficiently treated by CO2 laser. Dermatol Surg. 2002 Jun;28(6):509-12. PubMed PMID: 12081681.
  6. Yang KC, Li YT. Treatment of recurrent ingrown great toenail associated with granulation tissue by partial nail avulsion followed by matricectomy with sharpulse carbon dioxide laser. Dermatol Surg. 2002 May;28(5):419-21. PubMed PMID: 12030876.
  7. Zhu X, Shi H, Zhang L, Gu Y. Lateral fold and partial nail bed excision for the treatment of recurrent ingrown toenails. Int J Clin Exp Med. 2012;5(3):257-61. Epub 2012 Jun 15. PubMed PMID: 22837801; PubMed Central PMCID: PMC3403552.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Anderson 1990

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Hospital (out-patient), Scotland

 

Funding and conflicts of interest: Funding and CoI were not stated in the article.

Inclusion criteria:

Recurrent ingrown toenails, patient had undergone at least 2 previous surgical procedures.

 

Exclusion criteria:

Onychogryphotic nails

 

N total at baseline:

Intervention: 17

Control: 14

 

Mean age (range):

I: 38 (15-62)

C: 24 (15-73)

 

Sex (M/F):

I: 8/9

C: 11/3

 

Wound infection before surgery, n (%):

I: 2/17 (11.8%)

C: 3/14 (21.4%)

 

Previous interventions, intervention (n):

I: multiple avulsions (6); multiple phenolizations (2); avulsions + phenolizations (2); nail bed excisions (2); nail bed excisions + phenolizations (2); avulsions + nail bed excisions (3)

C: multiple avulsions (10); multiple phenolizations (1); nail bed excisions (0); avulsions + phenolizations (2); nail bed excisions + phenolizations (1); avulsions + nail bed excisions (0)

 

Groups comparable at baseline?

There might be differences in mean age and in sex. Possible differences in previous treatments.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Local anaesthetic ring block (5-10ml 0.5% bupivacaine) was performed. A rubber tourniquet was applied around the toe at its base. Artery forceps was used for nail avulsion. The toe was compressed and swabbed to create a dry operating field.

 

The nail fold was incised for 5mm at the proximal corners and to reveal the underlying germinal matrix the fold was proximally reflected.

 

The germinal matrix was then excised by scalpel and granulation tissue was removed by curette. (Nail bed excision)

 

The skin surrounding the nail bed was protected with paraffin jelly. 80% phenol was applied for 4min to the nail bed by syringe and needle. The phenol was removel and residue neutralized with methylated spirit. (Nail bed phenolization)

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Local anaesthetic ring block (5-10ml 0.5% bupivacaine) was performed. A rubber tourniquet was applied around the toe at its base. Artery forceps was used for nail avulsion. The toe was compressed and swabbed to create a dry operating field.

 

The nail fold was incised for 5mm at the proximal corners and to reveal the underlying germinal matrix the fold was proximally reflected.

 

The germinal matrix was then excised by scalpel and granulation tissue was removed by curette. (Nail bed excision)

 

Length of follow-up:

2 weeks

1 year

 

Loss-to-follow-up:

No loss to follow-up reported

 

Incomplete outcome data:

No incomplete outcome data reported

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Adverse events (wound infection) at 2 weeks, n (%):

I: 7/17 (41.2%)

C: 1/14 (7.1%)

Significant difference found ( p<0.01)

 

Recurrence (incl regrowth) at 1 year, n (%):

I: 6/14 (42.9%)

C: 10/17 (58.8%)

No significant differences between groups (p-value not reported).

 

Patient dissatisfaction, n (%):

I: 1/17 (5.9%)

C: 0/14 (0%)

(no statistical test performed))

All patients were reviewed by their surgeon (2 weeks after) and by an independent observer who was unaware of the treatment group (1 year after).

 

Unclear how (dis)satisfaction was measured.

 

Risk of bias table

Study reference

 

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Anderson 1990

Patients were randomly allocated. The randomization procedure was not further described

Unclear

 

Reason: Allocation concealment was not described

Likely

 

Reason: procedures cannot be blinded for the participants

Likely

 

Reason: procedures cannot be blinded for the health care providers

Likely (wound infection)

 

Reason: The outcome assessors were the surgeons that performed the surgery on the patient

Unlikely

 

Reason: Outcomes reported in the methods were presented in the results. There was no reference to a study protocol.

Unlikely

 

Reason: Loss to follow-up was not reported. Based on the results there was no loss to follow-up

Unlikely

 

Reason: ITT was not mentioned, however there seems to be no missing data and/or loss to follow up. There is no indication participants switched between groups.

Unlikely (recurrence)

 

Reason: Recurrence was assessed by independent outcome assessors unaware of the treatment given.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Young 1987

Fulltext not available

Pettine 1988

Fulltext not available

Leung 2005

Fulltext not available

Buckley 2000

Less than 10 participants

Correa 2017

Less than 10 participants

Erdogan 2014

Describes there were 31 previously operated cases out of 88 participants, but does not describe the number of recurrences in the n=31 subgroup. Only provides the overall recurrence of n=88.

Farelly 2009

The study does not describe previous surgery/recurrent ingrown toenail(s) in the sample and its inclusion/exclusion criteria. Therefore, participants might or might not have had previous surgery outside the study period (or in another hospital). The recurrence in the group with previous surgery/recurrent ingrown toenail(s) can not be calculated.

Kayalar 2011

Describes there were 50 participants with previous surgery, however the recurrence in this subgroup is not separately described.

Mitchell 2011

Describes that there were 382 cases who had previous surgery, however does not specificially describe outcomes in this subgroup.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-05-2020

Laatst geautoriseerd : 06-05-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 (publicatiedatum plus vijf jaar) bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Recidiverende ingegroeide teennagel

NVVH

2020

2025

Eens per 5 jaar

NVVH

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de voorliggende richtlijn is de zorgverlener te adviseren in het maken van een behandelkeuze bij een ingegroeide teennagel.

 

Doelgroep

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de behandeling van patiënten met ingegroeide teennagel betrokken zijn, zoals: huisartsen, chirurgen, dermatologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. G.M. (Gabie) de Jong, chirurg, werkzaam bij Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede, NVvH
  • Drs. L. (Leon) Plusjé, dermatoloog, werkzaam bij het Rode Kruis ziekenhuis en Brandwondencentrum te Beverwijk en het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVDV
  • Drs. S. (Suzanne) van Putten, waarnemend huisarts/ docent huisartsopleiding, werkzaam bij het UMCU te Zeist, NHG

 

Met medewerking van

  • Prof. dr. E. (Erik) Heineman, chirurg, werkzaam bij het UMCG te Groningen, NVvH (voorzitter richtlijnenproject Algemene Chirurgie)
  • Drs. M. (Michiel) van Zeeland, chirurg, werkzaam bij het Ziekenhuis Amstelland, NVvH (vice-voorzitter)
  • Drs. K. (Karel) Kolkman, traumachirurg, werkzaam bij Rijnstate te Arnhem, NVvH
  • Dr. S. (Steve) de Castro, chirurg, werkzaam bij het OLVG - locatie Oost te Amsterdam, NVvH
  • Dr. J. (Jasper) Atema, AIOS chirurgie, werkzaam bij het Amsterdam UMC - locatie AMC te Amsterdam, NVvH

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J.S. (Julitta) Boschman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • E.A. (Ester) Rake, MSc, junioradviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Atema

Arts in opleiding tot specialist (chirurgie)

Geen

Geen

4-12-2018

Geen

Boschman

Adviseur

Geen

Geen

Geen

De Castro

Chirurg

Geen

Geen

18-5-2019

Geen

De Jong

Chirurg

Lid T1 CRC werkgroep Nederland, onbetaald

reviewer NVvH, onbetaald

Gevraagd als spreker op seminar: 'ingroeiende/ingegroeide nagel', maart 2019. (https://www.asws.nl/congressen/seminar-2018)

4-12-2018

Geen

Heineman

Hoogleraar chirurgie N.P.

Adviesfunctie Clinical Gouvernance, betaald

Geen

6-5-2019

Geen

Kolkman

Traumachirurg

Geen

Geen

14-12-2018

Geen

Van Putten

Huisartsdocent / Waarnemend Huisarts

Geen

Geen

18-12-2018

Geen

Van Zeeland

Algemeen en vaatchirurg

Geen

Geen

12-12-2018

Geen

Plusjé

Dermatoloog. Tevens directeur Centrum voor Lipoedeem bv

Dermatoloog vrijgevestigd en in loondienst (EMC)

Directeur/eigenaar Centrum voor Lipoedeem

Geen

6-11-2018

 

Rake

Adviseur

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij de knelpunteninventarisatie (invitational conference). Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Diabetesvereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten ten aanzien van algemeen chirurgische onderwerpen, waaronder ingroeide teennagel. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews (in Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.