Corticosteroïden bij Acanthamoeba keratitis
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van topicale corticosteroïden bij de behandeling van Acanthamoeba keratitis?
Aanbeveling
Geef nooit corticosteroïden zonder anti-Acanthamoeba therapie (minimaal 4 maal daags)
Indien corticosteroïden worden gegeven of overwogen (indicatie: ernstige inflammatie en/of pijn), doe dit dan alleen:
- Nadat er 2 weken standaard anti-Acanthamoeba therapie is gegeven (zie module behandeling Acanthamoeba); en
- De anti-Acanthamoeba therapie gecontinueerd wordt tijdens de corticosteroïden behandeling; en
- Deze anti-Acanthamoeba therapie tot en met 4 weken wordt gehandhaafd na het stoppen van de corticosteroïden
Wanneer er zonder (juiste) indicatie/onterecht gestart is met corticosteroïden, stop hier dan zo snel mogelijk mee. Overweeg eerst enkele dagen de dosering te halveren om een rebound effect te voorkomen.
Overweeg na een (semi-) spoed hoornvliestransplantatie voor Acanthamoeba om beperkt corticosteroïden toe te passen. Bij gerede twijfel over achtergebleven Acanthamoeba in het recipiënt oog verdient het aanbeveling om uitslagen van (excisie) biopten of puncties af te wachten alvorens lokale corticosteroïden te starten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van topicale corticosteroïden bij behandeling van (corneale) Acanthamoeba keratitis nadat de diagnose al gesteld en bevestigd is. Tijd tot genezing, aantal verloren ogen en aantal cornea transplantaties werden vooraf door de werkgroep gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten. Voor het effect van corticosteroiden op deze uitkomstmaten werd geen bruikbare literatuur gevonden. De uitkomstmaat eind visus werd benoemd als belangrijke uitkomstmaat; ook hiervoor is geen bruikbare literatuur gevonden.
Er werd één studie geïncludeerd in de literatuursamenvatting waarin alleen gekeken werd naar verschil in ‘suboptimale uitkomst’ (zeer lage visus, verlies bulbus of keratoplastiek) en niet naar andere parameters zoals visus of ‘tijd tot genezing’. In deze studie hebben topicale corticosteroïden na diagnose niet tot ernstige bijwerkingen geleid, echter moeten deze resultaten zeer zorgvuldig worden geïnterpreteerd. Het bewijs is afkomstig van slechts één observationele studie met beperkingen in de studieopzet, waaronder de brede inclusiecriteria, en onzekerheid rondom de resultaten zoals een zeer breed 95% betrouwbaarheidsinterval rond de effectschatter (OR 1.08; 95% BI: 0.39 – 3.03). Hierdoor is het vertrouwen in de gevonden effecten zeer laag. Het ware effect kan zowel in het voordeel van behandeling met corticosteroïden, als in het voordeel van behandeling zonder corticosteroïden liggen.
Er kunnen ook geen conclusies getrokken worden over andere gunstige effecten van corticosteroïden op het beloop van een Acanthamoeba keratitis. Er is dus geen literatuur die bewijst dat topicale corticosteroïden een gunstig effect hebben op het beloop van Acanthamoeba keratitis, en er zijn zwakke aanwijzingen dat er geen ernstige complicaties optreden bij gelimiteerd gebruik van topicale corticosteroïden. Helaas werden in de besproken studie geen goed omlijnde criteria beschreven op basis waarvan de indicatie voor topicale corticosteroïden gesteld werd. Over het daadwerkelijke effect bestaat een kennislacune. Ondanks het gebrek aan accurate data wat betreft de indicatie voor het geven van corticosteroïden, rapporteerden de auteurs dat er waarschijnlijk werd gestart met het geven van topicale corticosteroïden bij pijn en ongemak, en alleen nadat er gemiddeld 16 dagen effectieve anti-amoebe therapie werd toegepast (tenminste biguanide monotherapie eventueel aangevuld met een diamidine). Casussen waarbij initieel sprake was van hypopyon of scleritis en die om die reden direct werden behandeld met corticosteroïden werden uitgesloten van analyse.
Hoewel er dus geen sterke conclusies getrokken kunnen worden over behandeling met corticosteroïden na het stellen van de diagnose Acanthamoeba keratitis, is het belangrijk om te realiseren dat gebruik van corticosteroïden voordat de diagnose is gesteld ongunstige effecten met zich meebrengt. Het gebruik van corticosteroïden zonder duidelijk diagnostisch bewijs dat er sprake is van Acanthamoeba keratitis en waarbij niet al tenminste 2 weken effectief wordt behandeld na vaststelling van de diagnose, wordt zonder meer ontraden. Indien wel aan deze voorwaarden is voldaan en corticosteroïden worden toegepast, dient goede monitoring van de oogdruk plaats te vinden wegens het potentieel risico van (cortico)steroïd-geïnduceerd glaucoom
Bij een patient die op het moment van diagnose Acanthamoeba keratitis met corticosteroïden behandeld wordt (bijvoorbeeld bij verdenking herpessimplexvirus type 1; HSV-1) en Acanthamoeba keratitis blijkt te hebben is het advies om zo mogelijk de corticosteroïden te stoppen, dan wel bij een uitgesproken intra-oculaire ontstekingsreactie zo snel mogelijk te verminderen. Het is lastig om voor het afbouwen een vastomlijnd advies te geven. Om een ‘rebound’ effect bij aanwezige intra-oculaire ontstekingen te vermijden kan overwogen worden om eerst enkele dagen de (kracht van) de lokale corticosteroïden te halveren. Voor het behandelschema van Acanthamoeba keratitis, zie module Behandeling van Acanthamoeba keratitis.
Een groep patiënten die beter wetenschappelijk onderzocht zou moeten worden, zijn patiënten met Acanthamoeba keratitis en een hypopyon. In de studie van Carnt (2016), zijn deze patiënten geëxcludeerd, terwijl het juist ook voor deze groep van belang is om te weten of behandeling met corticosteroïden de prognose beter of slechter maakt, gezien het hogere risico op een slechte afloop voor deze groep patiënten. Hier ligt een kennislacune.
Hetzelfde geldt voor de situatie waarin tijdens de behandeling van Acanthamoeba keratitis een keratoplastiek wordt verricht. Er bestaat geen evidence based literatuur waarin een advies gegeven wordt over het starten van corticosteroïden na een keratoplastiek wegens Acanthamoeba keratitis. Op cornea congressen komt dit onderwerp vaak ter discussie en ook autoriteiten op dit vlak (bijvoorbeeld John Dart) geven geen sluitende adviezen hierover. Er is een lastige balans tussen ‘afstoting van het donor weefsel voorkomen’ enerzijds en ‘de mogelijk nog aanwezige infectie niet faciliteren’ anderzijds. Het eventueel achterblijven van Acanthamoeba (cysten) dient zo goed mogelijk onderzocht te worden door PCR/kweek van voorste oogkamervocht cq. glasvocht te verrichten en pathologisch onderzoek van de recipient cornea, lens en biopten van iris. Indien er ernstige verdenking is van achtergebleven Acanthamoeba dient de balans door te slaan naar het niet geven van corticosteroïden aangezien een verloren oog door persiterende infectie ernstiger gevolgen heeft dan een afgestoten transplantaat.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bij gebruik van corticosteroïden in de behandeling van Acanthamoeba keratitis zijn er theoretische bezwaren van beïnvloeding van cystevorming en immunosupressie. Hoewel er geen degelijke studies bekend zijn die het pijnstillende effect van topicale corticosteroïden beschreven hebben, kan de pijnbeleving van de patiënt een rol spelen in de besluitvorming om eventueel topicale corticosteroïden voor te schrijven. De pijn en lichtgevoeligheid kunnen bij Acanthamoeba keratitis intens zijn; dit kan van invloed zijn op het meebeslissen van de patiënt in deze specifieke situatie. Echter dient er goed uitgelegd te worden dat het effect van topicale corticosteroïden op de pijn onzeker is en er risico’s aan verbonden zijn (drukverhoging en immunosupressie, beïnvloeding van cystevorming, markering van symptomen). Aangezien er voor de beroepsgroep al zeer weinig houvast te vinden is in de literatuur over het gebruik van corticosteroïden, lijkt het niet verstandig om de voorkeur van de patiënt hierin te betrekken; het is tenslotte vrijwel onmogelijk om aan de patiënt gefundeerd uit te leggen wat voor- en nadelen van de keuze zullen zijn.
Bij de overweging om corticosteroïden te gebruiken bij de behandeling van Acanthamoeba keratitis is het belangrijk om uit te leggen aan patiënten dat er theoretische bezwaren zijn en dat er slechts zwak bewijs is dat het niet tot grote schade leidt indien de Acanthamoeba keratitis tenminste gedurende 16 dagen is behandeld met effectieve therapie. Als aan deze voorwaarde is voldaan kon in 1 studie geen duidelijk voor- of nadelig effect worden aangetoond. De terughoudendheid om van het begin af aan te behandelen met corticosteroïden kan verklaard worden uit het door meerdere auteurs beschreven nadelige effect van corticosteroïden indien deze werden toegepast voordat de diagnose Acanthamoeba keratitis gesteld werd. Acanthamoeba keratitis reageert in de regel pas na weken op de ingestelde therapie.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van corticosteroïden bevattende oogdruppels zijn laag en worden vergoed door de verzekeraars. Deze kosten spelen dan ook geen cruciale rol bij de keuze voor het wel of niet toevoegen van corticosteroïden aan de behandeling. De kosten hoeven dan ook geen rol te spelen in de afweging.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aangezien de frequentie van druppelen met corticosteroïden niet heel frequent is en corticosteroïden in ieder geval minder frequent dan anti-Acanthamoeba druppels hoeven te worden toegepast vormt het qua belasting geen groot bezwaar. Een extra druppel toegevoegd aan de andere middelen (anti-Acanthamoeba en meestal ook antibiotica) maakt het druppelschema wel ingewikkelder voor de patiënt, met hoger risico op foutief medicatie gebruik. Dit kan met name bij personen met geringe gezondheidsvaardigheden een belemmering zijn, eventueel kan dit opgelost worden door thuiszorg in te schakelen. Dit laatste is bij de behandeling van welke vorm van infectieuze keratitis (ook zonder corticosteroïden) regelmatig noodzakelijk, echter de kans hierop neemt uiteraard toe met de complexiteit van de behandeling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het gebruik van corticosteroïden bij de behandeling van Acanthamoeba keratitis is in de klinische praktijk van de behandelend oogarts vaak een lastige beslissing waarover geen duidelijke consensus is. Helaas kon de werkgroep in de literatuur geen sterke argumenten voor of tegen het gebruik van corticosteroïden vinden. Er werd slechts 1 observationele studie (n = 129) gevonden welke voldeed aan de zoekcriteria, waarin bij een deel van de patiënten lokale corticosteroïden werden gestart nadat er gemiddeld 16 dagen effectief met Acanthamoeba keratitis therapie werd behandeld. Er kon geen duidelijk positief- of negatief effect van corticosteroïden op de belangrijkste uitkomstparameters van Acanthamoeba keratitis worden aangetoond. Gezien het bewijs voor de ongunstige effecten van corticosteroïden voordat de diagnose Acanthamoeba keratitis is gesteld en zonder dat er al twee weken effectief is behandeld, dient het toevoegen van corticosteroïden aan de Acanthamoeba keratitis behandeling weloverwogen te worden. Het gebruik van corticosteroïden zonder dat de diagnose is gesteld en er al minstens twee weken effectief is behandeld wordt zonder meer ontraden.
Rationale van de aanbeveling: weging van de argumenten voor en tegen de interventie – patiënten die een (semi) spoed keratoplastiek ondergingen wegens Acanthamoeba keratitis
Bij patiënten die een keratoplastiek ondergingen in de (semi-) acute fase van Acanthamoeba keratitis spelen een aantal factoren mee die de drempel voor corticosteroïden lager maakt. Doordat een keratoplastiek leidt tot debulking van de ‘load’ van Acanthamoeba valt het bezwaar van immunosupressie deels weg, zeker als uit pathologisch onderzoek blijkt dat de snijranden en eventueel genomen biopten vrij zijn van Acanthamoeba. De wens om afstoting te voorkomen speelt ook mee, echter deze factor is van minder belang als er nog risico is op achtergebleven Acanthamoeba: het belang van behoud van het oog kan zwaarder wegen dan het risico van afstoting van het transplantaat.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de behandeling van Acanthamoeba keratitis is er vaak controverse over de rol van topicale corticosteroïden. Bekend is dat de afloop van Acanthamoeba keratitis slechter is wanneer er vooraf wegens bijvoorbeeld werkdiagnose ‘herpes keratitis’ al corticosteroïden zijn gebruikt. Over het gebruik van corticosteroïden tijdens de behandeling van Acanthamoeba keratitis, wanneer de diagnose Acanthamoeba keratitis al is gesteld, is echter controverse. Zo ook over het gebruik van corticosteroïden nadat wegens de Acanthamoeba keratitis een spoed keratoplastiek is verricht. Hoewel er bij eveneens aanwezige scleritis een plaats lijkt te zijn voor (systemische) immunosuppressie, is er onduidelijkheid over de rol van topicale corticosteroïden in de behandeling van hoofdzakelijk corneale Acanthamoeba keratitis. Patiënten met een Acanthamoeba keratitis hebben vaak veel pijnklachten en fotofobieklachten, deels inherent aan de neuritis behorend bij de ontsteking, maar ook secundair aan licht verstrooiing, voorste oogkamerprikkeling met cellen en mogelijk hypopyon. In de huidige situatie worden topicale corticosteroïden soms voorgeschreven na het stellen van de diagnose in een poging minder inflammatie te verkrijgen en daardoor minder schade/pijnklachten. Het is de vraag of topicale corticosteroïden in aanvulling op de anti-parasitaire behandeling leiden tot minder klachten, minder ontstekingsreactie of anderszins positief bijdragend is. Ook is onbekend of deze effecten afhankelijk zijn van het moment waarop gestart wordt. Doordat het immuunsysteem een belangrijke rol speelt in de irradicatie van Acanthamoeba en corticosteroïden de overgang van Acanthamoeba trofozoiet naar cyste beïnvloeden, is een negatieve bijdrage van corticosteroïden goed verklaarbaar en is uiterste zorgvuldigheid bij de toepassing van corticosteroïden geboden. Tevens kan er van corticosteroïd gebruik een maskerend effect uitgaan: symptomen en klinische verschijnselen lijken te verbeteren terwijl de infectie voortwoekert. Daarom is het nuttig in de literatuur na te gaan welke effecten van topicale corticosteroïden bij behandeling van (corneale) Acanthamoeba keratitis worden gezien nadat de diagnose al gesteld is (en bevestigd d.m.v. kweek, PCR of confocale scan).
Conclusies
|
Very low GRADE |
Suboptimal outcome
The evidence is very uncertain about the effect of corticosteroid use after diagnosis on suboptimal outcomes (final best-available visual acuity ≤ 20/80, corneal perforation, or the need for keratoplasty) compared with no corticosteroid use after diagnosis in patients with Acanthamoeba keratitis.
Source: Carnt 2016 |
|
No GRADE |
Time to cure, final visual acuity, loss of the eye, number of corneal transplants
No evidence was found regarding the positive or negative effects ofcorticosteroids after diagnosis additional to anti-acanthamoebic therapy on the outcomes time to cure, final visual acuity, loss of the eye and number of corneal transplants, when compared to therapy withoutcorticosteroids in patients with proven acanthamoeba keratitis.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Carnt (2016) examined the impact of topical corticosteroid use after the start of anti-amoebic therapy (AAT) on the outcomes of Acanthamoeba Keratitis therapy in a retrospective cohort. The cohort was executed at Moorfields eye hospital in the UK and consisted of 196 patients with acanthamoeba keratitis. Patients with a medical record of positive Acanthamoeba culture or a histopathologic confirmation of trophozoites or cysts were included in the analysis. Patients with Acanthamoeba cysts on confocal microscopy or perineural corneal infiltrates together with a typical clinical course and response to treatment were also included. In absence of aforementioned criteria, patients with perineural infiltrates or a typical clinical course with response to anti-amoeba treatment were also included. From bilateral cases, only one eye was included in the sample. Patients with hypopyon and scleritis at the diagnosis were excluded. Patients with missing outcome data were also excluded. The sample for multivariable analysis consisted of 129 patients. Patients were classified into two groups based on their received treatment; patients treated with corticosteroids after diagnosis (n = 74, exposed) and patients without treatment with corticosteroids after diagnosis (n = 55, non-exposed). Corticosteroids (prednisolone 0.5% QID or dexamethasone 0.1% QID) were started on an average of 16 days after initiation of anti- Acanthamoeba keratitis therapy. It was reported that the indications for the introduction of corticosteroid therapy were probably ‘pain or discomfort’, however this was not consistently reported in the patient files, which the authors acknowledge as a limitation of this study. Anti-acanthamoeba therapy was continued for at least 4 times daily during 4 weeks after cessation of the corticosteroids, provided that the eye was free of inflammation. The primary outcome parameter of the study was a suboptimal clinical outcome, defined as either a final best-available visual acuity ≤ 20/80 (recorded after completion of therapy for the Acanthamoeba keratitis episode), corneal perforation, or a need for keratoplasty. The outcomes were presented as the total number of patients with a suboptimal outcome after the treatment period. Associations between corticosteroid use after diagnosis and suboptimal outcome were assessed with a multivariable model in which was adjusted for six confounders, including disease stage and use of corticosteroids before the start of AAT therapy. The high number of missing data preventing exact staging of disease and 40% of all cases using corticosteroids before the diagnosis introduces concerns regarding the risk of bias.
Results
Time to cure
The included study did not report evidence for the outcome ‘time to cure’ for the additional treatment of Acanthamoeba keratitis with after diagnosis, in conjunction with anti- acanthamoebic therapy.
The predefined outcomes ‘final visual acuity’, ‘loss of the eye’ and ‘number of corneal transplants’ were reported in the study of Carnt (2016) as ‘a final best-available visual acuity ≤ 20/80’, ‘corneal perforations’ and ‘the need for keratoplasty’. The occurrence of these outcomes was taken together and presented as the overall number of ‘suboptimal outcomes’. A subtotal for the specific outcomes was not presented, therefore it was not possible to report results for the individual predefined outcomes.
Suboptimal outcome (final best-available visual acuity ≤ 20/80, corneal perforation, or the
need for keratoplasty)
In Carnt (2016) ‘suboptimal outcomes’ were reported. In patients treated with corticosteroids after diagnosis, the number of suboptimal outcomes was 19/74 (25.7%) compared to 13/55 (23.7%) in patients not receiving corticosteroids after diagnosis. The associated OR was 1.08 (95% CI: 0.39 – 3.03). This was not considered clinically relevant. This indicates there were no differences in suboptimal outcomes between patients receiving corticosteroids after diagnosis and patients not receiving corticosteroids after diagnosis.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure suboptimal outcome was derived from an observational study and therefore started ‘low’. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of high rate of missing data and exclusion of missing data (-1 risk of bias); and the 95% confidence interval crossing the boundaries for clinical decision making (-2 imprecision). The level of evidence was not downgraded because of conflicting results (inconsistency), applicability (indirectness), or publication bias. The final level of evidence for the outcome ‘suboptimal outcomes’ was graded ‘very low’.
Zoeken en selecteren
Search and select
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the role ofcorticosteroids after diagnosis in the treatment of acanthamoeba keratitis?
P: patients with proven acanthamoeba keratitis
I: anti-amoebic therapy with additional treatment with corticosteroids after
diagnosis
C: anti-amoebic therapy without additional treatment with corticosteroids after
diagnosis
O: time to cure, final visual acuity, loss of the eye, number of corneal transplants
Relevant outcome measures
The guideline development group considered time to cure, loss of the eye and number of corneal transplants as a critical outcome measure for decision making; and visual acuity as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows: time to cure in days until the epithelium is closed; final visual acuity at one year; loss of the eye as number of eviscerations and perforations due to the acanthamoeba infection; number of corneal transplants as the number of corneal transplants performed due to the acanthamoeba infection.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important differences for the outcomes. Time to cure, a minimal difference of 5 days; final visual acuity, a value of 0.2 logmar (referring to 2 lines). For the outcomes loss of the eye and number of corneal transplants a Risk Ratio (RR) of < 0.80 and > 1.25 was set as a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 6th of July 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 378 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs and observational studies comparing treatment of acanthamoeba keratitis with steroid use after diagnosis to treatment without use of corticosteroids after diagnosis. Thirteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, twelve studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One observational study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Carnt N, Robaei D, Watson SL, Minassian DC, Dart JK. The Impact of Topical Corticosteroids Used in Conjunction with Antiamoebic Therapy on the Outcome of Acanthamoeba Keratitis. Ophthalmology. 2016 May;123(5):984-90. Doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.020. Epub 2016 Mar 5. PMID: 26952591.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control I 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Carnt, 2016 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting and country: Patients from Eye Hospital UK, between 1991 and 2012
Funding and conflicts of interest: Undesignated research funds |
Inclusion criteria: - positive Acanthamoeba culture or histopathologic confirmation of trophozoites or cysts - having Acanthamoeba cysts on confocal microscopy + a typical clinical course. - having perineural corneal infiltrates or a typical clinical course with a response to anti-amoebic therapy - free of hypopyon and scleritis at the start of AAT
Exclusion criteria: - one eye of bilateral cases - incomplete outcome data - unconvincing evidence for diagnosis - ungradable outcome
N total at baseline: N = 196 N = 129 included in the analysis I: 74 C: 55
Important prognostic factors2: Age - % older than 32 years (Median) I: 52.73% C: 43.24%
Sex: I: 45.95 % M C:47.27 % M
Steroids used before AAT % yes I: 44.59% C: 36.54%
Disease stage at start of AAT – No (%) in worst stage I: 19 (25.68%) C: 7 (12.73%)
Groups comparable at baseline? Appears no
|
Exposed Topical corticosteroids used after start of AAT (Anti – amoebic therapy)
AAT: Biguanide with or without diamidine
|
Unexposed Corticosteroids not used after start of AAT
AAT: Biguanide with or without diamidine
|
Length of follow-up:
Loss-to-follow-up:
Incomplete outcome data: N = 67 (excluded) Reason: missing data on event dates for the onset of scleritis, the start of corticosteroids or the data of AK diagnosis.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
No. (%) Suboptimal outcomes ( = Final Visual Acuity ≤ 20/80, Corneal Perforation, or Need for Keratoplasty) I: 19 (25.68%) C: 13 (23.64%)
OR for suboptimal outcomes for corticosteroid used after start of AAT (yes vs. no) OR: 1.08 (95% CI 0.387 – 3.03)
Analysis with multivariable logistic regression Adjustment for the confounders: age, gender, year of diagnosis, tertiary referral, steroid use before the start of AAT, treatment for HSV keratitis.
|
The authors concluded that: “that in those patients with AK free of hypopyon and scleritis at the start of AAT, the use of topical corticosteroids in conjunction with AAT does not result in a worsening or an improvement in outcomes” |
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Carnt 2016 |
Definitely yes;
Reason: selection from registries from same centre |
Definitely yes:
Reason: exposure based on treatment used (steroids yes/no) |
Probably no:
Reason: patients might be suffering from suboptimal outcomes at start
|
Definitely yes;
Reason: based on hospital data |
Probably no:
Reason: six confounders were taken into account, might be more |
Probably yes;
Reason; based on hospital data
|
Definitely no:
Reason: missings were excluded, no analysis of characteristics of missings |
Probably no;
Reason: steroid use before diagnosis not similar across groups (> 10% difference). AAT treatment was similar |
Some concerns
Incomplete outcome data, outcome (suboptimal outcome) might be present at start and depends on multiple factors.
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-08-2024
Laatst geautoriseerd : 27-08-2024
Geplande herbeoordeling : 27-08-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in nov 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor infectieuze keratitis.
Werkgroep
- Mevr. Dr. C.A. (Cathrien) Eggink, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), voorzitter werkgroep
- Mevr. dr. M.C. (Marjolijn) Bartels, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dhr. drs. J. (Jeroen) van Rooij, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. dr. L. (Lies) Remeijer, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. dr. N. (Nienke) Visser, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dhr. dr. E. (Erik) Schaftenaar, Arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Mevr. drs. C. (Claudy) Oliveira dos Santos, Arts-microbioloog, tot 11 april 2023, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dhr. prof. dr. P.E. (Paul) Verweij, Arts-microbioloog, vanaf 11 april 2023, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dhr. dr. W. (Wouter) Bult, Ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- Dhr. M. (Michel) Versteeg MCM, Patiëntvertegenwoordiger, Hoornvlies patiënten vereniging (HPV)
Klankbord
- Mevr. drs. C.M. (Chantal) van Luijk, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. I. (Inger) Larsen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Mevr. dr. N. (Nienke) Miltenburg-Soeters, optometrist, Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
Met ondersteuning van
- Mw. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mevr. Dr. C.A. (Cathrien) Eggink |
Oogarts in Radboudumc
|
Geen
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Mevr. dr. M.C. (Marjolijn) Bartels |
Oogarts Deventer Ziekenhuis
|
Refractie chirurg (Iris Eye Clinics) detachering via Deventer Ziekenhuis.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek ZonMW gefinancierd onderzoek: 1. BICAT studie afgerond. 2. Net opgestart EPICAT studie. 3. DSAEK versus DMEK studie afgerond Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen, onderzoeken gaan niet over keratitis. |
|
Dhr. drs. J. (Jeroen) Rooij |
Oogarts |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Gefinancierd, belangenloos en zonder restricties, door Stichtingen Stichting Blindenbelangen Rotterdam Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Oozgiekenhuis (SWOO; Rotterdam) Stichting Ophthalmic Researsch Rotterdam Hoornvliesstichting Nederland tbv promotietraject ‘Epidemiology and Improved diagnosis of Acanthamoeba keratitis’.
Intellectuele belangen en reputatie Publicaties mbt Acanthamoeba zouden mogelijk positief beïnvloed worden Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Mevr. dr. L. (Lies) Remeijer |
Oogarts met aandachtsgebied HSV keratitis |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Clinical implications of asymptomatic corneal shedding of herpesviruses start 2019 (restricted grant, financiering door Stichting Ooglijders)
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen |
|
Mevr. dr. N. (Nienke) Visser |
Oogarts (MUMC)
|
- Lid cornea werkgroep European Society of Cataract and Refractive Surgeons (onbetaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek European Society of Cataract and Refractive Surgeons: EPICAT study: Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery (gefinancierd door ESCRS, het gaat hierbij om een restricted grant, de ESCRS heeft op voorhand akkoord gegeven voor de specifieke opzet, uitvoering, en terugkoppeling van de EPICAT studie)
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen, onderzoeken gaan niet over keratitis. |
|
Dhr. dr. E. (Erik) Schaftenaar |
Arts-microbioloog, vrijgevestigd medisch specialist
|
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen.
|
|
Mevr. drs. C. (Claudy) Oliveira dos Santos (tot 11 april 2023) |
Arts-microbioloog
|
Promovendus Radboudumc - Medische mycologie (onbetaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Dhr. prof. dr. P.E. (Paul) Verweij |
Arts-microbioloog
|
SWAB - adhoc voorzitter richtlijn commissie CAPA en IAPA
|
Persoonlijke financiële belangen Geen persoonlijke financiële belangen. Eventuele vergoedingen en honoraria komen ten goede van de werkgever.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek JPIAMR, surveillance van resistentie bij schimmels, Projectleider ja
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Producten van Mundipharma, Gilead Sciences en F2G komen in de RL niet aan bod. Is geen trekker van een van de modules. |
|
Dhr. dr. W. (Wouter) Bult |
Ziekenhuisapotheker
|
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
|
Dhr. M. (Michel) Versteeg |
Verengingsmanager van de Hoornvlies Patiënten Vereniging. Honorering is op basis van 'kostenneutraal'.
|
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Patiëntenperspectief |
Geen. |
|
Mevr. drs. C.M. (Chantal) van Luijk - Klankbord |
Oogarts, corneaspecialist, UMC Utrecht
|
deelname adviesraad eczeem medicatie
|
Persoonlijke financiële belangen 2019: deelname adviesraad eczeemmedicatie waarvoor financiële vergoeding, Sanofi/Regeneron
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek 2022: retrospectief wetenschappelijk onderzoek waarvoor sponsoring door Santen Europe.
Intellectuele belangen en reputatie niet van toepassing. enigszins bijzondere expertise omtrent oogheelkundige eczeemzorg, welke niet direct gelinkt is aan infectieuze keratitis
Overige belangen Patiëntenperspectief |
Geen. |
|
Mevr. I. (Inger) Larsen – klankbord |
Huisarts
|
NHG richtlijn rood oog en oogtrauma
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
|
Mevr. dr. N. (Nienke) Miltenburg-Soeters - klankbord |
Optometrist bij Visser Contactlenzen, 0.2 fte
|
Column en redactiewerk voor ContactlensInside.nl, betaald
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en de Hoornvlies Patienten Vereniging voor de invitational conference en door een patiëntenvertegenwoordiger van de Hoornvlies Patienten Vereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de Hoornvlies Patienten Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Steroïden bij Acanthamoeba keratitis |
Uitkomst 1: Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een (verdenking op) infectieuze keratitis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de invitational conference zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.