• Op welke wijze dient de organisatie van zorg rondom patiënten met MRSA in medisch specialistische zorginstellingen te worden geregeld?
• Wat is het beleid met betrekking tot onderzoek naar de verspreiding van MRSA naar andere patiënten en zorgmedewerkers en wat is het beleid bij MRSA-uitbraken? 

Organisatie

Verantwoordelijkheden en beleid

Het vastleggen van instellingsbrede afspraken over de verantwoordelijkheden en taken rondom het MRSA-beleid is belangrijk voor het adequaat bestrijden en voorkómen van een eventuele uitbraak. De instelling is eindverantwoordelijk voor het MRSA-beleid waarbij inzichtelijk moet worden gemaakt wie op welk vlak beslissingsbevoegd is. Teneinde discussies over verantwoordelijkheden op het acute moment van een uitbraaksituatie te voorkomen, moeten vooraf afspraken gemaakt en vastgelegd worden wie betrokken zijn bij en verantwoordelijk zijn voor de verschillende aspecten van het MRSA-beleid. Omdat bij een uitbraak soms verregaande maatregelen nodig zijn (zoals sluiting van (een) afdeling(en)) is de betrokkenheid van het bestuur van de instelling van belang.

Belangrijk is dat bij het opstellen van het instellingsbrede MRSA-beleid rekening wordt gehouden met gedrag, welzijn en eventuele woonsituatie van de patiënt. De negatieve effecten van bijvoorbeeld isolatiemaatregelen kunnen een grote impact hebben op het welzijn van de patiënt. Goede aandacht voor de consequenties van de maatregelen is noodzakelijk waarbij zoveel mogelijk het welzijn van de patiënt dient te worden geborgd. Toepassing van het beleid vereist afstemming en overleg met zorgverleners en/of behandelaars en deskundigen infectiepreventie met kennis van de patiëntenpopulatie. 

Nationale surveillance en typering

Nationale surveillance is een belangrijk instrument om het effect van het MRSA-beleid te monitoren en te toetsen. Als onderdeel van deze nationale surveillance typeert het RIVM kosteloos één MRSA-isolaat van iedere positief bevonden persoon. Typering is noodzakelijk om vast te stellen dat er sprake is van een uitbraak. Er kan immers ook sprake zijn van onafhankelijke introductie van verschillende, individuele stammen. Typering gebeurt middels multiple locus variable number of tandem repeats-analyse of whole genome sequencing.

In overleg met het RIVM is het mogelijk meerdere isolaten van één patiënt te laten typeren zoals na heropname of na langere periode van negatieve kweken.

Informatievoorziening (MRSA-positieve patiënt/medewerker)

Communicatie van gegevens betreffende de MRSA-status van de patiënt gebeurt in overeenstemming met Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zodat persoonsgegevens op de juiste wijze worden verwerkt en beschermd.

MRSA-dragerschap moet in het medisch en verpleegkundig dossier van de patiënt worden vermeld (labelen). Sommige personen kunnen gedurende een lange periode MRSA-drager zijn. Deze patiënten vormen een belangrijke bron voor het opnieuw binnenbrengen van MRSA in de zorginstelling bij heropname.

Het tijdig aankondigen van MRSA-dragerschap aan de navolgende behandelaar/zorgorganisatie (inclusief wijkverpleging) is essentieel. Dit vindt in principe plaats vóór het moment van overplaatsing (ontslag/verwijzing), zodat de ontvangende zorgverlener in staat wordt gesteld om tijdig de juiste preventieve maatregelen te nemen. Het is belangrijk om ook de MRSA-dragende patiënt goed te informeren. Het is wenselijk dat de instelling/zorgorganisatie informatiefolders over MRSA beschikbaar stelt die ook begrijpelijk zijn voor laaggeletterde patiënten. Specifiek aandachtspunt is de communicatie over kweekuitslagen: de aanvrager van de kweek is eindverantwoordelijk voor communicatie over de kweekuitslag naar de patiënt en zijn navolgende hoofdbehandelaar. Hierbij hoort ook het communiceren over nagekomen kweekuitslagen, zo spoedig mogelijk nadat de uitslag bekend is. Met betrekking tot MRSA-dragende medewerkers is het van belang er altijd naar te streven om de medewerker als eerste te informeren over de uitslagen van de MRSA-screening.

Beleid omtrent verspreiding van MRSA en MRSA-uitbraken

Onderzoek naar verspreiding van MRSA

Onderzoek naar verspreiding van MRSA wordt uitgevoerd volgens het ringprincipe. Dit houdt in dat gestart wordt met het screenen van de contacten met het hoogste risico op transmissie (eerst ring). Dit zijn doorgaans de meest langdurige en/of intensieve onbeschermde of onvoldoende beschermde contacten met de index patiënt (eerst gedocumenteerde patiënt). Op basis van duur en intensiteit van het contact en aanwezigheid van risicofactoren voor transmissie wordt de periode bepaald waarin de contacten voor screening in aanmerking komen evenals de eerste en daaropvolgende ringen. Risicofactoren voor onderlinge transmissie zijn o.a. aanwezigheid van extra portes d’entrées zoals sondes en katheters. Onder intensieve contacten wordt elke vorm van direct lichamelijk contact tijdens zorghandelingen bedoeld, bijvoorbeeld het wassen van patiënten, wond- en katheterverzorging en transfers van bed naar stoel.

Bedrijfsarts

MRSA is voor de bedrijfsarts relevant vanuit twee invalshoeken: de werknemers die zelf risico lopen om ziek te worden (de risicolopers), en de werknemers die tijdens het werk in contact komen met kwetsbare patiënten en daarom bij dragerschap een risico voor hen vormen (risicovormers). 

Alleen een bedrijfsarts heeft inzage in het bedrijfsgeneeskundig medische dossier van de medewerker. De bedrijfsarts is primair degene die een dekolonisatiebehandeling aan een medewerker kan voorschrijven en zorg kan dragen voor bijbehorende informatievoorziening, tenzij medisch specialistische zorg noodzakelijk is voor behandeling van het MRSA-dragerschap. Bij afwezigheid van een bedrijfsarts (zoals bij ZZP’ers in de zorg) moet maatwerk geleverd worden, waarbij vooraf duidelijk moet zijn welke arts deze rol vervult. 

Beleid bij epidemie (uitbraak)

Een tijdige herkenning van een uitbraak is noodzakelijk om de maatregelen zoals deze staan beschreven in een vastgelegd protocol uit te voeren. Dit vereist snelle diagnostiek, inclusief typering van de gekweekte MRSA-stam, en aanwezigheid van deskundigheid van onder andere een arts-microbioloog, een deskundige infectiepreventie en een bedrijfsarts in geval van betrokkenheid van medewerkers. 

Het is de taak van de arts-microbioloog om op basis van microbiologische diagnostiek vast te stellen of er sprake is van een MRSA-uitbraak. Signalering kan ook plaatsvinden door andere zorgprofessionals.

Doorgaans wordt een uitbraak gedefinieerd als zijnde twee of meer patiënten in een zorginstelling die zijn gekoloniseerd of geïnfecteerd met dezelfde MRSA-stam. Hierbij hebben de patiënten een verband in tijd en plaats en er is geen gemeenschappelijke bron buiten de zorginstelling. 

Een MRSA uitbraak vereist een snelle start van een outbreak management team (OMT). In het OMT moeten ten minste zitting hebben: 

• arts-microbioloog
• deskundige infectiepreventie
• een medisch verantwoordelijke van de betrokken afdeling(en)
• bedrijfsarts/arts die belangen van medewerkers vertegenwoordigt
• leidinggevende met beslissingsbevoegdheid

Afhankelijk van de situatie en setting kan een OMT uitgebreid worden met:

• arts infectieziektebestrijding (langdurige zorg)
• een vertegenwoordiger van het management
• een medewerker die is belast met de uitvoering van de dagelijkse werkzaamheden op de betrokken afdelingen(en)
• persvoorlichter/communicatieadviseur
• leidinggevende van de facilitaire dienst

Het OMT coördineert de uitbraakbestrijding en adviseert omtrent de te nemen aanvullende infectiepreventiemaatregelen. Advisering dient zoveel mogelijk eenduidig, concreet en volledig te worden geformuleerd en gecommuniceerd.

Aanvullende maatregelen die in een uitbraaksituatie overwogen moeten worden, zijn het uitvoeren van contactonderzoek, aanvullende desinfectiemaatregelen en sluiting van een (deel van een) afdeling. Het sluiten van een (deel van een) afdeling voor nieuwe opnames is nodig als er sprake is van een ongecontroleerde MRSA-transmissie om zo inzicht te krijgen in de MRSA-status van iedere blootgestelde patiënt en medewerker. Zodra een (deel van een) afdeling wordt gesloten, kunnen overplaatsingen van patiënten en bijvoorbeeld bezoek aan dagbestedingen niet plaatsvinden. Dit geldt ook voor uitwisseling van personeel en stagiaires naar andere afdelingen en instellingen als zij onderdeel uitmaken van het vaste team.

De aanvullende maatregelen moeten worden afgestemd op de specifieke situatie en rekening houden met onder andere de aanwezigheid en deskundigheid van de zorgverleners en specifiek gedrag van de patiënten (bijvoorbeeld psychogeriatrie of verstandelijke en lichamelijke beperkingen). 

Het OMT adviseert over de in- en externe communicatie van de uitbraak en zorgt voor adequate verslaglegging van het verloop van de uitbraak en de genomen maatregelen. Verslaglegging van de OMT-bijeenkomsten is noodzakelijk om de maatregelen te evalueren en eventueel bij te sturen. Het OMT rapporteert aan de Raad van Bestuur van de instelling en waar nodig maakt het OMT-melding van de uitbraak aan instanties zoals IGJ, GGD en/of Signaleringsoverleg Zorginstellingen Antimicrobiële Resistentie (SOZI-AMR).

Een uitbraak heeft vaak grote consequenties. Er dient rekening gehouden te worden met extra kosten, (onder andere personeel, materiaal, sluiting van een (deel van een) afdeling, diagnostiek), onrust, en zelfs reputatieschade. Hierbij is een goede communicatie en betrokkenheid van het bestuur van de organisatie noodzakelijk. In verband met de mogelijk hoge kosten van een MRSA-uitbraak kunnen instellingen in de langdurige zorg onder voorwaarden aanspraak maken op een vergoedingsregeling van de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza).

In het kader van epidemiologie en de mogelijkheid tot uitbraakmanagement op regionaal/ landelijk niveau dient bij een uitbraak melding te worden gedaan volgens de geldende meldingscriteria. Een clusteruitbraak van buiten het ziekenhuis opgelopen infecties met MRSA moet altijd gemeld worden bij de GGD. Er is sprake van een cluster als twee of meer gezonde personen een MRSA-infectie hebben en er aanwijzingen zijn dat ze door dezelfde bron of door elkaar zijn besmet. De GGD doet bron- en contactonderzoek en geeft voorlichting over MRSA.

Dit staat los van de melding aan het Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële Resistentie (SO-ZI/AMR).

Zorginstellingen zijn verplicht om calamiteiten, zoals omschreven in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), te melden aan de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ). Als het gaat om uitbraken veroorzaakt door Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) dringt de IGJ er vanuit preventief oogpunt op aan dat deze uitbraken al in een vroeg stadium worden gemeld bij het SO-ZI/AMR. Meldingen kunnen ook worden ingebracht via het Meldpunt voor Uitbraken Infectieziekten & BRMO (MUIZ). De gegevens van een uitbraak kunnen doorgestuurd worden naar het SO-ZI/AMR, indien de melder in het meldsysteem van MUIZ aangeeft dat daar toestemming voor wordt gegeven.