Uitvoeren van een liquordrukmeting bij IIH
Uitgangsvraag
Dient de liquordruk gemeten te worden met een lumbaalpunctie of een intracraniële meting bij patiënten met verdenking op IIH?
Aanbeveling
Maak bij de presentatie van een patiënt met een hoge verdenking op IIH gebruik van een lumbaalpunctie met waterkolom manometer voor het meten van de liquordruk.
Maak bij een atypische presentatie van IIH, bij een patiënt met randhoge druk (druk van 25-30 cm H2O) of bij een patiënt die onvoldoende reageert op therapie gebruik van een hoogwaardige meting van de liquordruk. Een hoogwaardige meting van liquordruk is een langdurige meting met digitale manometer, bij voorkeur uitgevoerd door een gespecialiseerd neuroloog.
Voor kinderen wordt de afkapwaarde <28 cm H2O gebruikt in plaats van de gebruikelijke <25 cm H2O voor volwassenen.
Voer een lumbaalpunctie uit in zijligging met gestrekte benen.
Indien een zijligging niet mogelijk is, overweeg dan om een lumbaalpunctie uit te voeren in buikligging, eventueel onder röntgendoorlichting, voor het inbrengen van de naald. Plaats de patiënt na het inbrengen van de naald terug in zijligging.
Indien plaatsing in zijligging met gestrekte benen niet mogelijk is, kies dan voor een zijligging met gebogen benen en nek, waarna de druk kan worden omgerekend met behulp van de onderstaande formule:
OD in gestrekte positie(berekend, mm H2O) = 0,885 x OD in gebogen positie (gemeten, mm H2O).
Corrigeer de gemeten druk niet aan de hand van het gewicht van de patiënt, mits de condities tijdens het meten van de lumbaalpunctie optimaal waren.
Voer de lumbaalpunctie bij een verhoogde druk en hoge klinische verdenking op IIH niet opnieuw uit.
Volg bij klinische verdenking op IIH en niet-verhoogde druk de onderstaande stappen:
- Indien er sprake is van papiloedeem: voer dan verdere systemische analyse en/of oogheelkundig onderzoek uit alvorens de druk opnieuw te meten.
- Indien de klinische verdenking op IIH blijft bestaan, ondanks een niet-verhoogde druk, meet dan opnieuw.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van de geïncludeerde artikelen is laag tot zeer laag. De conclusies van de literatuur dienen met enige terughoudendheid te worden geïnterpreteerd.
Professioneel perspectief
Epidurale intracraniële meting
Epidurale metingen van de liquordruk worden in de praktijk in Nederland vrijwel nooit toegepast. Indien twijfel blijft bestaan of indien een lumbaalpunctie niet mogelijk is, kan een epidurale meting worden overwogen.
Non-invasieve intracraniële meting
Ragauskas et al. (2012) en Bershad et al. (2016) onderzochten de betrouwbaarheid van non-invasieve metingen van de liquordruk in vergelijking tot metingen middels een lumbaalpunctie. Hieruit blijkt dat de non-invasieve meetmethoden momenteel nog onvoldoende betrouwbaar zijn om invasieve meetmethoden te vervangen, maar dat non-invasieve metingen invasieve metingen kunnen complementeren.
Uitvoering lumbaalpunctie
Uit een studie van Kilgore et al. (2019) blijkt dat de gemeten OD varieert tussen opeenvolgend uitgevoerde lumbaalpuncties (bijna 75 mm H2O als de initiële OD < 200 mm H2O is en meer dan 110 mm H2O als de initiële OD > 200 mm H2O is). Deze variatie kan het bevestigen van normale of verhoogde liquordruk bemoeilijken. De liquordruk is niet goed vast te stellen met behulp van een enkele lumbaalpunctie.
In de studie van Sekhri et al. (2019) wordt het verschil in het meten van de liquordruk middels een lumbaalpunctie met digitale manometer en een lumbaalpunctie met waterkolom manometer beschreven. De gemiddeld gemeten liquordruk met een digitale manometer bedroeg 17.6 cm H2O. Bij meting met een waterkolom manometer bedroeg dit 15.9 cm H2O. De tijd die een meting kost, bedroeg bij een digitale manometer gemiddeld 8.5 seconden en bij een waterkolom manometer gemiddeld 43.7 seconden. In de praktijk wordt de liquordruk vrijwel altijd gemeten middels een lumbaalpunctie met waterkolom. De meting met een digitale manometer is mogelijk meer betrouwbaar dan een meting met een waterkolom manometer. De waterkolom manometer kan in eerste instantie worden gebruikt, omdat deze meter een duidelijk verhoogde druk goed aangeeft. De waterkolom manometer werkt simpeler dan de digitale manometer. Bij twijfel of indien het klinische beeld niet aansluit bij de gemeten liquordruk kan een nieuwe meting worden uitgevoerd met behulp van een digitale manometer. Bij een tweede meting dienen alle condities te worden geoptimaliseerd; de meting dient dan te worden uitgevoerd met een digitale meter in een liggende houding met gestrekte benen.
Ligging van de patiënt tijdens een lumbaalpunctie
Sithinamsuwan et al. (2008) vergelijken in een onderzoek onder 83 patiënten het verschil tussen de gemeten openingsdruk bij een lumbaalpunctie (LP-OD) in een zijligging met gebogen benen en nek en een zijligging met gestrekte benen en rechte positie van de nek. De gemiddelde LP-OD bij een gebogen positie is 178,54 mm H2O (30-450 mm H2O) en bij een gestrekte positie 160,52 mm H2O (25-380 mm H2O). Het gemiddelde verschil is 18,02 mm H2O (p<0.001). De correlatiecoëfficiënt is 0.94. In het onderzoek werd aangehouden dat patiënten gediagnosticeerd worden met verhoogde liquordruk als de LP-OD hoger is dan 180 mm H2O, gemeten in gestrekte positie en er klinische aanwijzingen aanwezig zijn. Dezelfde diagnostische criteria, maar dan gemeten in gebogen positie, leverde een significant hoger aantal diagnoses van verhoogde liquordruk op. Sithinamsuwan et al. (2008) concluderen dat de gebogen positie niet routinematig gebruikt zou moeten worden in de praktijk, daar het een verkeerde diagnose van verhoogde liquordruk kan opleveren. Als artsen routinematig de gebogen positie prefereren boven de gestrekte positie zou de grens voor de diagnose van verhoogde liquordruk op 200 mm H2O liggen. De LP-OD die gemeten wordt in een gebogen positie kan middels een berekening een schatting geven van de LP-OD zoals die gemeten zou worden in de gestrekte positie met behulp van de vergelijking OD in gestrekte positie(berekend, mm H2O)=0.885xOD in gebogen positie(gemeten, mm H2O).
Een lumbaalpunctie geeft de meest betrouwbare meting als de patiënt in zijligging is gepositioneerd met gestrekte benen. Het uitvoeren van een lumbaalpunctie in zijligging kan bij patiënten met een hoog BMI moeilijk uitvoerbaar zijn. Indien zijligging niet mogelijk is, kan een lumbaalpunctie worden uitgevoerd in buikligging, eventueel onder röntgendoorlichting, voor het juist inbrengen van de naald. De patiënt kan na het inbrengen van de naald naar een zijligging worden verplaatst (Scotton, et al., 2017; Bidot et al., 2015).
Bidot et al. (2015) schrijven dat het bij patiënten met obesitas moeilijk kan zijn om een lumbaalpunctie uit te voeren. Sommige artsen kiezen ervoor om bij patiënten met ernstig overgewicht de lumbaalpunctie in buikligging uit te voeren onder doorlichting. De buikligging kan echter een incorrecte meting van de liquordruk-OD opleveren. De kans op een incorrecte meting wordt verkleind wanneer de patiënt tijdens de lumbaalpunctie vanuit de buikligging in de laterale positie wordt geplaatst, met een juiste plaatsing van het nulpunt van de manometer.
Uitvoering lumbaalpunctie bij kinderen
Avery et al. (2010) onderzochten de invloed van de positie van de benen op de druk bij een lumbaalpunctie in zijligging. In deze studie werden 53 metingen van in totaal 50 kinderen geïncludeerd. Voor alle geïncludeerde metingen was data beschikbaar van liquordruk in zijligging met gestrekte benen en liquordruk in zijligging met gebogen benen. Het grootste gedeelte van de kinderen (75.5%) was gesedeerd voor de procedure. Uit de statistische analyse bleek de druk significant hoger bij een positie met gebogen benen, maar het verschil overschreed niet de grens van klinische relevantie (+/-2 cm H2O).
Er zijn aanwijzingen dat de positie van de benen bij een lumbaalpunctie in zijligging bij kinderen geen klinisch relevant verschil oplevert in de meting van de druk. Een groot deel van de kinderen uit de studie van Avery is echter gesedeerd, hetgeen de studieresultaten kan beïnvloeden.
Avery et al. (2010) deden in 2010 een onderzoek naar de referentiewaarde van liquor-OD bij kinderen. In de analyse werden metingen van 197 kinderen meegenomen. Naast onderzoek naar een referentie waarde voor afwijkende liquor-OD werd met behulp van regressieanalyse de relatie tussen bepaalde variabelen zoals sedatie en BMI en liquor-OD in kaart gebracht. De analyse laat een kleine, maar statistisch significante positieve correlatie zien tussen BMI en liquor-OD. Waarschijnlijk zorgt een verhoogde BMI niet voor een klinisch relevant verhoogde meting (>2 cm H2O).
Uit een review van Wiegand (2007) blijkt dat anesthesie bij kinderen invloed heeft op de gemeten liquordruk. In praktijk worden kinderen vaker behandeld in sedatiesetting. Hypercapnie geeft een hogere druk. Daarom wordt voor kinderen de afkapwaarde <28 cm H2O gebruikt in plaats van de gebruikelijke <25 cm H2O voor volwassenen. Bij de interpretatie van de gemeten druk dient rekening te worden gehouden met de gebruikte vorm van anesthesie. Hierbij is van belang om naar normocapnie te streven of de gemeten druk te corrigeren voor narcose.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Het meten van de liquordruk middels een lumbaalpunctie met waterkolom manometer is simpeler in gebruik dan een digitale manometer en geeft doorgaans voldoende resultaat om een duidelijk verhoogde liquordruk te constateren. Deze meting hoeft niet per definitie door een expert te worden gedaan. Bij twijfel kan de meting met een digitale manometer worden uitgevoerd. De digitale meting is minder goed beschikbaar en dient door een expert te worden uitgevoerd, waardoor een patiënt eventueel naar een andere kliniek dient te reizen.
Scotton et al. (2017) voerden een online survey uit onder 463 IIH-patiënten die één of meerdere lumbaalpuncties hebben ondergaan. Uit dit onderzoek bleek dat bij 47% van de patiënten twee of meer artsen een lumbaalpunctie hebben geprobeerd uit te voeren. In totaal onderging 45% van de patiënten meer dan drie lumbaalpuncties voordat de punctie succesvol was. In totaal onderging 10.7% van de patiënten de procedure met behulp van röntgendoorlichting, vanwege een onsuccesvolle eerste poging. Bij de patiënten waarbij röntgendoorlichting nodig was, lag het BMI significant hoger dan bij patiënten waarbij dat niet nodig was, met een gemiddelde van 40,3 kg/m² versus 35,5 kg/m² (p=0,001). Tevens is uitgevraagd in hoeverre de patiënt bang of nerveus is voor een lumbaalpunctie en wat de mate van pijn is die de patiënt ervaart tijdens het ondergaan van een lumbaalpunctie. Hierbij bleek geen verband met BMI te zijn.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)
In de praktijk wordt de liquordruk vrijwel altijd gemeten met een lumbaalpunctie met waterkolom manometer. De haalbaarheid van de aanbeveling om in eerste instantie gebruik te maken van een lumbaalpunctie voor het meten van de liquordruk is hoog, daar de lumbaalpunctie met waterkolom manometer op veel locaties en door veel neurologen kan worden uitgevoerd. Bij twijfel over de diagnose wordt aanbevolen een gespecialiseerde neuroloog de lumbaalpunctie te laten herhalen met behulp van een (digitale) manometer.
Kosten en middelen
Het meten van de liquordruk middels een lumbaalpunctie met waterkolom manometer is meer kosteneffectief en beter beschikbaar dan het meten van de liquordruk met de digitale manometer.
Rationale van de aanbeveling
Uit de literatuur blijkt dat een enkele lumbaalpunctie een minder betrouwbare meting geeft dan een continue intracraniële meting. Toch is een lumbaalpunctie de procedure van voorkeur, gezien een lager risico op complicaties dan een intracraniële meting en het feit dat bij een sterk verhoogde druk deze meting voldoende informatie geeft om een diagnose te kunnen stellen.
Onderbouwing
Achtergrond
Een veelgebruikte, maar invasieve methode voor het meten van liquordruk is een lumbaalpunctie. Daarnaast kan de liquordruk intracranieel worden gemeten, maar deze methode is meer invasief dan de lumbaalpunctie. Er zijn ontwikkelingen op het gebied van non-invasieve methoden voor het meten van de liquordruk.
Hierbij wordt gezocht naar uitkomstmaten die informatie bevatten over de liquordrukmeting om IIH te diagnosticeren bij volwassenen en kinderen
Conclusies
|
Kwaliteit van bewijs: Laag |
Er zijn aanwijzingen dat ventriculair gemeten liquordruk en lumbaal gemeten liquordruk betrouwbaarder zijn dan epiduraal gemeten liquordruk.
Referentie: Poca et al., 2007 |
|
Kwaliteit van bewijs: Laag |
Er zijn aanwijzingen dat een continue meting van de liquordruk betrouwbaarder is dan een enkele meting, omdat de liquordruk varieert. Het lumbaal meten van de liquordruk is meer betrouwbaar wanneer gebruik wordt gemaakt van een digitale transducer dan wanneer een manometer wordt gebruikt.
|
|
Kwaliteit van bewijs: Zeer Laag |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat een meting van de openingsdruk met een lumbaalpunctie bij kinderen een minder betrouwbare diagnostische parameter voor IIH is dan een intracraniële meting.
Referentie: Srinivasan et al., 2020 |
Samenvatting literatuur
Een studie van Bridges en Raslan (2018) onderzocht of het continue intraparenchymaal monitoren van liquordruk effectief is bij het diagnosticeren van IIH bij patiënten zonder papiloedeem. Het retrospectieve onderzoek bekeek 13 patiënten met de diagnose IIH zonder papiloedeem met een verhoogde openingsdruk (OD), gemeten met een lumbaalpunctie (LP). Bij één patiënt was de OD > 20 cm H2O en bij de overige patiënten was de OD > 25 cm H2O. Bij 62% van de patiënten gaf de lumbaalpunctie onterecht een verhoogde OD aan. Na continue liquordrukmonitoring, een invasieve intracraniële meting, bleek dat bij deze patiënten geen sprake was van verhoogde liquordruk. Deze studie laat zien dat een verhoogde OD bij een LP niet per definitie hoeft te betekenen dat daadwerkelijk sprake is van een verhoogde liquordruk.
Poca et al. (2007) melden dat de continue meting van liquordruk een veelgebruikte procedure is bij neurochirurgische patiënten. Bij patiënten waarbij langdurige monitoring nodig is, bestaat een voorkeur voor het gebruik van een epidurale methode van meten. Veel neurochirurgen zijn echter terughoudend in het gebruik van epidurale metingen, omdat de betrouwbaarheid te betwijfelen valt. Poca et al. (2007) stellen dat de epiduraal gemeten druk vaak hoger is dan ventriculair gemeten druk. De beperkte betrouwbaarheid van epidurale metingen ligt niet aan de meetapparatuur, maar komt door de intrinsieke fysieke kenmerken van de epidurale ruimte. In de studie van Poca et al. (2007) werd bij 75 patiënten de liquordruk in de intracraniële, extracerebrale (epiduraal of subduraal) ruimte en werd de lumbale subarachnoïdale ruimte simultaan gemonitord. Vijf patiënten (6,7%) waren gediagnosticeerd met idiopathische intracraniële hypertensie. Van de overige patiënten werd 90,5% verdacht van normale druk hydrocefalus (NDH). Bij alle meetmethoden werd dezelfde sensor gebruikt, om uit te sluiten dat de apparatuur verschillen in de gemeten druk zou opleveren. Hieruit bleek, gemeten bij 53 patiënten, dat de epidurale monitoring de lumbale monitoring spiegelt en dat de gemeten druk bij beide monitors evenveel verandert als de druk toeneemt of afneemt. De epiduraal gemeten druk is echter systematisch hoger dan de lumbaal gemeten druk en de discrepantie tussen de twee metingen is groter bij een hogere druk. Bij het meten van de druk met subdurale monitoring en lumbale monitoring (gemeten bij 22 patiënten) bleek dat de subdurale en lumbale druk bij zeven patiënten identiek was. Bij zes patiënten was de subdurale druk hoger dan de lumbale druk en bij negen patiënten was de lumbale druk hoger dan de subdurale druk. Poca et al. (2007) concludeert dat het monitoren van de liquordruk in de epidurale ruimte hogere waarden geeft dan de monitoring van liquordruk in andere craniospinale ruimten. Dit verschil wordt niet veroorzaakt door het type sensor, maar door de specifieke kenmerken van de epidurale intracraniële ruimte. Om accurate informatie te verkrijgen, dient bij patiënten de intracranieel gemeten druk gecorrigeerd te worden met de drukmetingen die verkregen zijn met een lumbaalpunctie. Poca et al. (2007) constateert dat het monitoren van de liquordruk in de lumbale ruimte haalbaar en veilig is, zolang er geen blokkade of massa is in de craniospinale as en zolang er rekening wordt gehouden met methodologische criteria, zoals het juist positioneren van de patiënt. Het meten middels LP in zijligging met opgetrokken knieën zal ook verhoogde intra-abdominale druk geven, waardoor veneuze stuwing ontstaat en een foutief te hoge liquordruk. Traditioneel wordt de liquordruk lumbaal gemeten met een manometer, maar de meting met een digitale transducer, die met een driewegtap aan de naald is verbonden, geeft meer betrouwbare en representatieve drukwaarden (Poca et al., 2007).
Meten van de liquordruk bij kinderen
Er is één studie gevonden die uitgevoerd is bij kinderen en aansluit bij de gestelde uitgangsvraag. In een studie van Srinivasan et al. (2020) is geanalyseerd hoe betrouwbaar een LP is bij het meten van de liquordruk bij kinderen. In deze studie werd data verzameld van elf kinderen van 0 tot 18 jaar met een verdenking of diagnose IIH. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 10.45 ± 4.25 jaar, 73% waren meisjes, 73% had (verdenking van) papiloedeem en 37% leed aan obesitas. Voor de LP-OD werd ≥ 28 cm H2O (≥ 25 cm H2O zonder sedatie of wanneer de patiënt niet obees was) aangemerkt als een verhoogde liquordruk. Bij tien kinderen was de gemiddelde LP-OD suggestief voor IIH, maar bij acht van hen duidde de liquordruk niet op IIH. Bij één kind was de LP-OD niet suggestief voor IIH, terwijl de liquordruk wel zou kunnen passen bij IIH. Op basis van drukmeting met LP suggereert deze studie een hoog aantal vals positieve IIH-diagnoses.
Zoeken en selecteren
Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de zoekverantwoording.
|
Inclusie en exclusiecriteria |
|
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Onderwerp |
|
|
Exclusiecriteria |
|
Na een eerste selectie met behulp van titels en abstracts werden 19 artikelen geïncludeerd. Hiervan werden 17 artikelen na full tekst beoordelen alsnog geëxcludeerd, omdat de artikelen geen informatie bevatten waarmee de vraag van deze module beantwoord kan worden (n = 15) of omdat de artikelen niet voldeden aan de inclusiecriteria (n = 2).
De literatuur over kinderen is apart geselecteerd. Na een eerste selectie op titel en abstract werden 23 artikelen geïncludeerd. Na full tekst beoordeling bleek één artikel informatie te bevatten die aansluit op de uitgangsvraag, de overige artikelen (n = 22) werden alsnog geëxcludeerd.
Referenties
- Avery, R. A., Mistry, R. D., Shah, S. S., Boswinkel, J., Huh, J. W., Ruppe, M. D.,... & Liu, G. T. (2010). Patient position during lumbar puncture has no meaningful effect on cerebrospinal fluid opening pressure in children. Journal of child neurology, 25(5), 616-619.
- Bershad, E. M., Anand, A., DeSantis, S. M., Yang, M., Tang, R. A., Calvillo, E.,... & Donoviel, D. B. (2016). Clinical validation of a transcranial Doppler-based noninvasive intracranial pressure meter: a prospective cross-sectional study. World neurosurgery, 89, 647-653.
- Bidot, S., & Bruce, B. B. (2015, October). Update on the diagnosis and treatment of idiopathic intracranial hypertension. In Seminars in neurology (Vol. 35, No. 05, pp. 527-538). Thieme Medical Publishers.
- Bridges, K. J., & Raslan, A. M. (2018). Utility of intracranial pressure monitoring for diagnosis of idiopathic intracranial hypertension in the absence of papilledema. World neurosurgery, 111, e221-e227.
- Kilgore, K. P., Bhatti, M. T., Cutsforth-Gregory, J. K., Hodge, D. O., & Chen, J. J. (2019). Variability of Consecutive Lumbar Puncture Opening Pressures. Journal of Neuro-Ophthalmology, 40(4), 494-497.
- Poca, M. A., Sahuquillo, J., Topczewski, T., Peñarrubia, M. J., & Muns, A. (2007). Is intracranial pressure monitoring in the epidural space reliable? Fact and fiction. Journal of neurosurgery, 106(4), 548-556.
- Ragauskas, A., Matijosaitis, V., Zakelis, R., Petrikonis, K., Rastenyte, D., Piper, I., & Daubaris, G. (2012). Clinical assessment of noninvasive intracranial pressure absolute value measurement method. Neurology, 78(21), 1684-1691.
- Sekhri, N. K., Parikh, S., & Weber, G. M. (2019). Comparison Of Digital Manometer And Water Column Manometer Pressures Measurements During Lumbar Puncture. Medical Devices (Auckland, NZ), 12, 451.
- Scotton, W. J., Mollan, S. P., Walters, T., Doughty, S., Botfield, H., Markey, K.,... & Sinclair, A. J. (2018). Characterising the patient experience of diagnostic lumbar puncture in idiopathic intracranial hypertension: a cross-sectional online survey. BMJ open, 8(5).
- Sithinamsuwan, P., Sithinamsuwan, N., Tejavanija, S., Udommongkol, C., & Nidhinandana, S. (2008). The effect of whole body position on lumbar cerebrospinal fluid opening pressure. Cerebrospinal fluid research, 5(1), 1-3.
- Srinivasan, H. L., Richetta, C., Manoim, N., Zipori, A. B., Shiran, S. I., Meirson, H.,... & Constantini, S. (2020). The role of ICP monitoring in paediatric IIH. Child's Nervous System, 36(12), 3027-3033.
- Wiegand, C., & Richards, P. (2007). Measurement of intracranial pressure in children: a critical review of current methods. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(12), 935-941.
Evidence tabellen
|
Studie/ jaartal |
Design |
Doel studie |
Aantal patiënten, inclusie criteria, follow-up en uitval |
Interventie |
Relevante uitkomstmaten |
Resultaten |
Bijwerkingen |
Opmerkingen |
|
Bridges (2018)
|
Retro-spectieve analyse |
Onderzoeken of liquordruk monitoring gebruikt kan worden voor het diagnostiseren van IIH bij patiënten zonder papiloedeem |
Inclusiecriteria: |
Frontale liquordruk monitoring (Codman Cranial Access Kit en Integra Camino intraparenchymal monitor) |
Uitkomstmaten: bevindingen oftalmologisch onderzoek, bevindingen MRI/angiogram, LP OD, liquordruk range |
62% van patiënten had vals verhoogde OD na LP, na liquordruk -monitoring bleek geen sprake te zijn van verhoogde OD |
Niet beschreven |
|
|
Poca (2007)
|
Prospectieve clinical trial |
Het vergelijken van kwantitatieve data (absolute waarde) en kwalitatieve data (morfologie van liquordruk -golven) verkregen door 1) simultaan epidurale en lumbale liquordruk-monitoring en 2) simultaan subdurale en lumbale liquordruk -monitoring |
Inclusie: IIH of hydrocephalus met bekende oorzaak Geen uitval.
In totaal 75 patiënten |
Interventie 1) simultaan epidurale en lumbale subarachnoïde liquordruk -monitoring en 2) simultaan subdurale en lumbale subarachnoïde liquordruk -monitoring |
Verschil tussen twee meetmethoden in mmHg. |
Verschil tussen epiduraal en lumbale meting was 11 mm HG, verschil tussen subduraal en lumbaal is 0 mm Hg.
Epidurale liquordruk meting geeft hogere waarden. |
Niet beschreven |
|
|
Srinivasan et al. (2020)
|
Retrospectieve review |
Het analyseren van de betrouwbaarheid LP-OD en het nut van liquordruk monitoring |
Kinderen met een diagnose van IIH langer dan 10 jaar geleden. In totaal 11 kinderen geincludeerd |
liquordruk monitoring |
LP en OD waarden |
Er was geen correlatie tussen LP-OD en liquordruk monitoring. liquordruk weerlegde in 80% van de kinderen geen diagnose van IIH waardoor onnodige behandeling is voorkomen. |
Eén casus waarbij de intraparenchymale katheter per ongeluk verwijderd werd |
|
Risk of bias tabel Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for cohort studies
|
|
Selection |
Comparability |
Exposure/Outcome |
|
Bridges (2018)
|
1. Representativeness of exposed |
1. Controls for most |
1. Outcome assessment ⍟ |
|
2. selection the non-exposed |
2.Controls for additional |
2.Follow up length ⍟ |
|
|
3. Ascertainment of ⍟ |
|
3.Adequacy of follow-up (n.v.t) |
|
|
4. Demonstration outcome |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Poca (2007) |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most ⍟ |
1.Ascertainment of ⍟ |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional ⍟ |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection ⍟ |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
|
|
|||
|
Srinivasan et al. (2020) 4.1 |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of ⍟ |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection ⍟ |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
⍟ = Studie voldoet op onderbouwing/omschrijving of uitvoering van dit punt.
Voor vraag 2 zijn geen artikelen geselecteerd of zijn alleen artikelen geselecteerd voor in de overwegingen.
GRADE-profiel
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-03-2022
Laatst geautoriseerd : 21-03-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau gaat de richtlijn mee in het vernieuwde proces van modulaire herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.
Algemene gegevens
De richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van:
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
- Vereniging Hersenletsel.nl
- Qualicura
Samenstelling werkgroep
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname aan de werkgroep voor de ontwikkeling van deze richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. P.H. (Paul) Leliefeld, Neurochirurg, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
- Dr. W.M. (Wim) Mulleners, Neuroloog, CWZ, Nijmegen, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
- Dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, Neuroloog, Hagaziekenhuis, Den Haag, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
- Dr. J.M.F. (Jikke-Mien) Niermeijer, Kinderneuroloog, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
- Drs. E. (Elke) Jacobs, Kinderneuroloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
- Drs. I.M.C. (Ignace) Janssen, Chirurg, Medische directeur Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dr. I.C. (Irene) Notting, Oogarts, LUMC, Leiden, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Drs. O.C. (Olga) Wallis, Klinisch Neuropsycholoog, ETZ, Tilburg, Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
- N. (Nandi) Ansems, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel
- D.C.J.H. (Dennis) van Winssen, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel
Met ondersteuning van
- Dr. L.F.J. (Lydia) Welling – van Overveld, adviseur, Qualicura, Breda
- Drs. S.F. (Saskia) Lobbezoo, adviseur, Qualicura, Breda
- Drs. W.F.E (Willemijn) Irvine, adviseur, Qualicura, Breda
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad bij het ontwikkelen van de richtlijn IIH. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij Qualicura.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Leliefeld, P.H. |
Neurochirurg |
Geen |
Geen |
- |
|
Mulleners, W.M. |
Neuroloog |
Lid beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege Eindhoven Bestuurslid Nederlandse Hoofdpijnvereniging |
Participatie in gesponsord onderzoek naar diverse medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. Werkzaam in expertise centrum hoofd- en aangezichtspijn CWZ. |
Geen* |
|
Bruijn de, S.F.T.M. |
Neuroloog |
Opleider A opleiding, voorzitter Toetsingscie NVN, lid kernconsilium NVN |
Geen |
- |
|
Niermeijer, J.M.F. |
Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
- |
|
Jacobs, E. |
Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
- |
|
Janssen, I.M.C. |
Bariatrisch Chirurg |
Geen |
Geen |
- |
|
Notting, I.C. |
Oogarts |
Geen |
Geen |
- |
|
Wallis, O.C. |
Klinisch Neuropsycholoog |
Geen |
Geen |
- |
|
Ansems, N. |
Ervaringsdeskundige |
Schrijven fictie en dichten |
Geen |
- |
|
Winssen, D.C.J.H. |
Ervaringsdeskundige |
Recovery verpleegkundige in het Elkerliek ziekenhuis Helmond |
Kent veel patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Vaker kans om voortgang van eigen behandelplan bespreken met chirurg. |
Geen* |
|
Welling, L.F.J. |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
|
Lobbezoo, S.F. |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
|
Irvine, W.F.E |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
* De gemelde belangen zijn besproken door drie adviseurs richtlijnontwikkeling. De adviseurs hebben na de bespreking geen actie ondernomen op de gemelde belangen. Eén van de gemelde belangen heeft betrekking op gesponsord onderzoek naar behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. De behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn zijn niet gelijk aan de behandelingen voor IIH, waardoor geen invloed wordt verwacht van de richtlijn IIH op het gesponsorde onderzoek. Het tweede gemelde belang is de werkzaamheid van een werkgroeplid in een expertisecentrum voor hoofd- en aangezichtspijn. De richtlijn beoogt niet patiënten uitsluitend naar een expertisecentrum te verwijzen, waardoor het werkgroeplid geen (financiële) belangen zal ervaren door de ontwikkeling van deze richtlijn. Het derde gemelde belang gaat om het persoonlijk kennen van patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Daar dit niet tegenover het doel van de richtlijn staat, namelijk het verbeteren van patiëntuitkomsten en verbeteren van de zorg rondom patiënten met IIH, zal dit belang geen invloed hebben op de ontwikkeling van de richtlijn. Tot slot wordt gemeld dat een werkgroeplid door deelname aan de werkgroep de mogelijkheid heeft vaker het eigen behandelplan te bespreken met de neurochirurg. Hierop is geen actie ondernomen, omdat de gehele werkgroep en adviseurs bij alle vergaderingen aanwezig zijn en monitoren dat de vergaderingen inhoudelijk over de richtlijn gaan en niet over individuele behandelplannen. Daarnaast doet het bespreken van een behandelplan geen afbreuk aan de inhoud van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
Twee patiëntenvertegenwoordigers hebben namens de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’ in de werkgroep geparticipeerd om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is de conceptrichtlijn geaccordeerd door de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan wordt gerapporteerd in de bijlagen.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep constateert dat op basis van de concept-uitgangsvragen en de
bestaande literatuur nog onvoldoende vastgesteld kan worden of een adequate set indicatoren kan worden ontwikkeld. Naar aanleiding van deze constatering is besloten dat de ontwikkeling van indicatoren op een later moment zal plaatsvinden en niet binnen dit project.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen’ van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Met de voorzitter en de werkgroep is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een invitational conference het conceptraamwerk besproken om aanvullende knelpunten te inventariseren. Voor de invitational conference zijn de gebruikelijke partijen uitgenodigd (zorgverleners, patiëntenorganisatie, zorgverzekeraars, koepels van ziekenhuizen en de IGZ). Deze richtlijn is ontwikkeld op basis van knelpunten, standaard diagnostiek of behandeling is niet verder uitgewerkt.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor iedere uitgangsvraag is een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist. De deelnemers aan de werkgroep hebben uit de literatuursearch de literatuur geselecteerd die van belang leek te zijn voor het beantwoorden van de betreffende uitgangsvraag. Na de eerste selectie zijn de geïncludeerde artikelen full tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Kinderen zijn niet geexcludeerd in de literatuursearches. Voor de selectie van artikelen voor elk paragraaf over kinderen is een filter gebruikt in de reeds gevonden artikelen. Hierdoor zijn zowel de artikelen geïncludeerd voor volwassen als voor kinderen vanuit één search gehaald.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in summarytabellen. De individuele artikelen zijn beoordeeld aan de hand van verschillende Risk of Bias-methoden. De gebruikte methode is afhankelijk van de opzet van de studie. De summarytabellen en de Risk of Bias-tabellen zijn als evidence tabellen aan de modules toegevoegd.
Samenvatten van de literatuur
De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Hieronder wordt beschreven hoe de kracht van het wetenschappelijke bewijs bij interventievragen en diagnostische vragen is beoordeeld.
A) Interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Diagnostische vragen (vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode zijn de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt kracht van bewijs hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies, waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten van belang om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Hierbij is ter onderbouwing soms gebruik gemaakt van artikelen die niet zijn geïncludeerd in de literatuursamenvatting, bijvoorbeeld door het ontbreken van de juiste studie-opzet of uitkomstmaten, maar die door de werkgroep van belang worden geacht bij het beantwoorden van de uitgangsvraag.
In de overwegingen is per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg; alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Tevens geven de flowcharts voor behandeling en diagnose meer inzicht in de zorg en bevat het duidelijke tools om de zorg beter op elkaar af te stemmen.
Kennishiaten
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Onderwerpen waarvoor aanvullend wetenschappelijk onderzoek van belang worden geacht, zijn als aanbeveling beschreven onder de kopjes ‘kennishiaten’ onder de betreffende modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.