Antihypertensiva postpartum - welk middel
Uitgangsvraag
Welk antihypertensivum heeft de voorkeur bij vrouwen met een postpartum hypertensie?
Aanbeveling
Geef de voorkeur aan monotherapie, met éénmaal daagse dosering, zoals enalapril of nifedipine met gereguleerde afgifte. Dit komt de therapietrouw ten goede.
Counsel vrouwen die behandeld moeten worden voor postpartum hypertensie dat de meeste antihypertensieve preparaten zoals in deze module beschreven zijn, veilig voor de pasgeborene zijn, waarbij weinig tot geen passage in de moedermelk beschreven is.
Start geen methyldopa bij vrouwen met de novo hypertensie postpartum.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De literatuuranalyse voor deze module werd gebaseerd op een meta-analyse van Cairns (2017) waarin de effectiviteit van anti-hypertensieve behandeling bij vrouwen postpartum vergeleken is. Daarin vonden wij 7 (van de 39) bruikbare studies die aan de search criteria voldeden. Tevens werd een RCT uit 2019 (Ainuddin, 2019) geselecteerd waarin twee anti-hypertensiva (labetalol en nifedipine) vergeleken zijn. De analyse is uitgesplitst in twee groepen om antwoord te geven op de subvragen a. welk type anti-hypertensivum is geschikt voor de behandeling van postpartum hypertensie, en b. welk hypertensivum heeft de voorkeur in de behandeling van postpartum hypertensie. In zoekvraag 5a werden antihypertensiva vergeleken met placebo, terwijl bij zoekvraag 5b diverse anti-hypertensieve middelen onderling vergeleken werden.
Antihypertensieve behandeling versus placebo (furosemide, nifedipine)
Alle 3 geïncludeerde studies over de behandeling van postpartum hypertensie/pre-eclampsie (interventie versus placebo) hebben een tweetal orale antihypertensieve preparaten vergeleken met placebo: furosemide of nifedipine. Wanneer nifedipine vergeleken wordt met placebo, dan blijkt het bloeddrukverlagend effect vanaf 18u op te treden zonder noemenswaardige verschillen met placebo in systolische of diastolische bloeddrukken. Hoewel het bloeddrukverlagend effect van furosemide versus placebo niet anders was voor patiënten met milde pre-eclampsie, een significante daling in bloeddruk werd wel waargenomen bij patiënten met postpartum ernstige pre-eclampsie. De bewijskracht voor de uitkomstmaten bloeddruk en nierinsufficiëntie werd beoordeeld als zeer laag op basis van inconsistentie en imprecisie (te weinig aantal patiënten). Geen van deze studies rapporteerden over de cruciale uitkomstmaten eclampsie, hersenbloeding en opname duur. Op basis van de resultaten van de literatuuranalyse met betrekking tot subvraag a. kan geen goed bewijs neergelegd worden over de effectiviteit van orale furosemide of nifedipine in de behandeling van hypertensie postpartum.
Antihypertensieve behandeling onderling (nifedipine, labetalol, hydralazine, captopril, clonidine)
Vijf RCT’s zijn gebruikt in de literatuuranalyse voor subvraag b. Slechts één trial (Noronha Neto, 2017) rapporteerde de cruciale uitkomstmaat eclampsie, die beoordeeld werd als zeer laag op grond van imprecisie (te weinig patiënten) en risico op bias. Voor wat betreft de cruciale uitkomstmaat opnameduur rapporteerden twee studies (Sharma, 2017; Noronha Neto, 2017) deze maat, waar geen verschil tussen nifedipine en labetalol, captopril en clonidine, gezien werden. De bewijskracht de uitkomstmaat bloeddruk werd gegradeerd als GRADE ‘low’ wegens imprecisie en bias. Alle geïncludeerde trials over de bloeddrukverlagende behandeling postpartum betroffen studies met vrouwen bij wie de diagnose pre-eclampsie postpartum werd gesteld (5 trials). Over het algemeen kan gesteld worden dat de vijf behandelstrategieën (nifedipine oraal versus labetalol oraal, 2 trials, Sharma (2017) en Ainuddin (2019) hydralazine iv versus labetalol iv; Vigil De gracia (2007); clonidine versus captopril; Noronha Neto (2017); furosemide met nifedipine versus nifedipine, Veena 2017) geen verschillen laten zien in het bloeddrukverlagend effect tussen de diverse preparaten. Hoewel een verschil in tijd gezien werd in het bereiken van adequate bloeddruk ten faveure van nifedipine (Ainuddin, 2019), kon dit laatste niet bereikt worden bij Sharma (2017). De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk werd beoordeeld als laag wegens risico op bias en imprecisie.
Uit deze literatuuranalyse komt onvoldoende bewijs naar voren wat het effect van bovenbeschreven middelen is op de behandeling van hypertensie/pre-eclampsie postpartum. Het is dus niet mogelijk om één specifiek antihypertensief preparaat aan te wijzen als middel van eerste keuze in de behandeling van hypertensie postpartum. Slechts op grond van farmacokinetische eigenschappen (het bloeddrukverlagend effect wordt sneller bereikt met calciumantagonisten dan met ACE remmers) of patiënt karakteristieken (ACE remming bij diabetische nefropathie, pre-existente hypertensie met proteinurie, preconceptioneel goed ingesteld op een bepaald preparaat) zou op theoretische gronden een advies gegeven kunnen worden.
De overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten eclampsie, hersenbloeding en tijdsduur ziekenhuisopname voor de uitgangsvragen 5a en 5b was beoordeeld als zeer laag. De overall bewijskracht voor de uitkomstmaten bloeddruk voor de uitgangsvragen 5a en 5b was beoordeeld als laag tot zeer laag. De analyse betrof een beperkt aantal studies met een beperkt aantal patiënten. Op basis van de literatuur is het onzeker welk middel de voorkeur heeft in de anti-hypertensieve behandeling postpartum.
Voor de besluitvorming rondom de aanbeveling zijn er geen argumenten te ontlenen aan andere patiëntengroepen. Er zijn vanuit de geselecteerde trials geen subgroepen aan te wijzen waarvoor een andere afweging zou gelden. Ook is er nauwelijks tot geen verschil gevonden tussen de diverse preparaten die werden gebruikt.
De resultaten van de Cochrane review uit 2013, ‘Prevention and treatment of postpartum hypertension. Review’ (Magee, 2013), beschrijven dat het nog niet duidelijk is welke behandeling het meest geschikt is in de behandeling van hypertensie postpartum, en dat de keuze van een bepaald preparaat genomen moet worden op grond van ervaring, patiënt karakteristieken en keuze met betrekking tot lactatie. Omdat weinig bewijs voorhanden ligt met betrekking tot welk geneesmiddel het beste is in de behandeling van hypertensie postpartum, heerst nog wereldwijd een te grote praktijkvariatie. Individuele keuze is met name gebaseerd op de vigerende landelijke richtlijnen van hypertensie en zwangerschap.
De NICE richtlijn (Webster, 2019) uit juni 2019 onderschrijft het ontbreken van bewijs voor een bepaalde keuze antihypertensivum en baseert zich op richtlijnen aangaande de behandeling van hypertensie bij volwassenen. Zij benadrukt dat factoren zoals lactatie, neonatale veiligheid en bijwerkingen, in acht genomen moeten worden, en adviseert het gebruik van enalapril als eerste keuze antihypertensieve behandeling postpartum (expert based opinion).
Voor de Nederlandse praktijk ontbreekt een richtlijn over de behandeling van pre-eclampsie/hypertensie postpartum. De NVOG richtlijn ‘Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap’ uit 2011 stelt het gebruik van methyldopa, nifedipine en labetalol als eerste keuze preparaten zonder daar een voorkeur aan te geven. De multidisciplinaire richtlijn Zwangerschap en nierziekten heeft een aparte module gewijd aan dit onderwerp en baseert zich op de vigerende internationale richtlijnen (NICE, 2019; ACOG, 2020).
In de huidige praktijkvoering worden de preparaten methyldopa, nifedipine en labetalol het meest frequent toegepast in de behandeling van hypertensieve complicaties gedurende de zwangerschap en postpartum, zonder dat duidelijk is welk van deze drie preparaten het beste effect heeft.
De werkgroep is van mening dat, bij onvoldoende bewijs welk van deze preparaten het meest effectief in de behandeling van hypertensie postpartum, de behandeling van hypertensie in het kraambed niet anders zou moeten zijn dan bij de behandeling van hypertensie in het algemeen. Hierbij zou eigen expertise en inzicht de keuze moeten maken in welk preparaat gebruikt zou moeten worden. Risico’s voor moeder en kind dienen dan besproken te worden, waarbij lactatie een belangrijke rol zou moeten spelen in de keuze van het preparaat.
Onderstaande adviezen kunnen als leidraad gebruikt worden in de preparaat keuze:
- Monotherapie heeft de voorkeur vanwege betere therapietrouw (NICE guideline, 2019) en is aannemelijk minder belastend voor de patiënte.
- Keuze antihypertensieve preparaten:
- ACE-remmers: de NICE guideline (2019) adviseert enalapril (begindosering 5 tot 20 mg 1x/dag, bij lichte hypertensie 5 tot 10 mg 1x/dag; onderhoudsdosering naar behoefte, gebruikelijk is 20mg per dag; max. 40mg per dag) als eerste keuze preparaat voor vrouwen met hypertensie postpartum. Enalapril heeft een lange halfwaardetijd en kan volstaan als éénmaal daagse dosering. Het wordt als veilig beschouwd tijdens de lactatieperiode omdat een minimale hoeveelheid de moedermelk in komt (Lareb; Briggs). ACE-remming heeft de voorkeur bij de behandeling van hypertensie bij diabetische nefropathie en kan als zodanig herstart worden in de postpartum periode als deze al preconceptioneel gegeven werd.
- Calciumantagonisten: calciumantagonisten worden vanwege hun vaatverwijdende eigenschappen vaak toegepast in de behandeling van hypertensieve complicaties tijdens de zwangerschap. Deze werking is in de postpartum periode niet anders te verwachten. In de dagelijkse obstetrische praktijk is ruime ervaring opgedaan met calciumantagonisten zoals nifedipine met gereguleerde afgifte (startdosering 30mg 1x/dag; zo nodig stapsgewijs ophogen tot 120mg 1x/dag). Het middel is veilig voor zowel moeder als kind en komt niet of nauwelijks in de moedermelk (Breadmore, 2002). Vanwege de korte halfwaardetijd en gereguleerde afgiftetijd is een snelle bloeddrukdaling realiseerbaar, hetgeen de opnameduur van de moeder zou kunnen verkorten.
- Bètablokkers: de effectiviteit van bètablokkers in de behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap is bekend. Zij worden ruimschoots gebruikt en worden ook door vele (internationale) richtlijnen aangeraden. De mate waarin zij in de moedermelk komen is afhankelijk van de eiwitbinding van het preparaat. Hoe hoger de mate van eiwitbinding, hoe lager de kans op dat ze in de moedermelk terechtkomen, en hoe veiliger ze zijn voor de neonaat. Van labetalol is bekend dat het een hoge eiwitbinding heeft en veilig voor de neonaat is.
- Diuretica: diuretica hebben niet de voorkeur bij de behandeling van hypertensie postpartum, tenzij reeds gestart preconceptioneel. Er is onvoldoende ervaring hiermee opgedaan in de obstetrische praktijk. Door de ruime diurese geven diuretica dorstklachten welke de melkproductie zou kunnen remmen (Breadmore, 2002).
- Methyldopa: methyldopa is minder potent dan andere middelen in de behandeling van hypertensie, en moet meermaals per dag voorgeschreven worden. Dit komt de therapietrouw niet ten goede. Daarnaast is methyldopa geassocieerd met postpartum depressie. Het dient niet meer als eerste keuze middel gegeven te worden in de behandeling van hypertensie postpartum.
Onderstaande adviezen kunnen gegeven worden met betrekking tot de zorg van de kraamvrouw bij wie hypertensie e/o pre-eclampsie gediagnostiseerd is:
- Ontslag van het ziekenhuis: wanneer een kraamvrouw met ontslag gaat bij wie hypertensie e/o pre-eclampsie gediagnostiseerd is, dient een adequate overdracht op papier te bestaan waarin aanbevelingen e/o adviezen aan huisarts e/o verloskundige over behandeling van hypertensie, frequentie van controle en afbouwschema (indien van toepassing) opgenomen dienen te worden. Het is in deze context aan te raden om lokale e/o regionale afspraken te maken met eerstelijns hulpverleners (huisarts, verloskundige) omtrent de behandeling van hypertensie postpartum.
- Betrek de kraamvrouw tijdens het ontslaggesprek in het herkennen van eventuele bijwerkingen van geneesmiddelen en informeer haar over de mogelijkheid van borstvoeding bij het gebruik van anti-hypertensieve preparaten.
- Vergemakkelijk het ontslaggesprek door de kraamvrouw leesmateriaal (zoals patiëntenfolders met internetadressen van relevante websites) mee te geven waarin alles nogmaals te lezen is.
- Indien de bloeddruk van een kraamvrouw de novo stijgt terwijl er geen eerdere episode van zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie aanwezig was, dan kan de behandeling van postpartum hypertensie gestart worden conform aanbevelingen in deze richtlijn. De huisarts is de meest aangewezen hulpverlener om dit te doen. Telefonisch overleg met gynaecoloog kan laagdrempelig overwogen worden.
- Een streef bloeddruk van 140/90 mmHg, zoals gehanteerd wordt in de behandeling van hypertensie in het algemeen, kan aangehouden worden.
- De duur van de behandeling hangt af van het verloop van de bloeddruk. Streef naar een afbouwschema. Therapie kan gestopt worden indien de bloeddruk na afbouwschema onder 140/90 mmHg blijft.
- Omdat er geen eenduidig advies te geven is over welk preparaat het meest geschikt is voor de behandeling van postpartum hypertensie, is de werkgroep van mening om lokale e/o regionale afspraken te maken met eerstelijns hulpverleners (huisarts, verloskundige) omtrent de behandeling van hypertensie postpartum teneinde enige harmonisatie in beleid (op microniveau) te bewerkstelligen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Belangrijkste doel van een interventie is het behandelen en verlagen van de bloeddruk bij vrouwen met postpartum pre-eclampsie e/o hypertensie. Er zijn geen subgroepen bekend waarbij dit anders zou zijn.
Vrouwen bij wie pre-eclampsie e/o hypertensie zich ontwikkelt na de bevalling moeten goed geïnformeerd worden over de behandeling van hypertensie met bloeddrukverlagende preparaten, waarbij de voor- en nadelen voor zowel moeder en kind besproken moeten worden. In deze counseling moeten factoren zoals veiligheid en risico’s voor zowel moeder en kind aan bod komen, bijwerkingen en overdracht in moedermelk bij eventuele borstvoeding.
Kosten (middelenbeslag)
Geen van de geselecteerde studies uit de literatuuranalyse heeft een kosteneffectiviteitsanalyse gedaan naar de kosten van zorg in relatie tot de behandelstrategieën.
Op theoretische gronden zou men kunnen verwachten dat de kosten van zorg nadelig beïnvloed kunnen worden wanneer besloten wordt een kraamvrouw niet te behandeld voor postpartum hypertensie. Een hoge bloeddruk na ontslag uit het ziekenhuis is opnieuw reden voor consultvoering en eventueel opname en klinische instelling op antihypertensiva.
Om een uitspraak te kunnen doen over de kosteneffectiviteit van een bepaalde behandelstrategie in de Nederlandse gezondheidzorg moet aanvullend onderzoek verricht worden. Dit laatste leent zich uitstekend voor onderzoek naar goed geneesmiddelengebruik in de Nederlandse gezondheidszorg.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er kan op grond van de bewijslast geen aanbeveling worden gedaan over welk geneesmiddel zich het beste leent voor de behandeling van hypertensie postpartum.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er werden geen duidelijke verschillen gevonden in effectiviteit tussen diverse antihypertensieve preparaten in de behandeling van hypertensie postpartum.
Wel is een verschil in dosering gevonden, waarbij enalapril en ook nifedipine met gereguleerde afgifte eenmaal daags gedoseerd kunnen worden. Methyldopa heeft niet de voorkeur gezien het feit dat het minder potent is, en geassocieerd is met postpartum depressie.
Op grond van aanbevelingen uit de NICE guidelines (2019), welke kunnen gelden als richtinggevend en toonaangevend, kunnen een aantal aanbevelingen gedaan worden met betrekking tot de keuze van antihypertensieve preparaten.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is voldoende bewijs dat hypertensieve complicaties tijdens of na de zwangerschap (pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie, postpartum hypertensie, HELLP syndroom) gepaard gaan met een verhoogd risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen op latere leeftijd (Bellamy, 2007; Brown 2013) zoals beroerte, ischaemische hartziekten maar ook diabetes mellitus (Melchiorre, 2020). Vroege herkenning en behandeling van risicofactoren past in het thema cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Het belang van adequate screening, lifestyle- en voedingsadviezen, en behandeling van hypertensie worden breed gedragen en geadviseerd door verschillende beroepsgroepen ter preventie en reductie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit in de toekomst (Brown, 2018; NICE guideline, 2019; CVRM, 2014). In het kader hiervan is er alles aan gelegen om hypertensie postpartum te behandelen. Niet alleen om de bloeddruk sneller te doen zakken naar adequate streefwaarden, maar ook om het ontslag van de pas bevallen moeder te bespoedigen.
Antihypertensief beleid postpartum is momenteel niet opgenomen in de huidige richtlijnen en er heerst momenteel veel praktijkvariatie in de keuze van geneesmiddel en duur van behandeling. Tevens is er zorg over overgang van medicatie in moedermelk. Doel van deze zoekvraag is harmonisatie en optimalisatie van de behandeling van hypertensie postpartum.
Conclusies
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of calcium channel blockers (nifedipine) is on blood pressure postpartum compared to placebo in women with antepartum diagnosis of severe preeclampsia.
Sources: (Barton, 1990) |
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of diuretics is on blood pressure compared to placebo in women with postpartum pre-eclampsia.
Sources: (Ascarelli, 2005; Matthews, 1997) |
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of antihypertensive medication is on renal insufficiency compared to placebo in women with postpartum hypertension.
Sources: (all studies)
It is unclear what the effect of diuretics is on oliguria compared to placebo in women with postpartum hypertension.
Sources: (Matthews, 1997) |
|
- GRADE |
No studies were included that reported on the outcomes maternal mortality, eclampsia, pulmonary edema, hepatic hemorrhage, cerebral hemorrhage, hospital admission (duration), breast feeding/safety, patient satisfaction, attachment/bonding or successful breastfeeding at 6 weeks. |
Subquestion 5b: preferred type of antihypertensive medication
Description of studies
Five studies comparing four different combinations of antihypertensive agents were included in subquestion 5b (Noronha Neto, 2017; Sharma, 2017; Veena, 2017; Vigil de Gracia, 2007; Ainuddin, 2019).
- Vasodilator - beta blocker
Vigil de Gracia (2007) performed a single centre RCT to study the safety and efficacy of intravenous labetalol and hydralazine for acute lowering of blood pressure in the postpartum period. Women with severe hypertension in the postpartum period (n=82), defined as a systolic blood pressure of at least 160mmHg, or a diastolic blood pressure of at least 110mmHg, were included in this trial. Treatment consisted either of intravenous hydralazine (n=42; 5 mg as a slow bolus dose, and repeated every 20 minutes until the desired effect was achieved or to a maximum of five doses), or intravenous administration of labetalol (n=40; 20 mg bolus dose followed by 40 mg if not effective within 20 minutes, followed by 80 mg every 20 minutes to a maximum dose of 300 mg (total five doses). The primary endpoint was the successful lowering of blood pressure. Secondary endpoints were maternal complications and side-effects.
- Beta blocker - Calcium channel blocker
Two trials (Sharma, 2017; Ainuddin, 2019) compared postnatal beta blocker therapy with calcium channel blocker therapy in patients with postpartum pre-eclampsia.
Sharma (2017) performed a single centre RCT (n=50) comparing oral labetalol (n=25) to oral nifedipine (n=25) in patients with gestational hypertension, preeclampsia, or chronic hypertension not previously on medication. The trial included women who delivered at ≥ 32 weeks gestation showing persistent postpartum hypertension (defined as sustained systolic blood pressure ≥ 150mmHg or diastolic blood pressure ≥ 100mmHg) requiring an oral antihypertensive agent. The primary outcome was time to sustained blood pressure control defined as the absence of severe hypertension for at least 12 hours. Secondary outcomes included postpartum length of stay, need for increased dosing, need for additional oral antihypertensive agents, and patient reported side effects.
Ainuddin (2019) performed a single centre RCT to compare the efficacy of oral labetalol versus oral nifedipine for the treatment of hypertension postpartum. A total of 124 patients with postpartum hypertension were selected and randomized into two groups of 62 patients receiving labetalol and 62 receiving nifedipine. Dose adjustments were performed in the initial 24 hours. The outcome was measured in the form of drug efficacy by lowering of systolic blood pressure less than 140mmHg and diastolic less than 90mmHg up to 48 hours after starting treatment.
- Centrally acting alpha agonist - ACE inhibitor
Noronha Neto (2017) performed a randomized, drug-controlled, clinical trial (n=90) comparing clonidine to captopril and included post partum women with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy (eclampsia severe/imminent/superimposed, HELLP syndrome) with very high blood pressure episodes (defined as systolic blood pressure >180 mmHg and/or diastolic blood pressure > 110 mmHg) and requiring magnesium sulfate to prevent or treat eclampsia. The primary outcome was the frequency of very high blood pressure episodes while in the obstetric intensive care unit. A total of 90 postpartum women met the study inclusion criteria, with 45 randomized to each group.
- Calcium channel blocker - diuretic
Veena (2017) performed a single centre RCT (n=100) comparing the effectiveness of orally administered furosemide and nifedipine (n=50) compared to orally administered nifedipine alone (n=50) on the outcome measures blood pressure and antihypertensive requirement in women with severe preeclampsia postpartum. Hypertension was defined as a systolic blood pressure > 150 mmHg and/or diastolic blood pressure > 100 mmHg in the postpartum period within the first 24 hours after delivery. The outcome measures noted in both the groups were reduction in systolic and diastolic blood pressure, dose of nifedipine required for control of blood pressure in both the groups, requirement of additional antihypertensive drugs to control blood pressure, number of days of hospital stay after delivery, and antihypertensive requirement at discharge.
Results
Meta-analysis were performed where possible.
1. Eclampsia
One study reported the outcome measure eclampsia (Noronha Neto, 2017).
Noronha Neto (2017) reported eclampsia in 9.3% of patients (4/43) in the clonidine group as compared to 4.4% (2/45) in the captopril group (RR: 2.09 (95%CI 0.40 to 10.84); p=0.31)
2. Cerebral hemorrhage
None of the studies reported the outcome cerebral hemorrhage.
3. Admission (duration)
The outcome (duration) of hospital admission was reported in three trials (Noronha Neto, 2017; Sharma, 2017; Ainuddin, 2019). It was not possible to pool data in a meta-analysis as the studies described treatment combinations of different types of antihypertensive medication. Results are therefore reported descriptively.
Noronha Neto (2017) reported no difference in days of hospitalization between the group treated with clonidine (n=45; 4.8 days (SD 2.0)) and the group treated with captopril (n=45; 4.1 days (SD 1.9); p=0.09).
Sharma (2017) reported no difference in the total postnatal length of stay between the group treated with labetalol (n=25; 4.0 days (SD 1.5)) and the group treated with nifedipine (n=25; 4.3 days (SD 2.3); p=0.58). The same applied to the length of stay after medication initiated, where there was no difference noted between patients treated with labetalol (2.4 days (SD 1.3)) or nifedipine (3.0 days (SD 2.3); p=0.25).
Ainuddin (2019) reported no difference in the length of hospital stay between patients treated with labetalol (n=62; 3.5 days (SD 1.3)) and patients treated with nifedipine (n=62; 3.4 (SD 1.5); p=0.98).
4. Blood pressure
Five studies reported the outcome blood pressure (Vigil de Gracia, 2007; Noronha Neto, 2017; Sharma, 2017; Veena, 2017; Ainuddin, 2019). It was not possible to pool data in a meta-analysis as the studies described treatment with different types of antihypertensive medication. Results are therefore reported descriptively.
There was no difference in blood pressure control when comparing oral hydralazine with intravenous labetalol (Vigil de Gracia, 2007, n=82). Persistent severe hypertension was diagnosed when patients presented with blood pressure levels above 160 or 110mmHg after use of the maximum number of doses (five) of antihypertensive drug or ≥ 5 doses over 24 hours. There were no cases (0%, 0/40) of severe persistent hypertension in the hydralazine group, one (2.5%, 1/42) was reported in the labetalol group.
Sharma (2017) reported a similar effectivity in lowering blood pressure postpartum between women treated with oral labetalol (n=25) and oral nifedipine (n=25). There was no difference in time to blood pressure control in the oral labetalol group (n=25; 37.6 hours (SD 32.5)) as in the group oral nifedipine (n=25; 38.2 hours (SD 27.6)); p=0.51.
Ainuddin (2019) reported no difference between patients treated with oral nifedipine compared to oral labetalol with regard to lowering blood pressure postpartum (data not reported). However, the time required in hours to achieve blood pressure control (defined as ≤ 150/100mmHg) was shorter in the nifedipine group (n=62; 30.4 hrs (SD 1.9)) than in the labetalol group (n=62; 35.6 hrs (SD 2.8); p < 0.04).
Veena (2017) reported no significant difference between patients treated with furosemide and nifedipine compared to nifedipine alone with regard to the mean systolic blood pressure (p=0.457), the mean diastolic blood pressure (p=0.642), and mean arterial pressure (p=0.379) on days 0, 1, 2, and 3 postpartum (no data reported).
Noronha Neto (2017) reported no difference between patients treated with clonidine compared to captopril with regard to the number of days until blood pressure control was obtained (4.1 (SD 2.5) versus 3.5 (SD 2.0); p=0.25) or the number of days with very high blood pressure episodes (3.3 (SD 2.5) versus 3.0 (SD 1.9); p=0.52). However, the number of very high blood pressure episodes per day was lower in the clonidine group than the captopril group (2.1 (SD 2.1) versus 3.5 (SD 4.7); p=0.08). Although daily blood pressure (mean SBP or DBP) was similar between the groups, mean SBP was lower on postpartum day 3 in the clonidine group as compared to the captopril group (151.9 ± 11.8 mmHg versus 158.1 ± 13.6 mmHg, p = 0.02).
5. Pulmonary oedema
Three studies reported on the outcome pulmonary oedema (Noronha Neto, 2017; Veena, 2017; Vigil de Gracia, 2007). It was not possible to pool data in a meta-analysis as the studies described treatment with different types of antihypertensive medication. Results are therefore reported descriptively.
Veena (2017) reported no cases of pulmonary oedema in both groups, i.e furosemide and nifedipine (n=0/50) and nifedipine alone (n=0/50).
Vigil de Gracia (2007) diagnosed pulmonary oedema as the presence of clinical and radiographic findings. Vigil de Gracia (2007) reported no cases of pulmonary oedema in both treatment groups (hydralazine n=0/40 and labetalol n=0/42).
Noronha Neto (2017) reported 1 case of acute pulmonary oedema in the treatment group clonidine (n=1/43; 2.3%) but no cases in the treatment group captopril (n=0/45).
6. Hepatic hemorrhage
None of the studies reported the outcome hepatic hemorrhage.
7. Renal insufficiency - important outcome
One study reported on the outcome renal insufficiency (Vigil de Gracia, 2007).
Vigil de Gracia (2007) defined acute renal insufficiency as the presence of oliguria-anuria in association with severe reduction in renal function (serum creatinine ≥ 1.5 mg/dL and diminished creatinine clearance). None of the study participants experienced acute renal insufficiency (group hydralazine 0/40 and group labetalol 0/42).
8. Breastfeeding/safety
None of the studies reported the outcome breastfeeding/safety.
9. Patient satisfaction-important outcome
None of the studies reported the outcome patient satisfaction.
10. Attachment/bonding- important outcome
None of the studies reported the outcome attachment/bonding.
11. Successful breastfeeding at 6 weeks-important outcome
None of the studies reported the outcome breastfeeding.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure eclampsia for postpartum treatment with clonidine versus captopril was downgraded by 3 levels to GRADE very low because of risk of bias (study limitations in Noronha Neto (2017)) and imprecision (the 95%CI includes the limit of no (clinically) relevant effect; small sample size). The level of evidence for the outcome eclampsia for postpartum treatment with other antihypertensive medication could not be assessed due to lack of data.
The level of evidence regarding the outcome measure hospital stay for postpartum treatment with clonidine versus captopril was downgraded by 2 levels to a GRADE low because of risk of bias (study limitations in Noronha Neto (2017)) and imprecision (small sample size). The level of evidence regarding the outcome measure hospital stay for postpartum treatment with labetalol versus nifedipine was downgraded by 2 levels to a GRADE low because of risk of bias (study limitations in Sharma (2017)) and imprecision (small sample size). The level of evidence for the outcome hospital stay for postpartum treatment with other antihypertensive medication could not be assessed due to lack of data.
The level of evidence regarding the outcome measure blood pressure for postpartum treatment with oral hydralazine versus intravenous labetalol was downgraded by 2 levels to a GRADE low because of risk of bias (study limitations in Vigil de Gracia (2007)) and imprecision (small sample size).
The level of evidence regarding the outcome measure blood pressure for postpartum treatment with clonidine versus captopril was downgraded by 2 levels to a GRADE low because of risk of bias (study limitations in Noronha Neto (2017)) and imprecision (small sample size). The level of evidence regarding the outcome measure blood pressure for postpartum treatment with labetalol versus nifedipine was downgraded by 2 levels to a GRADE very low because of risk of bias (study limitations in Sharma (2017)), inconsistency, and imprecision (small sample size).
The level of evidence regarding the outcome measure blood pressure for postpartum treatment with furosemide + nifedipine versus nifedipine was downgraded by 2 levels to a GRADE low because of risk of bias (study limitations in Veena (2017)) and imprecision (small sample size).
The level of evidence regarding the outcome measure pulmonary oedema was downgraded by 3 levels to a GRADE very low because of risk of bias (study limitations in Noronha Neto, 2017; Veena, 2017; Vigil de Gracia, 2007) and imprecision (number of included patients, low number of cases).
The level of evidence regarding the outcome measure renal insufficiency was downgraded by 2 levels to a GRADE low because of imprecision (number of included patients, one study, no cases).
The level of evidence for the following outcomes could not be assessed because of lack of data: hepatic hemorrhage, cerebral hemorrhage, breast feeding/safety, patient satisfaction, attachment/bonding or successful breastfeeding at 6 weeks. None of the included studies reported these outcomes.
Conclusions
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect of treatment with clonidine compared to captopril is on the risk of eclampsia in women postpartum with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy.
Sources: (Noronha Neto, 2017)
Due to a lack of data it is unclear what the effect of treatment with other forms of antihypertensive medication has on the risk of eclampsia in women postpartum with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy.
Sources: - |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that treatment with clonidine versus captopril might not differ in duration of hospital stay in women postpartum with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy.
Sources: (Noronha Neto, 2017)
The evidence suggests that treatment with labetalol versus nifedipine might not differ in duration of hospital stay in women with persistent postpartum hypertension.
Sources: (Sharma, 2017; Ainuddin, 2019)
Due to a lack of data it is unclear what the effect of treatment with other forms of antihypertensive medication has on the duration of hospital stay in women postpartum with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy.
Sources: - |
|
Low GRADE
Very low GRADE
Low GRADE
Low GRADE
- GRADE |
The evidence suggests that treatment with clonidine versus captopril might not differ in the time to blood pressure control in women postpartum with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy.
Sources: (Noronha Neto, 2017)
It is unclear whether treatment with labetalol versus nifedipine might not differ in the time to gain blood pressure control in women with persistent postpartum hypertension.
Sources: (Sharma, 2017; Ainuddin, 2019)
The evidence suggests that treatment with furosemide and nifedipine versus nifedipine alone might not differ in the mean systolic and diastolic blood pressure in women with persistent postpartum hypertension.
Sources: (Veena, 2017)
The evidence suggests that treatment with oral hydralazine versus intravenous labetalol might not differ in blood pressure control in women with persistent postpartum hypertension.
Sources: (Vigil de Gracia, 2007)
Due to a lack of data it is unclear what the effect of treatment with other forms of antihypertensive medication has on the duration of blood pressure in women postpartum with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy.
Sources: - |
|
Very low GRADE |
The evidence suggests that there is no difference in pulmonary edema with treatment with furosemide and nifedipine compared to treatment with nifedipine alone in women postpartum with severe preeclampsia, however the evidence is very uncertain.
Sources: (Veena, 2017) |
|
Very low GRADE |
The evidence suggests that there is no difference in pulmonary edema with treatment with hydralazine compared to treatment with labetalol in women postpartum with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy, however the evidence is very uncertain.
Sources: (Vigil de Gracia, 2007) |
|
Very low GRADE |
The evidence suggests that there is little to no difference in pulmonary edema with treatment with clonidine compared to treatment with captopril in women postpartum with a diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy, however the evidence is very uncertain.
Sources: (Noronha Neto, 2017) |
|
Low GRADE |
The evidence suggests that treatment with hydralazine results in no difference in renal insufficiency compared to treatment with intravenous labetalol in women with persistent postpartum hypertension. Sources: (Vigil de Gracia, 2007) |
|
- GRADE |
The effect on outcomes hepatic hemorrhage, cerebral hemorrhage, breast feeding/safety, patient satisfaction, attachment/bonding is unknown; none of the studies reported these outcomes. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Cairns (2017) reviewed in a systematic fashion the management of hypertension in women with hypertensive disorders of pregnancy (gestational hypertension, pre-eclampsia, chronic hypertension and superimposed pre-eclampsia) arising both during pregnancy and de novo in the postpartum period. The following databases were searched until March 16th, 2017: Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects and Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase, Medline, PsycINFO, Science Citation Index, Science (Web of Science Core Collection), Social Science Citation Index and Conference Proceedings Citation Index. Cairns (2017) hand-searched reference lists and contacted relevant experts for potentially relevant studies. Randomised controlled trials, case-control studies and cohort studies from any country and healthcare setting were selected. In total, 37 studies were included. The majority of studies included by Cairns did not adhere to our selection criteria and were therefore excluded (n=32), mostly because the study design was not an RCT. In total, seven studies included by Cairns adhered to our selection criteria and are described below. Where necessary, individual data were extracted from the original paper if Cairns did not report it.
For subquestion 5a, three trials in the systematic review of Cairns (2017) comparing different antihypertensive agents with placebo or no therapy were included (Barton, 1990; Matthews, 1997; Ascarelli, 2005).
For subquestion 5b, five studies (four studies included in the review of Cairns, 2017 and one additional RCT) comparing four different combinations of antihypertensive agents were included (Vigil de Gracia, 2007; Noronha Neto, 2017; Sharma, 2017; Veena, 2017; Ainuddin, 2019).
The results of the literature analysis for subquestions 5a and 5b will be described separately.
Subquestion 5a: antihypertensive medication versus placebo
Three trials were included, one by Barton (1990), one by Matthews (1997) and one by Ascarelli (2005). These trials compared different antihypertensive agents with placebo or no therapy.
- Calcium channel blocker - placebo
Barton (1990) performed a double-blind investigation to evaluate the effect of nifedipine in postpartum patients with antepartum diagnosis of severe pre-eclampsia. Thirty-one patients were randomized to receive either nifedipine capsules (10 mg) or placebo every 4 hours beginning immediately after delivery.
- Diuretic - placebo
Two trials (Matthews, 1997; Ascarelli, 2005) compared postnatal furosemide therapy with either placebo or no therapy in patients with postpartum pre-eclampsia.
Matthews (1997) performed a randomized placebo-controlled trial investigating the role of loop diuretics in women diagnosed with moderate or severe pre-eclampsia postpartum. Nineteen patients were randomized to receive either 40 mg of furosemide or placebo orally daily for 7 days in the first post-partum week. Outcome measures included mean and maximum blood pressure, the need for additional antihypertensive treatment during that period and mean length of hospital stay.
Ascarelli (2005) performed a single center RCT to investigate the role of postpartum furosemide in women that delivered at a pregnancy gestation ≥ 20 weeks and diagnosed with mild or severe pre-eclampsia, and chronic hypertension with superimposed pre-eclampsia. Two hundred sixty-four patients with pre-eclampsia were enrolled and evenly balanced between treatment and control groups. After spontaneous onset of postpartum diuresis and discontinuation of intravenous magnesium sulfate, patients were randomly assigned to receive either no therapy (n=132) or 20 mg oral furosemide (n=132) daily for 5 days with oral potassium supplementation.
Results
Meta-analyses were performed where possible.
None of the studies reported the outcome eclampsia.
- Cerebral hemorrhage
None of the studies reported the outcome cerebral hemorrhage.
- Admission (duration)
Ascarelli (2005) reported no data on hospital admission but described that length of hospitalization was not related to treatment with furosemide but rather to disease category (no descriptive data); (p= 0.429).
- Blood pressure
Three studies reported the outcome blood pressure (Barton, 1990; Matthews, 1997; Ascarelli, 2005). It was not possible to pool data in a meta-analysis as the studies described treatment with different types of antihypertensive medication. Results are therefore reported descriptively.
Barton (1990) measured mean arterial pressure from delivery to 48 hours postpartum in 4-hourly timeframes. There were no differences between treatment groups in the first 18 hours after birth. However, as of 18 hours after delivery, mean arterial pressure was lower in the nifedipine group as compared to the placebo group (93.9±1.6 mm Hg versus 100.2±2.6 mm Hg, difference 6.3 mm Hg ; p<0.05).
At day 3 postpartum, Matthews (1997) reported a mean arterial blood pressure decrease of 10.6mmHg in the furosemide treatment group as compared to 9.75mmHg in the placebo group. This difference between groups (0.85mmHg), was not significant.
Ascarelli (2005) reported in patients diagnosed with severe pre-eclampsia a significantly lower systolic blood pressure in the furosemide group (n=35) as compared to the placebo group (n=35) at day 2 postpartum (142±13mmHg versus 153±19mmHg, difference 11mmHg; p<0.004). This difference was not noted in patients with mild or chronic hypertension with superimposed pre-eclampsia.
- Pulmonary oedema
None of the studies reported the outcome pulmonary oedema.
- Hepatic haemorrhage
None of the studies reported the outcome hepatic haemorrhage.
- Renal insufficiency
No studies reported on renal insufficiency.
However, Matthews (1997) did report the outcome oliguria, defined as less than 0,5 ml/kg/h over 3 consecutive hours, in three (30%) patients receiving furosemide following delivery, compared to two (25%) in the control group (not statistically significant).
- Breastfeeding/safety
None of the studies reported the outcome breastfeeding/safety.
- Patient satisfaction
None of the studies reported the outcome patient satisfaction.
- Attachment/bonding
None of the studies reported the outcome attachment/bonding.
- Successful breastfeeding at 6 weeks
None of the studies reported the outcome successful breastfeeding at 6 weeks.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure blood pressure for postpartum treatment with diuretics was downgraded by 3 levels to a GRADE very low because of risk of bias (study limitations in Ascarelli, 2005 and Matthews, 1997), inconsistency (Ascarelli, 2005 and Matthews, 1997 report different results for postpartum effect of diuretics) and imprecision (small sample sizes).
The level of evidence regarding the outcome measure blood pressure for postpartum treatment with calcium channel blockers was downgraded by 3 levels to a GRADE very low because of risk of bias (study limitations in Barton, 1990) and imprecision (small sample size).
The level of evidence regarding the outcome measure renal insufficiency could not be assessed by GRADE as it was not reported. Proxy outcome oliguria was downgraded by 3 levels to a GRADE very low because risk of bias (study limitations in Matthews, 1997) and imprecision (small sample size).
No GRADE assessment for the outcomes eclampsia, pulmonary edema, hepatic hemorrhage, cerebral hemorrhage, hospital admission (duration), breast feeding/safety, patient satisfaction, attachment/bonding or successful breastfeeding at 6 weeks could be assessed due to lack of study data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following subquestions:
What is the effectiveness of antihypertensive medication compared to no medication or a placebo in women with postpartum hypertension (> 140/90 mmHg)?
P: women with postpartum hypertension, > 140/90mmHg, (de novo or antenatal);
I: antihypertensive medication: Renin angiotensin aldosterone blockers/ACE inhibitors, angiotensine receptor blockers, Calcium antagonist, β-blockers, Methyldopa, diuretics;
C: no antihypertensive medication/placebo;
O: eclampsia, pulmonary edema, hepatic hemorrhage, renal insufficiency, cerebral hemorrhage, blood pressure, admission (duration), breast feeding/safety, patient satisfaction, attachment/bonding, successful breastfeeding at 6 weeks.
What is the preferred antihypertensive medication for women with postpartum hypertension?
P: women with postpartum hypertension, > 140/90mmHg, (de novo or antenatal);
I: antihypertensive medication: Renin angiotensin aldosterone blockers/ ACE inhibitors, angiotensine receptor blockers, Calcium antagonist, B-blockers, Methyldopa, diuretics;
C: antihypertensive medication: Renin angiotensin aldosterone blockers/ ACE inhibitors, angiotensine receptor blockers, Calcium antagonist, B-blockers, Methyldopa, diuretics;
O: eclampsia, pulmonary edema, hepatic hemorrhage, renal insufficiency, cerebral hemorrhage, blood pressure, admission (duration), breast feeding/safety, patient satisfaction, attachment/bonding, successful breastfeeding at 6 weeks.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered eclampsia, cerebral hemorrhage, and admission (duration) as a critical outcome measures for decision making; and pulmonary edema, hepatic hemorrhage, renal insufficiency, blood pressure, patient satisfaction, attachment/bonding, and successful breastfeeding at 6 weeks as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For the outcome measures eclampsia, pulmonary oedema, hepatic haemorrhage, renal insufficiency, cerebral haemorrhage, any statistically significant difference was considered as a clinically important difference between groups. For all other outcome measures, the GRADE default - a difference of 25% in the relative risk for dichotomous outcomes (Schünemann, 2013) and 0.5 standard deviation for continuous outcomes - was defined as a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until October 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.
The systematic literature search resulted in 276 hits. Studies were selected based on the following criteria:
-
- women with postpartum hypertension receiving antihypertensive medication,
- systematic reviews or RCTs published after 1990,
- studies published in English.
77 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 76 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included. One additional study was identified by the working group and included in the analysis of the literature.
Results
One systematic review was included (Cairns, 2017). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. One randomized control trial (Ainuddin, 2019) comparing oral antihypertensive medication was selected as well.
Referenties
- Ascarelli M., Johnson V., Cushman J. Postpartum preeclampsia management with furosemide: a randomized clinical trial. Obst Gynecol 2005; 105: 29-33
- Bellamy L., Casas J., Hingorani A., Williams D. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic reviuew and meta-analysis. BMJ 2007; 335: 974
- Barton J., Hiett A., Corover W. The use of nifedipine during the postpartum period in patients with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1990; 162; 788-92
- Beardmore K., Morris J., Gallery E. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. Hypertens Pregnancy. 2002; 21: 85-95
- Briggs G., Freeman R., Towers C. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 11th ed. Wolters Kluwer, 2017
- Brown M., Best K., Pearce M., Waugh J., et al. Cardiovascular disease risk in women with pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. Eur J Epidemiol 2013; 28: 1-19
- Brown H., Warner J., Gianos E., Wenger N. Promoting risk identification and reduction of cardiovascular disease in women through collaboration with obstetricians and gynecologists: a presidential advisory from the American Heart Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Circulation 2018; 137: 843-853
- Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) nae en reproductieve aandoening. Richtlijndatabase 2014.
- Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline 2019.
- Magee L., von Dadelszen P. Prevention and treatment of postpartum hypertension: a review. Cochrane database of systematic reviews 2013. Issue 4.
- Matthews G., Gornaal R., Saunders N. A randomized placebo controlled trialof loop diuretics in moderate/severe pre-eclampsia, following delivery. J Obst Gynecol 1997; 17: 30-32
- Melchiorre K., Thilaganathan B., Giorgione V., Khalil A. Hypertensive disorders of pregnancy and future cardiovascular health. Front Cardiovasc Med 2020; 15: 7
- Noronha Neto C., Maia S., Katz L. Clonidine versus captopril for severe postpartum hypertension: a randomized controlled trial. PlosOne 2017; 10.131: 12-18
- Sharma K., Greene N., Kilpatrick S. Oral labetalol compared to oral nifedipine for postpartum hypertension: a randomized controlled trial. Hypert Pregnancy 2017; 36: 44-47
- Veena P., Perivela L., Raghavan S. Furosemide in postpartum management of severe preeclampsia: a randomized controlled trial. Hypert Pregnancy 2017; 36: 84-89
- Vighil-De Gracia P., Ruiz E., Lopez J. Management of severe hypertension in the postpartum period with intravenous hydralazine or labetalol: a randomized controlled trial. Hypert Pregnancy 2007; 26: 163-171
- Webster K., Fishburn S., Maresh M. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. BMJ 2019; 366: I5119
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question: What is the effectiveness of antihypertensive medication compared to no medication or a placebo in women with postpartum hypertension (>140/90 mmHg)
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Research question: What is the preferred antihypertensive medication for women with postpartum hypertension?
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
"Randomized...by sequential assignment from sealed envelopes based on a table of random numbers." Method of randomisation by random number tables |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Unclear, n not described in figures results section |
|
|
Vigil de Gracia, 2007 |
“Randomization was performed according to a computer-generated list by means of sequentially numbered, opaque, sealed envelopes indicating their medication” |
Unclear |
Likely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Noronha-Neto, 2016 |
“women were randomized according to a list prepared by a statistician using the Random Allocation software program. In the list, the letters A and B referred to the two groups. The team pharmacist then allocated the letters A and B to captopril or clonidine. The investigators and the statistician were blinded to this information. Identical boxes were prepared and numbered sequentially from 1 to 90 in accordance with the randomization list.” |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear, n=2 excluded from analysis in Clonidine group “reasons: break of protocol” |
|
Sharma 2017 |
“Participants were randomized to labetalol versus extended release nifedipine using a computerized random number generator. Group assignments were maintained inside sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. After informed consent was obtained, study personnel opened the assigned envelope, and the study drug was revealed. Neither patients nor their providers were blinded to the assigned study drug.” |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
|
Ainuddin, 2019 |
“Envelopes with drugs were numbered consecutively and sealed and jumbled up, half containing labetalol and the other half containing nifedipine. The envelops were used in patients as they entered the study after simple randomization.” |
Unclear |
Likely |
Likely, the study was not blinded due to different types of medications and their dosage schedule |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Matthews, 1997 |
"Randomization was performed by pharmacy." Randomisation method not stated. |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Unclear |
|
Ascarelli, 2005
|
“After informed consent was obtained, patients were randomly assigned to groups by opening the next previously prepared sequential and numbered opaque study envelope.” |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Likely |
Likely |
Unclear |
Likely |
|
Veena, 2017 |
“Block randomization was done according to the computer-generated random numbers generated using Microsoft Excel Program. The random numbers were kept concealed in opaque sealed envelopes and were opened after obtaining informed consent from the patient” |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Likely |
Unclear |
Unclear |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Noronha-Neto, 2013 |
protocol paper |
|
Firoz, 2014 |
reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Tamargo, 2019 |
narrative review |
|
Noronha Neto, 2017 |
reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Cursino, 2015 |
protocol paper |
|
Magee, 2013 |
individuele studies reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Blue, 2018 |
voldoet niet aan PICO (ibuprofen versus acetaminophen) |
|
Dabaghi, 2019 |
voldoet niet aan PICO (furosemide versus potassium supplement) |
|
Veena, 2017 |
reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Gracia, 2007 |
reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Belfort, 1992 |
geen vergelijkende studie met placebo of andere medicamenteuze behandeling |
|
Sharma, 2017 |
reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Ascarelli, 2005 |
reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Marcovici, 2005 |
geen originele studie maar Letters to the editor n.a.v. Ascarelli 2005 |
|
Viteri, 2018 |
voldoet niet aan PICO (betreft preventie van postpartum hypertensie middels behandeling PE tijdens zwangerschap). |
|
Barton, 1990 |
reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Ogura, 2019 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangerschap; niet postpartum) |
|
Rath, 2009 |
narrative review |
|
Magee, 2008 |
guideline |
|
Duley, 2000 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangerschap; niet postpartum) |
|
Duley, 2013 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangerschap; niet postpartum) |
|
Gillon, 2014 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangerschap; niet postpartum) |
|
Webster, 2017 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangerschap; niet postpartum) |
|
no author, 1998 |
narrative review |
|
Firoz, 2012 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangerschap; niet postpartum) |
|
Vadhera, 2009 |
narrative review |
|
Sibai, 1994 |
voldoet niet aan PICO (inleiden versus expectant managment) |
|
Livingston, 2003 |
narrative review |
|
Livingston, 2001 |
narrative review |
|
Sibai, 2002 |
narrative review |
|
Verma, 2012 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangers; niet postpartum) |
|
Magee, 2009 |
narrative review |
|
Magee, 2007 |
voldoet niet aan PICO (gaat over streeftensie) |
|
Magee, 2016 |
voldoet niet aan PICO (gaat over streeftensie) |
|
Sultana, 2017 |
geen vergelijkend onderzoek (beschrijvende studie over populatiekenmerken) |
|
Sibai, 2003 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangerschap; niet postpartum) |
|
Altman, 2002 |
voldoet niet aan PICO (magnesium sulfaat versus placebo) |
|
van Oostwaard, 2015 |
voldoet niet aan PICO (gaat over kans op terugkeer hypertensie) |
|
Amro, 2016 |
narrative review |
|
Hirsch, 1996 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangerschap; niet postpartum) |
|
Magee, 2011 |
narrative review |
|
Olson-Chen, 2016 |
narrative review |
|
Bolte, 1999 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangers; niet postpartum) |
|
Chames, 2002 |
geen vergelijkend onderzoek (beschrijvende studie over populatiekenmerken) |
|
Magee, 2015 |
voldoet niet aan PICO (gaat over streeftensie) |
|
Sharma, 2017 |
narrative review |
|
Isler, 2003 |
voldoet niet aan PICO (preventie postpartum seizure) |
|
Magee, 2015 |
narrative review |
|
Dennis, 2012 |
voldoet niet aan PICO (gaat over overwegingen voor anesthesiologen) |
|
Magee, 2003 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangers; niet postpartum) |
|
Ehrenberg, 2006 |
voldoet niet aan PICO (magnesium sulfaat versus placebo) |
|
Magann, 1994 |
voldoet niet aan PICO (magnesium sulfaat versus nifedipine versus uterine curretage) |
|
Taslimi, 1991 |
geen vergelijkend onderzoek (case series n=5) |
|
Magee, 2016 |
voldoet niet aan PICO (gaat over streeftensie) |
|
Kashanian, 2016 |
voldoet niet aan PICO (magnesium sulfaat 12 versus 24 uur) |
|
Keiseb, 2002 |
voldoet niet aan PICO (furosemide versus low dose dopamine) |
|
Isler, 2003 |
voldoet niet aan PICO (dexamethasone versus betamethason) |
|
Szczepaniak-Chichel, 2016 |
voldoet niet aan PICO (gaat over bloeddrukverschillen tussen gezonde en hypertensieve zwangeren) |
|
Magee, 2016 |
voldoet niet aan PICO (gaat over behandeling tijdens zwangers; niet postpartum) |
|
Vigil-De Gracia, 2015 |
voldoet niet aan PICO (sys review over magnesium sulfaat) |
|
Vigil-DeGracia, 2018 |
voldoet niet aan PICO (delayed versus immediate magnesium sulfaat) |
|
Vigil-De Gracia, 2017 |
voldoet niet aan PICO (magnesium sulfaat 6 versus 24 uur) |
|
Livingston, 2003 |
voldoet niet aan PICO (magnesium sulfaat versus placebo) |
|
El-Khayat, 2016 |
voldoet niet aan PICO (delayed versus immediate magnesium sulfaat) |
|
Morgan, 2018 |
voldoet niet aan PICO (farmokinetica amlodipine) |
|
Ryu, 2016 |
voldoet niet aan PICO (farmokinetica metoprolol) |
|
Hogstedt, 1993 |
voldoet niet aan PICO (farmokinetica metoprolol) |
|
Yattinamani, 2017 |
geen vergelijkend onderzoek (beschrijvende studie over populatiekenmerken) |
|
Fontenot, 2005 |
voldoet niet aan PICO (delayed versus immediate magnesium sulfaat) |
|
Matthews, 1997 |
reeds geïncludeerd in het review van Cairns 2017 |
|
Cairns, 2018 |
voldoet niet aan PICO (kijkt naar selfmanagment versus usual care) |
|
Anjum, 2016 |
voldoet niet aan PICO (magnesium sulfaat 6 versus 24 uur) |
|
Darngawn, 2012 |
voldoet niet aan PICO (magnesium sulfaat 6 versus 24 uur) |
|
Chama, 2013 |
voldoet niet aan PICO (delayed versus immediate magnesium sulfaat) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-01-2023
Laatst geautoriseerd : 23-01-2023
Geplande herbeoordeling : 09-08-2025
Geldigheid en Onderhoud
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Antihypertensiva postpartum |
NVOG |
2022 |
2027 |
Elke 5 jaar |
NVOG |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap.
Werkgroep
- Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG, voorzitter stuurgroep.
- Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis, NVOG, lid stuurgroep.
- Dr. Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep.
- Dr. M.A. (Marjon) de Boer, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVOG.
- Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVOG.
- Dr. P.J. (Petra) Hajenius, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG.
- Dr. J.W.(Wessel) Ganzevoort, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG.
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC Nijmegen, NVOG.
- MSc F.M. (Fenna) van der Molen, verloskundige, werkzaam in praktijk Veilige Geboorte, KNOV.
- Dr. M.C. (Mignon) van der Horst, klinisch verloskundige, werkzaam in de Gelderse Vallei Ede, KNOV.
- MSc A.M.M. (Annemijn) Doppenberg, adviseur, Patiëntenfederatie Nederland.
- MSc. J.C. (Anne) Mooij, adviseur, Patiëntenfederatie Nederland.
- Mw. K.L.H.E. (Kim) van den Auweele, beleidsmedewerker Hellp Stichting.
Meelezers
- Leden van de Otterlo- werkgroep (2020-2021)
Met ondersteuning van
- Dr. A. (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot augustus 2021)
- Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bax (voorzitter stuurgroep) |
Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC 0,8 fte |
Allen niet betaald: Secretaris werkgroep Otterlo NVOG Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG Voorzitter stuurgroep 50 modulen geboortezorg NVOG Penningmeester werkgroep infectieziekten NVOG Lid kernteam NIPT consortium Vrijwilliger Hospice Xenia Leiden |
|
Geen |
|
Duvekot (lid stuurgroep) |
Gynaecoloog, Erasmus MC (full time) |
Directeur 'medisch advies en expertise bureau Duvekot', Ridderkerk, ZZP'er |
|
Geen |
|
Koenen (lid stuurgroep) |
gynaecoloog, ETZ , Tilburg |
incidenteel juridische expertise (betaald) |
|
Geen |
|
de Boer |
gynaecoloog-perinatoloog |
geen |
|
Geen |
|
Hajenius |
Gynaecoloog (1.0 fte), afdeling Obstetrie Amsterdam Universitair Medische Centra (AUMC), locatie Meibergdreef (AMC). |
geen nevenwerkzaamheden |
De module Geboortezorg - Hypertensieve aandoeningen zal in de praktijk worden vertaald naar een lokaal protocol voor de afdeling Obstetrie van het AUMC waar ik werkzaam ben en de lokale protocollen beheer. In die zin zullen naaste collega's (artsen, klinisch verloskundigen en arts assistenten) "baat" hebben bij de uitkomsten van de module. |
Geen |
|
Lely |
Gynaecoloog WKZ |
off-road commissie lid ZonMw (onkostenvergoeding, onbetaald) |
|
Geen |
|
Van der Heijden |
Gynaecoloog, perinatoloog |
Lid multidisciplinaire richtlijn commissie (NVOG): |
|
Geen |
|
Ganzevoort |
Gynaecoloog , Amsterdam UMC |
Redacteur NTOG, onbetaald |
Ik ben PI van enkele ZonMW gefinancieerde studies bij foetale groeirestrictie en centrum-contactpersoon voor enkele andere pre-eclampsie studies. Binnen die studies wordt ook door Roche Diagnostics materiaal in-kind ter beschikking gesteld. Er zijn door het bedrijf hieraan geen inhoudelijke voorwaarden gesteld, op geen enkel vlak. |
Geen actie, de richtlijnmodules doen geen uitspraak over welke testapparatuur/-methode gehanteerd moet worden voor het bepalen van proteïnurie, alleen dat men dit middels het eiwit-kreatinine ratio doet. |
|
van der Horst |
Klinisch verloskundige, ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
PKV, KNOV vacatievergoeding |
|
Geen |
|
van der Molen |
Eerstelijns verloskundige, waarnemend in Amsterdam |
Flex-docent bij de AVAG |
|
Geen |
|
van Son |
Beleidsmedewerker KNOV |
Niet van toepassing |
|
Geen |
|
Van den Auweele |
Beleidsmedewerker Hellp Stichting |
|
|
Geen |
|
Ensink |
Medior adviseur patiëntbelang Patiëntenfederatie |
Niet van toepassing |
|
Geen |
|
Mooij |
adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie Nederland |
Niet van toepassing |
|
Geen |
|
Doppenberg |
adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie Nederland |
Niet van toepassing |
|
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers van verschillende patiëntverenigingen voor de Invitational conference en afvaardigen van patiëntenverenigingen in de clusterwerkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook ‘Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)’. De conceptrichtlijn wordt tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen met hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.