Antihypertensiva bij hypertensieve aandoeningen

Laatst beoordeeld: 01-01-2011

Uitgangsvraag

Matemale effecten:

1. Verkleint de behandeling van hypertensie in de zwangerschap de kans op matemale complicaties (mortaliteit, hersenbloeding, pre-eclampsie, eclampsie, HELLP-syndroom, abruptio placentae of sectio caesarea)?

2. Wat zijn de bijwerkingen van behandeling van hypertensie in de zwangerschap voor moeder?

 

Foetale effecten:

3. Verkleint de behandeling van hypertensie in de zwangerschap de kans op foetale/neonatale complicaties (mortaliteit, foetale groeivertraging, perinatale sterfte of vroeggeboorte)?

4. Wat zijn de bijwerkingen van behandeling van hypertensie in de zwangerschap op het kind (mortaliteit, langetermijnmorbiditeit, teratogeen effect, groei, conditie bij geboorte)?

 

Toepassing:

5. Bij welke bloeddruk (systolisch-diastolisch) wordt behandeling geadviseerd?

6. Welke bloeddrukwaarde kan het best worden nagestreefd bij instellen van behandeling?
Zijn er argumenten om bloeddrukafkappunten voor instellen van behandeling af te laten hangen van de zwangerschapsduur?

7. Welke medicamenten verdienen de voorkeur bij behandeling van hypertensie in de zwangerschap?

8. Hebben leefstijladviezen (zoutarm dieet, mediterraan dieet, bedrust, lichaamsbeweging, afvallen) een effect bij behandeling van hypertensie in de zwangerschap?

Aanbeveling

Er is onvoldoende bewijs om bloeddrukverlagende behandeling te adviseren bij matige hypertensie in de zwangerschap (DBD 90-109 mmHg of SBD 140-159 mmHg).

 

Bij ernstige hypertensie (DBD > 110 mmHg of SBD > 160 mmHg) wordt geadviseerd behandeling in te stellen.

 

Middelen die de voorkeur verdienen voor de behandeling van hypertensie in de zwangerschap zijn methyldopa, labetalol en nifedipine.

De werkgroep raadt aan om dosering en combinatiegebruik van deze middelen vast te leggen in een lokaal protocol (zie tabel 3.1 onder samenvatting literatuur).

 

ACE-remmers, angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) en directe renineremmers behoren in de zwangerschap niet gebruikt te worden. Aanbevolen wordt de behandeling preconceptioneel aan te passen.

 

Bij chronische hypertensie wordt aanbevolen het zoutbeperkt dieet in de zwangerschap te continueren. Adviezen over bedrust, actief bewegen en werk zijn voor vrouwen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening niet anders dan de reguliere adviezen voor zwangere vrouwen.

Overwegingen

  • Deze richtlijn geeft adviezen over de behandeling van hypertensie voor een geplande zwangerschap of tijdens een zwangerschap. Er wordt niet ingegaan op risicoselectie, andere preventieve maatregelen dan behandeling van hypertensie of op de behandeling van pre-eclampsie of eclampsie.
  • Het merendeel van de vragen is met de beschikbare kennis niet met zekerheid te beantwoorden.
    Hoewel op basis van kennis niet met zekerheid gesteld kan worden bij welke bloeddruk behandeling gestart behoort te worden, welke streefwaarde bij behandeling van de bloeddruk aangehouden moet worden en welk medicament de voorkeur verdient, is de werkgroep van mening dat in Nederland een zekere mate van uniformering van voordeel kan zijn. De argumenten hiervoor zijn:
    • Het heeft de voorkeur om goede kennis te hebben van effecten, interacties en bijwerkingen van een kleine groep veelgebruikte medicamenten. Incidenteel gebruik van weinig toegepaste medicamenten kan leiden tot onzekerheid over bijwerkingen en interacties.
    • Bij noodzaak tot overdracht van behandeling is een standaardisatie van medicatie van voordeel.
    • Het aantal middelen waarmee ruime ervaring in de zwangerschap is opgebouwd, is beperkt.
  • De adviezen zijn grotendeels gebaseerd op in Nederland gebruikelijke medicatie en is gebaseerd op de bestaande NVOG-richtlijn 2005.
  • Er loopt een trial die een antwoord geeft op de vraag welke streefwaarden gehanteerd dienen te worden bij medicamenteuze bloeddrukverlaging (CHIPS-studie).
  • In afwachting van bovenstaand onderzoek leidt de discussie van het al of niet behandelen van matige hypertensie op dit moment Nederland nog tot variatie in zorg. De werkgroep heeft de voordelen (reductie van de kans op het optreden van ernstige hypertensie, echter geen effect op het ontwikkelen van pre-eclampsie of eclampsie) en nadelen (lager geboortegewicht) hiervan afgewogen constateert dat er onvoldoende bewijs is om bloeddrukverlagende behandeling te adviseren bij matige hypertensie in de zwangerschap.
  • In het patiëntenfocusgroepgesprek van vrouwen met (een voorgeschiedenis van) een hypertensieve aandoening in de zwangerschap kwam naar voren dat er behoefte is aan informatievoorziening gericht op de patiënt. Er wordt benadrukt dat het belangrijk is om de partner van de patiënt hierbij te betrekken, ook omdat patiënten niet altijd in staat zijn de informatie goed op te nemen. Patiënten beseffen dat medicatie nodig is, maar zouden wel graag goed geïnformeerd zijn over de werking en vooral ook over de bijwerkingen. Er is goede ervaring met informatie op schrift. Er is bovendien behoefte aan verwijzing naar een goede patiëntenwebsite of patiënteninformatie (bijlage de bijlage "Verslag patiëntenfocusgroep 'Hypertensieve aandoeningen'").

Inleiding

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap kunnen ernstige maternale en foetale complicaties tot gevolg hebben. Het is van belang de behandeling zo optimaal mogelijk uit te voeren volgens vast omschreven richtlijnen om de kans op complicaties voor moeder en kind zo klein mogelijk te maken en continuïteit van zorg te waarborgen.

Deze module geeft adviezen over de behandeling van hypertensie voorafgaand aan een geplande zwangerschap of tijdens een zwangerschap. Er wordt niet ingegaan op risicoselectie, andere preventieve maatregelen dan behandeling van hypertensie of op de behandeling van pre-eclampsie - eclampsie.

Voor het uitwerken van deze uitgangsvraag werd als leidraad de onlangs verschenen richtlijn ‘Hypertension in Pregnancy’ van de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2010) gebruikt, evenals de richtlijnen van de Royal College of Obstetricians (RCOG 2006), de Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG 2008) en de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG 2005).

Conclusies

Niveau 1

Medicamenteuze behandeling van matige zwangerschapshypertensie (diastolische bloeddruk < 110 mmHg en systolische bloeddruk < 160 mmHg)

 

Maternale effecten

Medicamenteuze behandeling vermindert de kans op het optreden van ernstige hypertensie, maar is niet geassocieerd met een lagere incidentie van pre-eclampsie of eclampsie

 

Bewijskracht A1 (Abalos 2007)

 

Niveau 2

Effecten op het kind:

Medicamenteuze bloeddrukverlaging tijdens de zwangerschap is waarschijnlijk geassocieerd met een lager geboortegewicht. Er is geen effect op perinatale sterfte of preterme geboorte. Over de effecten hiervan op lange termijn zijn geen gegevens beschikbaar.

 

(von Dadelszen 2000) (SCOG 2008).

 

Niveau 4

Er is algemene consensus dat ernstige hypertensie (systole >160 of diastole >110) en ernstige pre-eclampsie behandeld dienen te worden om maternale morbiditeit en mortaliteit te verlagen.

 

Bewijskrachtniveau D (SCOG 2008, RCOG 2007, Abalos 2007).

 

Niveau 3

Gebruik van ACE-remmers en ARB’s tijdens het eerste trimester is mogelijk geassocieerd met congenitale afwijkingen. Gebruik later in de zwangerschap is geassocieerd met foetale sterfte en foetale nierfunctiestoornis.

 

Bewijskrachtniveau B (Cooper 2006) C (Tabacova 2001, Piper 1992, Lip 1997, Velazquez-Armenta 2007)

 

Niveau 1

Keuze van het antihypertensivum

Op basis van de beschikbare literatuur kan niet aangegeven worden dat een bepaald medicament* te verkiezen is.

 

(Duley 2006) *zie overwegingen

 

Niveau 2

Leefstijladviezen

Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over het nut van bedrust, verlaagde werkdruk of aangepast dieet bij vrouwen met hypertensieve aandoeningen. Een zoutbeperkt dieet vermindert de kans op pre-eclampsie niet. Bij chronische hypertensie in de zwangerschap kan zoutbeperking nuttig zijn, zoals dat ook buiten de zwangerschap het geval is.

 

(Duley 2005, He 2004, Crowther 1992)

Samenvatting literatuur

1. Kan behandeling van hypertensie in de zwangerschap de kans op maternale complicaties reduceren?

(Uitkomstmaten mortaliteit, hersenbloeding, pre-eclampsie, eclampsie, HELLP-syndroom, abruptio placentae of sectio caesarea)

 

Een cochranereview onderzocht het effect van medicamenteuze bloeddrukverlaging bij vrouwen met matige hypertensie tijdens de zwangerschap. Deze werd gedefinieerd als een diastolische bloeddruk tussen de 90 en 109 mmHg, of een systolische bloeddruk tussen de 140 en 169 mmHg. In totaal werden er 8 studies in opgenomen die alleen vrouwen met chronische hypertensie includeerden, 9 studies waarbij zowel vrouwen met chronische hypertensie als vrouwen met zwangerschapshypertensie geïncludeerd werden, 13 studies waarbij chronische hypertensie een exclusiecriterium was, en 16 studies waarbij deze gegevens niet beschikbaar waren (Abalos 2007).

De belangrijkste bevinding was dat over het geheel van deze studies genomen, medicamenteuze bloeddrukverlaging de kans op ernstige hypertensie halveerde (van 19% naar 9%, RR 0,50 (95%-BI 0,4­0,6), 19 trials, 2409 vrouwen; NNT 10 (8-13)). Voor de volgende uitkomstmaten werd geen significant effect aangetoond van antihypertensieve medicatie versus placebo: maternale mortaliteit (RR 2,85 (95%- BI 0,30-27,00), 4 studies, n = 376), pre-eclampsie (RR 0,97; (95%-BI 0,8-1,1), 22 studies, n = 2702), eclampsie (RR 0,34 (95%-BI 0,01-8,15), 5 studies, n = 578), HELLP-syndroom (RR 2,02 (95%-BI 0,38­10,78), 1 studie, n = 197), abruptio placentae (RR 1,83 (95%-BI 0,77-4,37), 10 studies, n = 1284), of sectio caesarea (RR 0,94 (95%-BI 0,85-1,05), 19 studies, n = 2475). Het risico op een hersenbloeding wordt wel genoemd als een van de uitkomstmaten, maar verdere gegevens hierover ontbreken wegens de zeldzaamheid van deze complicatie.

Wanneer de verschillende soorten antihypertensiva met elkaar werden vergeleken leken bètablokkers effectiever dan methyldopa voor het verlagen van het risico op ernstige hypertensie (10 studies, 539 vrouwen, RR 0,75 (95%-BI 0,6-0,9), NNT 12 (6-275)). Er werd geen verschil gevonden tussen de onderzochte antihypertensiva (bètablokkers versus methyldopa en bètablokkers versus calciumantagonisten) en het risico op proteïnurie of pre-eclampsie.

Er werd een subgroepanalyse verricht naar behandeling bij de verschillende typen hypertensieve aandoeningen (hypertensie, pre-eclampsie, chronische hypertensie en niet geclassificeerde hypertensie) voor de uitkomstmaten ernstige hypertensie en proteïnurie/pre-eclampsie. Alleen voor de uitkomstmaat ernstige hypertensie werd een significant effect van medicamenteuze bloeddrukverlaging aangetoond. Deze uitkomst was vergelijkbaar bij alle vier de typen hypertensieve aandoeningen (zie fig. 3.1) (Abalos 2007).

 

Fig. 3.1 Cochranereview van behandeling met antihypertensive bij matige hypertensie gedurende de zwangerschap. Vergeleken werden antihypertensivum versus geen antihypertensivum, gegroepeerd naar type hypertensie bij begin onderzoek, de uitkomst was ernstige hypertensie (Abalos 2007)

 

Er zijn geen aanwijzingen dat het behandelen van matige zwangerschapshypertensie of matige chronische hypertensie de zwangerschapsuitkomst kan verbeteren. Over zeldzame uitkomsten zoals maternale hersenbloeding kan geen uitspraak gedaan worden.

Er is algemene consensus dat ernstige hypertensie in de zwangerschap behandeld dient te worden om maternale morbiditeit en mortaliteit te verlagen, vanwege het verhoogde risico op cerebrale bloeding dat met het hebben van ernstige hypertensie samenhangt (SOGC 2008, RCOG 2007, Abalos 2007).

Er werden twee studies gevonden die het effect van bloeddrukverlagende behandeling bij matige pre-eclampsie onderzochten. Eén RCT (n = 191) vond dat behandeling met labetalol ernstige pre-eclampsie kon voorkomen (RR = 0,36, 95%-BI 0,14-0,97). Voor de overige foetale en maternale uitkomsten werd geen verschil aangetoond (Sibai 1987). Dezelfde uitkomst werd gerapporteerd in een kleine studie (n = 74) naar methyldopa versus opname met bedrust (ernstige pre-eclampsie RR = 0,18; 95%-BI 0,06-0,55) (Elhassan 2002). De beperkte bewijslast suggereert dat medicamenteuze behandeling van matige pre- eclampsie zwangerschapsuitkomsten niet verbetert ten opzichte van het starten van behandeling als ernstige pre-eclampsie is opgetreden. Dit is overeenkomstig met de uitkomst van de subanalyse van de meta-analyse van Abalos et al. Betreffende matige pre-eclampsie zijn de beschikbare gegevens echter te beperkt om een zekere uitspraak te doen over het maternale effect van wel of niet behandelen.

 

 

2. Wat zijn de bijwerkingen van behandeling van hypertensie in de zwangerschap voor moeder?

Gevonden studies rapporteren vrijwel uitsluitend over bijwerking van antihypertensieve medicatie op het kind. Over bijwerkingen bij de moeder is weinig beschreven. De bloeddrukverlagende medicijnen die in de systematische reviews werden geïncludeerd (Abalos 2007, Magee 2007) lijken goed te worden verdragen gedurende de zwangerschap, hoewel ongunstige maternale effecten in veel RCT’s niet gerapporteerd zijn. Bij zeer grote bloeddrukdaling bestaat het gevaar van hypotensie. Zie tabel 3.1 voor specifieke bijwerkingen van de verschillende antihypertensieve middelen.

 

 

3. Kan behandeling van hypertensie in de zwangerschap de kans op foetale/neonatale complicaties reduceren?

(Uitkomstmaten mortaliteit, foetale groeivertraging, perinatale sterfte of vroeggeboorte)

 

In de eerder genoemde cochranereview (Abalos 2007) naar medicamenteuze bloeddrukverlaging bij matige hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap werd geen significant effect waargenomen op de perinatale sterfte (RR 0,96 (95%-BI 0,60-1,54), 20 studies, n = 2382), vroeggeboorte (RR 1,02 (95%-BI 0,89-1,16), 14 studies, n = 1992), abruptio placentae (RR 1,83 (95%-BI 0,77-4,37), 10 studies, n = 1284) of sectio Caesarea (RR 0,94 (95%-BI 0,85-1,05), 19 studies, n = 2475).

Een subgroepanalyse naar de verschillende typen hypertensieve aandoeningen (hypertensie, hypertensie en proteïnurie, chronische hypertensie en niet geclassificeerde hypertensie) werd verricht voor de uitkomstmaten foetale/neonatale sterfte (inclusief spontane abortus), vroeggeboorte < 37 weken en voor groeivertraging. Ook met deze subgroepanalyse werden geen significante resultaten waargenomen tussen wel of niet toedienen van antihypertensiva (Abalos 2007).

 

 

4. Wat zijn de bijwerkingen van behandeling van hypertensie in de zwangerschap op het kind?

(Uitkomstmaten: mortaliteit, langetermijn morbiditeit, teratogeen effect, groei, conditie bij geboorte)

 

Er is discussie over het mogelijke nadelige effect van bloeddrukverlagende therapie op de incidentie van foetale groeivertraging. Twee meta-analyses uit 2002 en 2007 hebben verschillende uitkomsten laten zien. In een meta-analyse van Abalos werd in een subgroepanalyse geen verschil gezien in de incidentie van foetale groeivertraging tussen de behandelde en de controle groep (RR 1,04 (95%-BI 0,84-1,27), 19 studies, n = 2437). Voor de 9 studies die beta-blockers vergeleken met placebo of geen behandeling werd wel een trend gevonden naar een hoger risico op groeivertraging in de interventiegroep (904 vrouwen, RR 1.38; 95% BI 0.99 tot 1.92) (Abalos 2007).

De meta-analyse van von Dadelszen onderzocht primair de relatie tussen een daling in ‘mean arterial pressure’ (gemiddelde arteriële bloeddruk, afgekort MAP) en foetale groei vertraging en vond overall wel een significant lager geboortegewicht in de groep kinderen van wie de moeder met bloeddrukverlagende medicatie werd behandeld bij matige hypertensie (45 trials, n = 3773; elke 10 mmHg daling in ‘mean arterial pressure’ was gerelateerd aan een afname in geboortegewicht van 145 g) (von Dadelszen 2002). Deze relatie kon niet worden verklaard door het type hypertensie, type antihypertensivum of duur van de therapie. Bij de interpretatie van deze resultaten moet men zich realiseren dat de range van de bloeddrukverschillen slechts ± 5 mmHg bedroeg in de geïncludeerde studies. De beide reviews hadden een verschillende selectie van studies aangezien alleen studies gebruikt konden worden die de gewenste eindpunt parameter vermeldden. Bovenstaande kan mogelijk de discrepantie in uitkomst verklaren. Er zijn geen betrouwbare gegevens over de lange termijn uitkomsten. Bij acute bloeddrukdalingen bij de moeder zijn circulatoire effecten op het kind beschreven, waardoor het onwenselijk lijkt om de nagestreefde normalisatie van de bloeddruk te snel plaats te laten vinden.

 

Specifiek over het effect van bloeddrukverlaging in de zwangerschap op het kind, bij vrouwen met chronische hypertensie werd in de literatuur beperkte informatie gevonden. Beperkt bewijs uit een subgroepanalyse in de review van Abalos et al. toonde geen aanwijzingen dat voor deze groep de bijwerkingen anders zouden zijn. In geen van de vier subgroepen werd een significant effect waargenomen op het ontstaan van dysmaturiteit bij vrouwen die wel versus niet behandeld werden met antihypertensiva (chronische hypertensie (5 studies, n = 628; RR 0,80 (95% BI 0,53-1,23), pre-eclampsie (2 studies, n = 391; RR 1,54 (95%-BI 0,93-2,54)), zwangerschapshypertensie (5 studies, n = 474; RR 1,28 (95%-BI 0,68-2,42)), of gemixt/niet-geclassificeerd (7 studies, n = 944; 0,96 (95%-BI 0,71-1,30)) (Abalos et al. 2007).

 

 

5. Bij welke bloeddruk (systolisch-diastolisch) wordt behandeling geadviseerd?

 

Zwangerschapshypertensie

Ernstige hypertensie (systolische bloeddruk > 160 mmHg of diastolisch > 110 mmHg)

Er bestaat algemene consensus dat bij ernstige hypertensieve aandoeningen bloeddrukverlagende behandeling geïndiceerd is (Duley 2008). Placebogecontroleerde studies hierover ontbreken, en deze zijn met de huidige kennis ook niet meer nodig. Op basis van pathofysiologie en op basis van klinische ervaring wordt bij een bloeddruk hoger dan 170 mmHg systolisch en/of 110 mmHg diastolisch behandeling ingesteld (Duley 2008). In een aantal internationale richtlijnen heeft men echter recentelijk deze systolische grens verlaagd naar 160 mmHg, waarbij men ook de definitie van ernstige hypertensie heeft aangepast (SOGC 2008, RCOG, NICE 2010). Als reden hiervoor wordt genoemd dat reeds bij een systolische bloeddruk van 160 mmHg een verhoogd risico op maternale intracraniële hemorragie zou zijn aangetoond. In een case series van 28 vrouwen met een zwangerschapgerelateerde intracerebrale bloeding bleek de systolische bloeddruk direct voor de bloeding een range te beslaan van 159 tot 198 mmHg (Martin 2005) en ook een rapport in de UK over maternale sterfte zou aanwijzingen bevatten dat een hersenbloeding al vanaf een systolische bloeddruk van 160 mmHg kan optreden (RCOG 2004). De Australisch-Nieuw-Zeelandse richtlijn deelt deze mening niet en acht de bewijsvoering onvoldoende om de systolische grens voor behandeling te verlagen van 170 naar 160 mmHg (SOMANZ 2008).

 

Matige zwangerschapshypertensie (SBD 140-159 mmHg of DBD 90-109 mmHg)

Zoals eerder genoemd, zou medicamenteuze bloeddrukverlaging bij deze groep vrouwen ernstige hypertensie kunnen voorkomen, maar er werd geen reductie waargenomen van pre-eclampsie of andere zwangerschapsuitkomsten. Over eventuele voor- of nadelige effecten op het kind is weinig bekend (Abalos 2007). Het is vooralsnog dan ook onduidelijk of voordelen van bloeddrukverlagende medicamenteuze behandeling van vrouwen met een matige hypertensieve aandoening in de zwangerschap opwegen tegen eventuele nadelige effecten.

 

 

6. Welke bloeddrukwaarde kan het beste worden nagestreefd bij instellen van behandeling?

Over de optimale streefwaarden van de bloeddruk bij behandeling bestaat onduidelijkheid. Momenteel wordt een grootschalige internationale multicenter-RCT uitgevoerd waarin men strikte versus minder strikte bloeddrukregulatie onderzoekt bij niet ernstige chronische hypertensie in de zwangerschap en zwangerschapshypertensie (de CHIPS-studie, ook in Nederland). Totdat de resultaten hiervan bekend zijn, blijft internationaal de discussie hierover gaande (Magee et al. 2007; protocol) en wordt geadviseerd de adviezen uit de NVOG-richtlijn op te volgen.

 

De NVOG-richtlijn maakt onderscheid tussen vroege hypertensie (chronische hypertensie) waarbij behandeling geïndiceerd is omdat dit ook buiten de zwangerschap het geval is, en latere matige zwangerschapshypertensie, waarbij behandeling waarschijnlijk de uitkomst voor de moeder niet verbetert en voor het kind mogelijk verslechtert. Grensgebieden zijn altijd lastig en daarbij kan men herhaalde meting of daggemiddelde laten meewegen, dus incidenteel een diastole van 105 mmHg niet behandelen, maar een bij herhaling vastgestelde diastolische bloeddruk van 105 mmHg of hoger wel om bij de grens matig-ernstig weg te blijven.

 

Chronische hypertensie

Preconceptioneel en in de zwangerschap wordt in het algemeen geadviseerd de keuze van behandelen te bepalen aan de hand van de hoogte van de bloeddruk en het bestaan van risicofactoren of orgaanschade.

Bij vrouwen met een bloeddruk systolisch < 160 mmHg en diastolisch < 100 mmHg en met een leeftijd < 45 jaar die geen orgaanschade hebben, zal op basis hiervan in eerste instantie gekozen worden voor een leefstijladvies en pas bij onvoldoende effect hiervan voor medicatie (NVOG 2005). Bij een hogere bloeddruk, persisteren van de hypertensie ondanks leefstijladviezen of in aanwezigheid van orgaanschade wordt medicamenteuze behandeling geadviseerd.

 

Zijn er argumenten om bloeddrukafkappunten voor instellen van behandeling af te laten hangen van de zwangerschapsduur?

Bij een normale ongecompliceerde zwangerschap zijn er aanzienlijke wisselingen in de hoogte van de bloeddruk. Tijdens de eerste helft van de zwangerschap daalt de bloeddruk met een minimum rond 20-24 weken, waarna de bloeddruk geleidelijk aan weer toeneemt totdat deze rond de a terme periode weer teruggekeerd is naar de waarde van voor de zwangerschap (Hytten 1980; Villar 1989). De MAP gemeten in het begin van de zwangerschap blijkt een voorspeller voor het optreden van pre-eclampsie (OR 1,2; 95%-BI per 5 mmHg toename van de MAP > 75 mmHg) bij vrouwen met een hoog risico (Caritis 1998). Op basis van de beschikbare literatuur is niet goed te bepalen is of behandeling van matige hypertensie in de zwangerschap de perinatale uitkomst verbetert en wat eventueel een afkapwaarde voor behandeling is.

 

 

7. Welke medicamenten verdienen de voorkeur bij behandeling van hypertensie in de zwangerschap?

De keuze van medicatie zal met name bepaald worden door het ontbreken van aanwijzingen voor negatieve effecten op de foetus. Geen van de mogelijke medicamenten is aantoonbaar beter wat betreft minder optreden van maternale en perinatale complicaties. Methyldopa is het enige middel waarvan redelijkerwijs vaststaat dat teratogene effecten ontbreken (Kirsten 1998). In verband hiermee wordt het algemeen als middel van eerste keus beschouwd. De bètablokkers atenolol en labetalol worden in een deel van de studies in verband gebracht met verminderd geboortegewicht (Magee & Duley 2003). Deze samenhang is niet beschreven bij andere bètablokkers, maar het aantal studies hiermee is beperkt. Mogelijk bestaat er een relatie tussen de mate van bloeddrukverlaging en een reductie in geboortegewicht (von Dadelszen 2000). Labetalol is niet geassocieerd met congenitale afwijkingen, maar de beschikbare literatuur is te gering om een zekere uitspraak hierover te kunnen doen.

Literatuur over gebruik in het eerste trimester van nifedipine, de in de graviditeit meest toegepaste calciumblokker, ontbreekt. Bij gebruik later in de graviditeit, ook in hoge dosering voor weeënremming, zijn geen schadelijke effecten op de foetus of in de neonatale of zuigelingenperiode beschreven. Nicardipine is effectief en veilig gebleken (in 3 studies van in totaal 77 vrouwen) voor de behandeling van ernstige pre-eclampsie indien met andere antihypertensiva de bloeddruk niet voldoende kan worden verlaagd zonder nadelige effecten op de foetus of pasgeborene (Aya 1999, Elatrous 2002, Hanff 2005). Angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers) of angiotensine-receptorblokkers (ARB’s) worden in de zwangerschap ontraden wegens een beperking van de foetale nierfunctie, hypotensie, mogelijk foetale sterfte en congenitale afwijkingen (NICE 2010). Een retrospectief cohortonderzoek uitgevoerd tussen 1985 en 2000 in de Verenigde Staten bij kinderen die in het eerste trimester van de zwangerschap blootgesteld werden aan ACE-remmers (209 van de bijna 30.000 geïncludeerde kinderen) toonde een verhoogd risico op congenitale afwijkingen zonder genetische oorzaak ten opzichte van vrouwen die geen antihypertensiva gebruikten (RR 2,71; 95%-BI 1,72-4,27; n = 18) (Cooper 2006). Ook twee andere case series (108 en 19 vrouwen; Tabacova 2001 en Piper 1992) vonden een verhoogd risico op congenitale afwijkingen, terwijl een derde kleine case serie (18 vrouwen) geen ongunstige uitkomsten rapporteerde (Lip 1997). Een systematische review van case reports/series (64 vrouwen) over gebruik van ARB’s in de zwangerschap toonde dat de zwangerschap bij vrouwen die geen ARB’s gebruikten gemiddeld 9 weken langer duurde dan bij vrouwen die wel ARB’s gebruikten. In totaal had 42% van de vrouwen die ARB’s gebruikten ongunstige zwangerschapsuitkomsten, gedefinieerd als congenitale afwijkingen (Velazquez-Armenta 2007). Aangezien directe renineremmers eenzelfde werkingsmechanisme hebben als ACE-remmers en ARB’s kan bij deze middelen gelijke bijwerkingen verwacht worden.

Bij behandeling van hypertensie is de combinatie van een vaatverwijder met een thiazidediureticum een veel toegepaste therapie. In de zwangerschap worden diuretica over het algemeen ontraden vanwege het toegenomen risico op volumedepletie (Sibai 1984). In een meta-analyse van gerandomiseerde studies werd echter geen nadelig foetaal of maternaal effect waargenomen (Collins 1985). Deze review verstrekte geen informatie over de foetale groei. Het is onwaarschijnlijk dat thiazide- of lisdiuretica samenhangen met congenitale afwijkingen (Olesen 2001). Aangezien geen positieve effecten beschreven zijn van gebruik van diuretica bij vrouwen met een ongecompliceerde hypertensie, wordt voorschrijven alleen op deze indicatie niet geadviseerd. Bij vrouwen die wegens een cardiovasculaire of renale aandoening diuretica gebruiken, kan de medicatie gecontinueerd worden.

Om te beoordelen welk antihypertensivum de voorkeur heeft in de zwangerschap is het niet zozeer van belang om placebogecontroleerde studies te beoordelen, maar vooral studies die twee interventies (middel A versus middel B) met elkaar vergelijken. Een cochranereview evalueerde Crowther (1992) de effectiviteit van antihypertensieve medicatie als behandeling van ernstige hypertensie (zie tabel 10.1-10.9 in NICE-richtlijn 2010). In deze review van 24 studies vond men onvoldoende bewijs om een uitspraak te kunnen doen over de werking en bijwerkingen van verschillende geïncludeerde antihypertensiva (waaronder in Nederland veelgebruikte middelen zoals labetalol, calciumkanaalblokkers, ketanserine en methyldopa) ten opzichte van elkaar. De geanalyseerde data toonden geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de geïncludeerde middelen wat betreft het risico op het ontwikkelen van ernstige hypertensie of pre-eclampsie (Duley 2006).

Combinatie van medicamenten in lage dosering bij de behandeling van chronische hypertensie verhoogt de effectiviteit en vermindert de bijwerkingen in vergelijking met monotherapie (Law 2003). Er bestaan echter geen vergelijkende studies tussen monotherapie en multitherapie bij zwangere vrouwen.

 

De in Nederland gebruikte antihypertensiva staan beschreven in onderstaande tabel 3.1. Aanbevolen wordt als behandelaar een vast behandelschema aan te houden en daar ook regionaal afspraken over te maken.

 

Tabel 3.1 Overzicht van in Nederland gebruikte antihypertensive (bron: NVOG-richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap 2005)

 

 

8. Hebben leefstijladviezen (zoutarm dieet, mediterraan dieet, bedrust, lichaamsbeweging, afvallen) een effect bij behandeling van hypertensie in de zwangerschap?

Dieetmaatregelen

Zoutbeperking heeft een gunstig effect op de bloeddruk, maar voorkomt, net zoals andere medicatie, pre-eclampsie niet. Een systematische review (2 RCT’s, 603 vrouwen) vergeleek verminderde zoutinname (advies 20 tot 50 mmol/dag) met een dieet met normale zoutinname (Duley 2005). Er werd geen verschil gezien voor de uitkomstmaat pre-eclampsie, hoewel de studies mogelijk onvoldoende power hadden om klinisch relevante effecten aan te tonen (RR 1,11, 95%-BI 0,46-2,66). Er werden geen schadelijke effecten waargenomen.

Bij chronische hypertensie is een (gering) bloeddrukverlagend effect van zoutbeperkt dieet waargenomen (He 2004). Het lijkt rationeel om vrouwen die al een zoutbeperkt dieet gebruiken wegens hun hypertensie te adviseren dit te continueren. Of dit een verbetering van de zwangerschapsuitkomst geeft is echter onbekend.

 

Leefstijl

Het is routinezorg om vrouwen bij wie zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie wordt vastgesteld te adviseren de werkdruk te verlagen of te stoppen met werken. Er zijn echter geen gerandomiseerde studies die dit beleid ondersteunen (SOGC 2008).

 

Bedrust

Voor vrouwen met pre-eclampsie is strikte (vs. matige) bedrust in het ziekenhuis niet gerelateerd aan een verandering in maternale of perinatale uitkomsten (2 trials, 145 vrouwen) (Crowther 1992, zie tabel 6.1b). In geval van zwangerschapshypertensie zonder pre-eclampsie leidt enige bedrust in het ziekenhuis (vs. routineactiviteit thuis) tot een afname van ernstige hypertensie (RR 0,58; 95%-BI 0,38-0,89) en vroeggeboorte (RR 0,53; 95%-BI 0,29-0,99) (2 trials, 304 vrouwen), hoewel vrouwen een voorkeur aangeven voor routineactiviteit thuis zonder restricties. Of het positieve effect veroorzaakt wordt door de rust zelf of door de ziekenhuisopname is niet duidelijk. Buiten de zwangerschap kan stressmanagement nuttig zijn wanneer stress lijkt samen te hangen met hypertensie.

Referenties

  1. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 24;(1):CD002252.
  2. ACOG. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;77(1):67-75.
  3. Aya AG, Mangin R, Hoffet M, Eledjam JJ. Intravenous nicardipine for severe hypertension in pre-eclampsia - effects of an acute treatment on mother and foetus. Intensive Care Med. 1999;25:1277- 1281.
  4. Aya AG, Mangin R, Hoffet M, Eledjam JJ. Intravenous nicardipine for severe hypertension in pre-eclampsia - effects of an acute treatment on mother and foetus. Intensive Care Med. 1999;25:1277- 1281.
  5. Caritis S, Sibai B, Hauth J, Lindheimer M, VanDorsten P, Klebanoff M, et al. Predictors of pre-eclampsia in women at high risk. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol 1998 Oct;179(4): 946-51.
  6. Collins R, Chalmers I, Peto R. Antihypertensive treatment in pregnancy. Br Med J (Clin Res Ed) 1985Oct 19;291(6502):1129.
  7. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006 Jun 8;354(23):2443-51.
  8. Crowther CA, Bouwmeester AM, Ashurst HM. Does admission to hospital for bed rest prevent disease progression or improve fetal outcome in pregnancy complicated by non-proteinuric hypertension? Br J Obstet Gynaecol 1992 Jan;99(1):13-7.
  9. Duley L, Henderson-Smart D, Meher S. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD005548.
  10. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001449.
  11. Duley L. Pre-eclampsia, eclampsia, and hypertension. Clin Evid (Online ) 2008 pii: 1402.
  12. Elatrous S, Nouira S, Ouanes BL et al. Short-term treatment of severe hypertension of pregnancy: prospective comparison of nicardipine and labetalol. Intensive Care Med. 2002;28:1281-6.
  13. Elhassan EM, Mirghani OA, Habour AB, Adam I. Methyldopa versus no drug treatment in the management of mild pre-eclampsia. East Afr Med J 2002 Apr;79(4): 172-5.
  14. Hanff LM, Vulto AG, Bartels PA et al. Intravenous use of the calcium-channel blocker nicardipine as second-line treatment in severe, early-onset pre-eclamptic patients. J Hypertens. 2005;23:2319- 2326.
  15. He FJ, MacGregor GA Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004937.
  16. Hytten F, Chamberlain G. Clinical physiology in obstetrics. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1980.
  17. Kirsten R, Nelson K, Kirsten D, Heintz B. Clinical pharmacokinetics of vasodilators. Part II. Clin Pharmacokinet 1998 Jul;35(1):9-36.
  18. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003 Jun 28;326(7404): 1427.
  19. Lip GY, Beevers M, Churchill D, Shaffer LM, Beevers DG. Effect of atenolol on birth weight. Am J Cardiol 1997 May 15;79(10):1436-8.
  20. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD002863
  21. Magee LA. Review: Drugs for mild to moderate hypertension in pregnancy reduce the risk of severe hypertension but not pre-eclampsia. Evid Based Med 2007 Aug;12(4): 116.
  22. Magee LA, von DP, Chan S, Gafni A, Gruslin A, Helewa M, et al. The Control of Hypertension In Pregnancy Study pilot trial. BJOG 2007 Jun;114(6):770, e13-770, e20.
  23. Martin JN, Jr., Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005 Feb;105(2):246-54.
  24. NICE guideline. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension in pregnancy the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE; 2010.
  25. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Richtlijnen NVOG 2005: http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina = /richtlijn/pagina.php&fSelectTG 62 = 75&fSelectedSub = 62&fSelectedParent = 75
  26. Olesen C, de Vries CS, Thrane N, MacDonald TM, Larsen H, Sorensen HT. Effect of diuretics on fetal growth: A drug effect or confounding by indication? Pooled Danish and Scottish cohort data. Br J Clin Pharmacol 2001 Feb;51(2):153-7.
  27. Piper JM, Ray WA, Rosa FW. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors. Obstet Gynecol 1992 Sep;80(3 Pt 1):429-32.
  28. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2006: http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/uploaded-files/GT10aManagementPreeclampsia2006.pdf
  29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Why mothers die 2000-2002. The sixth report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. RCOG; 2004.
  30. Sibai BM, Gonzalez AR, Mabie WC, Moretti M. A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987 Sep;70(3 Pt 1):323-7.
  31. Sibai BM, Grossman RA, Grossman HG. Effects of diuretics on plasma volume in pregnancies with long¬term hypertension. Am J Obstet Gynecol 1984 Dec 1;150(7):831-5.
  32. SOGC guideline. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy.
  33. Tabacova SA, Kimmel CA. Enalapril: pharmacokinetic/dynamic inferences for comparative developmental toxicity. A review. Reprod Toxicol 2001;15:467-78.
  34. SOMANZ guideline. Lowe SA, Brown MA, Dekker GA, Gatt S, McLintock CK, McMahon LP, et al. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009 Jun;49(3):242-6.
  35. Velazquez-Armenta EY, Han JY, Choi JS, Yang KM, Nava-Ocampo AA. Angiotensin II receptor blockers in pregnancy: a case report and systematic review of the literature. Hypertens Pregnancy 2007;26(1):51-66.
  36. Velazquez-Armenta EY, Han JY, Choi JS, Yang KM, Nava-Ocampo AA. Angiotensin II receptor blockers in pregnancy: a case report and systematic review of the literature. Hypertens Pregnancy 2007;26(1):51-66.
  37. Villar J, Repke J, Markush L, Calvert W, Rhoads G. The measuring of blood pressure during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989 Oct;161(4):1019-24.
  38. von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, Logan AG, Koren G, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet 2000;355:87-92.

Evidence tabellen

Tabel 1: Effecten van medicamenteuze bloeddrukverlagende behandeling op moeder en kind (behorend bij conclusie 1)

Refe-rentie

Type studie

In- en exclusiecriteria (studie/ patiënten)

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomstmaten en follow-upduur

Resultaten

Opmerkingen

Bewijs-kracht-niveau

Abalos

Cochranereview

N = 4282(46

studies)

Inclusie: alle RCT’s over antihypertensieve behandeling van milde/matige hypertensie (SBD 140-169 mmHg en DBD 90-109 mmHg).

Wel of geen proteïnurie.

Eenling- en meerling-zwangerschappen. Eerdere behandeling met antihypertensiva geen exclusiecriterium

Exclusie: quasi-gerandomiseerde trials, vrouwen die waren bevallen voor inclusie in de trial, vrouwen met ernstige hypertensie.

2 studies

includeerden in

1e trimester, 18

studies in 2e

trimester en 19

in 3e trimester

(in 7 studies was

dit onbekend).

Onderzochte

medicatie: alfa-

agonisten

(methyldopa),

bètablokkers

(acebutolol, atenolol,

labetalol, mepindolol,

metoprolol, pindolol

en propranolol),

calciumkanaalblokker

s (isradipine,

nicardipine,

nifedipine en

verapamil),

vasodilatatoren

(hydralazine en

prazosine),

ketanserine en

glyceryltrinitraat

(GTN)

Ruime variatie in

toedieningsschema

Placebo, geen

medicatie of een

ander

antihypertensivum

dan de

interventiemedicati

e

Maternaal:

Ernstige

hypertensie;

proteïnurie;

ernstige PE;

eclampsie,

HELLP-

syndroom,

ernstige

morbiditeit,

noodzaak voor

ander

antihypertensivum

, miskraam,

electieve baring,

sectio, antenatale

opname van min 7

dg, abruptio

placentae,

bijwerkingen,

medicatie gestaakt

i.v.m.

bijwerkingen.

Foetaal: sterfte,

SGA-infants,

vroeggeboorte,

apgarscore < 4 na

5 min, NICU

opname, RDS,

andere morbiditeit

mogelijk

gerelateerd aan medicatie,

verstoorde

langetermijngroei en ontwikkeling

van het kind.

Risico op ernstige

hypertensie

gehalveerd bij

behandeling met

antihypertensiva:

(19 studies, 2409

vrouwen; RR 0,50:

0,41-0,61; NNT 10

(8-13)).

Geen significant

effect op:

- Pre-eclampsie (22

studies, 2702

vrouwen; RR 0,97;

0,83-1,13)

- Sterfte kind: (26

studies, 3081

vrouwen; RR 0,73;

0,50-1,08).

- vroeggeboorte

(14 studies, 1992

vrouwen; RR 1,02; 0,89-1,16),

- SGA-infants (19

studies, 2437

vrouwen; RR 1,04;

0,84-1,27)

- andere

uitkomstmaten

Randomisatie(+)

: Hoewel in de

meeste studies

onduidelijk was

aangegeven hoe

gerandomiseerd

werd

Toewijzing

verborgen: (+/-):

in 22% v.d.

studies (10/46)

Behandelaar

geblindeerd (+/-

): In meeste

studies

onduidelijk

Patiënt

geblindeerd(+/-):

onduidelijk

Effectbeoordelaa

r geblindeerd

(+/-): onduidelijk

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar(+/-

): voor alle

groepen anders

Follow-up

voldoende (>

80%):+

Intention-to- treatanalyse :+

 

Financiering: geen conflict

 

Overig: geen

A1

Von

Dadelsze

n 2000

Meta-analyse

van RCT’s

N = 3773

vrouwen

(45 studies)

Doel: om vast

te stellen wat

het effect was

van door

antihypertensiv

a geïnduceerde

bloeddrukdalin

g bij de moeder

op de

foetoplacentair

e groei van het

kind

Inclusie: vrouwen met milde tot matige zwangerschaps-HT die gerandomiseerd waren naar orale antihypertensiva; studies in Engels of Frans; RCT’s; orale medicatie of geen medicatie in de controle groep; vrouwen met milde of matige zwangerschaps-HT; vaststellen van het effect van maternale antihypertensieve medicatie en of het perinatale risico.

7 trials

randomiseren

vrouwen met

chronische HT

naar therapie en

placebo/geen

therapie

38 trials

randomiseren

vrouwen met

late-onset HT

naar

antihypertensiev

e therapie en

placebo/geen

therapie (15

studies) of

andere

antihypertensiev

e therapie (23

studies)

Onderzochte

medicatie:

methyldopa (500 tot

4000 mg/dg),

acebutolol (400 tot

1200 mg/dg), atenolol

(50 tot 200 mg/dg),

labetalol (200 tot

2400 mg/dg),

metoprolol (50 tot

300 mg/dg),

oxprenolol (80 tot

640 mg/dg), pindolol

(10 tot 25 mg/dg),

propranolol (30 tot

160 mg/dg),

bendrofluazide (5 tot

10 mg/dg),

chloorthiazide (1,0

g/dg),

hydrochloorthiazide

(50 mg/dg),

ketanserine (20 tot 80

mg/dg), hydralazine

(25 tot 200 mg/dg),

isradipine (5 mg/dg),

nicardipine (600

mg/dg), nifedipine

(40 tot 120 mg/dg),

verapamil (360 tot

480 mg/dg) en

clonidine (150 tot 200

hg/dg)

Placebo, geen

therapie of een

ander

antihypertensivum

Studies met

verdeling in twee

groepen:

- chronische HT

gedurende de hele

zwangerschap

- milde/matige

late-onset HT

- late-onset HT

- Ernst van de

hypertensie:

- Mild: MAP*

107-113 mmHg

- Matig: MAP*

114-129 mmHg

- Ernstig: MAP*

> 130 mmHg

*MAP wordt

gedefinieerd als

Diastolische

bloeddruk

+(polsdruk/3)

Bloeddrukcontrole en SGA-infants:

Alle groepen (15

studies, 1587

vrouwen):

Een hoger door

behandeling

geïnduceerd

gemiddeld verschil

in MAP was

geassocieerd met

een hogere

proportie van

SGA-kinderen

(slope 0,09, SE

0,03, r2 = 0,48, p =

0,006)

Late-onset-HT-

groep:

Placebo/geen

therapie van

controles (n = 5

studies): slope 0,12

(0,05), p = 0,12

Antihypertensieve

therapie van

controles (n = 6

studies): slope 0,21

(0,07), p = 0,04

Bloeddrukcontrole en gemiddeld geboortegewicht:

Door behandeling geïnduceerd gemiddeld verschil in MAP was niet significant geassocieerd met een lager

Geboortegewicht

t (n = 2305, 27 studies) Echter, een studie had een extreme statistische uitbijter en was

geëxcludeerd van de

sensitiviteitsanalys e (de studie vergeleek metropolol en nicardipine; gewogen non- parametrische Spearmans regressie: slope - 14,49 (6,98), r2 = 0,16, p = 0,049

Een daling van 10 mmHg in MAP was geassocieerd met een afname van 145 g in geboortegewicht. 16% van de variatie in gemiddeld geboortegewicht tussen behandelde en controlegroep kan worden verklaard door de daling in MAP.

Randomisatie:

adequaat in 89%

van de studies

Toewijzing

verborgen* :

goed in 27% van

de studies

Effectbeoordelaa

r geblindeerd in

29% van de

studies

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar: +

Follow-up

voldoende

(>80%): ?

Intention-to-treat

analyse: ?

Financiering:

door

Physician’s

Services

Incorporated en

een

onderzoeksbeurs

van het Mount Sinai ziekenhuis

Overig:

A1

 

Tabel 2: Welke medicamenten verdienen de voorkeur bij behandeling van hypertensie in de zwangerschap (behorend bij conclusie 3 en 4)?

Refe-rentie

Type studie

In- en exclusiecriteria (studie/ patiënten)

Kenmerken

(studie/ patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomstmaten en follow-upduur

Resultaten

Opmerkingen

Bewijs-kracht-niveau

Duley

2006

Cochranereview,

meta-analyse

N = 2949

vrouwen, 24

RCT’s

Selectie:

Inclusie: RCT’s

Exclusie: studies met duidelijk inadequate randomisatie en quasi-gerandomiseerd design

Deelnemers: vrouwen met ernstige hypertensie (DBD > 105 mmHg en/of SBD > 160 mmHg) tijdens de zwangerschap, met noodzaak tot directe behandeling

Exclusie: postpartumvrouwen, gezien het substantiële verschil in uitkomsten

Vergelijkingen: alle vergelijkingen van het ene antihypertensivum met een ander, ongeacht de dosis, toedieningswijze of duur van de behandeling

Exclusie: vergelijkingen van alternatieve schema’s van hetzelfde middel en van alternatieve middelen binnen dezelfde geneesmiddelengroep.

-

Interventies:

12 vergelijkingen:

- labetolol versus

hydralazine

-

calciumkanaalblokker

s versus hydralazine

- epoprostenol versus

hydralazine

- ketanserine versus

hydralazine

- urapidil versus

hydralazine

- labetolol versus

calciumkanaalblokker

s

- labetolol versus

methyldopa

- labetolol versus

diazoxide

- nitraten versus

magnesiumsulfaat

- nimodipine versus

magnesiumsulfaat

- nifedipine versus

chloorpromazine

- nifedipine versus

prazosine

Zie blok

hiernaast

(interventies)

voor

vergelijkingen

Maternale uitkomsten: eclampsie, persisterende hoge bloeddruk, hypotensie, sectio caesarea, bijwerkingen bij de moeder, opnieuw episodes van hele hoge bloeddruk, pulmonaal oedeem, HELLP-syndroom, gedissemineerde intravasculaire stolling, ernstige maternale morbiditeit, bevalling wegens foetale nood, beroerte, stollingsstoornis bij de moeder, respiratoire problematiek bij de moeder, fluxus postpartum, magnesium-sulfaatprofylaxe

Foetale uitkomsten: deceleratie van het foetale hartritme, foetale of neonatale sterfte, apgarscore <7, respiratoir distresssyndroom, neonatale hypoglykemie, beademing van de baby, small-for-gestational age, opname op speciale baby-care-unit, pasgeborene geïntubeerd direct postpartum

(zie voor directe

vergelijkingen

artikel)

Samenvatting:

Vrouwen die

gerandomiseerd waren

naar calciumblokkers

i.p.v. hydralazine

hadden minder kans

op persisterende hoge

bloeddruk (5 studies,

263 vrouwen; 6%

versus 18%; RR 0,33,

95%-BI 0,15 tot 0,70).

ketanserine hing

samen met meer

persisterende hoge

bloeddruk dan

hydralazine (4 studies,

200 vrouwen; 27

versus 6%; RR 4,79,

95%-BI 1,95-11,73),

maar minder

bijwerkingen (3

studies, 120 vrouwen;

RR 0,32, 95%-BI

0,19-0,53) en een

lager risico op

HELLP-syndroom (1

studie, 44 vrouwen,

RR 0,20, 95%-BI

0,05-0,81).

labetalol hing samen

met een lager risico op

hypotensie (1 studie,

90 vrouwen; RR 0,06,

95%-BI 0,00-0,99) en

sectio caesarea (RR

0,43, 95%-BI 0,18-

1,02) dan diazoxide;

data waren onvoldoende voor een betrouwbare conclusie over ander uitkomsten

 

Het risico op persisterende hoge bloeddruk was lager in de nimodipinegroep vergeleken met magnesiumsulfaat (2 studies 1683 vrouwen; 47% versus 65%; RR 0,84, 95%-BI 0,76-0,93), hoewel nimodipine samenhing met een hoger risico op eclampsie (RR 2.24, 95%-BI 1,06¬4,73); nimodipine hing samen met een lager risico op ademhalingsprobleme n (RR 0,28, 95%-BI 0,08-0,99), minder bijwerkingen (RR 0,68, 95%-BI 0,54-0,86) en minder fluxus postpartum (RR 0,41, 95%-BI 0,18-0,92) dan magnesiumsulfaat; doodgeboren kinderen en neonatale sterfte werden niet gerapporteerd

Er zijn onvoldoende data beschikbaar om een betrouwbare conclusie te trekken over de vergelijkbare effecten van een van de andere antihypertensiva

Conclusie auteurs: tot er betere evidence beschikbaar is, zou de keuze van het

antihypertensivum af moeten hangen van de ervaring van de clinicus met een

bepaald middel, en van wat bekend is over bijwerkingen. (uitzonderingen zijn diazoxide, ketanserine, nimodipine en magnesiumsulfaat, die waarschijnlijk het beste vermeden kunnen worden)

De kwaliteit

van de studies

werd

beoordeeld

a.h.v. de

criteria van de

Cochrane

Reviewers’

Handbook

(Clarke 2002)

Randomisatie:

+

Toewijzing

verborgen: -

slechts in 5

v.d. 24 studies

adequaat.

Overig vaak

niet

beschreven.

Blindering: -

slechts in 3

studies, matig

omschreven.

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar:

voor alle

studies anders,

lijkt zo te zijn

Follow-up

voldoende (>

80%):+

Intention-to-

treatanalyse :+

Financiering: 2 studies door farmacie.

Overig: kleine studies; slechts 3 studies hadden

een

studiepopulati e van meer dan 100 vrouwen. Aantal alleen als abstract of interimanalyse gepubliceerd

A

1

Cooper

2006

VS

Retrospectief

cohortonderzoek

N = 29507

kinderen

Doel: effect van

blootstelling aan

ACE-remmers 1e

trimester op kind.

Inclusie: kinderen die aangemeld waren bij de Tennessee Medicaid en geboren tussen 1985 en 2000

Exclusies: maternale diabetes, blootstelling aan angiotensine-receptorantagonisten, blootstelling aan antihypertensieve medicatie na het eerste trimester, blootstelling aan andere teratogenen.

In vergelijking

tot de moeders

van de 29.096

kinderen zonder

blootstelling aan

antihypertensiev

e medicatie,

waren de

moeders die

hieraan wel

waren

blootgesteld

ouder en hoger

opgeleid en

vaker

multigravidae,

wonend in rurale

gebieden met

een of meerdere

chronische

ziekten en

minder late prenatale zorg

N = 209

Blootstelling aan

ACE-remmers alleen

in het 1e trimester

(vastgesteld door de

Medicaid

apotheekdossiers,

waarin de datum van

voorschrijven

genoteerd staat en het

aantal dagen van

behandeling)

Vergelijking:

blootstelling aan

andere

antihypertensiev

e medicatie in

het 1e trimester

(n = 202) of

geen

blootstelling aan

antihypertensiev

e medicatie

gedurende

gehele

zwangerschap (n

= 29096)

follow-

upperiode:

leeftijd van 1 jaar

Uitkomstmaten: aanwezigheid van congenitale afwijkingen die niet gerelateerd zijn aan chromosomale afwijkingen of een klinisch genetisch syndroom (cardiovasculair, centraal zenuwstelsel of andere malformaties)

(‘any') congenitale

afwijkingen:

RR = 2,71 (95%-BI

1,72-4,27)

Selectieve loss

to follow-up:

n.v.t.

Alle relevante

factoren

meegenomen

+:

Voldoende

lange follow-

up +/-: 1 jaar

Financiering:

door niet

commerciële

partijen,

enkele van de

auteurs

hebben wel

banden met

Pfizer.

 

Overig:

B

Tabacova

2003

VS

Case serie

N = 108 casussen

Doel: effect van blootstelling aan ACE-remmers (enalapril) in zwangerschap op kind.

Inclusie: alle rapporten over ongunstige zwangerschaps-uitkomsten geassocieerd met blootstelling aan enalapril tijdens de zwangerschap, die werden ingediend bij de US Food and Drug Administration tussen 1986 en 2000.

 

Complicaties na gebruik van enalapril (ACE-remmer) in de zwangerschap

n.v.t.

Alle vormen van embryonale-foetale ongunstige uitkomsten (sterfte, spontane abortus, doodgeboren), alle congenitale malformaties, intra-uteriene groeivertraging, vroeggeboorte (< 37 weken)

- Een (‘Any')

embryonale-foetale ongunstige uitkomst: 96/108 (88,9%) bij zwangerschappen die minimaal 16 weken aanbleven (n = 95).

- Een (‘Any')

congenitale afwijking: 27/83 (32,5%) bij zwangerschappen die minimal 20 weken voort duurden (n = 91).

-  Intra-uteriene groei vertraging: 26/52 (50%)

- Vroeggeboorte: 54/84 (64,3%)

Case reports, geen groepen vergeleken.

Selectieve loss to follow-up: n.v.t.

Alle relevante

factoren

meegenomen:

+

Voldoende lange follow- up: n.v.t., het gaat om rapporten die ingediend zijn bij de FDA, alleen cases.

Financiering: geen conflict

Overig:

C

Piper 1992 VS

Case serie

N = 19 casussen

Doel: effect van blootstelling aan ACE-remmers in zwangerschap op kind.

Inclusie: alle vrouwen in de leeftijd van 15 tot 44, die aangemeld zijn bij de Tennessee Medicaid, en die bevielen van een levend of doodgeboren kind in de periode tussen 1 januari 1983 en 31 december 1988, en die blootgesteld waren aan ACE-remmers tijdens de zwangerschap

 

ACE-remmers

n.v.t.

Neonatale complicaties

Van de 19 kinderen waren er 2 preterm geboren met serieuze levensbedreigende aandoeningen. 1 was preterm en had nierproblemen (aanhoudende anurie en hypotensie met noodzaak tot dialyse) en 1 preterm kind had microcefalie en occipitale encefalocele; 17 kinderen waren a term geboren van wie er 16 ogenschijnlijk zonder complicaties. 1 van deze kinderen had een hypoglykemie

case reports, geen groepen vergeleken.

Selectieve loss to follow-up: n.v.t.

Alle relevante

factoren

meegenomen:

+

Voldoende lange follow- up: niet vermeld, studieduur totaal 6 jr.

Financiering: geen conflict

Overig:

C

Lip 1997 VK

Case serie

N = 18 vrouwen (19

zwangerschappen

)

Doel: effect van blootstelling aan ACE-remmers in zwangerschap op kind.

Inclusie: vrouwen die zwanger werden terwijl zij behandeld werden met ACE-remmers, en die werden gezien op de antenatale-hypertensiepolikliniek tussen 1980 en 1997

 

Interventie: behandeling met ACE-remmers werd gestopt voor of bij een gemiddelde amenorroeduur van 10,3 weken (uitersten 6-25 weken)

n.v.t.

Zwangerschaps-duur bij de geboorte, geboortegewicht, apgarscore congenitale afwijkingen

Twee vrouwen hadden een miskraam (1 met DM-1 bij 7 weken, en de ander met kunstmitralisklep bij 8 weken). 17 zwangerschappen resulteerden in een levend geboren kind bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 34,1 weken (uitersten 28-41). Er werden geen congenitale afwijkingen gerapporteerd en geen nierstoornissen.

Zelfs in de 6 zwangerschappen waarin ACE-remmers tot voorbij 12 weken gecontinueerd werden (en 1 zelfs tot 25 weken) werden geen congenitale afwijkingen of andere neonatale problemen waargenomen.

case reports, geen groepen vergeleken.

Selectieve loss to follow-up: n.v.t.

Alle relevante

factoren

meegenomen:

+

Voldoende lange follow- up: ‘door kinderarts’ leeftijd niet vermeld,

Financiering:

niet

gerapporteerd

Overig: Het betreft een comment in de

Lancet.

C

Velazquez

-Armenta

2007

Systematische review, meta-

analyse

N = 64

gepubliceerde

casussen

Doel:

onderzoeken veiligheid ARB’s in zwangerschap

Inclusie: zwangere vrouwen die angiotensine II-receptorblokkers (ARB’s) ontvingen tijdens de zwangerschap (Case reports, case series en post-marketingenquêtes)

Gemiddelde duur van

behandeling tijdens de zwangerschap bij vrouwen met ongunstige uitkomsten was

26.3

±10,5 weken) range, 4 tot 39 weken), vergeleken met

17.3            SD 11,6 weken (range 6 tot 38 weken) bij de vrouwen met gunstige uitkomsten (p = 0,04).

Vrouwen die ARB’s gebruikten tijdens de

zwangerschap

n.v.t.

Ongunstige foetale uitkomsten: congenitale afwijkingen zoals afwijkingen aan de extremiteiten, schedel, het gezicht, de nieren en de longen

37 vrouwen (57,8%) hadden gunstige en 27

(42,2%) hadden ongunstige uitkomsten. Van de vrouwen met ongunstige uitkomsten waren er 10 blootgesteld aan valsartan, 9 aan losartan, 6 aan candesartan, 2 aan irbesartan.

In de groep met ongunstige uitkomsten was de prevalentie van comorbiditeit en roken tijdens de

zwangerschap hoger dan in de andere groep.

Meta-analyse van case

reports, geen

groepen

vergeleken.

Selectieve loss to follow-up: n.v.t.

Alle relevante

factoren

meegenomen:

+

Voldoende lange follow- up: leeftijd niet vermeld, maar meeste uitkomstmaten gaan tot neonatale periode.

Financiering:

niet

gerapporteerd

Overig:

Zoekopdracht

alleen

uitgevoerd in PubMed

C

 

Tabel 3: Wat is het nut van bedrust, verlaagde werkdruk of aangepast dieet bij vrouwen met hypertensieve aandoeningen? (behorend bij conclusie 5)

Refe-rentie

Type studie

In- en exclusie-criteria (studie/ patiënten)

Kenmerken

(studie/ patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomstmaten en follow-upduur

Resultaten

Opmerkingen

Bewijs-kracht-niveau

Duley 2005,

2010

Cochranereview,

meta-analyse

N = 603, 2

RCT’s

Inclusie:

gerandomiseerde

studies die het effect

van of verminderde

of toegenomen

zoutinname tijdens

de zwangerschap

evalueerden

Exclusie: quasi-

gerandomiseerde

trials

Populatie: vrouwen

met een normale of

hoge bloeddruk

zonder proteïnurie,

ongeacht de

zwangerschapsduur

Beide studies

vergeleken

verminderde

zoutinname met

normaal dieet

Indien mogelijk

werden vrouwen

gegroepeerd naar

hun risico op het

ontwikkelen van

PE:

1) normale

bloeddruk

(hoog/matig/mild/

ongedefinieerd

risico)

2) hoge

bloeddruk, zonder

proteïnurie

(zwangerschaps-

HT/chronische

HT)

3) ongedefinieerd

(onduidelijk of

niet

gespecificeerd of

sprake was van

HT)

Verminderde

zoutinname

Continuering

van normaal

dieet

Maternaal:

- pre-eclampsie

Overig:

- sterfte

- ernstige

morbiditeit

- ernstige PE

- zwangerschaps-

HT

- abruptio placentae

of ante-

partumbloedverlies

- electieve partus

- sectio caesarea

- gebruik van

ziekenhuismiddelen

(opname, poliklinisch

bezoek, opname IC)

- bijwerkingen

- ervaringen van de

vrouw (toepasbaarheid,

ervaring van zwangerschap en

baring)

Het

betrouwbaarheids-interval

was breed en kruiste de

lijn-van-geen-effect voor

alle gerapporteerde

uitkomstmaten, inclusief

PE (RR 1,11, 95%-BI

0,46-2,66).

Randomisatie: +

Toewijzing

verborgen +

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar: +

Follow-up

voldoende (>

80%): +

Intention-to-

treatanalyse: +

(alle data werd

geanalyseerd

o.b.v. de groep

waarin de

patiënten

gerandomiseerd

was. Studies met

>10% cross over

waarbij het niet

mogelijk was de

patiënten in de

originele groepen

te analyseren

werden

geëxcludeerd)

Behandelaar geblindeerd +/- (in 1 studie)

Patiënt

geblindeerd - (onmogelijk)

Effectbeoordelaar geblindeerd: - (niet

gerapporteerd,

niet

waarschijnlijk)

Overig: kleine studies

A1

He 2004

Cochranereview,

meta-analyse

N = 3022, 31 RCT’s

Inclusie: RCT’s over het effect van matige zoutbeperking voor een minimale duur van 4 weken versus normaal dieet bij mannen of vrouwen van minimaal 18 jaar (alle etniciteiten) met een normale of verhoogde bloeddruk. Geen andere interventies, de nettoreductie van natrium in de urine moet > 40 mmol in 24 uur

Exclusie: kinderen en zwangeren. Zoutrestrictie voor kortere duur dan 4 weken.

In totaal hadden 20 RCT’s betrekking op patiënten met een hoge bloeddruk en 11 op

patiënten met een

normale

bloeddruk

Hoge bloeddruk: gemiddelde leeftijd 50 (24-73 jaar)

Normale bloeddruk: gemiddelde leeftijd 47 (22-76 jaar)

Patiënten met een zoutbeperkt dieet voor een minimale duur van 4 weken

Patiënten met een normaal dieet

Nettoverandering in systolische en diastolische bloeddruk. Natriumexcretie in urine per 24 uur.

Bij individuen met een verhoogde bloeddruk was de mediane reductie van natrium in de urine 78 mmol/24 h (4,6 g zout per dag), de gemiddelde reductie in bloeddruk was -5,06 mmHg (95%- BI: -5,81- -4,31) voor systolische en -2,70 mmHg (95%-BI: -3,16- - 2,24) voor de diastole.

Bij individuen met een normale bloeddruk was de mediane reductie van natrium in de urine 74 mmol/24h (4,4 g zout per dag), de gemiddelde afname in bloeddruk was -2,03 mmHg (95%-BI: - 2,56- -1,50) voor de systole en -0,99 mmHg (-1,40- -0,57) voor de diastole.

Gewogen lineaire regressie toonde een significant verband tussen de afname in natrium in de urine en de afname in bloeddruk.

NB niet bij zwangeren

Randomisatie: +

Toewijzing verborgen +; 23 van de 31 adequaat

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +

Follow-up voldoende (> 80%): + ; ongeveer 6,5%

Intention-to- treatanalyse: - ; 20 van de 31 studies hadden een cross- overdesign

Blindering:+/- 19 van de 31 studies waren

dubbelblind en bij 11 was de bloeddrukmeter blind, 1 studie was niet geblindeerd.

Overig: studieduur varieerde van 4 weken tot 3 jaar

A1

Crowther 1992

Zimbabwe

RCT

N = 228

(full tekst niet

elektronisch

verkregen)

Ziekenhuissetting

Inclusie: vrouwen

met een

eenlingzwangerschap

die zich bij de

antenatale

hypertensie

polikliniek meldden

met een RR > 140/90

mmHg zonder

proteïnurie, bij AD

28-38 weken. Ook

chronische

hypertensie

geïincludeerd

Exclusie:

symptomatische

vrouwen, RR > 100

diastolisch, sectiolitteken, ante

partum vaginaal

bloedverlies.

-

N = 110

Opname in het

ziekenhuis voor

rust (wandelen

op de afdeling

was op verzoek

toegestaan)

NB in deze

groep 15

vrouwen met

chronische

hypertensie

N = 108

Doorgaan met

normale

activiteiten thuis,

zonder

specifieke

restricties.

NB in deze

groep 18

vrouwen met

chronische

hypertensie

Uitkomstmaten:

- AD bij geboorte

- ontwikkeling van

ernstige HT (>

160/110 mmHg)

- proteïnurie (> 1+

op dipstick)

- ernstige

proteïnurie (> 3+

op dipstick)

- noodzaak tot

opname en

opnameduur

- vroeggeboorte (<

37 weken en < 34

weken)

- geboortegewicht

AD bij geboorte

(weken):

Bedrust (n = 110):

Mean = 38,3 SD = 1,5

Controle (n = 108):

Mean = 38,2 SD = 1,9

verschil niet significant

Opnameduur (dagen):

Bedrust (n = 110):

Mean = 22,2 SD = 16,5

Controle (n = 108):

Mean = 6,5 SD = 7,9

verschil niet significant

Vroeggeboorte < 37

weken (13/110 vs.

24/108):

OR = 0,48 (95%-BI

0,24-0,97)

Vroeggeboorte < 34 wk

(2/110 vs. 4/108):

OR = 0,50 (0,10-2,50)

Opname NICU (10/110

vs. 12/108):

OR = 0,80 (0,29-2,13)

Proteïnurie (multigravidae met

chronische HT 11/15 vs.

13/18)

Randomisatie +

Toewijzing

verborgen?

Behandelaar

geblindeerd +

Patiënt

geblindeerd?

Effectbeoordelaar

geblindeerd: niet

voor bloeddruk

wel voor de

andere punten.

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar?

Follow-up

voldoende

(>80):?

Intention-to-

treatanalyse:?

Financiering: ?

Overig:

In de

studiepopulatie zijn vrouwen met chronische HT geïncludeerd.

A2

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd : 01-01-2011

Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante nieuwe ontwikkelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de zorg van zwangere vrouwen met een hypertensieve aandoening. De richtlijn bespreekt niet de indicaties voor het beëindigen van de zwangerschap op maternale indicatie, maar beperkt zich bij de behandeling tot de medicamenteuze behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep. Tot de beroepsgroepen die geen zitting hadden in de werkgroep, maar wel beoogd gebruikers zijn van deze richtlijn behoren o.a. klinisch verloskundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Omdat dezelfde werkgroep ook betrokken was bij het ontwikkelen van de multidisciplinaire aanbevelingen rondom het onderwerp ‘spontane dreigende vroeggeboorte’, is in deze werkgroep ook de medische microbiologie vertegenwoordigd.

De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep:

  • Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
  • Dr. F.A.B.A. Schuerman, kinderarts, Flevoziekenhuis, Almere
  • Dr. R.A. van Lingen, kinderarts, Isala-Klinieken, Zwolle
  • Dr. A.H.L.C. van Kaam, kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. P.H. Dijk, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. dr. L.M. Kortbeek, medisch microbioloog, RIVM, Bilthoven
  • Dr. B.J.H. van den Born, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. G.D. Mantel, gynaecoloog, Isala-Klinieken, Zwolle
  • Dr. J.J.H.M. Erwich, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. drs. M. Wiegerinck, arts-onderzoeker en richtlijnondersteuner, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

 

Met dank aan: dr. ir. A. Ravelli, Epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voor het uitvoeren van de data analyse uit de Perinatale Registratie Nederland.

Belangenverklaringen

Geen van de werkgroepleden hebben belangen aan te geven. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG. De inhoud van de conclusies en aanbevelingen uit deze (concept)richtlijn werd onafhankelijk opgesteld van en niet beoordeeld door de financier van deze richtlijn, de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij of zij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met twee verschillende patiëntengroepen (focusgroepen) gedaan. In de eerste focusgroep waren vrouwen vertegenwoordigd met een hypertensieve aandoening zonder vroeggeboorte. In de tweede focusgroep waren vrouwen aanwezig met een hypertensieve aandoening en bovendien een vroeggeboorte. Een verslag van de focusgroepbijeenkomsten is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. Niet alle genoemde knelpunten waren direct van toepassing op deze richtlijn, derhalve wordt verwezen naar de focusgroepverslagen voor het totale overzicht (zie hieronder). De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroepgesprekken.

 

 

focusgroepgesprek hypertensieve aandoening van 17 april 2010.

 

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen, die een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap hebben, patiënt gerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de stichting HELLP, een patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Alleen patiënten bij wie de bevalling minder dan 5 jaar geleden had plaatsgevonden, werden geïncludeerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 6 het HELLP-syndroom hadden gehad, en 1 pre-eclampsie. Ten tijde van het gesprek was één vrouw (opnieuw) zwanger.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: de begeleiding in de vroege zwangerschap, het moment waarop bekend werd dat sprake was van een hypertensieve aandoening, de verdere zwangerschapsbegeleiding, de partus, het kraambed en de nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Informatievoorziening in de vroege zwangerschap (voor optreden van klachten)

1. Informatievoorziening over de ernstige gevolgen die hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap kunnen hebben.

a. Het merendeel van de deelnemers geeft aan dat zij, voordat de problemen waren opgetreden, niet van de verloskundige hadden gehoord wat (alarm)symptomen waren van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. De meesten hadden dit toch graag al in een eerder stadium (rond 20 weken) vernomen, zodat ze de klachten hadden kunnen herkennen. Er wordt bediscussieerd dat deze informatieverstrekking niet moet leiden tot onnodige ongerustheid.

b. Deelnemers geven aan dat zij van de zorgverlener verwachten dat zij al vanaf het begin van de zwangerschap oplettend zijn ten aanzien van aanwezige risicofactoren van een patiënt voor het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening in de zwangerschap.

2. Een aantal deelnemers is op de hoogte van de blocnotejes met de alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, die sinds enkele maanden worden verspreid door de stichting HELLP, NVOG en KNOV. Zij vinden dit een goed initiatief. Een deelnemer heeft de ervaring dat de verloskundige bij haar praktijk hier niet aan mee wilde werken omdat zij het te confronterend zou vinden voor de patiënten.

 

De eerste klachten

3. De eerste uitingen van de hypertensieve aandoening waren voor iedereen verschillend. Genoemd worden vooral hoge bloeddruk zonder klachten (toevallig bij controle), sterretjes zien, hoofd- en buikpijn, erge buikpijn met bandgevoel en braken. Deelnemers met klachten hadden dit in sommige gevallen al eerder aangegeven aan de verloskundige, waarbij de klacht niet direct herkend werd (bijv. doordat de bloeddruk de dag ervoor nog goed was).

a. De deelnemers benoemen dat het belangrijk is dat verloskundigen/overige zorgverleners goed op de hoogte zijn van alarmsymptomen, alert zijn, doorvragen en laagdrempelig verwijzen.

4. Opgemerkt wordt dat patiënten zelf ook vaak de neiging hebben om klachten te bagatelliseren (‘je wilt niet zeuren’): ‘dit straal je ook uit naar behandelaar die een besluit moet maken o.b.v. de input die jij geeft.’ Deelnemers vinden het belangrijk dat de zorgverlener zich dat realiseert en dus doorvraagt.

 

De verdere begeleiding van de zwangerschap

5. Niet bij alle consulten werd proteïnurie of labonderzoek bepaald (deelnemer had bij ondergrens van 90 mmHg toch HELLP ontwikkeld).

6. Meer tijd voor informatievoorziening (‘Al is het maar 10 minuten’) wanneer de diagnose wordt gesteld, om uit te leggen in wat voor situatie je als patiënt terecht bent gekomen en wat de risico’s zijn. Vooral omdat de meeste vrouwen zich helemaal niet ziek voelen, maar er wel gezegd wordt dat ze heel ziek zijn. Dit geeft veel onrust. De uitleg zou helder en rustig verstrekt moeten worden aan zowel patiënt als partner.

a. Op de vraag wie dit zou moeten doen, wordt in eerste instantie wisselend gereageerd. De gynaecoloog is vaak druk, dus misschien zou er iemand voor vrijgemaakt kunnen worden, zoals een verpleegkundige. Na enige discussie is er eenduidigheid: de deelnemers geven de absolute voorkeur aan de directe zorgverlener door wie ze ook in het verdere traject begeleid zullen worden (bij voorkeur de gynaecoloog). 

b. Gedoseerde informatievoorziening, gegeven op het moment dat het voor de betreffende patiënt goed begrijpelijk is.

c. Frequent herhalen van informatie.

d. Vaste zorgverleners om naar te vragen. Het wordt steeds lastiger om te concentreren met alle medicatie. structuur is dan belangrijk

e. ‘Partner is vaak ogen en oren’ van patiënt. en ook voor de partner is het heel heftig. Erg belangrijk om deze erbij te betrekken.

f. Er moet betrouwbare informatie zijn waarnaar verwezen wordt. bijvoorbeeld vanaf de website van de NVOG.

g. Informatievoorziening rondom de medicatie is over het algemeen summier. en informatie wordt gebracht vanuit wetenschappelijk oogpunt. Meer behoefte aan informatievoorziening gericht op de patiënt. Patiënten beseffen dat de medicatie nodig is. maar zouden wel graag goed geïnformeerd zijn. Goede ervaring met informatie op schrift. bijvoorbeeld ook over de medicatie en bijwerkingen

7. Patiënten worden zeer regelmatig geprikt. Graag praktisch mee blijven denken over een oplossing zoals bloed via het infuus afnemen. om latere complicaties en klachten te voorkomen.

 

Partus

8. Er is weinig goede ervaring met inleiden van de baring. Een langdurig proces is zeer onwenselijk. vooral gezien de algemene conditie van de moeder. Graag meer mogelijkheid hierover te spreken met de arts en de individuele situatie van de patiënt te blijven beoordelen.

9. Veel onduidelijkheid en onrust rondom de keuze om niet direct een keizersnede te doen bij deze zieke patiënten. De algemene opvatting heerst dat artsen erg ‘tegen’ het uitvoeren van een keizersnee zijn. Een aantal had graag een sectio gehad omdat ze zo moe. uitgeput en ziek waren. Deze deelnemers misten een goed gesprek met de zorgverlener over dit punt; het was vaak niet duidelijk waarom een vaginale bevalling nou zoveel voordelen had (boven dat het ‘natuurlijk’ was). Deelnemers waren over het algemeen graag beter geïnformeerd hierover en zouden meer betrokken willen zijn bij de afweging. Dit blijkt een terugkerend discussiepunt.

 

Kraamperiode

10. Risico op eclamptisch insult postpartum.

a. Rust voor moeder is heel belangrijk. Het zou mogelijk moeten zijn om de baby ’s nachts even apart te leggen. Er zou dus een keuze moeten zijn of je je kind wel of niet bij je wilt houden.

b. De patiënt zou in ieder geval meer tegen overprikkeling beschermd moeten worden. Het zou ook fijn zijn als het bezoek strenger geregeld wordt (‘En nu allemaal eruit! ’), dat is lastig om zelf te doen.

c. Mogelijkheid tot kamer alleen (in overleg met patiënt). De overgang van verloskamer/medium care/intensive care naar kraamafdeling wordt als groot ervaren.

d. De overgang van ziekenhuis naar huis is soms erg groot. De deelnemers met wie het tijdstip van ontslag besproken werd en in overleg plaatsvond, hebben hiermee zeer goede ervaring en zij adviseren dit. Voor deelnemers die ‘naar huis gestuurd werden’, was dit een hele onplezierige ervaring, leidend tot stress.

 

Nazorg

11. Nazorg is heel belangrijk.

a. Een nagesprek met de zorgverleners (degene die je begeleid heeft tijdens de ziekenhuisperiode) is van belang, waarbij specifiek wordt ingegaan op de hypertensieve aandoening, hoe het proces verlopen is en waarom bepaalde beslissingen genomen werden. Als daar behoefte aan is, kan een bezoek aan de verloskamer onderdeel uitmaken van de verwerking.

b. Deelnemers achten het van belang dat extra hulpverlening wordt aangeboden (psycholoog, maatschappelijk werk).

c. Belangrijk is ook in ieder geval om de werksituatie van een vrouw te bekijken (wanneer hervatten?) en eventueel de rol van de bedrijfsarts.

d. Er zijn deelnemers die het medisch dossier hebben opgevraagd of aangeboden hebben gekregen en hier positief over zijn. Dit zou wat extra houvast kunnen bieden.

e. Het is belangrijk om de mogelijkheid te bieden dat als je vragen hebt over een tweede zwangerschap, je daarover in gesprek kunt gaan. Er is over het algemeen veel stress rondom deze afweging, hierbij zou ook meer rekening kunnen worden gehouden met de angsten en voorkeuren van de patiënt (‘Had de gynaecoloog gezegd over een eventuele tweede zwangerschap ‘je krijgt een keizersnee’, dan had ik het misschien wel overwogen.’)

12. Huisarts: Het lijkt niet altijd duidelijk wat de huisarts voor nacontroles moet doen. Het zou fijn zijn als duidelijk was vastgelegd hoe vaak deze controles plaats dienen te vinden, of de nierfunctie bepaald dient te worden, de leverfunctie, proteïnurie, etc. (Twee deelnemers hebben hier zelf actief achteraan moeten gaan, nadat ze erover op internet hadden gelezen).

13. Er is behoefte aan specialistische kraamzorg, door iemand die bekend is met het HELLP- syndroom. 

14. Ervaren wordt dat er soms onbegrip is t.a.v. aanhoudende klachten na de kraamperiode, zoals vermoeidheid.

 

 

 focusgroepgesprek (dreigende) vroeggeboorte  van 26 april 2010.

 

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een (dreigende) vroeggeboorte, patiëntgerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen en de stichting HELLP, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Alleen patiënten bij wie de bevalling minder dan 5 jaar geleden had plaatsgevonden, werden geïncludeerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 2 een spontane vroeggeboorte hadden en 5 een geïnduceerde vroeggeboorte wegens een hypertensieve aandoening. Ten tijde van het gesprek was één van de deelnemers (opnieuw) zwanger.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: de begeleiding in de vroege zwangerschap, het moment waarop duidelijk werd dat het kind te vroeg geboren zou worden, de begeleiding tot aan de partus, de partus zelf, het kraambed, en de nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Informatievoorziening in de vroege zwangerschap (voor optreden van klachten)

    • Aan geen van de deelnemers was, voordat complicaties van de zwangerschap optraden, informatie verstrekt over symptomen (zoals van hypertensie) waarop de zwangeren bedacht zouden moeten zijn.
    • Deelnemers zijn het erover eens dat er wel behoefte is aan informatie vooraf, maar goed getimed, zonder dat er angst ontstaat, en met mededeling van de belangrijkste klachten die je in je zwangerschap tegen kan komen.
    • De meeste deelnemers zijn op de hoogte van de blocnotejes die sinds enkele maanden door de stichting HELLP (in samenwerking met KNOV en NVOG) worden verstrekt, en waarop alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen vermeld staan. Deze worden als een positieve ontwikkeling gezien.
    • Er wordt aangegeven dat zorgverleners zich wel goed moeten realiseren dat veel vrouwen eventuele klachten niet durven aan te geven (‘Ik stel me aan’), of aan kunnen geven omdat ze niet weten wat belangrijke klachten zijn, waardoor het extra van belang is om goed door te vragen. Het is erg belangrijk dat er een goede vertrouwensband is, en voldoende gelegenheid om alles te durven zeggen.
    • Niet alleen de zwangeren, maar ook de verloskundigen moeten uiteraard de klachten zoals aangegeven door de vrouwen goed kunnen herkennen.

 

De begeleiding van de zwangerschap nadat de eerste complicaties opgetreden zijn

 

    • De wens is dat je als patiënt zoveel mogelijk door één persoon gevolgd wordt. Het is belangrijk voor de continuïteit van zorg en voor de vertrouwensband.
    • Ook het goed informeren van de partner wordt als zeer belangrijk benoemd. Dat is wisselend gegaan, bij de een beter dan bij de ander. De zwangere is niet altijd even helder van geest door alles wat er gebeurt, en de partner kan dan nog informatie voor patiënte onthouden en herhalen. Ook was er een positieve ervaring van het bijhouden van een dagboek en het maken van foto’s voor de latere verwerking.
    • Eenduidige informatie van de verschillende zorgverleners (o.a. verpleegkundigen), om onrust en onzekerheid bij de patiënt te voorkomen. Daarbij ook rekening houdend met de situatie van de vrouw (begrijpt ze wat er verteld wordt?).
    • Informatievoorziening over de prognose van het kind werd bij vrijwel alle deelnemers verstrekt door de neonatoloog. Dit werd als erg prettig ervaren. De ene deelnemer had behoefte aan duidelijke rechttoe rechtaan informatie, terwijl andere deelnemers liever een wat genuanceerder gesprek hadden. Er dient dus ook rekening te worden gehouden met het type patiënt. De deelnemers geven aan dat zij voor het gesprek met de neonatoloog nauwelijks informatie over de prognose van het kind hadden gekregen van de gynaecoloog, maar dat zij deze informatie ook niet gemist hebben.
    • ‘Het is de arts die je maakt of breekt, zo is het. En je moet maar net die klik hebben. Dat maakt heel veel uit.’

 

Partus

    • Het is essentieel dat je partner erbij kan zijn.
    • Duidelijkheid over wanneer de inleiding gaat starten (‘als ze zeggen dat je die dag ingeleid wordt, dat ze dat dan ook doen’). En als de bevalling begint, zet dan ook door.
    • Het werd door deelnemers erg gewaardeerd dat de verpleging/artsen zorgde dat er een fototoestel was bij de partus, aangezien zij deze in alle haast vergeten waren (acute situatie). Het is zo belangrijk voor ouders, en dus fijn dat er meegedacht wordt.

 

Na de bevalling/kraamperiode

    • Het wordt als erg belangrijk benoemd dat de partner bij de opvang van het kind mag zijn, en ook bij het installeren op de NICU. Hierdoor kan de partner ook de vrouw inlichten over alles wat er gebeurd en gedaan is. Dat geeft veel rust.
    • Er is behoefte aan direct, zo spoedig mogelijk na de bevalling of keizersnee, een gesprek over hoe het is gegaan.
    • Er wordt aangegeven dat patiënten het belangrijk vinden dat er nagedacht wordt over op welke kamer, met wat voor patiënten zij worden geplaatst als zij terugkeren naar de afdeling (‘niet naast een blakende baby’). Bij voorkeur in overleg met patiënt (omgekeerd wil bijvoorbeeld ook niet iedereen op een kamer alleen).
    • Er zou goede mogelijkheid moeten zijn om je kind op de couveuseafdeling te bezoeken, en dat er niet hoeft te worden gewacht op de partner ’s middags.
    • Er is wisselende ervaring met het videosysteem waarmee moeders vanaf de kraamafdeling hun kind op de NICU kunnen zien op scherm. Op zich wordt het als heel prettig ervaren dat je je kind ook vanaf de afdeling kan zien, maar in sommige gevallen kan het ook juist voor onrust zorgen (bijvoorbeeld door de ervaring dat er af en toe een doek over de camera werd gehangen, zonder dat duidelijk was waarom en wat er gebeurde).
    • Het gaat uiteindelijk om de menselijke maat. Kijk niet alleen naar de medische problemen, maar ook naar de angst en de zorg eromheen. Want die vrouw is in een roes. Het zou fijn zijn als er een vertrouwenspersoon was, dat zou in principe iedereen kunnen zijn (‘Hoe voel je je, trek je het nog wel’). Als voorbeeld wordt ook gegeven dat het al veel zou schelen als de arts bij de informatievoorziening een stoel zou pakken (zij die daar goede ervaring mee hebben beamen dat).
    • Deelnemers verwachten van professionals dat zij rekening houden met belangrijke pijlers voor ouders en hen daarbij betrekken, zoals het eerste badje en eerste flesje. Dat is voor alle ouders belangrijk, maar in ieder geval voor ouders die een heftige situatie rondom de geboorte hebben meegemaakt extra emotioneel.
    • Probeer, als een kind van de NICU overgeplaatst moet worden naar een ander ziekenhuis, de ouders op deze overplaatsing voor te bereiden en als zorgverlener bewust te zijn wat dit voor impact op ouders kan hebben.

 

Nazorg

    • De meeste deelnemers hebben ervaren dat er nauwelijks nazorg is. Bij de nacontrole zou meer aandacht moeten zijn voor het bespreken van de gebeurtenissen en hoe het nu gaat, en niet alleen de bloeddruk meten en de wond bekijken. Zo’n nagesprek zou standaard aangeboden moeten worden. Ook voorlichting over wat voor effect zo een ervaring op je kan hebben is belangrijk, zowel geestelijk als lichamelijk met eventueel aanbieden van extra hulpverlening.
    • De overgang van ziekenhuis naar huis wordt als groot ervaren. De patiënten bij wie het ontslag in overleg had plaatsgevonden, vonden dit erg prettig. Het ontslaggesprek is ook erg belangrijk.
    • Kraamzorg: wanneer kinderen na langdurige opnamen naar huis mogen, wordt er meestal geen kraamzorg meer vergoed, terwijl hier vaak wel veel behoefte aan is.
    • Een van de deelnemers heeft in onderzoeksverband wel een nazorgtraject doorlopen, en zij heeft dit als zeer prettig ervaren. Het ging dan vooral om ‘Hoe gaat het? Niet medisch, maar hoe gaat het met jou?’ en ‘Als je je over een jaar niet goed voelt en alles komt weer naar boven, dan is dat normaal, dat hoort erbij ’. Ook een andere deelnemer had een duidelijk nazorgtraject als routinezorg met psychologische begeleiding en maatschappelijk werk, en beoordeelde dit zeer positief. Er werd begeleiding geboden aan het hele gezin. Er wordt geconcludeerd dat dit eigenlijk in ieder ziekenhuis routine zou moeten zijn.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Aangezien de gemaakte aanbevelingen niet in een op zichzelf staande richtlijn zullen worden aangeboden, maar geïntegreerd in de nog te ontwikkelen richtlijn over hypertensieve aandoeningen, zal implementatie van deze aanbevelingen afhangen van de implementatie van de nog te maken richtlijnen. Wel zal een samenvatting van het in dit project gemaakte document worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde of het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. Bovendien zal het document te downloaden zijn via de website van de Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl).

De bestaande NVOG kwaliteitsindicatoren op het gebied van zorg tijdens de zwangerschap blijven van kracht en zijn niet verder aangevuld (zie website www.nvog.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De richtlijnondersteuner en werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Zij gingen hierbij uit van de NICE guideline. Vervolgens schreven de richtlijnondersteuner en werkgroepleden een module of submodule voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere (sub)modules. De conceptteksten werden aan de betrokken verenigingen aangeboden voor commentaar. De uiteindelijke aangepaste teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’(AGREE)-instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Richtlijn van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK)

Gedurende de periode van richtlijnontwikkeling verscheen de NICE-richtlijn. De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruikgemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. Voor de vragen die zowel in de NICE-richtlijn als in deze richtlijn behandeld worden, zijn de evidencetabellen van de NICE-richtlijn met toestemming (nog achteraangaan) overgenomen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/, SUM searchen http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Indien deze van goede kwaliteit werden geacht (AGREE-methode voor richtlijnen) werd besloten een nieuwe zoekopdracht uit te voeren vanaf de in de studie genoemde einddatum van de zoekopdracht. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2010). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskrachtniveau. Hierbij is de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1. De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder andere in de evidencetabellen. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijskracht (zie tabel 2).

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijskrachtniveau

Interventieonderzoek

Onderzoek naar diagnostische accuratesse

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

systematische review/meta-analyse van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek)

onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat...)

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat.)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat.)

4

mening van deskundigen

(De werkgroep is van mening dat.)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.