Orale medicatie bij hypertensief spoedgeval
Uitgangsvraag
In welke situatie kan orale medicatie worden gegeven voor patiënten met ernstige hypertensie zonder acute hypertensieve orgaanschade en voor patiënten met een hypertensief spoedgeval met alleen retinopathie graad III of IV?
Aanbeveling
Behandel een patiënt met ernstige hypertensie zonder aanwijzingen voor acute hypertensieve orgaanschade bij voorkeur met orale antihypertensiva.
Behandel een patiënt met een hypertensief spoedgeval en alleen retinopathie bij voorkeur met intraveneuze therapie. Tijdens deze behandeling is opname op een bewaakte afdeling aangewezen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De geselecteerde studie ging uit van orale therapie als gouden standaard en wilde toetsen of een i.v. middel even effectief was. Het is op grond van de ervaringen die we hebben bij de toepassing van i.v. toegediende antihypertensiva bij hypertensieve spoedgevallen erg onaannemelijk dat orale therapie effectiever zou zijn. Het gebruik om orale therapie toe te passen bij patiënten met een ernstige hypertensie met een goede prognose berust echter op expert opinion en kleine vergelijkende studies tussen 2 of meer orale middelen. Er bestaat geen (nauwelijks) wetenschappelijk bewijs over welke streefwaarde optimaal is en welk tijdsinterval moeten worden nagestreefd.
Op grond van de beperkte uitkomsten van het literatuuronderzoek kun je stellen dat orale therapie mogelijk even effectief is als i.v. therapie in het geval van een hypertensie met een goede prognose. De in de aangehaalde studie gemeten therapeutisch effect op de bloeddruk zowel in de orale als de intraveneuze groep lijkt klinisch relevant. Met andere woorden, het lijkt goed mogelijk om een patiënt met een ernstige hypertensie met een goede prognose te behandelen met orale therapie. Deze conclusies sluiten aan bij praktijk zoals die de laatste jaren gangbaar is. Er is op dit moment onvoldoende informatie vanuit wetenschappelijke studies waarbij orale therapie vergeleken werd met intraveneuze om een oordeel te kunnen geven over eventuele verschillende uitkomsten op het gebied van cardiovasculaire morbiditeit dan wel mortaliteit.
Het aantal beschikbare studies met een relevante onderzoekspopulatie waarin orale therapie werd vergeleken met intraveneuze is zeer klein en vertoont methodologische beperkingen. Er is vanuit deze studie weinig informatie over de cruciale uitkomstmaten cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Op grond hiervan moet de bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten als “zeer laag” worden beoordeeld.
De reden voor de lage bewijskracht ligt in het geringe aantal relevante onderzoeken dat is uitgevoerd. Het uitvoeren van een adequate gerandomiseerde, dubbelblinde trial met voldoende aantal patiënten zou de bewijskracht flink kunnen verbeteren. Een dergelijk onderzoek is echter kostbaar en tijdsintensief. Er is dus vooralsnog sprake van een kennislacune.
De gevonden studie geeft een uitkomst die in de lijn ligt met de bestaande praktijk en aanbevelingen op het gebied van de behandeling van ernstige hypertensie met een goede prognose. De praktijk om bij deze patiënten te starten met een oraal middel blijkt in individuele gevallen vaak succesvol. Onduidelijk blijft echter hoe vaak de therapie faalt en wat de frequentie is van ernstige bijwerkingen,
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Uit het verslag van de focusgroep kwam het volgende naar voren: voor de patiënt is het belangrijk dat deze goede instructie krijgt over het doel van de interventie, mogelijke bijwerkingen van de behandeling en over eventuele alarmerende symptomen. Verder dient het verblijf op een spoedeisende hulp zo kort mogelijk te zijn en moet er gelet worden op het comfort van patiënt gedurende de observatieperiode. Ook belangrijk is het geven van informatie over het vervolgtraject.
Kosten (middelenbeslag)
Bij een juiste patiëntenselectie en interventie kan een onnodige opname op een bewaakte afdeling worden voorkomen. Hiermee kunnen zorgkosten worden bespaard. Het is niet mogelijk een schatting te geven van dit effect op basis van de onderzochte literatuur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming. Voor het implementeren van het voorgestelde beleid zijn geen nieuwe voorzieningen of middelen nodig. Het toedienen van een oraal antihypertensivum en het regelmatig meten van de bloeddruk dient haalbaar te zijn op elke spoedeisende hulp of huisartsenpost. Belangrijk is dat er een lokaal behandelprotocol is en dat de zorgverleners zijn geschoold.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
De aanbeveling om een hypertensief spoedgeval te behandelen met intraveneuze middelen berust vrijwel volledig op expert opinion. Hierbij spelen een aantal fysiologische overwegingen een rol. In de praktijk blijken verschillende parenterale antihypertensieve middelen zeer effectief om in korte tijd een veilig geachte bloeddrukwaarde te bereiken. Om te voorkomen dat er ongecontroleerde bloeddrukdalingen optreden is het noodzakelijk dat de behandeling plaatsvindt onder frequente bloeddruk en hartritme bewaking. In de wetenschappelijke literatuur ontbreekt het aan gecontroleerde studies waarbij orale therapie wordt vergeleken met intraveneuze therapie. In de observationele studie van Rubin (2019) werden patiënten met maligne hypertensie die zich presenteerden tussen 1995 en 2017 na opname uitsluitend behandeld met orale therapie volgens een standaard schema. Bij ontslag na gemiddeld 8 dagen was bij alle patiënten de bloeddruk gecontroleerd, waarbij 78% van de patiënten 3 of meer verschillende antihypertensiva nodig hadden. Bij een mediane follow-up van 48 maanden was bij 18% van de patiënten terminale nierinsufficiëntie, een ernstig cardiovasculair event of dood opgetreden. Bij een groot deel van de patiënten waarbij hypertensieve retinopathie gr III/IV werd vastgesteld bleek er ook sprake van hypertensieve afwijkingen in andere organen. Zo bleek bij de patiënten waarbij een MRI brein werd vervaardigd in 93% van de gevallen afwijkingen aanwezig. In 55% van de patiënten bleek er sprake van schade aan de nieren. Uit deze studie blijkt dat de aanwezigheid van ernstige hypertensieve retinopathie een teken is dat ook andere organen bedreigd zijn. Aangezien er in deze studie geen vergelijking is gemaakt met een groep patiënten die behandeld is intraveneuze therapie is er op dit moment geen bewijs dat het gebruik van orale therapie even veilig en effectief is als intraveneuze therapie.
Voor patiënten met ernstige hypertensie zonder orgaanschade is er op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en de klinische praktijkervaringen een voorkeur voor behandeling met orale antihypertensiva. Er zijn geen aanwijzingen voor verschillen in uitkomst tussen orale en intraveneuze behandeling van deze patiëntencategorie. Gebruik van orale medicatie kan onnodige ziekenhuisopnames voorkomen, is patiëntvriendelijk en leidt tot kostenbesparing.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij patiënten met ernstige hypertensie zonder verschijnselen van acute orgaanschade wordt meestal gekozen voor een oraal toegediend antihypertensivum, waarbij er naar gestreefd wordt om binnen enkele uren een systolische bloeddruk van 140 tot 180 mm Hg te bereiken.
Voor de behandeling van patiënten met een hypertensief spoedgeval en bilaterale retinopathie graad III of IV, zonder andere tekenen van orgaanschade is in enkele studies ook orale therapie gegeven in de acute fase (Isles, 1986; Rubin, 2019). In deze studies werden patiënten echter uitsluitend behandeld met orale medicatie zonder vergelijking met een controlegroep.
In deze module onderzoeken we of er wetenschappelijk bewijs is dat orale therapie even effectief en veilig is als de behandeling met intraveneus toegediende middelen bij ernstige hypertensie zonder acute orgaanschade en bij een hypertensief spoedgeval met retinopathie graad III of IV.
Conclusies
Bloeddruk
|
Laag GRADE |
Orale antihypertensiva zijn mogelijk even effectief in het verlagen van de bloeddruk als iv-antihypertensiva bij personen met een bloeddruk hoger dan 220/110 mmHg zonder acute hypertensieve orgaanschade.
Bronnen: (Woisetschlager; 2006) |
Overige uitkomstmaten
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van data was het niet mogelijk een conclusie te formuleren over de effectiviteit van orale medicatie versus iv-behandeling op morbiditeit of mortaliteit van hart- en vaatziekten of ernstige orgaanschade bij patiënten met hypertensie op de SEH/IC. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies – patiënten met ernstige hypertensie zonder acute hypertensieve orgaanschade
Woisetschlager (2006) ondernam een gerandomiseerde, gecontroleerde trial naar de veiligheid en effectiviteit van een i.v. antihypertensivum vergeleken met de standaard orale behandeling voor patiënten met een hypertensieve urgentie. De studie vond plaats op de SEH van een algemeen ziekenhuis in Oostenrijk. Patiënten met een systolische bloeddruk hoger dan 220 mmHg en/of een diastolische bloeddruk hoger dan 110 mmHg zonder bewijs voor eindorgaanschade kwamen in aanmerking. Als na een rustperiode van 30 minuten de bloeddruk nog steeds hoger was dan 220 mmHg systolisch of 110 mmHg diastolisch, werd de patiënt geïncludeerd. Patiënten werden naar captopril (25 mg oraal met placebo (10 ml 0,9% natriumchlorideoplossing)) of naar urapidil (12,5 mg iv met een orale placebo) gerandomiseerd. Het doel was om binnen een uur de bloeddruk onder 180/90 mmHg te krijgen. Mocht dat niet behaald worden in een uur, dan werd nogmaals de genoemde medicatie gegeven. 29 patiënten kregen captopril en 27 patiënten urapidil.
Resultaten
1. Bloeddruk
Woisetschlager (2006) rapporteerde dat het beloop van de systolische en diastolische bloeddruk over 12 uur niet verschilde tussen captopril en urapidil (figuur 1).
Figuur 1 Beloop van bloeddruk over 12 uur na toediening van captopril (driehoek) en urapidil (vierkant) - overgenomen uit Woisetschlager (2006)
De afname in bloeddruk na een uur bij captopril was 38/18 mmHg en bij urapidil 46/26 mmHg. Het was echter onduidelijk of dit een gemiddelde of een mediaan was. Tevens was er geen spreidingsmaat gerapporteerd anders dan de weergave in figuur 1.
2. Overige uitkomstmaten
Woisetschlager (2006) rapporteerde geen gegevens over morbiditeit of mortaliteit van hart- en vaatziekten of ernstige orgaanschade.
Bewijskracht van de literatuur
Bloeddruk: De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; onduidelijkheid over de randomisatie en allocatieprocedure); het geringe aantal patiënten (lager dan 60 patiënten) (imprecisie).
Overige uitkomstmaten: Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen voor de uitkomstmaten morbiditeit of mortaliteit van hart- en vaatziekten of ernstige orgaanschade.
Beschrijving studies – patiënten met een hypertensief spoedgeval met retinopathie graad III of IV
Er zijn geen studies gevonden die orale versus iv-medicatie onderzochten bij patiënten met een hypertensief spoedgeval met retinopathie graad III of IV.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van orale middelen versus intraveneuze behandeling bij patiënten met een ernstige hypertensie zonder acute orgaanschade en patiënten met een hypertensief spoedgeval met alleen retinopathie (graad III of IV)?
P: patiënten met ernstige hypertensie (> 180/110 mmHg) zonder acute orgaanschade en patiënten met een hypertensief spoedgeval en alleen retinopathie (graad III of IV);
I: orale bloeddrukverlagende medicijnen;
C: intraveneuze behandeling met bloeddrukverlagende medicijnen;
O: bloeddruk (het bereiken van een streefbloeddruk binnen enkele uren na start van de behandeling, het percentage patiënten dat binnen enkele uren de streefwaarde bereikt, de afwezigheid van ongecontroleerde bloeddrukdalingen), morbiditeit van hart- en vaatziekten (binnen 30 dagen), mortaliteit van hart- en vaatziekten (binnen 30 dagen), ernstige orgaanschade.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte het bereiken van een streefbloeddruk binnen enkele uren na start van de behandeling, het percentage patiënten dat binnen enkele uren de streefwaarde bereikt, de afwezigheid van ongecontroleerde bloeddrukdalingen, mortaliteit en het optreden van cardiovasculaire morbiditeit binnen 30 dagen en ernstige orgaanschade voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten;
De werkgroep definieerde het bereiken van een tevoren vastgestelde streefwaarde binnen enkele uren als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
De werkgroep definieerde een ongecontroleerde bloeddrukdaling als een daling van de systolische bloeddruk > 50% van de uitgangswaarde
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is tot maart 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische review en gerandomiseerde, gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 463 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Systematische reviews met een risk-of-biasbeoordeling, evidencetabel(len) en zoekstrategie.
- Gerandomiseerde, gecontroleerde trials van personen met een hoge bloeddruk op de SEH/IC waarbij iv-medicatie voor bloeddrukcontrole met orale medicatie werd vergeleken en een van de genoemde uitkomstmaten gerapporteerd werd.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 9 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 8 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.
De geselecteerde studie betrof een systematische review (Campos, 2018) naar het bewijs van antihypertensiva voor hypertensieve urgentie, in deze richtlijn genoemd ernstige hypertensie zonder orgaanschade. Meerdere databases waren tot mei 2016 onderzocht. In totaal werden 20 RCT’s en 12 cohortstudies geïncludeerd. Van deze studies kwam een studie in aanmerking conform de selectiecriteria. Deze RCT (Woisetschlager, 2006) hadden een oraal middel met een iv-behandeling vergeleken. Omdat maar een van de beschreven studies in aanmerking kwam, is ervoor gekozen de genoemde RCT te beschrijven en niet de systematische review.
Een onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Campos CL, Herring CT, Ali AN, Jones DN, Wofford JL, Caine AL, Bloomfield RL, Tillett J, Oles KS. Pharmacologic Treatment of Hypertensive Urgency in the Outpatient Setting: A Systematic Review. J Gen Intern Med. 2018 Apr;33(4):539-550. doi: 10.1007/s11606-017-4277-6. Epub 2018 Jan 16. PubMed PMID: 29340938; PubMed Central PMCID: PMC5880769.
- Isles, C. G., Johnson, A. O., & Milne, F. J. (1986). Slow release nifedipine and atenolol as initial treatment in blacks with malignant hypertension. British journal of clinical pharmacology, 21(4), 377-383.
- Marik, P. E., & Rivera, R. (2011). Hypertensive emergencies: an update. Current opinion in critical care, 17(6), 569-580.
- Rubin, S., Cremer, A., Boulestreau, R., Rigothier, C., Kuntz, S., & Gosse, P. (2019). Malignant hypertension: diagnosis, treatment and prognosis with experience from the Bordeaux cohort. Journal of hypertension, 37(2), 316-324.
- Woisetschläger C, Bur A, Vlcek M, Derhaschnig U, Laggner AN, Hirschl MM. Comparison of intravenous urapidil and oral captopril in patients with hypertensive urgencies. J Hum Hypertens. 2006 Sep;20(9):707-9. Epub 2006 Jul 6. PubMed PMID: 16826189.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Woisetschlager, 2006 |
Type of study: RCT
Setting: Emergency Department of the General Hospital
Country: Austria
Source of funding: Unclear |
Inclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 29 Control: 27
Important prognostic factors2*: age: I: 58 (53-63) C: 55 (50-61)
Sex: I: 48% M C: 52% M
SBP (mmHg) I: 216 (208-225) C: 211 (204-218)
DBP (mmHg) I: 110 (107-117) C: 110 (105-116) |
25 mg captopril oral and 10 ml placebo i.v. (0.9% sodium chloride)
If blood pressure was still above 180/90 mmHg after 1 h, application of the study medication was repeated
|
12.5 mg urapidil i.v. and placebo oral.
If blood pressure was still above 180/90 mmHg after 1 h, application of the study medication was repeated
|
Length of follow-up: Average of 11.1 (1.9) hours*
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Measured after one hour*, mmHg
I: SBP: -38 mmHg; DBP: -18 mmHg C: SBP: -46 mmHg; DBP: -26 mmHg
Not reported
Not reported
Not reported
|
Hypertensive urgency was defined as a systolic blood pressure (SBP) >220mmHg and/or a diastolic blood pressure (DBP) >110mmHg without evidence of end-organ damage on admission to the emergency department.
*Unclear whether means or medians were reported and which measure for spread was used if stated. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Woisetschlager, 2006 |
“The patients were randomized to (…).” |
Unclear, not stated |
Unlikely, placebo was used |
Unlikely, placebo was used |
Unclear, not stated |
Unlikely. Although not stated whether a protocol was published, the stated outcome measures in the methods section were reported in the results section. |
Unclear, not stated |
Unclear, not stated |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Sabir, 2016 |
Alleen de volgende uitkomsten gerapporteerd: tijd tot gewenste bloeddruk, aantal doseringen en bijwerkingen Populatie: zwangeren |
|
Dhananjaya, 2015 |
Alleen de volgende uitkomsten gerapporteerd: tijd tot gewenste bloeddruk, aantal doseringen en bijwerkingen Populatie: zwangeren |
|
Peacock, 2014 |
Vergelijking iv clevidipine versus standard of care (iv) |
|
Shekbar, 2013 |
Alleen de volgende uitkomsten gerapporteerd: tijd tot gewenste bloeddruk, aantal doseringen, geboortegewicht Populatie: zwangeren |
|
Raheem, 2012 |
Alleen de volgende uitkomsten gerapporteerd: tijd tot gewenste bloeddruk, aantal doseringen, bijwerkingen Populatie: zwangeren |
|
Rezaei, 2011 |
Alleen de volgende uitkomsten gerapporteerd: tijd tot gewenste bloeddruk, aantal doseringen en bijwerkingen Populatie: zwangeren |
|
Bayir, 2009 |
Vergelijking magnesium sulfate versus antihypertensive agent (dit kan oraal dan wel iv zijn) |
|
Duley, 2000 |
Cochrane review behandeling bij zwangere vrouwen; alleen kind/moeder gerelateerde uitkomsten gerapporteerd |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-03-2021
Laatst geautoriseerd : 25-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Orale medicatie |
NIV |
2019 |
2025 |
5 jaar |
NIV |
Eventuele herziening van definities |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met een extreem verhoogde bloeddruk op de spoedeisende hulp (SEH), waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen een hypertensief spoedgeval (“hypertensive emergency”), waarbij snelle bloeddrukdaling noodzakelijk is, en een ernstig verhoogde bloeddruk zonder acute hypertensieve orgaanschade.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor zorgverleners die te maken hebben met patiënten die een hypertensief spoedgeval hebben op de spoedeisende hulp en op bewaakte afdelingen zoals hartbewaking, medium care of intensive care. Voor zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen wordt naar richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap verwezen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking op een hypertensief spoedgeval.
- Dr. B.J.H. van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NIV (voorzitter)
- Dr. J. Versmissen, internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- A.H. Boonstra, internist-nefroloog, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NIV
- A. de Gooijer, internist-intensivist, werkzaam in het Máxima MC te Veldhoven, NVIC
- Dr. S.E. Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Dr. O. van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
- M. van der Velde, internist acute geneeskunde, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NIV
- F. Frenkel, spoedeisende hulparts, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis te Hoorn, NVSHA
- M. van den Maegdenbergh, oogarts, werkzaam in Zuyderland Eyescan Oogzorgkliniek te Sittard-Geleen, NOG (tot oktober 2018)
- B.A.E. van der Pol, niet-praktiserend oogarts, NOG (vanaf november 2018)
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan
- A. (Anne-Margreet) Strijbis, beleidsadviseur, Harteraad, Den Haag
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Born, van den (voorzitter) |
Internist-vasculair geneeskundige |
Voorzitter ESC-standpunt over hypertensieve crisis |
- |
Geen actie |
|
Versmissen |
Internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige |
Lid Jong CBG (tot 2019) |
ZonMw-gesponsorde onderzoek naar het verbeteren van therapietrouw bij therapieresistente hypertensie |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Boonstra |
Internist-nefroloog |
|
PI Fidelio- en Figaro-studies bij patiënten met diabetische nefropathie |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Velde, van der |
Internist acute geneeskunde |
|
- |
Geen actie |
|
De Gooijer |
Intensivist (0,6 fte) Stafarts Kwaliteit (0,4 fte) |
- |
- |
Geen actie |
|
Vermeer |
Neuroloog |
- |
Onderzoek naar acuut herseninfarct |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Heijden, van der |
Gynaecoloog- perinatoloog |
- |
- |
Geen actie |
|
Frenkel |
Spoedeisende hulparts |
- |
- |
Geen actie |
|
Pol, van der |
Niet-praktiserend oogarts |
Voorzitter subcommissie richtlijnen NOG |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie de aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn NIV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, NHG, V&VN, Harteraad, NVSHA, NVA, NIV, NVIC, NOG en NVOG via Invitational conference (zie aanverwante producten) en door een patiënten focusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Bij het evalueren van de aanbevelingen bleek geen enkele aanbeveling zich te lenen om een indicator bij op te stellen. Het merendeel van de aanbevelingen bleek niet registreerbaar te zijn of geen sterke aanbeveling te zijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.