Baroreflexactivatietherapie bij hypertensie
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van baroreflexactivatietherapie bij patiënten met therapieresistente hypertensie?
Aanbeveling
Overweeg het plaatsen van baroreflexactivatietherapie bij patiënten met therapieresistente hypertensie onder volgende voorwaarden:
- jonger dan 75 jaar;
- bewezen medicatieadherentie (zie module Vaststellen adherentie);
- gemiddelde dagwaarde van de ambulant gemeten bloeddruk boven 160/100 mmHg ondanks adequate doseringen van spironolacton en/of een diureticum, chronotherapie of combinatietabletten.
Overwegingen
Van de hierboven beschreven RCT, de Rheos Pivotal trial, zijn helaas geen 24-uurs ABPM-data bekend. De resultaten van deze dubbelblinde RCT komen wel met de eerder gepubliceerde DeBuT-HT-trial (Scheffers, 2010) overeen. Dit was een multicenter, prospectief, niet-gerandomiseerd, cohortonderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van het 1e generatie device. Hierin werden 45 patiënten met TRH >2 jaar vervolgd. Na respectievelijk 3 maanden, 1 jaar en 2 jaar was de spreekkamerbloeddruk 21/12 mmHg, 30/20 mmHg en 33/22 mmHg lager (p<0.002). De 24-uurs ABPM daalde respectievelijk 6/4 mmHg, 13/8 mmHg en 24/13 mmHg (p<0.05). Hoewel het verleidelijk is deze data te extrapoleren, is het ontbreken van de objectievere ABPM-data in de Rheos Pivotal trial toch een belangrijke tekortkoming.
Zoals al eerder beschreven is op dit moment het Rheos systeem niet meer in gebruik en wordt nu het 2e generatie systeem, de Barostim Neo, geïmplanteerd. De batterij van dit device is veel kleiner en er hoeft maar één elektrode gepositioneerd te worden op de sinus carotis, zonder dat de arterie geheel vrij gelegd hoeft te worden. Hoppe, et al (2012) onderzochten in een relatief kleine cohortstudie (n=30) de veiligheid van de Neo en publiceerden veel minder bijwerkingen: er werd geen zenuwletsel meer gerapporteerd; hematoomvorming en infecties van de batterijpocket kwamen nog wel voor, maar de incidentie was vergelijkbaar met die een gewone pacemakerimplantatie. De effecten op de (spreekkamer) bloeddrukken waren niet verschillend met die van het 1e generatie systeem (-26/12 mmHg zes maanden na implantatie) en significant lager vergeleken met placebobehandeling (Wachter, 2016). Wallbach (2016) onderzocht bij een cohort van 51 TRH-patiënten het effect van de Barostim Neo na zes maanden op de 24-uurs bloeddruk en vonden een significante verlaging van 8/5 mmHg (p<0,01).
Lange termijn resultaten met BAT zijn er alleen van het oude device. In de Rheos Pivotal trial vond Bakris (2012) na een gemiddelde follow-up van 28 maanden (range 22-53) een daling van de SBD van 33 mmHg. De Leeuw (2015, vooralsnog alleen beschikbaar als abstract) onderzoch alle casus die langer dan vijf jaar geïmplanteerd waren en nog actieve therapie hadden. Hij vond dat in een cohort van 143 patiënten na 5 jaar behandeling de spreekkamerbloeddruk was gedaald van 179/103 naar 144/85 mmHg (p<0,0001). De grootste bloeddrukdaling treedt in het eerste jaar van de behandeling op en in de follow-up periode van vijf jaar bereikte nagenoeg 50% van de patiënten een bloeddruk <140/90 mmHg met >één antihypertensivum minder (25% gaat van zes naar drie middelen). Helaas zijn er nog geen data met betrekking tot harde eindpunten gerapporteerd. De behandeling leidt niet tot afname van de nierfunctie (Alnima, 2013; Wallbach, 2014) en men vindt een significante afname van linkerventrikelhypertrofie (Bisognano, 2011) en vaatwandstijfheid (Wallbach, 2015). De kosten van de implantaties zijn in vergelijking met medicatie relatief duur. Maar een eerste Europese kosteneffectiviteitsstudie (Borisenko, 2014) toonde aan dat behandeling met een Barostim in vergelijking met optimale medicamenteuze therapie als kosteneffectief moet worden geduid, waarbij in het Markov model significante reducties van harde eindpunten (hartinfarct, beroerte, hartfalen en terminale nierinsufficiëntie) werden berekend.
Al met al lijkt BAT een positie te hebben verworven in geselecteerde casus met ernstige therapieresistente hypertensie. In het algemeen zijn dat patiënten waarbij ondanks allerlei, in de voorgaande stukken genoemde interventies, toch nog een sterk verhoogd 24-uurs bloeddruk blijft bestaan (grenswaarde ambulant gemeten dagwaarde: >160/100 mmHg). De implantaties worden in Nederland slechts in een beperkt aantal centra (met ervaring) gedaan. Er zijn echter met het 2e generatie device nieuwe RCT’s nodig met 24-uurs ABPM als maat voor effectiviteit voordat een definitieve plaatsbepaling mogelijk is. Op dit moment lopen er nog twee (een Franse en Noord-Europese) multicenter RCT’s met de Barostim Neo met een speciaal focus op veiligheid, effecten gemeten met 24-uurs ABPM en kosteneffectiviteit.
Onderbouwing
Achtergrond
De afgelopen jaren zijn er verschillende meer invasieve interventies onderzocht bij therapieresistente hypertensie (TRH)-patiënten. Eén van deze interventies is elektrische stimulatie van de baroreflex, baroreflexactivatietherapie (BAT). Het werkingsmechanisme van BAT is gebaseerd op de elektrische versterking van de baroreflex van de sinus carotis. Elektrische stimulatie van de afferente baroreflex zenuwen wordt door de hersencentra in de medulla oblongata (deel van de hersenstam) geregistreerd als een toename van de bloeddruk, met als gevolg dat de sympathische activiteit wordt verlaagd en de parasympathische activiteit toeneemt. Dit resulteert in verlaging van de bloeddruk door een lagere hartslagfrequentie, afname van de water- en zoutreabsorptie door de nieren en vasodilatatie van de arteriolen. De elektrische stimulatie vindt plaats met behulp van een elektrode op het buitenoppervlak van de sinus carotis, daar waar de meeste baroreceptoren zitten. De elektrode is door middel van een subcutaan getunnelde draad verbonden met een pulse generator, vergelijkbaar met een pacemaker. De instellingen van de pulse generator (de batterij) kunnen met externe hardware zo aangepast worden dat de meest optimale bloeddrukverlaging verkregen wordt, zonder prikkeling van het omliggende weefsel. Op dit moment is alleen nog maar de zogenaamde 2e generatie-device beschikbaar, de Barostim Neo. De elektrode en de batterij van dit device is veel kleiner dan van het 1e generatie apparaat, het Rheos systeem. De elektrode van de Barostim Neo wordt, in tegenstelling tot die van de Rheos maar aan één zijde (meestal rechts) op de sinus carotis vastgehecht.
Conclusies
Bloeddruk
|
Laag GRADE |
BAT verlaagt de spreekkamerbloeddruk bij patiënten met TRH binnen een jaar met ongeveer 35 mmHg waardoor ruim 50% van de patiënten een bloeddruk op streefwaarde (SBD ≤140 mmHg) hebben.
Bronnen (Bisognano, 2011) |
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van bewijs is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van BAT op het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met TRH.
Bronnen (Bisognano, 2011) |
|
Laag GRADE |
Implantatie van het 1e generatie device, het Rheos systeem, gaat met aanzienlijke, door de invasiviteit van de ingreep veroorzaakte, bijwerkingen gepaard, met name tijdelijk of permanent zenuwletsel in hals.
Bronnen (Bisognano, 2011) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studie
In deze dubbelblinde RCT bij 265 patiënten met TRH (Bisognano, 2011) kreeg iedereen het Rheos systeem geïmplanteerd en werd na randomisatie (2:1) het device maar bij tweederde van de groep (A) geactiveerd, waarbij zowel de patiënt als de behandelaar niet op de hoogte waren van het feit of het device wel of niet aanstond. Bij de andere groep (B) werd het device pas na zes maanden aan gezet. De gemiddelde bloeddruk was bij aanvang 169/101 mmHg in groep A en 168/101 mmHg in groep B. De trial had vijf co-primaire eindpunten gericht op korte en lange termijn effectiviteit en veiligheid.
Figuur 1 Trial schema (overgenomen uit Bisognano, 2011)
Resultaten
I. Bloeddrukverlaging
De trial had twee co-primaire bloeddrukeindpunten. Het eerste was een verschil van negen mmHg in spreekkamer SBD tussen de geactiveerde interventiegroep A (n=181) en de nog niet-geactiveerde controlegroep B (n=84) zes maanden na implantatie (daling SBD 26 (SD30) mmHg [groep A, 54% reponders] versus 17 (SD29) mmHg [groep B, 46% responders], p = 0,03). Deze daling haalde echter niet het van tevoren vastgestelde verschil van 10 mmHg en het verschil in responders was ook niet significant. Na zes maanden had 42% van de patiënten in groep A een SBD ≤140 mmHg en 24% in groep B. Het tweede bloeddrukeindpunt, de lange termijn bloeddrukdaling werd wel gehaald: na 12 maanden had 88% (p<0,001) in groep A een daling van >10 mmHg ten opzichte van baseline en in beide groepen (groep B was op dit tijdstip ook al zes maanden geactiveerd) had >50% een SBD ≤140 mmHg. De gemiddelde daling van de SBD na 12 maanden was 35 mmHg (zie figuur 2 en 3), met een gemiddelde SBP van 142 mmHg (groep A) en 143 mmHg (groep B).
Figuur 2 percentage patiënten met een bloeddruk op streefwaarde na 6 en 12 maanden in de twee interventiegroepen (overgenomen uit Bisognano, 2011)
Figuur 3 bloeddrukdaling in mmHg na 6 en 12 maanden in de twee interventiegroepen (overgenomen uit Bisognano, 2011)
II. Mortaliteit/morbiditeit/hart- en vaatziekten
Tijdens de studie zijn er geen patiënten overleden. Na zes maanden vond men een significante afname van hypertensiegerelateerde events (onder andere hypertensieve crisis) van 40% in groep A ten opzichte van groep B. Het voorkomen van hart- en vaatziekten is niet onderzocht in deze trial.
III. Bijwerkingen en complicaties
Door de implantatie ontstonden er wel bijwerkingen: 4,4% passagère, postoperatief zenuwletsel, 4,8% permanent zenuwletsel (met name parese van de nervus hypoglosus), 4,8% klachten van de narcose, 4,8% algemene klachten ten gevolge van de operatie en in 2,6% voorbijgaande kortademigheid en wondcomplicaties. Het merendeel (76%) van de klachten waren van voorbijgaande aard en traden op <30 dagen na de ingreep.
Bewijskracht van de literatuur
In het kort kunnen we stellen dat de trial een significant voordeel laat zien voor de eindpunten van lange termijn effectiviteit en veiligheid van het device en elektrische activatie van de baroreceptoren (BAT), maar niet op de verwachte bloeddrukdaling na 6 maanden ten opzichte van de niet-geactiveerde patiënten en ook niet ten aanzien van de acute bijwerkingen door de ingreep.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddrukverlaging is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, alleen spreekkamerbloeddrukmetingen en geen 24-uurs ABPM) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Vanwege het ontbreken van bewijs is het niet mogelijk om de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten te graderen.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is ook met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een brede systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvraag (vragen):
Wat zijn de (on)gunstige effecten van renale denervatie, carotis baroreflex activatietherapie (elektrisch of mechanisch met behulp van een stent) of AV-coupler vergeleken met standaard medicamenteuze behandeling?
P patiënten met therapieresistente hypertensie;
I iliacale arterioveneuze shunt, baroreflexactivatietherapie, carotisstent of renale denervatie;
C medicamenteuze behandeling;
O medicatiegebruik/ thuisbloeddruk/ 24 uur ambulante bloeddrukmeting (24u-ABPM)/ bijwerkingen.
De volgende PICO is gebruikt bij het selecteren van relevante literatuur voor BAT:
P patiënten met therapieresistente hypertensie;
I elektrische baroreflexactivatietherapie;
C medicamenteuze behandeling;
O medicatiegebruik/thuisbloeddruk/24u-ABPM/bijwerkingen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte bloeddruk gemeten met behulp van 24-uur-ABPM en de ontwikkeling van bijwerkingen/veiligheid voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; daarnaast werd spreekkamerbloeddruk een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat geacht.
Bloeddruk: de werkgroep definieerde een verschil van meer dan vijf mmHg in de gemiddelde systolische bloeddruk 24-uurs ABPM of een verschil van meer dan 10 mmHg de gemiddelde systolische bloeddruk in de spreekkamer als een klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde, gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 370 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische review met een gedetailleerde zoekstrategie, evidence-tabel en risk of bias beoordeling;
- gerandomiseerde en gecontroleerde trials van BAT (baroreflexactivatietherapie) vergeleken met medicamenteuze behandeling bij patiënten met therapieresistente hypertensie.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 17 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (één beschrijvende literatuurreview en de overige niet-gerandomiseerde cohortstudies en casusbesprekingen; zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één RCT definitief geselecteerd.
Resultaten
Eén RCT is opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- Alnima T, de Leeuw PW, Tan FE, et al. Rheos Pivotal Trial I. Renal responses to long-term carotid baroreflex activation therapy in patients with drug-resistant hypertension. Hypertension. 2013;61(6):1334-9.
- Bakris GL, Nadim MK, Haller H, et al. Baroreflex activation therapy provides durable benefit in patients with resistant hypertension: results of long-term follow-up in the Rheos Pivotal Trial. J Am Soc Hypertens. 2012;6(2):152-8.
- Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):765-73.
- Bisognano JD, Kaufman CL, Bach DS, et al. Improved cardiac structure and function with chronic treatment using an implantable device in resistant hypertension: results from European and United States trials of the Rheos system. J Am Coll Cardiol. 2011;57(17):1787-8.
- Borisenko O, Beige J, Lovett EG, et al. Cost-effectiveness of Barostim therapy for the treatment of resistant hypertension in European settings. J Hypertens. 2014;32(3):681-92.
- Courand PY, Feugier P, Workineh S, et al. Baroreceptor stimulation for resistant hypertension: first implantation in France and literature review. Arch Cardiovasc Dis. 2014;107(12):690-6.
- Hoppe UC, Brandt MC, Wachter R, et al. Minimally invasive system for baroreflex activation therapy chronically lowers blood pressure with pacemaker-like safety profile: results from the Barostim neo trial. J Am Soc Hypertens. 2012;6(4):270-6.
- De Leeuw PW, Bakris GL, Nadim MK, et al. Baroreflex activation therapy consistently maintains blood pressure reduction in a large resistant hypertension cohort for at least six years. J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e108.
- Scheffers IJ, Kroon AA, Schmidli J, et al. Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension: results of a European multi-center feasibility study. J Am Coll Cardiol. 2010;56(15):1254-8.
- Wachter R, Halbach M, Bakris GL, et al. An exploratory propensity score matched comparison of second-generation and first-generation baroreflex activation therapy systems. J Am Soc Hypertens. 2016:pii: S1933-1711(16)30602-7.
- Wallbach M, Lehnig LY, Schroer C, et al. Impact of baroreflex activation therapy on renal function--a pilot study. Am J Nephrol. 2014;40(4):371-80.
- Wallbach M, Lehnig LY, Schroer C, et al. Effects of baroreflex activation therapy on arterial stiffness and central hemodynamics in patients with resistant hypertension. J Hypertens. 2015;33(1):181-6.
- Wallbach M, Lehnig LY, Schroer C, et al. Effects of Baroreflex Activation Therapy on Ambulatory Blood Pressure in Patients With Resistant Hypertension. Hypertension. 2016;67(4):701-9.
Evidence tabellen
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Alnima, 2012 |
Substudie van niet gerandomiseerde feasibility study naar het behoud van het bloeddrukverlagende effect van BAT op de lange termijn. |
|
Alnima, 2013 |
Substudie van niet-gerandomiseerde feasibility study naar de effecten van de bloeddrukverlaging op de nierfunctie. |
|
Bakris, 2012 |
Langere termijn follow-up gegevens van de RCT (Rheos Pivotal trial). |
|
Bisognano, 2011 |
Research correspendence, substudie met LVH-data van de RCT (Rheos Pivotal trial). |
|
Courant, 2014 |
Narrative review, casusbespreking. |
|
Doumas, 2012 |
Narrative review met betrekking tot resistente hypertensie, geen originele data |
|
Doumas, 2014 |
Narrative review over diermodelen en patiëntendata met betrekking tot hartfalen, geen originele data |
|
Hoppe, 2012, |
Niet gerandomiseerde cohort studie met Barostim Neo |
|
Heusser, 2010 |
Substudie van de Rheo Feasibility multicenter cohort studie naar de effecten van BAT op sympathische activiteit middels MSNA. |
|
May, 2014 |
Substudie van de RCT (Rheos Pivotal trial) naar het effect van BAT op het glucosemetabolisme. |
|
Sanchez, 2010 |
Substudie van de niet-gerandomiseerde cohort studie (Rheos Feasibility) naar de elektroden op de aa. carotis. |
|
Scheffers, 2010 |
Resultaten van de Europese multicenter Feasibility cohort studie. |
|
Wallbach, 2014 |
Niet gerandomiseerde cohort studie met de Barostim Neo naar de effecten van BAT bij patiënten met een chronische nierinsufficiëntie. |
|
Wallbach, 2015 |
Niet gerandomiseerde cohort studie met de Barostim Neo naar de effecten van BAT op de centrale bloeddruk en de vaatwandstijfheid. |
|
Wallbach, 2016 |
Niet gerandomiseerde cohort studie met de Barostim Neo naar de effecten van BAT bij patiënten die eerder renale denervatie hebben gehad. |
|
Wallbach, 2016 |
Niet gerandomiseerde cohort studie met de Barostim Neo naar de bloeddrukeffecten gemeten met behulp van 24-uurs ABPM. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-12-2017
Laatst geautoriseerd : 04-12-2017
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
- Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
- Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
- Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
- Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
- Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
- Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
- Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV
Meelezers:
- A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
- G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
- Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG
Met ondersteuning van:
- N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
- G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Deinum |
Internist-vasculair geneeskunde |
Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Kroon |
Internist-vasculair geneeskunde |
Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald) |
Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study |
Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie |
|
Mairuhu |
Internist-vasculair geneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
|
Kerstens |
Internist-endocrinoloog |
Bestuurslid BijnierNET (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Vogt |
Internist-nefroloog |
- |
Unilever: investigator-initiated onderzoek |
Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Kraaijenhagen |
Cardioloog |
-Medische directeur NIPED |
- |
Geen actie |
|
Van den Berg-Vos |
Neuroloog |
- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald) - Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald) -Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Strijbis |
Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep |
Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.