Hypertensie in de tweede en derde lijn

Initiatief: NIV Aantal modules: 15

Vaststellen adherentie bij hypertensie

Uitgangsvraag

Hoe kan adherentie bij patiënten met therapieresistente hypertensie worden vastgesteld?

Aanbeveling

Gebruik bij voorkeur een combinatie van meetmethodes voor onderzoek naar adherentie. In eerste instantie kan gekozen worden voor een eenvoudige methode zoals aflevergegevens van apotheek. Indien twijfel over medicatie-inname resteert dan kunnen de volgende methoden gebruikt worden voor het bepalen van adherentie bij therapieresistente patiënten:

  • elektronische medicatieverpakking;
  • bepaling van concentraties van (metabolieten van) het medicijn in lichaamsvloeistoffen.

 

Overweeg Directly Observed Therapy (DOT) indien getwijfeld wordt aan de effectiviteit van het geneesmiddel.

 

Gebruik geen vragenlijsten voor onderzoek naar adherentie.

Overwegingen

Het in de (poli)klinische praktijk analyseren van adherentie bij patiënten met vermeende therapieresistente hypertensie wordt bemoeilijkt door de afwezigheid van gevalideerde meetmethoden. De systematische literatuuranalyse leverde slechts één studie op uit een selectie van 360 artikelen. Deze studie toont dat het gebruik van de vragenlijsten, Morisky Medication Adherence Scale-8 en Visual Analog Scale, maar beperkt toepasbaar zijn in het vaststellen van adherentie bij patiënten met therapieresistente hypertensie. Deelnemers waren sterk geneigd hun adherentie te overschatten. Op basis van de referentietest was bijna 60% adherent. Op basis van de MMAS-8 zou 80% adherent zijn en op basis van de VAS zou meer dan 90% adherent zijn.

 

In de studie van Gallagher (2015) werd een elektronische medicatieverpakking als referentietest gebruikt. Alhoewel dit nu als “gouden standaard” wordt gezien, zijn hier ook een aantal beperkingen aan verbonden. Allereerst is de verwachting dat het gebruik van een elektronische medicatieverpakking op zichzelf al een effect heeft op adherentie. Als alle patiënten op de hoogte zijn van de elektronische metingen dan kan dit ertoe leiden dat adherentie hoger is dan wat normaliter gezien wordt in de dagelijkse praktijk. Ten tweede kan inname van het geneesmiddel niet geverifieerd worden. De mogelijkheid bestaat dat de elektronische medicatieverpakking wordt geopend zonder dat er medicatie uit wordt genomen. Aan de andere kant bestaat de mogelijkheid dat patiënten per opening van de medicatieverpakking meer pillen eruit nemen en deze bewaren voor inname op een later moment. Tot slot wordt bij het gebruik van de medicatieverpakking adherentie berekend als het percentage van dagen waarop een correcte dosering was ingenomen. In de studie van Gallagher (2015) werden patiënten geclassificeerd als non-adherent bij een afkapwaarde van lager dan 80%. Deze afkapwaarde komt overeen met de algemeen aanvaarde afkapwaarde (Sackett, 1978; Lüscher, 1985). De vraag is echter of deze afkapwaarde voor alle medicijnen volstaat. Het effect van het niet innemen van een medicijn met een korte halfwaardetijd kan een groter effect hebben dan het niet innemen van een medicijn met een langere halfwaardetijd (bijvoorbeeld amlodipine heeft een T1/2el van 35 tot 50 uur waar nifedipine retard een T1/2el van 6-11 uur heeft) (Urquhart, 1995). Het is echter onbekend of dit verschil zich dan ook vertaalt in slechtere langetermijnuitkomsten.

 

Reeds eerder zijn combinaties van meetmethoden gebruikt om adherentie te analyseren (Lee, 1996; van Onzenoort, 2010). Dit betrof patiëntengroepen met hypertensie die niet voldeden aan de definitie therapieresistente hypertensie. De studies toonden aan dat het gebruik van combinaties van meetmethoden meer informatie geeft over het innamegedrag van patiënten dan wanneer één meetmethode gebruikt wordt. De werkgroep is van mening dat het aannemelijk is dat dit niet anders zal zijn bij patiënten met therapieresistente hypertensie.

 

Het gebruik van DOT bij deze patiënten heeft alleen waarde als getwijfeld wordt aan de effectiviteit van het geneesmiddel. DOT kan uitgevoerd worden door bijvoorbeeld een korte klinische opname waarbij na gesuperviseerde inname de bloeddruk regelmatig gecontroleerd wordt.

 

DOT kan ook uitgevoerd worden door gesuperviseerde inname van medicatie op de polikliniek waarna de bloeddruk met behulp van 24-uursregistratie of een dag later op de polikliniek gemeten kan worden.

 

Gegeven de hierboven genoemde beperkingen en schaarste aan goed uitgevoerde onderzoeken stelt de werkgroep dan ook vast dat er grote behoefte is aan onderzoeken waarin eenvoudig te gebruiken objectieve meetmethoden ontwikkeld en gevalideerd worden.

Onderbouwing

Patiënten die chronisch geneesmiddelen moeten gebruiken hebben vaak bewust dan wel onbewust problemen om hun medicatie regelmatig in te nemen. Zeker als het medicatie betreft voor een aandoening waar de patiënt geen klachten van ondervindt, zoals bij hypertensie het geval is. Alhoewel inname van medicatie de verantwoordelijkheid is van patiënten, is de belangrijkste oorzaak voor het niet behalen van streefwaardes doorgaans het gebrek aan adherentie (Mar, 2001; O’Rorke, 2001). Geschat wordt dat ten minste 50% van de patiënten met hypertensie hun bloeddrukverlagende medicatie niet inneemt zoals afgesproken (WHO, 2003). Het verbeteren van adherentie is dan ook één van de belangrijkste manieren om hypertensie goed gecontroleerd te krijgen.

 

Veel patiënten bespreken niet of slechts ten dele dat medicatie niet ingenomen wordt zoals afgesproken. Het door de behandelend arts actief vragen naar medicatie inname levert ook niet altijd betrouwbare informatie op bijvoorbeeld omdat patiënten sterk geneigd zijn om sociaal wenselijke antwoorden te geven (Berra, 2016). Deze observaties maken het dat andere methoden nodig zijn om adherentie te beoordelen.

 

Methoden om adherentie vast te stellen

Op dit moment zijn verschillende methoden beschikbaar om adherentie vast te stellen. Deze methoden kunnen worden onderscheiden in directe en indirecte meetmethoden (zie tabel 1). Directly observed treatment (DOT), spiegelbepalingen van een geneesmiddel of de metabolieten hiervan, en bepaling van biologische markers zijn voorbeelden van directe methoden. Bij DOT vindt dagelijks medicijninname plaats onder directe observatie. Waar dit nuttig is gebleken, is onder andere bij een beperkte behandelduur, bijvoorbeeld bij tuberculose. De bepalingen van geneesmiddelen en metabolieten of biologische markers zijn vaak kostbaar en de uitslagen kunnen onderhevig zijn aan interindividuele variatie. Invullen van vragenlijsten, het bijhouden van een patiëntendagboek, het monitoren of de (herhaal)medicatie bij de apotheek op tijd wordt opgehaald of het tellen van het aantal tabletten zijn voorbeelden van indirecte meetmethoden (zie tabel 1). Deze methoden zijn eenvoudiger uit te voeren dan de directe methoden maar kennen ook hun beperkingen. Uitkomsten kunnen vrij gemakkelijk bewust dan wel onbewust door de patiënt worden beïnvloed en een overschatting van de adherentie geven.

 

Vaststellen van adherentie bij therapieresistente hypertensie

De ideale meetmethode, de “gouden standaard”, om adherentie te bepalen is niet voorhanden. In de literatuur worden spiegelbepalingen en het elektronisch monitoren soms wel zo beschouwd (Cramer, 1995). Het zijn echter methoden die bij uitstek in onderzoeksverband gebruikt worden maar die in de praktijk moeilijker te implementeren zijn vanwege benodigde infrastructuur en bijkomende kosten. De vraag is dan ook of er andere meetmethode(n) zijn die in de praktijk gebruikt kunnen worden om adherentie te analyseren bij patiënten met therapieresistente hypertensie.

 

Tabel 1 Overzicht van methoden om adherentie te beoordelen

Methoden om adherentie te meten

Voordelen

Nadelen

Directe methode

Directly observed treatment (DOT)

Objectieve maat. Effect van inname kan hierna beoordeeld worden

Zegt niets over het langdurig innemen van medicatie zoals afgesproken

Spiegelbepaling van geneesmiddel of zijn metabolieten in lichaamsvloeistoffen

Objectieve maat

Uitslag geeft niet aan of medicatie op juiste tijdstip ingenomen wordt. Daarnaast kan ook niet duidelijk gemaakt worden of medicatie langdurig ingenomen wordt

Meten van biologische markers of tracers

 

Objectieve maat

Andere factoren kunnen markers ook beïnvloeden waardoor er kans is op interindividuele variatie

Indirecte methode

Elektronische monitoring

Objectieve maat. Hiermee kan bepaald worden hoe vaak en wanneer medicatieflacons geopend worden.

Kostbare methode dat infrastructuur vereist. Inname van het geneesmiddel kan niet worden geverifieerd.

Meten van klinische respons of fysiologische parameters

Objectieve maat, eenvoudig uit te voeren

Andere factoren kunnen de respons en parameters ook beïnvloeden

Aflevergegevens van apotheek

Objectieve en eenvoudig uit te voeren methode

Aflevering betekent niet dat medicatie daadwerkelijk wordt ingenomen en dat het doseerschema wordt gevolgd.

Tabletten tellen

Objectieve methode, kwantificeerbaar en eenvoudig uit te voeren

Ook hiervoor geldt dat inname van het geneesmiddel kan niet worden geverifieerd en dat resultaten eenvoudig bewust dan wel onbewust te beïnvloeden zijn.

Zelfrapportage: interviews/vragenlijsten/dagboekjes

Betrekkelijk eenvoudig uit te voeren en goedkoop

Ook hiervoor geldt dat inname van het geneesmiddel niet kan worden geverifieerd en dat resultaten eenvoudig bewust dan wel onbewust te beïnvloeden zijn

Test 1: MMAS-8

Accuratesse

Zeer laag

GRADE

Het meetinstrument MMAS-8 heeft een beperkte accuratesse voor het vaststellen van non-adherentie in patiënten met ongecontroleerde hypertensie.

 

Bronnen (Gallagher, 2015)

 

Kosten

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van data is geen uitspraak te doen over mogelijke kosten bij het gebruik van MMAS-8 bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie.

 

Bronnen (Gallagher, 2015)

 

Test 2: VAS

Accuratesse

Zeer laag

GRADE

Het meetinstrument VAS heeft een beperkte accuratesse voor het vaststellen van non-adherentie in patiënten met ongecontroleerde hypertensie.

 

Bronnen (Gallagher, 2015)

 

Kosten

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van data is geen uitspraak te doen over mogelijke kosten bij het gebruik van VAS bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie.

 

Bronnen (Gallagher, 2015)

Beschrijving studies

Gallagher (2015) evalueerde in 2015 de validiteit van twee veelgebruikte meetinstrumenten ter beoordeling van adherentie in patiënten met ongecontroleerde hypertensie. Ongecontroleerde hypertensie was gedefinieerd als een systolische bloeddruk van ten minste 140 mmHg of een diastolische bloeddruk van ten minste 90 mmHg bij patiënten zonder diabetes of chronische nierziekte ondanks het gebruik van tenminste één antihypertensivum. Bij patiënten met diabetes of chronische nierziekte werd een afkappunt van 130 mmHg systolische bloeddruk of 80 mmHg diastolische bloeddruk gehanteerd. De studie was uitgevoerd in de Verenigde Staten. In totaal werden 200 patiënten geïncludeerd van wie 149 patiënten zowel data beschikbaar hadden uit de referentietest als uit de gegeven vragenlijsten. Als referentietest werd gebruik gemaakt van een elektronische medicatieverpakking met vier compartimenten. Met de gebruikte medicatieverpakking was het mogelijk om adherentie te meten van vier verschillende medicijnen tegelijk. Een inname van een pil werd gedefinieerd als het openen en sluiten van een deksel van een compartiment. Adherentie was berekend als het percentage van dagen waarop een correcte dosering was ingenomen. Het afkappunt was op 80% gezet. De Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) en een Visual Analog Scale (VAS) waren de onderzochte vragenlijsten. De MMAS-8 bevat acht items ter bepaling van de uitgebreidheid van adherentie en redenen voor non-adherentie. Een score lager dan 6 is een indicatie voor lage adherentie, een score van 6 of 7 duidt op middelmatige adherentie en een score van 8 is een indicatie voor hoge adherentie. De VAS bestaat uit een genummerde lijn van 0% tot 100% met intervallen van 10%. Voor elk gebruikt medicijn markeert een patiënt met een X op de lijn zijn of haar schatting wat betreft adherentie. Auteurs hanteerden een afkappunt lager dan 80% als indicatie voor lage adherentie. Tijdens het eerste bezoek aan de kliniek werd de elektronische medicatieverpakking uitgereikt en ten tijde van het tweede bezoek werden de vragenlijsten afgenomen en de medicatieverpakking teruggegeven. Op basis van de referentie test werd 42% van 149 patiënten geclassificeerd als non-adherent bij een afkapwaarde van lager dan 80%.

 

Testaccuratesse werd onder andere met sensitiviteit en specificiteit en positieve en negatieve likelihood ratio gekwantificeerd. De likelihood ratio geeft een indicatie voor de toepasbaarheid van een diagnostische test. Een LR+ van 10 of meer of een LR- lager dan 0,1 worden als een afkappunt gehanteerd voor een diagnostische test die in de praktijk zou kunnen worden ingezet. De prevalentie van de ziekte of conditie speelt hierbij een rol. Voor de interpretatie van de LR werd aangenomen dat de prevalentie van non-adherentie onder patiënten met ongecontroleerde hypertensie 40% is.

 

Resultaten

Test 1: MMAS-8

In de studie van Gallagher (2015) worden resultaten van twee verschillende afkappunten berekend. De verschillende vergelijkingen betrof een score lager dan 6 versus een score van 6 of meer of een score lager dan 8 versus een score van 8.

 

I. Test accuratesse (zie tabel 2)

Uitslag: <6 versus 6-8

Op basis van deze uitslag had MMAS-8 een sensitiviteit van 32% (95%BI: 21 tot 44) en een specificiteit van 84% (95%BI: 76 tot 92). De positieve likelihood ratio was 2,00 (95%BI: 1,10 tot 3,65). Met de aangenomen prevalentie van 40% neemt de waarschijnlijkheid op non-adherentie toe naar 57%. Met andere woorden, de verkregen informatie uit de MMAS-8 draagt minimaal bij aan het vaststellen van de waarschijnlijkheid dat de patiënt non-adherent is bij een score lager dan 6. De negatieve likelihood ratio was 0,81 (95%BI: 0,66 tot 0,98). De waarschijnlijkheid dat een patiënt non-adherent is, neemt nauwelijks af bij een score van 6 tot 8; van 40% naar 35%.

 

Uitslag: <8 versus 8

Bij een score lager dan 8 versus een score van 8 was de sensitiviteit 71% (95%BI: 60% tot 82%) en de specificiteit 53% (95%BI: 42% tot 63%). De positieve likelihood ratio was 1,51 (95%BI: 1,15 tot 1,98). De waarschijnlijkheid van non-adherentie neemt toe van 40% naar 50%. De negatieve likelihood ratio was 0,55 (95%BI: 0,35 tot 0,85). De waarschijnlijkheid dat een patiënt non-adherent is, neemt af van 40% naar 27% bij een score van 8.

 

Tabel 2 Test accuratesse MMAS-8 met referentietest: elektronische medicatieverpakking

Score

Sensitiviteit (95%BI)

Specificiteit (95%BI)

LR+ (95%BI)

LR- (95%BI)

(<6 vs 6-8)

32 (21-44)

84 (76-92)

2,00 (1,10-3,65)

0,81 (0,66-0,98)

(<8 vs 8)

71 (60-82)

53 (42-63)

1,51 (1,15-1,98)

0,55 (0,35-0,85)

 

II. Kosten

Er waren geen data gerapporteerd over eventueel gemaakte kosten.

 

Test 2: VAS

In de studie van Gallagher, 2015 worden resultaten van met twee verschillende afkappunten berekend. Het gehanteerde afkappunten voor VAS waren een score lager dan 80% versus 80% tot 100% en lager dan 100% versus 100%.

 

I. Test accuratesse (zie tabel 3)

Uitslag: <80% versus 80-100%

Bij deze afkappunten had VAS een sensitiviteit van 18% (95%BI: 8% tot 27%) en een specificiteit van 98% (95%BI: 95% tot 100%). De positieve likelihood ratio was 7,72 (95%BI: 1,77 tot 33,6). Anders gezegd neemt de waarschijnlijkheid op non-adherentie matig toe bij een score van 80% of lager. De benoemde prevalentie neemt toe van 40% naar 83%. De negatieve likelihood ratio was 0,84 (95%BI: 0,75 tot 0,95). Ook bij deze test neemt de waarschijnlijkheid dat een patiënt non-adherent is nauwelijks af bij een score hoger dan 80%; van 40% naar 36%.

 

Uitslag: <100% versus 100%

VAS had een sensitiviteit van 48% (95%BI: 36% tot 62%) en een specificiteit van 68% (95%BI: 58% tot 78%) bij het hanteren van deze afkapwaarden. De positieve likelihood ratio was 1,50 (95%BI: 1,01 tot 2,24). De waarschijnlijkheid op non-adherentie bij een score lager dan 100% neemt minimaal toe van 40% naar 50%. De negatieve likelihood ratio was 0,76 (95%BI: 0,57 tot 1,01). Ook bij deze afkapwaarden neemt de waarschijnlijkheid dat een patiënt non-adherent is maar minimaal af bij een score van 100%; van 40% naar 34%.

 

Tabel 3 Test accuratesse VAS met referentietest: elektronische medicatieverpakking

Score

Sensitiviteit (95%BI)

Specificiteit (95%BI)

LR+ (95%BI)

LR- (95%BI)

<80 vs 80-100%

18 (8-27)

98 (95-100)

7,72 (1,77-33,6)

0,84 (0,75-0,95)

<100 vs 100%

48 (36-62)

68 (58-78)

1,50 (1,01-2,24)

0,76 (0,57-1,01)

 

II. Kosten

Er waren geen data gerapporteerd over eventueel gemaakte kosten.

 

Beide meetinstrumenten zijn maar beperkt toepasbaar in het vaststellen van adherentie. Zoals verwacht werd in deze studie, werd door deelnemers hun adherentie overschat. Op basis van de referentietest was 58% adherent vergeleken met 80% op basis van MMAS-8 en 91% op basis van VAS.

 

Bewijskracht van de literatuur

Test 1 & test 2: De bewijskracht voor de uitkomstmaat testaccuratesse is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk de bewijskracht te graderen voor de uitkomstmaat kosten.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Is een directe of indirect methode ter beoordeling van adherentie vergelijkbaar met een referentietest bestaande uit elektronisch monitoren of een spiegelbepaling van het geneesmiddel bij patiënten met hypertensie die hun streefwaarden niet halen?

 

P patiënten met therapieresistente hypertensie;

I directe of indirecte methode ter beoordeling van adherentie;

Referentietest elektronisch monitoring of spiegelbepaling van geneesmiddel in lichaamsvloeistoffen;

O test accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief likelihood ratio) en kosten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte test accuratesse een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en kosten een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde geen klinisch relevant verschillen voor de genoemde uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews van observationele studies of naar observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 360 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data extractie en methodologische beoordeling) of observationele studies van een test ter beoordeling van adherentie van antihypertensiva met als referentietest een elektronische medicatieverpakking of de eerder gedefinieerde gouden standaard. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 47 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 46 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studie definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

  1. Berra E, Azizi M, Capron A, et al. Evaluation of Adherence Should Become an Integral Part of Assessment of Patients With Apparently Treatment-Resistant Hypertension. Hypertension. 2016;68(2):297-306.
  2. Cramer JA. Microelectronic systems for monitoring and enhancing patient compliance with medication regimens. Drugs. 1995;49(3):321-7.
  3. Gallagher BD, Muntner P, Moise N, et al. Are two commonly used self-report questionnaires useful for identifying antihypertensive medication nonadherence? J Hypertens. 2015;33(5):1108-13.
  4. Lee JY, Kusek JW, Greene PG, et al. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens. 1996;9(8):719-25.
  5. Lüscher TF, Vetter H, Siegenthaler W, et al. Compliance in hypertension: facts and concepts. J Hypertens Suppl. 1985;3(1):S3-9.
  6. Mar J, Rodríguez-Artalejo F. Which is more important for the efficiency of hypertension treatment: hypertension stage, type of drug or therapeutic compliance? J Hypertens. 2001;19(1):149-55.
  7. O'Rorke JE, Richardson WS. Evidence based management of hypertension: What to do when blood pressure is difficult to control. BMJ. 2001:19;322(7296):1229-32.
  8. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES, et al. Patient compliance with antihypertensive regimens. Patient Couns Health Educ. 1978:1st Quart;1(1):18-21.
  9. Urquhart J: Patient compliance with prescribed drug regimens: overview of the past 30 years of research. Clinical measurement in Drug Evaluation. 1995:213-227.
  10. van Onzenoort HA, Verberk WJ, Kessels AG, et al. Assessing medication adherence simultaneously by electronic monitoring and pill count in patients with mild-to-moderate hypertension. Am J Hypertens. 2010;23(2):149-54.
  11. WHO: Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO 2003.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Gallagher, 2015

Type of study: Cohort study

 

Setting: Hospital-based primary care practices

 

Country: United States of America

 

Conflicts of interest: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • An established relationship with a primary care provider
  • Aged 18 years or older
  • Spoke English or Spanish
  • Prescribed at least one antihypertensive medication
  • Uncontrolled hypertension at baseline study visit and at their previous clinic visit

 

Exclusion criteria:

  • Severe uncontrolled hypertension
  • Severe physical, cognitive, or psychiatric impairment that limited ability to self-administer antihypertensive medications
  • Terminal non-cardiovascular illness
  • Unavailability for follow-up
  • Enrolment in another cardiovascular clinical trial

 

N=200 patients enrolled, but 149 patients with complete data were described

 

Prevalence: 42% non-adherent based on the reference test

 

Mean age ± SD: 64 (9)

 

Sex: 28% M / 72% F

 

Other important characteristics:

 

Black race: 60 (40%)

 

Number of antihypertensive prescribed

1: 22 (15%)

2: 50 (34%)

3: 52 (35%)

4: 22 (15%)

5: 3 (2%)

Describe index test: MMSA-8

Eight items to assess extent of nonadherence and reasons for nonadherence. Score from 0 to 8 with 8 indicating the highest adherence.

 

Cut-off points:

<6: Low adherence

6-7: Medium adherence

8: High adherence

 

Comparator test: VAS

Numbered line with intervals of 10% from 0 to 100%. For each medication, participants marked an ‘x’ on the line corresponding to their estimated adherence over the monitoring period. All scores were averaged in an overall VAS score. VAS score ranged from 0 to 100%, with 100% indicating highest adherence

 

Cut-off point:

<80%: low adherence

Describe reference test:

Four compartment pillbox. To monitor up to four medications. The device records a pill as taken each time the lid of the individual pillbox compartment is opened and closed. Adherence was calculated as the percentage of days on which the correct number of doses was taken as prescribed. The overall regimen adherence percentage was calculated as the mean adherence across all the antihypertensive medications being taken.

 

Cut-off point:

<80%: low adherence

Time between the index test and reference test:

The pillbox (reference test) was given at the first clinical visit. Index tests was taken at the second clinical visit. Adherence monitored for a median of 50 days (range 6 to 188 days).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N= 51(26%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? “Dropout (4%), loss to follow-up (2%), failure to return landline pillboxes (7%), failure to use the pillbox during the monitoring period (7%), and pillbox technical problems (2%).”

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

  1. Test characteristics

 

MMAS-8 (<6 vs 6-8)

Sensitivity: 32% (21-44)

Specificity: 84% (76-92)

LR+: 2.00 (1.10-3.65)

LR-: 0.81 (0.66-0.98)

 

MMAS-8 (<8 vs. 8)

Sensitivity: 71% (60-82)

Specificity: 53% (42-63)

LR+: 1.51 (1.15-1.98)

LR-: 0.55 (0.35-0.85)

 

VAS (<80 vs 80-100%)

Sensitivity: 18 (8-27)

Specificity: 98 (95-100)

LR+: 7.72 (1.77-33.6)

LR-: 0.84 (0.75-0.95)

 

VAS (<100 vs 100%)

Sensitivity: 48 (36-62)

Specificity: 68 (58-78)

LR+: 1.50 (1.01-2.24)

LR-: 0.76 (0.57-1.01)

 

 

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Gallagher, 2015

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Unclear

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

 

 

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Reviewfilter

Perez-Escamilla, 2015

Review naar methoden niet specifiek in patiënten met ongecontroleerde hypertensie

Bailey, 2015

Ontwikkeling van een assessment; geen review

Ma, 2012

Ontwikkeling van een tool; geen review

Kim, 2000

Ontwikkeling van een tool; geen review

Diverse designsfilter

Shima, 2015

Betreft een vertaling van een bestaande vragenlijst naar Maleisch

Pandey, 2015

Geen vergelijkende test toegepast; referentie standard: waardes in het bloed van het medicijn

Moharamzad, 2015

Betreft een Persisch versie van een vragenlijst in Iranesen

Hamdidouche, 2015

Conference abstract

Rodrigues, 2014

Patiënten met systemische arteriele hypertensie; Ontwikkeling van een tool

Kim, 2014

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

Hacihasanolgu, 2014

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

De Oliveira-Filho, 2014

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

Shin, 2013

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

Krousel-Wood, 2013

Betreft een vragenlijst specifiek gericht op ouderen

Voils, 2012

Ontwikkeling van een tool

De Oliveira-Filho, 2012

Associatie tussen een tool en bloeddruk; geen vergelijkende groep

Korb-Savoldelli, 2012

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

Hacihasanoglu, 2012

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

Ben, 2012

Niet alleen patiënten met ongecontroleerde hypertensie (~50%)

Bastos-Barbosa, 2012

Geen referentie standaard gemeten

Song, 2011

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

Doro, 2011

Betreft de invloed van recall periode op het rapporteren van adherentie

Koschack, 2010

Geen referentie standaard gemeten

Van de Steeg, 2009

Medication Possession Ratio als referentietest genomen

Thorpe, 2009

Risicofactoren geassocieerd met over of onder supply

Karademir, 2009

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

Hansen, 2009

Vergelijking tussen adherentie bevorderende interventies

Gozum, 2009

Betreft de kwaliteiten van een vertaling van een bestaande vragenlijst

Morisky, 2008

Geen vergelijking met andere methode voor het vaststellen van adherentie

Fernandez, 2008

Betreft valideren in een subgroep

Prado, 2007

Niet alleen patiënten die hun streefwaarde niet halen

Wetzel, 2006

Geen referentie standaard gemeten

Wetzel, 2006

Validatie van een vragenlijst

Schroeder, 2006

Tool als voorspeller van non-adherentie

Morris, 2006

Risicofactoren voor non adherentie

Krousel-Wood, 2005

Betreft valideren in een subgroep: ouderen

Cook, 2005

Niet alleen patiënten met hypertensie geïncludeerd (38% had hypertensie)

Wang, 2004

Patiënten met 1 medicatie voor hypertensie

Hamilton, 2003

Interventie betreft potassium; Betreft adherentie tijdens een interventie in een RCT

Willey, 2000

Validatie studie van 1 methode

Choo, 1999

Niet alleen patiënten met ongecontroleerde hypertensie

Lim, 1992

Risicofactoren voor non adherentie

Craig, 1985

Niet alleen patiënten met ongecontroleerde hypertensie

Enlund, 1982

Niet alleen patiënten geïncludeerd onder behandeling

Inui, 1981

Niet alleen patiënten met ongecontroleerde hypertensie; pill count en bloeddrukmeting

Enlund, 1981

Niet alleen patiënten geïncludeerd onder behandeling

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-12-2017

Laatst geautoriseerd  : 04-12-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

  • Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
  • Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
  • Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
  • Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
  • Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
  • Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
  • Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV

 

Meelezers:

  • A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
  • G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
  • Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Deinum

Internist-vasculair geneeskunde

Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

-

Geen actie

Kroon

Internist-vasculair geneeskunde

Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study

Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie

Mairuhu

Internist-vasculair geneeskunde

-

-

Geen actie

Kerstens

Internist-endocrinoloog

Bestuurslid BijnierNET (onbetaald)

-

Geen actie

Vogt

Internist-nefroloog

-

Unilever: investigator-initiated onderzoek
Roche: idem
Genzyme en Amgen: sponsoring landelijke meeting op gebied van Nierziekten

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Kraaijenhagen

Cardioloog

-Medische directeur NIPED
-Directeur CardioVitaal Hartrevalidatie

-

Geen actie

Van den Berg-Vos

Neuroloog

- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald)

- Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald)

-Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald)
-Bestuurslid Kennisnetwerk CVA Nederland (onbetaald)
-Bestuurslid Nederlands Vasculair Forum (voorheen Nederlandse Vereniging voor Vasculaire Geneeskunde) (onbetaald)

-

Geen actie

Strijbis

Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep

Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Diagnostiek secundaire hypertensie