Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar

Initiatief: NVKF Aantal modules: 54

Indicatiecriteria voor hoorzorg

Uitgangsvraag

Wanneer komt een slechthorend kind van 4 tot 18 jaar in aanmerking voor hoorzorg?

Aanbeveling

Bespreek de mogelijkheid van hoorzorg met (ouders van) kinderen met een blijvend of naar verwachting langdurig gehoorverlies in één of beide oren die voldoen aan één of beide onderstaande criteria:

  1. gemiddelde hoordrempel voor 1, 2 en 4 kHz van 25 dB HL of ongunstiger.
  2. hoordrempel van 30 dB HL of ongunstiger voor één of meer octaaffrequenties tussen 500 Hz en 4 kHz én een hulpvraag op het gebied van het auditief functioneren.

 

Stel de indicatie voor hoorzorg vanwege een (naar verwachting) langdurig conductief gehoorverlies in afstemming met een KNO arts.

 

Bied hoorzorg aan kinderen waarbij een afwijking binnen het auditieve neuropathie spectrum (ANSD) is vastgesteld of waarbij hier een sterk vermoeden van bestaat én er een hulpvraag is op het gebied van het auditief functioneren.

 

Bespreek na vaststellen van de indicatie met het kind en de ouders welke hoorzorg mogelijk is. Adviseer hierin op basis van het gehoorverlies, de hulpvraag van het kind en de ouders en kindspecifieke factoren waaronder een eventuele comorbiditeit, de ontwikkeling van het kind, het sociaal welbevinden van het kind en de draagkracht.

Overwegingen

Wie stelt de indicatie voor hoorzorg?

Wanneer een kind naar een Audiologisch Centrum (AC) verwezen wordt (zie voor verwijsmogelijkheden Organisatie van zorg), zal daar diagnostiek uitgevoerd worden om de mate en aard van het gehoorverlies te bepalen (zie Diagnostiek voor de indicatiestelling voor hoorzorg). In de meeste gevallen zal deze diagnostiek in combinatie met de informatie uit de verwijzing, voldoende zijn om de indicatie voor hoorzorg te stellen. Denk hierbij aan het vaststellen van een perceptief en daarmee blijvend gehoorverlies of het vaststellen van een conductief gehoorverlies in combinatie met een verwijzing van een KNO arts waarin staat dat er geen chirurgische oplossing voor het gehoorverlies mogelijk is (in de nabije toekomst). Als er sprake is van een conductief gehoorverlies waarvan nog niet duidelijk is in hoeverre het gehoorverlies langdurig aanwezig is en/of zal zijn, is herhaling van de diagnostiek en afstemming met een KNO arts nodig om de indicatie voor hoorzorg te kunnen stellen (zie verder hieronder bij ‘Wanneer is slechthorendheid langdurig?’). Aangezien de diagnostiek in een AC wordt uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van een klinisch fysicus - audioloog, wordt in de regel de indicatiestelling voor hoorzorg onder eindverantwoordelijkheid van een klinisch fysicus - audioloog gesteld, eventueel na afstemming in multidisciplinair verband.

 

Waarom ligt de grens voor indicatie bij 25 dB HL gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz of bij 30 dB HL op individuele octaaffrequenties voor één of beide oren?

In wetenschappelijke literatuur is beschreven dat lichte gehoorverliezen (vanaf 20 dB HL gemiddeld voor 1, 2 en 4 kHz) en zelfs zeer lichte gehoorverliezen (vanaf 16 dB HL gemiddeld voor 1, 2 en 4 kHz) al van negatieve invloed kunnen zijn op verschillende domeinen in de ontwikkeling van kinderen en/of hun ervaren kwaliteit van leven (Wang, 2019). Ook kinderen met een eenzijdig gehoorverlies lopen een verhoogd risico op problemen in de ontwikkeling en verminderde schoolprestaties en een lagere zelfervaren kwaliteit van leven (Lieu, 2013; Griffin, 2019). Bovendien hebben deze kinderen een verhoogd risico op progressie van het gehoorverlies en uitbreiding van het gehoorverlies naar beide oren (Bagatto, 2019).

 

Vooralsnog is op voorhand onvoldoende vast te stellen welke kinderen met een licht en/of eenzijdig gehoorverlies negatieve effecten daarvan zullen ondervinden en welke kinderen niet. De werkgroep beveelt daarom aan om kinderen met langdurige of blijvende slechthorendheid laagdrempelig toegang te geven tot hoorzorg voor zover dat nodig en wenselijk is. Het criterium van een gemiddeld verlies van minimaal 25 dB HL voor 1, 2 en 4 kHz is gekozen omdat die kinderen waarschijnlijk kunnen profiteren van informatie en gerichte adviezen en mogelijk ook van hoorrevalidatie. Dit criterium komt overeen met het criterium dat in de meerderheid van internationale richtlijnen wordt aangehouden voor het overwegen van revalidatie met hoorhulpmiddelen (Fitzpatrick, 2019 en zie Inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen). Het criterium van een minimaal verlies van 30 dB HL voor één of meer octaaffrequenties tussen 500 Hz en 4 kHz in combinatie met een hulpvraag gericht op het auditief functioneren, borgt dat kinderen met een komvormig, helmvormig, grillig, of stijl aflopend gehoorverlies en kinderen met een lage tonen gehoorverlies aanspraak kunnen maken op hoorzorg vanuit een audiologisch centrum om hun hulpvraag te beantwoorden.[1] Het criterium op basis van één octaaffrequentie is op 30 dB HL gesteld om de kans op toevalsbevindingen minimaal te laten zijn.

 

Voor de aanbevolen inclusiecriteria op basis van gemeten hoordrempels wordt uitgegaan van betrouwbare toondrempelaudiometrie (zie ook Diagnostiek voor de indicatiestelling voor hoorzorg). De test-hertest betrouwbaarheid van toonaudiometrie bij kinderen van 4 tot 18 jaar bepaalt de kritische grens vanaf wanneer gesproken kan worden over een gehoorverlies en dus of de indicatie voor hoorzorg op basis van hoordrempels betrouwbaar te stellen is. Er zijn meerdere studies gedaan naar de test-hertest variabiliteit voor conventionele toonaudiometire via een hoofdtelefoon en/of insert telefoon. Stuart (1991) rapporteert kritische verschillen voor luchtgeleidingsdrempels variërend van 9 tot 13 dB voor octaaffrequenties tussen 250 Hz en 8 kHz. De onderliggende test-hertest variabiliteit verschilde niet significant tussen de gemeten octaaffrequenties, een supraaurale hoofdtelefoon of insert telefoon als transducer en ook niet tussen kinderen (vanaf 6 jaar) en volwassenen (Stuart, 1991). Deze resultaten sluiten aan bij de test-hertest variabiliteit die gevonden is door Schmuzige (2004) voor volwassenen. Zij vonden vergelijkbare test-hertest verschillen voor audiometrie via een circumaurale hoofdtelefoon en insert telefoon. Deze gerapporteerde intra-subject test-hertest variabiliteit is bovendien vergelijkbaar met de test-hertest variabiliteit die gerapporteerd is door Arlinger (1982) in een groep van 10 normaalhorende volwassenen, waarbij ook de inter-subject variabiliteit is meegenomen. Geconcludeerd kan worden dat de betrouwbaarheid van toondrempelaudiometrie in een audiologisch centrum voldoende is om vast te stellen of een kind voldoet aan de aanbevolen indicatiegrens voor hoorzorg van gemiddeld 25 dB HL en/of 30 dB HL voor individuele octaaffrequenties.

 

Hoewel de indicatiestelling beperkt wordt tot de gemeten luchtgeleidingsdrempels, hangt de invulling en intensiteit van de geleverde zorg zeker niet alleen af van de mate van het gehoorverlies. De hulpvraag van het kind en de ouders en kindspecifieke overwegingen dienen meegewogen te worden, zoals hieronder nader wordt toegelicht. Dit borgt een doelmatige en efficiënte inzet van middelen, ondanks dat de indicatiestelling gekozen is om laagdrempelige toegang tot hoorzorg te bieden.

 

Wanneer is slechthorendheid langdurig?

In de aanbeveling voor het stellen van de indicatie wordt gesproken over langdurige slechthorendheid. Het gaat hier om conductieve slechthorendheid waarvan aannemelijk is dat deze niet blijvend is, maar wel voor langere tijd aanwezig zal zijn. Hierbij kan gedacht worden aan otitis media met effusie (OME) of een trommelvliesperforatie. Het stellen van de indicatie voor hoorzorg dient in deze gevallen in nauwe samenwerking met een KNO-arts te gebeuren (zie onder meer de richtlijn Otitis media bij kinderen in de tweede lijn). Er dient hoorzorg overwogen te worden als er sprake is van herhaalde vaststelling van een conductief gehoorverlies én er binnen een termijn van enkele maanden geen medisch beleid verwacht wordt gericht op gehoorverbetering (bijvoorbeeld plaatsing van trommelvliesbuisjes of een trommelvliessluiting). Een meer specifieke omschrijving van ‘langdurig’ is hierbij niet wenselijk, aangezien kindspecifieke factoren meegewogen moeten worden bij de overweging om hoorzorg aan te bieden.

 

Hoe om te gaan met (aanwijzingen voor) ANSD?

Als er sprake is van een afwijking binnen het auditieve neuropathie spectrum (ANSD, auditory neuropathy spectrum disorder), dan kan het zijn dat het kind niet aan de indicatiecriteria voor hoorzorg voldoet op basis van de hoordrempels die gemeten worden bij toondrempelaudiometrie. De indicatiestelling voor hoorzorg zal voor deze groep kinderen gesteld moeten worden op basis van aanvullende diagnostiek zoals OAE (oto-akoestische emissies) en hersenstamaudiometrie (BERA) inclusief Cochleaire Microfonie (CM) (zie Diagnostiek voor de indicatiestelling voor hoorzorg). Hoorzorg is geïndiceerd als op basis van deze aanvullende diagnostiek een ANSD wordt vastgesteld of hier sterke vermoedens voor zijn. In het laatste geval is ook een hulpvraag gericht op het auditief functioneren essentieel. Bestaat er alleen anamnestisch een hulpvraag zonder afwijkingen in het toonaudiogram of het aanvullend onderzoek, dan valt het kind niet binnen de doelgroep van deze richtlijn. Kinderen waarbij alleen twijfel bestaat over de auditieve verwerking of het onthouden van auditieve informatie zonder afwijkingen bij bovengenoemde diagnostiek vallen dus buiten deze richtlijn. Het is in die situaties aan de hoofdbehandelaar om te bepalen of alsnog onderdelen van deze richtlijn gebruikt worden bij het bieden van zorg vanuit het audiologisch centrum.

 

Welke factoren zijn van invloed op de inhoud van de hoorzorg?

De aanbeveling stelt dat alleen de hoordrempels bepalen of een kind in aanmerking komt voor hoorzorg conform deze richtlijn. Wát de aangeboden hoorzorg dan precies inhoudt en in welke de mate de aangeboden hoorzorg ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd, hangt vervolgens af van een aantal factoren die zich zeker niet beperken tot de hoordrempels. De voornaamste factoren als aanvulling op de mate van het gehoorverlies zijn:

  • Wensen en behoeften van het kind en de ouders (de hulpvraag).
  • De aard van het gehoorverlies (conductief, perceptief of gemengd).
  • De duur van het gehoorverlies (in het geval van een conductief gehoorverlies).
  • De auditieve ontwikkeling van het kind en de maximaal haalbare mogelijkheden hierin (bijvoorbeeld spraakverstaan in stilte of in aanwezigheid van bijgeluiden, auditief geheugen lokalisatie).
  • Het auditief functioneren van het kind in verschillende luistersituaties (bijvoorbeeld thuis, op school, buiten).
  • De ontwikkeling van het kind op communicatief vlak.
  • De ontwikkeling van het kind t.a.v. de spraak en taal
  • De cognitieve ontwikkeling van het kind.
  • De sociaal-emotionele ontwikkeling en het psychosociaal welbevinden.
  • De leerprestaties van het kind.
  • Eventuele comorbiditeiten (bijvoorbeeld bijkomstige visuele handicap of een vastgesteld syndroom).
  • De verwachtingen ten aanzien van het beloop van het gehoorverlies en eventuele comorbiditeiten.

 

Het wordt aanbevolen de voor- en nadelen, risico’s en alternatieven van (onderdelen van) hoorzorg te bespreken met het kind en de ouders, en hierin vanuit de expertise van het Audiologisch Centrum in de adviseren.


[1] Een gemiddelde drempel van minimaal 25 dB HL als indicatiecriterium is een gunstigere hoordrempel dan aangehouden wordt voor het vaststellen van een gehoorverlies door potentiële verwijzers zoals huisartsen (grens bij een gemiddeld verlies van 30 dB HL op basis van NHG-standaard slechthorendheid (tweede herziening)) en de JGZ (verwijscriterium vanaf 35 tot 40 dB HL, Lanting, 2016). De indicatiestelling zoals gehanteerd in deze richtlijn betekent dus niet dat álle kinderen die aan dit criterium voldoen ook daadwerkelijk opgespoord worden. Echter, de werkgroep gaat er vanuit dat kinderen met een (aanhoudende) hulpvraag op het gebied van het auditief functioneren alsnog vanuit de 1e lijn verwezen zullen worden naar een audiologisch centrum, ongeacht de uitkomsten bij screening op gehoorverlies. Hiermee is geborgd dat kinderen met een lichte vorm van gehoorverlies (niet opgepikt door de screening), alsmede kinderen met ANSD waarvoor toondrempelaudiometrie niet gevoelig is die een hulpvraag hebben op het gebied van het auditief functioneren toch hoorzorg aangeboden zullen krijgen vanuit een audiologisch centrum.

Onderbouwing

Slechthorendheid kan een negatief effect hebben op de communicatieve mogelijkheden en de algehele, taal-/spraak- en sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen. De mate en aard van het gehoorverlies beïnvloeden het risico op deze effecten en de ernst daarvan.

 

Periodieke monitoring en tijdige interventie kunnen negatieve effecten van slechthorendheid op de ontwikkeling voorkomen of beperken. Om tijdig de juiste hoorzorg op maat te kunnen bieden, is het belangrijk goed te definiëren welke kinderen hiervoor in aanmerking komen. Deze uitgangsvraag richt zich op de indicatiestelling voor hoorzorg gericht op kinderen van 4 tot 18 jaar.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke factoren voorspellen of een slechthorend kind van 4 tot 18 jaar een verhoogd risico loopt op problemen in de ontwikkeling en zijn dus relevant voor de indicatiestelling voor hoorzorg?

 

P: kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies met luchtgeleidingsdrempels gelijk aan of ongunstiger dan 20 dB HL (al of niet beperkt tot de hoge tonen of één oor);[1]

I: aanwezigheid van voorspellende factoren van de uitkomst, bijvoorbeeld: leeftijd, geslacht, duur van gehoorverlies, mate van gehoorverlies;

C: afwezigheid van voorspellende factoren van de uitkomst;

O: auditieve ontwikkeling, spraak- en taalontwikkeling, communicatieve ontwikkeling, algehele ontwikkeling, sociaal-emotionele ontwikkeling, gedragsontwikkeling en leerprestaties.

 

De gebruikte zoekvraag richtte zich op studies die verschillende domeinen in de ontwikkeling van kinderen van 4 tot 18 jaar met enige vorm van gehoorverlies vergeleek met die van leeftijdsgenoten zonder gehoorverlies. Primair doel van de zoekvraag was om relevante domeinen in de ontwikkeling te identificeren voor monitoring en eventuele interventie. Secundair doel van de zoekvraag was om de indicatiestelling voor hoorzorg af te leiden uit de relatie tussen de aard en mate van gehoorverlies enerzijds en gerapporteerde effecten op de ontwikkeling van kinderen vanaf 4 jaar anderzijds.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 29 oktober 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin is gekeken naar voorspellende factoren op de verschillende domeinen in de ontwikkeling van kinderen met gehoorverlies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2568 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Studies betroffen kinderen met gehoorverlies van 4 tot 18 jaar.
  • Studies bevatten een multivariaat model dat minimaal intern gevalideerd was en waarin was gekeken naar voorspellende factoren op de verschillende domeinen in de ontwikkeling van kinderen.

Op basis van titel en abstract werden geen studies geselecteerd die aan bovenstaande criteria voldeden. Om deze reden is er geen literatuuranalyse uitgewerkt. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van expert opinion.


[1] Zoektermen gericht afwijkingen binnen het auditieve neuropathie spectrum (ANSD) werden ook meegenomen, ondanks dat bij deze groep de hoordrempels op basis van reguliere toonaudiometrie niet (altijd) 20 dB HL of ongunstiger zijn.

  1. Arlinger, S. (1982). Normal threshold of hearing at preferred frequencies. Scand Audiol, 11(4), 285-6.
  2. Bagatto, M., DesGeorges, J., King, A., Kitterick, P., Laurnagaray, D., Lewis, D., Roush, P., Sladen, D. P.,& Tharpe, A. M. (2019). Consensus practice parameter: audiological assessment and management of unilateral hearing loss in children. Int J Audiol, 58(12), 805-815.
  3. Fitzpatrick, E., Cologrosso, E., Sikora, L. (2019). Candidacy for Amplification in Children With Hearing Loss: A Review of Guidelines and Recommendations. American Journal of Audiology, Vol. 28 Issue 4, p1025-1045.
  4. Griffin, A. M., Poissant, S. F., & Freyman, R. L. (2019). Speech-in-Noise and Quality-of-Life Measures in School-Aged Children With Normal Hearing and With Unilateral Hearing Loss. Ear Hear, 40(4), 887-904.
  5. Lanting, C.I., Deurloo, J.A., Wieffering, C.H., & Uilenburg, N. (2017). JGZ-richtlijn vroegtijdige opsporing van gehoorverlies bij kinderen en jongeren (0 tot 18 jaar). JGZ Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg, 49, 77-80.
  6. Lieu, J. E. (2013). Unilateral Hearing Loss in Children: Speech-Language and School Performance. B-Ent Suppl. (21), 107–115.
  7. Schmuziger, N., Probst, R., & Smurzynski, J. (2004). Test-Retest Reliability of Pure-Tone Thresholds from 0.5 to 16 kHz using Sennheiser HDA 200 and Etymotic Research ER-2 Earphones. Ear Hear, 25, 127–132.
  8. Stuart, A. (1991). Test-retest variability in audiometric threshold with supraaural and insert earphones among children and adults. Audiology, 30(2), 82-90.
  9. Wang, J., Quach, J., Sung, V., Carew, P., Edwards, B., Grobler, A., Gold, L., & Wake, M. (2019). Academic, behavioural and quality of life outcomes of slight to mild hearing loss in late childhood: a population-based study. Arch Dis Child, 104(11), 1056-1063.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-05-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-05-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Eerstvolgende beoordeling actualiteit 1 mei 2026, Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Vereniging voor Klinische Linguïstiek
  • Federatie van Ouders van Dove Kinderen
  • Federatie van Ouders van Slechthorende Kinderen en van Kinderen met ernstige Spraaktaalmoeilijkheden

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.

 

Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.

 

Werkgroep

  • Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
  • Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
  • Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
  • Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog , Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
  • Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguiïst, Audiologisch centrum Auris, VKL
  • W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
  • M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
  • Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)

 

Klankbordgroep

  • Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
  • I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
  • Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS

 

Met ondersteuning van

  • I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. E. Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek

Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald.

Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.

geen

geen actie vereist

Dr. ir. P. Brienesse

Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald

Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald

geen

geen actie vereist

Dr. ir. A. Goedegebure

Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC

Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald

geen

geen actie vereist

Dr. Y.J.W. Simis

Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc

Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.

geen

geen actie vereist

Drs. E.A. Doorduin

Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris

Geen

geen

geen actie vereist

W. Harkema

Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord

Geen

geen

geen actie vereist

Drs. E. van Roosendaal

Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris

Geen

geen

geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
  • Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
  • Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
  • Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
  • Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
  • Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Volgende:
Hoorzorg voor kinderen met een licht blijvend gehoorverlies in het beste oor