Categorieën van gehoorverlies
Uitgangsvraag
Welke verschillende categorieën van gehoorverlies worden onderscheiden binnen de groep kinderen die in aanmerking komen voor hoorzorg?
Aanbeveling
Maak bij het stellen van de indicatie en de invulling van de hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar onderscheid tussen de volgende soorten gehoorverlies:
- Licht blijvend gehoorverlies in het beste oor.
- Matig tot ernstig blijvend gehoorverlies in het beste oor.
- Zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren.
- Eenzijdig blijvend gehoorverlies.
- Langdurig conductief gehoorverlies in beide oren.
- Afwijking in het auditieve neuropathie spectrum / ANSD (auditory neuropathy spectrum disorder).
Overwegingen
De aanbevolen categorieën van slechthorendheid zijn gedefinieerd op basis van de aard en mate van het gehoorverlies en gebaseerd op:
- de te verwachten mate van negatieve effecten op het auditief functioneren en de ontwikkeling van het kind (spraak-taal, algemeen en sociaal-emotioneel);
- de beschikbare revalidatiemogelijkheden en de overwegingen die daarbij een rol spelen (zie Inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen).
Een strikte indeling in categorieën op basis alleen het gehoorverlies is een versimpeling van de praktijk. Het is daarom belangrijk te benoemen dat de hoorzorg die binnen de aanbevolen categorieën aangeboden wordt niet voor ieder kind hetzelfde zal zijn. Immers, de invloed van kindspecifieke factoren maakt dat goede hoorzorg maatwerk vereist. Een zorgverlener kan op individueel niveau beredeneerd afwijken van de aanbevelingen en/of aanbevelingen volgen die volgens deze richtlijn bij een ander type gehoorverlies horen.
In een deel van de kinderen met gehoorverlies in beide oren, is het gehoorverlies tussen de oren asymmetrisch. Voor die kinderen zijn de aanbevelingen van toepassing die gelden voor het gehoorverlies in het beste oor. Aanname hierbij is dat het beste oor grotendeels bepalend zal zijn voor ondermeer de auditieve ontwikkeling en spraak-taalontwikkeling. Het kan zijn dat een kind door een toename van het gehoorverlies (progressie) in een andere categorie van slechthorendheid valt dan het daarvoor deed. Daardoor kunnen met een toename van het gehoorverlies ook de aanbevelingen voor de hoorzorg veranderen.
Licht blijvend gehoorverlies in het beste oor
Bij slechthorende kinderen die binnen deze categorie vallen is het gehoorverlies in het beste oor minimaal 25 dB HL gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz of minimaal 30 dB HL voor één of meer octaaffrequenties tussen 500 Hz en 4 kHz[1] én is het gehoorverlies maximaal 40 dB HL gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz. Het gehoorverlies kan conductief, perceptief of gemengd zijn. Daarnaast kan het gehoorverlies voor alle frequenties vergelijkbaar zijn (vlak audiogram), tussen frequenties wisselen (grillige vorm van het audiogram) of beperkt zijn tot een frequentiegebied zoals de lage frequenties, middenfrequenties (cookie-bite audiogram), hoge frequenties (aflopend audiogram), combinatie van lage en hoge frequenties (helmvormig audiogram).[2] Kenmerkende aandachtspunten bij deze groep kinderen die van invloed zijn op de indicatiestelling en de invulling van eventuele hoorzorg:
- De vorm van het audiogram kan van invloed zijn op de mate en aard van de eventuele auditieve problemen en bijpassende hoorzorg. Als het audiogram bijvoorbeeld stijl aflopend, of helmvormig is, zal het kind moeite hebben met het horen van spraakklanken in de hoge tonen, ongeacht de aanwezigheid van achtergrondruis. Een kind met beiderzijds een vlak of licht komvormig audiogram zal vooral moeite hebben met spraakverstaan in aanwezigheid van achtergrondruis. Is er sprake van een asymmetrie tussen de oren, dan kunnen naast de auditieve problemen als gevolg van het gehoorverlies in het beste oor ook auditieve problemen verwacht worden die (deels) overlappen met de auditieve problemen van kinderen met een eenzijdig gehoorverlies (zie hieronder bij Eenzijdig blijvend gehoorverlies).
- Omdat het kind vanwege het lichte gehoorverlies veel geluiden wel hoort, wordt bij problemen in de ontwikkeling, achterblijvende leerprestaties of klachten zoals vermoeidheid mogelijk niet direct gedacht aan de invloed van het gehoor of wordt het gehoorverlies juist als verklarende factor gebruikt waardoor andere meespelende factoren onderbelicht kunnen blijven. Het is daarom belangrijk om te zorgen voor bewustwording en goede voorlichting over de mogelijke relatie tussen gehoor en functioneren.
- De basis van de hoorzorg aan deze groep kinderen bestaat uit adviezen bij en bewustwording van de (mogelijke) effecten van het lichte gehoorverlies. Daarnaast kan revalidatie met technische hoorhulpmiddelen overwogen worden. Daarbij geldt dat het effect van eventuele hoorhulpmiddelen mogelijk niet direct duidelijk is voor het kind of de omgeving en beperkt kan blijven tot specifieke luistersituaties. Dit maakt een proef van voldoende duur (doorgaans 2 maanden of langer), met goede begeleiding en een uitgebreide evaluatie extra belangrijk.
Matig tot ernstig blijvend gehoorverlies in het beste oor
Bij slechthorende kinderen die binnen deze categorie vallen is het gehoorverlies in beide oren blijvend aanwezig en liggen de hoordrempels bij 1, 2 en 4 kHz in het beste oor gemiddeld tussen 40 en 80 dB HL.[3] Het gehoorverlies kan conductief, perceptief of gemengd zijn. Vanwege de grootte van het gehoorverlies zullen de (risico’s op) effecten op het auditief functioneren en verschillende domeinen in de ontwikkeling groter zijn dan bij lichte gehoorverliezen. Bij deze groep kinderen zal in de regel revalidatie met hoorhulpmiddelen aanbevolen worden (zie Inzet van hoortoestellen en overige hoorhulpmiddelen). Kenmerkende aspecten voor deze categorie van slechthorende kinderen:
- Over het algemeen zijn matige tot ernstige gehoorverliezen goed revalideerbaar met hoortoestellen en wordt hiermee een voldoende auditief functioneren bereikt. Desondanks kan bij de meer ernstige gehoorverliezen sprake zijn van een maximaal spraakverstaan in stilte lager dan 100% (discriminatieverlies) en kunnen de auditieve problemen vergelijkbaar zijn met die van kinderen met een zeer ernstig gehoorverlies. Voor een subgroep van deze kinderen kunnen de resterende auditieve problemen ondanks adequate revalidatie met hoortoestellen dan zo groot zijn dat een selectietraject voor cochleaire implantatie (CI) overwogen kan worden.[4]
- Bij deze groep kinderen is het essentieel om hoorzorg in de volle breedte te bieden om negatieve effecten op de algehele ontwikkeling en de leerprestatie op de lange termijn zoveel mogelijk te beperken. Goed ingestelde hoortoestellen hebben bijvoorbeeld niet het beoogde effect als deze onvoldoende gedragen worden en/of het aanbod van taal van onvoldoende kwaliteit en kwantiteit is (Moeller en Tomblin, 2015).
Zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren
Bij slechthorende kinderen die binnen deze categorie vallen is het gehoorverlies in beide oren blijvend aanwezig en zijn de hoordrempels bij 1, 2 en 4 kHz in het beste oor gemiddeld 80 dB HL of ongunstiger.[5] Het gehoorverlies kan perceptief of gemengd zijn. Vanwege het zeer ernstige gehoorverlies of de doofheid zal bij deze groep in de regel overwogen worden om een selectietraject te doorlopen voor cochleaire implantatie.[6]
Kenmerkende aandachtspunten voor deze groep van slechthorende kinderen:
- Vanwege de grootte van het gehoorverlies is het aannemelijk dat er ondanks optimaal ingestelde hoortoestellen sprake is van een discriminatieverlies, dat wil zeggen een maximaal spraakverstaan in stilte lager dan 100% (Quar, 2013). Dit vraagt om afweging van de eventuele inzet van communicatievormen aanvullend op gesproken taal.
- Net als bij de groep kinderen met een blijvend matig tot ernstig gehoorverlies in beide oren, is het bij deze groep kinderen essentieel om hoorzorg in de volle breedte te bieden om negatieve effecten op verschillende domeinen van de ontwikkeling en de leerprestatie op de lange termijn zoveel mogelijk te beperken. Zonder gebruik van goed ingestelde hoorhulpmiddelen, een goede draagduur en voldoende kwalitatief taalaanbod zal er vrijwel zeker sprake zijn van negatieve effecten van het gehoorverlies op de ontwikkeling.
Eenzijdig blijvend gehoorverlies
De slechthorende kinderen die binnen deze categorie vallen hebben een blijvend gehoorverlies in één van beide oren. In het beste oor liggen de hoordrempels gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz gunstiger dan 25 dB HL. In het slechthorende oor zijn de hoordrempels gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz 25 dB HL of ongunstiger en/of liggen de hoordrempels op één of meer octaaffrequenties tussen 500 Hz en 4 kHz op 30 dB HL of ongunstiger. Volgens deze definitie kan het gehoorverlies in het slechthorende oor van iedere aard (conductief, perceptief of gemengd) en mate (licht, matig, ernstig, zeer ernstig of doof) zijn. Door de goede hoordrempel in het beste oor is het spraakverstaan in stilte bij deze kinderen nagenoeg normaal. De aard en mate van het gehoorverlies in het slechthorende oor is van invloed op de auditieve problemen en bepaalt tevens de technische revalidatiemogelijkheden. Vanwege de heterogeniteit in het eenzijdige gehoorverlies, maar ook ten aanzien van kindspecifieke factoren, kenmerkt deze groep zich door een grote variatie in auditieve problemen, effecten van het gehoor op de ontwikkeling en de hulpvraag.
Kinderen met een eenzijdig blijvend gehoorverlies hebben allemaal in enige mate te maken met de volgende auditieve problemen (onder andere Rohlfs, 2017):
- verminderd horen aan één zijde (de slechthorende zijde);
- moeite met lokaliseren van geluiden (richtinghoren);[7]
- moeite met het auditief functioneren in aanwezigheid van achtergrondgeluiden (spraakverstaan in ruis).[8]
De basis van de hoorzorg voor deze groep kinderen bestaat uit het geven van adviezen en begeleiding ten aanzien van deze (mogelijk) effecten van éénorig functioneren. Afhankelijk van de aard en mate van het gehoorverlies en de hulpvraag kan daarnaast revalidatie met technische hoorhulpmiddelen overwogen worden met als doel één of meer van bovengenoemde auditieve problemen te verminderen.
Langdurig conductief gehoorverlies in beide oren
Bij slechthorende kinderen die binnen deze categorie vallen is sprake van normale onderliggende perceptiedrempels, gunstiger dan 25 dB HL gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz en gunstiger dan 30 dB HL voor alle octaaffrequenties tussen 500 Hz en 4 kHz. Het conductieve gehoorverlies is aanwezig in beide oren en zal naar verwachting langdurig aanwezig zijn, of dit is op basis van herhaalde diagnostiek al vastgesteld.[9] Bovendien is bij deze groep kinderen in afstemming met KNO vastgesteld dat er op de korte termijn geen gehoorverbeterend medisch beleid gevolgd zal worden. Desondanks gaat het om kinderen waarvan verwacht wordt dat zij tijdelijk binnen de doelgroep van de richtlijn vallen.
Aandachtspunten bij de indicatiestelling en invulling van de hoorzorg die deze groep kinderen kenmerken:
- Eventueel wisselende mate van gehoorverlies (bijvoorbeeld in geval van terugkerende middenoorproblemen).
- Eventuele asymmetrie in hoordrempels tussen de oren en wisselingen hierin.
- Afstemming met een KNO arts over medisch beleid ten aanzien van het gehoor. Denk hierbij aan:
- eventuele (operatieve) behandelmogelijkheden om het gehoor te verbeteren;
- afstemming over de revalidatiemogelijkheden zoals (effecten van) afsluiting van de gehoorgangen.
- Bij inzet van hoorhulpmiddelen: afweging tussen hoortoestellen en beengeleidingshoortoestellen (zie richtlijn Bone Conduction Devices (BCD) op richtlijnendatabase.nl).
Afwijkingen binnen het auditieve neuropathie spectrum (ANSD)
Afwijkingen binnen het auditieve neuropathie spectrum, aangeduid met ANSD (auditory neuropathy spectrum disorder), kenmerken zich per definitie door aanwezige oto-akoestische emissies en/of cochleaire microfonie (CM) bij een ernstig afwijkende of vaak zelfs afwezige hersenstamrespons op basis van hersenstamaudiometrie (BERA).[10] In de meeste gevallen wordt een ANSD geconstateerd in de leeftijd van de neonatale gehoorscreening, maar een ANSD kan ook later optreden. De oorzaak van de hoorproblemen ligt bij deze groep naar verwachting in de binnenste haarcellen, de overdracht van signalen van binnenste haarcellen naar de gehoorzenuw of het functioneren van de gehoorzenuw zelf.[11] De term ANSD (auditory neuropathy spectrum disorder) geeft hierbij aan dat in het overgrote deel van de kinderen de onderliggende oorzaak niet duidelijk is.
De detectie van geluid op basis van hoordrempels kan bij deze kinderen variëren van normaal tot zeer ernstig aangedaan en kan variëren over de tijd (Meleca, 2019). Kenmerkend voor deze groep kinderen is dat het auditief functioneren in het algemeen ongunstiger is dan op basis van de detectie van geluid verwacht zou worden (Roush, 2011). In het algemeen hebben deze kinderen dan ook meer moeite met spraakverstaan dan verwacht kan worden op basis van de hoordrempels, met name in aanwezigheid van achtergrondgeluiden. De term ‘Spectrum Disorder’ grijpt naast de onduidelijke oorzaak ook terug op het heterogene beeld dat deze kinderen laten zien ten aanzien van de hoordrempels, het auditief functioneren, de auditieve problemen en mogelijkheden. De benodigde hoorzorg voor deze kinderen hangt sterk af van het auditief functioneren en is in het algemeen maatwerk. [12] Naast hoortoestellen en solo-apparatuur behoort voor een deel van deze kinderen een (selectietraject voor) cochleaire implantatie tot de overwegingen.[13]
[1] In combinatie met een hulpvraag op het gebied van het auditief functioneren.
[2] Deze groep van slechthorenden is erg heterogeen. De werkgroep heeft onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing gevonden om deze groep van slechthorende kinderen op te splitsen. Vanwege een aantal overeenkomstige aandachtspunten is deze groep daarom samengenomen. In een toekomstige versie van de richtlijn kan dat mogelijk veranderen (zie Kennislacunes).
[3] Deze bovengrens van 80 dB HL ligt in het gebied dat op basis van de indeling van Clark uit 1981 gedefinieerd wordt als een ernstig gehoorverlies (71 tot 90 dB HL). In de praktijk is geen strikte scheiding mogelijk noch wenselijk tussen een ernstig of zeer ernstig gehoorverlies. Kinderen waarvan het gehoorverlies nog (net) onder 80 dB HL ligt kunnen vergelijkbare problemen ervaren als kinderen met gehoorverliezen van meer dan 80 dB HL.
[4] Hoorzorg in het kader van een traject gericht op (eventuele) cochleaire implantatie valt buiten het kader van deze richtlijn. Zie hiervoor Veldnorm Cochleaire Implantatie (CI-ON, 2013).
[5] De grens van 80 dB HL ligt lager dan de indeling van Clark uit 1981 aangezien Clark nog een aparte categorie van ernstige slechthorendheid definieert tussen matig en zeer ernstig in.
[6] Hoorzorg in het kader van een traject gericht op (eventuele) cochleaire implantatie valt buiten het kader van deze richtlijn. Zie hiervoor Veldnorm Cochleaire Implantatie (CI-ON, 2013).
[7] Voor een optimaal lokalisatievermogen is binauraal horen nodig.
[8] Als gevolg van verminderde of geen binaurale voordelen.
[9] In deze categorie vallen alleen kinderen met een conductief gehoorverlies in beide oren. Voor kinderen met een eenzijdig conductief gehoorverlies dat naar verwachting tijdelijk van aard is, is geen aparte categorie in de richtlijn opgenomen. Indien dat eenzijdige gehoorverlies langdurig van aard is, kan overwogen worden (tijdelijk) hoorzorg aan te bieden conform de adviezen voor de categorie van blijvende eenzijdige gehoorverliezen.
[10] Volgens de definitie van ANSD in wetenschappelijke literatuur mag de aanwezigheid van otoakoestische emissies aangevuld of vervangen worden door de aanwezigheid van een cochleaire microfonie (CM) als aanwijzing voor het functioneren van buitenste haarcellen (Roush, 2011). Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van een CM over de tijd stabieler is dan oto-akoestische emissies (Rance et al. 2005).
[11] Er zijn ook kinderen met een retro-cochleair gehoorverlies waarbij de oorsprong in een nog meer centraal gelegen deel van het auditief systeem ligt dan de hersenstam. Hoewel deze typen van retro-cochleair gehoorverlies niet onder de genoemde definitie van ANSD vallen, kunnen de aanbevelingen in deze richtlijn veelal ook toegepast worden op deze groep van kinderen.
[12] ANSD kan ook in een eenzijdige vorm voorkomen. In dat geval zullen de effecten milder zijn vanwege het goede gehoor in het niet-aangedane oor. Bij die kinderen kunnen de aanbevelingen voor eenzijdige gehoorverliezen toegepast worden.
[13] Hoorzorg in het kader van een traject gericht op (eventuele) cochleaire implantatie valt buiten het kader van deze richtlijn. Zie hiervoor Veldnorm Cochleaire Implantatie (CI-ON, 2013).
Onderbouwing
Achtergrond
Deze richtlijn is onderverdeeld in modules gekoppeld aan zes verschillende soorten gehoorverlies. In deze module wordt deze onderverdeling nader toegelicht.
Zoeken en selecteren
Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek gedaan. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk, en onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.
Referenties
- CI-ON, OPCI, LGB. Veldnorm Cochleaire Implantatie, revisie 2013.
- Clark, J.G. (1981). Uses and abuses of hearing loss classification. ASHA, 23(7), 493-500.
- Meleca, J.B., Stillitano, G., Lee, M. Y., Lyle, W., Carol Liu, Y. C., & Anne, S. (2019). Outcomes of audiometric testing in children with auditory neuropathy spectrum disorder. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 129, 109757.
- Moeller, M.P., & Tomblin, J.B. (2015). An introduction to the outcomes of children with hearing loss study. Ear Hear, 36(0 1), 4S-13S.
- Quar, T.K., Ching, T.Y., Newall, P., & Sharma, M. (2013). Evaluation of real-world preferences and performance of hearing aids fitted according to the NAL-NL1 and DSL v5 procedures in children with moderately severe to profound hearing loss. Int J Audiol, 52(5), 322-32.
- Rance, G. (2005) Auditory Neuropathy/Dys-synchrony and Its Perceptual Consequences. Trends in Ampl, 9(1), 1-43.
- Rohlfs, A. K., Friedhoff, J., Bohnert, A., Breitfuss, A., Hess, M., Müller, F., Strauch, A., Röhrs, M., & Wiesner, T. (2017). Unilateral hearing loss in children: a retrospective study and a review of the current literature.Eur J Pediatr, 176(4), 474-486.
- Roush, P., Frymark, T., Venediktov, R., & Wang, B. (2011). Audiologic management of auditory neuropathy spectrum disorder in children: a systematic review of the literature. Am J Audiol, 20(2), 159-170.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2021
Laatst geautoriseerd : 01-05-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Eerstvolgende beoordeling actualiteit 1 mei 2026, Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.
Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.
Werkgroep
- Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
- Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
- Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
- Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog , Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
- Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguiïst, Audiologisch centrum Auris, VKL
- W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
- M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
- Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)
Klankbordgroep
- Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
- I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
- Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS
Met ondersteuning van
- I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E. Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek |
Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald. Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald. |
geen |
geen actie vereist |
|
Dr. ir. P. Brienesse |
Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald |
geen |
geen actie vereist |
|
Dr. ir. A. Goedegebure |
Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC |
Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald |
geen |
geen actie vereist |
|
Dr. Y.J.W. Simis |
Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc |
Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald. |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. E.A. Doorduin |
Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris |
Geen |
geen |
geen actie vereist |
|
W. Harkema |
Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord |
Geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. E. van Roosendaal |
Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris |
Geen |
geen |
geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
- Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
- Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
- Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
- Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
- Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.