Welke technische mogelijkheden voor hoortoestellen zijn relevant voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een matig tot ernstig blijvend gehoorverlies in het beste oor en hoe moeten deze ingezet worden?

Uitvoering van hoortoestellen (hardware)

Type toestel

Bij het selecteren van een hoortoestel voor een kind is het van belang in gedachten te houden dat het toestel tot circa 5 jaar mee moet gaan. De benodigde versterkingsmogelijkheden zijn daarbij doorslaggevend: zorg voor voldoende extra versterkingsmogelijkheden om de doelversterking te behalen, ook bij enige progressie van het gehoorverlies.

De behoefte bij kind en/of betrokkenen om gebruik te maken van bedieningsmogelijkheden van hoortoestellen en eventuele aanvullende hoorhulpmiddelen zoals solo-apparatuur of streamingsmogelijkheden kunnen in een periode van vijf jaar sterk veranderen. Houdt hier rekening mee en kies hoortoestellen die (binnen de verzekerde zorg) mogelijkheden bieden waarvan voorzien kan worden dat die in de komende 5 jaar mogelijk wenselijk zijn. In de regel is de mogelijkheid van koppeling met solo-apparatuur een vereiste, vanuit het uitgangspunt dat als hoortoestellen geïndiceerd zijn, solo-apparatuur dat in vrijwel alle gevallen ook is of zal zijn.

Bespreek cosmetische wensen van de ouders (en het oudere kind) en besef dat die veranderen tijdens de gebruiksperiode van 5 jaar.

Kies bij kinderen bij voorkeur luchtgeleidingstoestellen achter-het-oor AHO toestellen, of, bij wat oudere kinderen eventueel voor toestellen met een luidspreker-in-het-oor (LIHO).

In-het-oor (IHO) toestellen raden we af vanwege de benodigde versterking, en omdat vanwege groei van de gehoorgang en oorschelp de pasvorm en daarmee de afsluiting onvoldoende lang gegarandeerd kan worden. IHO toestellen hebben daarnaast soms beperktere mogelijkheden voor connectiviteit, bijvoorbeeld voor solo-apparatuur.

Bespreek de nadelen van luidspreker-in-het-oor (LIHO) hoortoestellen die er zijn bij kinderen tot circa 10 jaar, vanwege de kwetsbaarheid van deze apparatuur. Kies eventueel een LIHO toestel voor kinderen vanaf 10 à12 jaar, mits voldoende versterking en een voldoende afsluitend oorstukje mogelijk zijn en het kind niet regelmatig last heeft van looporen

Indien er sprake is van een licht verlies in het lage tonen gebied tot circa 1 kHz, overweeg dan bij kinderen die secuur met de apparatuur kunnen omgaan, toch al op jongere leeftijd een meer open aanpassing, eventueel via een LIHO. Of kies probeer of mij kinderen waarbij stevigheid van de oorkoppeling nog erg belangrijk is of een IROS oorstukje gebruikt kan worden. Dit vanwege het richting horen en de ontwikkeling daarvan, deze lijkt beperkter indien kinderen op jonge leeftijd met hetzelfde gehoorverlies steeds gesloten oorstukjes gedragen hebben (Johnstone, 2018).

Indien er sprake is van een licht tot matig/ernstig verlies aan één oor en aan het andere oor een (zeer) ernstig verlies met nauwelijks mogelijkheden tot spraakverstaan via een hoortoestel, zou in het geval van een volwassene een BICROS aanpassing overwogen worden. Bij kinderen zijn we daar terughoudender mee. Zie voor meer informatie de module over de inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen.

Levert de geadviseerde toestelkeuze (cosmetische) bezwaren op bij ouders (of het oudere kind), bespreek dit dan en overweeg eventueel inzet van psychosociale zorg (zie de module Psychosociale zorg voor kind en omgeving).

Oorstukjes en toonbocht/slang

Schrijf oorstukjes gericht voor, dat wil zeggen: specificeer voor de audicien de materiaalkeuze, de wijze waarop de slang bevestigd moet worden (nippel of ingelijmde slang), de venting en zo nodig de vorm en lengte van het oorstukje. Werk bij kinderen van 4 tot 18 jaar zoveel mogelijk met hard-acryl oorstukjes, omdat hiermee de mogelijkheden voor het aanbrengen van ventilatie beter zijn. Ook medische redenen (bijvoorbeeld allergieën, looporen, trommelvliesperforatie) kunnen bepalend zijn voor de keuzes van materiaal en grootte van venting. Kies bij gunstige drempels in de lage frequenties bij voorkeur voor een venting om effecten van occlusie te voorkomen.

Bij de keuze voor een doorgetrokken slang of een nippel moet rekening gehouden worden met de volgende factoren: een nippel maakt het tussentijds vervangen van de slang eenvoudiger en laat minder vaak los uit het oorstukje dan een doorgetrokken slang (vooral bij flexibele oorstukjes). Let er op dat op de overgang tussen nippel en boring geen omgekeerde-hoorn-structuur ontstaat ten behoeve van een ongestoorde geluidsdoorgave. Een doorgetrokken slang heeft als voordeel dat deze voor minder resonanties en hoogfrequente verzwakking zorgt dan een koppeling via een nippel.

Houd bij de keuzes met betrekking tot de toonbocht/slang en het oorstukje rekening met het feit dat akoestische eigenschappen van de toonbocht/slang en het oorstukje enerzijds en de geluidsweergave van het hoortoestel anderzijds samen bepalend zijn voor de uiteindelijke weergave van het geluid nabij het trommelvlies. Zorg ervoor dat eventuele concessies die gedaan zijn ten aanzien van de toonbocht/slang en het oorstukje niet achteraf gecompenseerd hoeven te worden met geluidbewerkingstechnieken van het hoortoestel. Bijvoorbeeld: ga niet met frequentieverlaging compenseren voor het feit dat gekozen is voor een dunne hoorslang of een oorstukje met beperkte doorgave van de hoge tonen (zie ook tekst over bandbreedte hieronder). Een mogelijke uitzondering hierop vormen de gehoorverliezen met een vrijwel normaal lage tonen gehoor. Daarbij is een open aanpassing met een natuurlijke doorgave van de lage tonen vaak prettig en moet vanwege het open oorstukje eerder overgegaan worden op feedbackonderdrukking.

In bepaald gevallen is venting akoestisch wenselijk, maar moet er toch met een gesloten oorstukje gewerkt worden, bijvoorbeeld vanwege een nauwe gehoorgang. Meet dan, zeker bij een beperkt gehoorverlies in de lage frequenties, met in-situ metingen of er door occlusie niet te veel laagfrequentie versterking ontstaat.

Raad confectie-oorstukjes of mini-oorstukjes met een dunne slang af tot een leeftijd van circa 10 jaar. Dit omdat deze oorkoppelingen kwetsbaarder zijn en een knik in de slang bijvoorbeeld vaak niet zichtbaar is maar wel kan leiden tot verminderde geluidskwaliteit.

Bij toepassing van een AHO toestel kan het voor de jongste kinderen uit de leeftijdsgroep 4 tot 18 vanwege de pasvorm nog prettig zijn te werken met een kindertoonbocht Pas in toonbochten een filter toe om resonantie pieken in de output te verminderen.

Laat oorafdrukken voor maatoorstukjes maken door een audicien die ervaring heeft met het werken met kinderen/jongeren.

Bedieningsmogelijkheden

Bied pas de mogelijkheid tot aanpassen van het volume of het programma wanneer een kind zelf overwogen keuzes kan maken wanneer dit gunstig of juist nadelig is voor het auditief functioneren. Dat zal in de regel het geval zijn vanaf een leeftijd van ongeveer 10 jaar. Op indicatie, bijvoorbeeld bij sterk wisselende gehoorverliezen, kan deze mogelijkheid al eerder geboden worden.

Kinderopties en accessoires

Bij kinderen jonger dan 5 jaar en/of relevante kind-factoren dient een hoortoestel voorzien te zijn van een vergrendelbare batterijlade (IEC 2019), de audicien moet deze mee leveren. Bespreek het toepassen daarvan met ouders. Indien ouders er voor kiezen de vergrendelbare batterijlade niet te gebruiken, leg dit dan vast in het dossier.

Leg ouders uit^[1] hoe zij dagelijks het functioneren van de hoortoestellen kunnen controleren en hoe zij de toestellen kunnen schoonmaken, wanneer een kind dit zelf nog niet kan. Controleer of de audicien daartoe de volgende zaken heeft verstrekt: een stetoclip of hoorslang, batterijtester, reinigingsset en blaasbalgje en raggers. Adviseer ouders om de hoortoestellen regelmatig te beluisteren, zodat ze in staat zijn veranderingen in het geluid op te merken.

Bespreek vooral bij jonge kinderen of kinderen die zelf weinig feedback kunnen geven over de werking van de hoortoestellen de mogelijkheid van het activeren van indicatielampjes op de hoortoestellen en hou daar zo nodig rekening mee bij de toestelkeuze.

Inzet van geluidsbewerkingstechnieken (software)

Met de geluidsbewerkingstechnieken van hoortoestellen wordt in deze tekst alle digitale technologie bedoeld die door de aanpasser^[2] van het hoortoestel in de software ingesteld kan worden.

Er is nauwelijks evidence voor de toepassing van geluidsbewerkingstechnieken in hoortoestellen van 4- tot 18-jarigen (Akinseye, 2018) en de gevonden studies zijn zeer verschillend in opzet, inclusie, en variatie tussen groepen en gebruikte uitkomstmaten.. Daarnaast blijkt in veel studies dat, als er al sprake is van een effect, het niet goed mogelijk is te duiden of er sprake is van een werkelijk effect van de onderzochte geluidsbewerkingstechniek. Immers, er is een interactie tussen de onderzochte eigenschappen en de gehanteerde rekenregel, omdat beiden invloed hebben op de hoorbaarheid.

De basis van een goede hoortoestelaanpassing is het garanderen van voldoende hoorbaarheid in verschillende luistersituaties, met maximaal behoud van de geluidskwaliteit en waar nodig geholpen door weloverwogen toepassing van geluidsbewerkingstechnieken.

Naast het beperkte bewijs voor de toepassing van geluidbewerkingstechnieken bij kinderen van 4 tot 18 (en dan vooral bij de jongere kinderen) is het maar de vraag of zij technische mogelijkheden die handmatig geactiveerd moet worden ook op het juiste moment kunnen inzetten en op het juiste moment weer kunnen deactiveren.

Zoals hierboven genoemd, is er een samenhang tussen de mate van versterking die gekozen wordt (zie de module Instellen van hoortoestellen met de NAL- of DSL-rekenregel) en de hoortoestelspecifieke geluidsbewerkingstechnieken (bijvoorbeeld breedbandversterking en instelbare frequentiecompressie). Zo is het mogelijk dat bij toepassing van DSL hoogfrequente, harde geluiden onaangenaam worden gevonden. In dit geval kan een WDRC instelling worden gekozen waarmee het geluid minder onaangenaam klinkt. Andersom geldt dat het precies fitten van de beoogde doelcurve doorgaans al zal vereisen dat gebruik gemaakt wordt van WDRC. Voor de toepassing van NLFC geldt dat deze geluidsbewerkingstechnieken ingezet kunnen worden indien (zonder feedback) niet voldoende hoorbaarheid geboden kan worden met een instelling op basis van de gekozen rekenregel.

Bandbreedte

Hoortoestellen van verschillende merken onderscheiden zich in verschillen in bandbreedte, om precies te zijn in de hoogste frequentie waarbij nog versterking geboden kan worden. De bandbreedte van hoortoestellen wordt beperkt vanwege het feit dat (digitale) weergave van een signaal slechts mogelijk is als sampling van het signaal plaatsvindt met een frequentie die twee keer de frequentie van het betreffende geluid is (Nyquist theorema). Bij moderne digitale toestellen speelt dit echter waarschijnlijk geen rol meer. Daarnaast wordt bandbreedte beperkt door akoestische eigenschappen van de toonbocht/slang en het oorstukje. De bij confectiedomes gebruikelijke dunne slang met interne diameter 0,9 mm beperkt bijvoorbeeld de output in de hoge frequenties 5 tot 10 dB ten opzichte van de gebruikelijke dikke slang (interne diameter 1,9 mm). Een hoornboring in het oorstukje (bijvoorbeeld Libby hoorn) zorgt echter voor een toename tot circa 10 dB in de weergave van de hogere frequenties. Ook de oppervlakte van de luidspreker is van invloed, hoe groter, hoe meer weergave van hoge frequenties mogelijk is (Kuk, 2009). Daarnaast, en bij wordt de bandbreedte beperkt doordat de receivers (telefoontjes) die in de meeste toestellen worden toegepast geen frequentiedoorgave bieden vanaf 6 kHz.

Pittman (2017) vond voor kinderen met een matig verlies een effect van bandbreedte op woordherkenning, bij het onderscheiden van echte van nonsenswoorden en op het leren van nieuwe woorden. Brennan (2014) vinden dat kinderen met een matig tot ernstig gehoorverlies extra bandbreedte als prettig ervaren bij het verstaan van spraak (en dit prefereren boven NLFC en beperkte bandbreedte). Brennan (2017) meet een beter verstaan van onder andere initiële medeklinkers en nonsenswoorden als de bandbreedte uitgebreid wordt van 5 naar 10 kHz.

Het is niet mogelijk een eenduidige conclusie te formuleren over baat die kinderen van 4 tot 18 jaar met een matig tot ernstig gehoorverlies kunnen hebben bij extra bandbreedte. Dit is vanwege de grote verschillen in de definitie van extra bandbreedte en de gehanteerde uitkomstmaten in de diverse studies. Het is echter logisch bij de keuze van hoortoestellen te letten op bandbreedte in relatie tot benodigde versterking op basis van het audiogram. Extra bandbreedte zal vooral nuttig zijn bij de in de hoge frequentie grotere verliezen. In geval van zogenaamde “dead regions” in de cochlea heeft extra bandbreedte geen meerwaarde.

Amplitudecompressie

Amplitudecompressie is een geluidsbewerkingstechniek die ingezet wordt om, afhankelijk van het niveau van het inkomende geluid, het niveau van het uitgaande geluid aan te passen. Dit is om bij cochleaire verliezen, waarbij de buitenste cellen niet meer goed functioneren als natuurlijke versterkers van zachte geluiden, geluiden hoorbaar te maken binnen het rest dynamisch bereik.

Vormen van amplitudecompressie zijn begrenzing van de hardste geluiden om vervorming en discomfort te voorkomen en Wide Dynamic Range Compression (WDRC). WDRC comprimeert geluiden over een groter input bereik en kan helpen om zachte geluiden hoorbaar te maken. De mate van compressie wordt weergegeven door de compressieverhouding(en). Als de compressie verhouding niet over het gehele inputbereik gelijk is wordt dit niet-lineaire compressie genoemd. Het intensiteitsgebied vanaf waar compressie toegepast wordt: het compressie-kniepunt. Voor intensiteiten lager dan het kniepunt is er lineaire versterking of expansie. Dat laatste kan ingezet worden om hinder van zachte achtergrondgeluiden te beperken. Het kan echter ook zachtere spraakklanken onhoorbaar maken (AAA, 2013). Wees daarom terughoudend met een te hoge waarde voor het compressie-kniepunt vanwege het hoorbaar houden van zachte spraakklanken.

Vrijwel alle hoortoestellen maken tegenwoordig gebruik van meerkanaals-WDRC, gecombineerd met begrenzing voor de hardste geluiden. Hierbij is de compressie voor meerdere frequentiekanalen afzonderlijk in te stellen. De snelheid waarmee compressie werkt verschilt sterk tussen hoortoestelmerken en is in sommige hoortoestellen te beïnvloeden.

WDRC kan bijdragen aan medeklinkerdiscriminatie bij kinderen met een matig tot (zeer) ernstig gehoorverlies (Marriage & Moore, 2003). Het toepassen van WDRC zal bij de meeste matig tot ernstige gehoorverliezen noodzakelijk zijn om de doelversterking te realiseren.

De mate waarin amplitudecompressie, in het bijzonder WDRC, toegepast wordt zal in eerste instantie voortkomen uit de toegepaste rekenregel voor het instellen van de hoortoestellen. Het is van groot belang om voor lage, normaal sterke en hoge input te verifiëren (bij voorkeur met een in-situ meting) of de doelversterking geboden wordt. Tevens dient te worden nagemeten (echter niet in-situ, vanwege blootstelling aan hard geluid) of bij zeer luide input de maximale outputniveaus, zoals voorgeschreven door de rekenregel, niet overschreden worden. Voldoende begrenzing van het maximale outputniveau (MPO) is van belang om onaangename luidheid en zelfs schade aan het gehoor te voorkomen. Te veel begrenzing en daardoor het onvoldoende benutten van het dynamisch bereik kan leiden tot verminderd spraakverstaan.

Bij fine-tuning van de afregeling kunnen compressie-instellingen aangepast worden, bijvoorbeeld op basis van diagnostiek van het auditief functioneren (i.e. hoorbaarheid van geluiden en spraakverstaan op verschillende niveaus, zie module Diagnostiek voor controle van het auditief functioneren).

Frequentieverlaging

Om hoogfrequente geluiden (beter) hoorbaar te maken en daarmee hoogfrequente spraakklanken zoals /s/, /z/, /sh/ en fricatieven beter verstaanbaar, kunnen deze verlaagd worden. Dit kan bijvoorbeeld door de hoogste frequenties te verlagen en de output van dit frequentiegebied bij de mengen bij een naastgelegen, lager en voor de gebruiker nog hoorbaar frequentiegebied (frequentietranspositie). Een andere, en meer onderzochte techniek voor frequentieverlaging is niet-lineaire frequentie-compressie (NLFC), eventueel adaptief (ANFC), waarbij een deel van het hoogfrequente spectrum gecomprimeerd wordt weergegeven binnen een frequentiegebied dat geheel hoorbaar gemaakt kan worden. Frequentiecompressie wordt gekarakteriseerd door de startfrequentie van de compressie, de frequentie waarboven compressie plaatsvindt en de compressieverhouding(de mate waarin gecomprimeerd wordt). Bij niet-lineaire frequentiecompressie is de compressie verhouding niet overal in het gecomprimeerde frequentiegebied hetzelfde. Bij alle vormen van frequentieverlaging bestaat het risico dat spectrale verstoring zorgt voor een juist slechtere verstaanbaarheid.

Auriemmo (2009) vonden dat voor kinderen met een ernstig verlies (lineaire) frequentietranspositie een positief effect kan hebben op de medeklinkeridentificatie en op de uitspraak. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de aanwezigheid van informatie vanuit de hoge frequenties (dus hoorbaarheid).

Het verstaan in stilte van bepaalde klanken (onder andere finale meervoudsklanken) wordt mogelijk beter als kinderen met een matig tot ernstig verlies gebruik maken van NLFC (Wolfe, 2010).

Brennan (2017) vond dat initiële medeklinkers beter verstaan werden met NLFC, echter dit wordt vergeleken met hoortoestellen zonder NLFC en een bandbreedte tot 5 kHz. Brennan (2017) vond geen verandering in luisterinspanning bij gebruik van NLFC.

Bij langdurig gebruik lijkt ook het verstaan in rumoer te verbeteren (Wolfe, 2011). NLFC leidt zowel in rumoer als in stilte niet tot minder verstaan en kinderen met een matig tot ernstig verlies lijken NLFC niet onprettig te vinden klinken (Wolfe, 2010, 2011).

Al met al is er onvoldoende bewijs over de toepassing van frequentieverlaging bij 4- tot 18-jarige kinderen. Dit is vanwege grote verschillen tussen in de literatuur gehanteerde instellingen van frequentieverlaging, onderzoekpopulaties, testopzet en uitkomstmaten. Een eenduidig advies over het toepassen van frequentieverlaging bij een matig tot ernstig gehoorverlies niet mogelijk. Vanwege bovenstaande argumenten kan frequentieverlaging echter overwogen worden als zonder deze eigenschap onvoldoende hoorbaarheid gerealiseerd kan worden. Dit kan aan de orde zijn bij gehoorverliezen die in de hogere frequenties matig of (zeer) ernstig zijn.

Hiertoe dient eerst vastgesteld te worden wat de hoogst hoorbare frequentie is (Brennan, 2014) zonder NLFC. Het protocol van de Ontario Infant Hearing Program biedt daartoe nuttige handvatten (IHP, 2014).

Ruisonderdrukking

Alle kinderen, ook kinderen met een normaal gehoor, hebben meer moeite met verstaan in rumoer dan volwassenen (McCreery, 2012b; Koopmans, 2014). Het vermogen om spraak te verstaan in rumoer is bij kinderen van 4 tot mogelijk 18 jaar nog in ontwikkeling. Hierbij lijken auditieve factoren (uitrijping van het auditief systeem) en ook niet-auditieve factoren zoals talige en cognitieve factoren een rol te spelen. Kinderen met een perceptief gehoorverlies hebben naast bovenstaande ook als gevolg van het gehoorverlies meer moeite met verstaan in rumoer. Gehoorverlies van conductieve aard zorgt niet per sé voor een extra vermindering van het vermogen om spraak te verstaan in rumoer. Echter, geluidsweergave via hoortoestellen, vooral achter het oor gedragen toestellen met conventionele oorstukjes, zorgt echter wel voor verminderde lokalisatie (Johnstone, 2018). Ook een asymmetrisch gehoorverlies leidt tot meer moeite met lokalisatie. Verminderde lokalisatie maakt het moeilijker om in rumoer en slechte akoestiek te verstaan. Immers, het kunnen lokaliseren van geluid stelt de luisteraar in staat zich te richten tot de geluidsbron en te kunnen profiteren van intra-aurale spectrale en temporele cues (Johnstone, 2018). We gaan er daarom van uit dat alle kinderen met perceptief of een asymmetrisch conductief verlies, en kinderen met een conductief verlies gerevalideerd met hoortoestellen moeite hebben met verstaan in rumoer.

Omdat de signaal-ruisverhouding in klaslokalen en andere plaatsen waar kinderen moeten functioneren regelmatig ongunstig is, vormt dit een probleem voor deze kinderen.

Naast verminderd verstaan, leidt achtergrondruis tot verminderd comfort. Vooral bij harder achtergrondgeluid kan dit leiden tot het minder willen dragen van de hoortoestellen. Hieronder zetten we uiteen wat het nut kan zijn van het toepassen van ruisonderdrukking bij deze problemen.

Er bestaan veel verschillende technieken voor ruisonderdrukking (Digital Noise Reduction, DNR). De meesten gebruiken (digitale) modulatiedetectie om spraak van ruis te onderscheiden en beoordelen per frequentieband of de versterking gereduceerd wordt. In frequentiebanden met zowel ruis als spraak leidt deze reductie van versterking in dat geval niet tot een verbeterde signaal-ruisverhouding. De voordelen die ruisonderdrukking geeft moeten dan ook meer gezocht worden in vermindering van cognitieve belasting, afleiding en luisterinspanning, dan in een auditieve voordelen.

Hoewel er het nodige onderzoek naar ruisonderdrukking is verricht, is er geen bewijs dat DNR leidt tot verbetering van het auditief functioneren of het uitvoeren van auditieve taken voor kinderen met een licht tot en met ernstig gehoorverlies (Pittman, 2011a, 2011b, 2017) of op het talig functioneren (McCreery, 2012b). Ook is er onvoldoende bewijs dat kinderen en ouders subjectief baat hebben bij deze geluidsbewerkingstechniek (McCreery, 2012b). Voor kinderen met conductieve gehoorverliezen hebben wij geen specifieke literatuur gevonden. Belangrijk is op te merken dat er, zelfs voor kinderen met een cochleair verlies, ook geen bewijs is voor verminderd verstaan bij het toepassen van ruisonderdrukking (Pittman, 2011a, 2011b).

We kunnen dan ook concluderen dat ruisonderdrukking toegepast kan worden bij kinderen met een licht tot ernstig gehoorverlies, als:

• Zij dat prettig vinden en op voorwaarde dat de ruisonderdrukking de hoorbaarheid van spraak niet aantast. Voor oudere kinderen is dat een werkbaar uitgangspunt, voor jongere kinderen niet, omdat niet duidelijk is of ze dit goed kunnen aangeven.
• Een en ander zorgvuldig gemonitord en geverifieerd wordt. Het protocol van de Ontario Infant Hearing Program biedt daartoe nuttige handvatten (IHP, 2014).

Uit de gevonden literatuur over ruisonderdrukking is niet duidelijk of het inzetten ervan op langere termijn remmend werkt op de ontwikkeling van het vermogen om in te verstaan in ruis.

Richtinggevoeligheid (directionaliteit)

Met gebruik van twee of meer microfoons per hoortoestel, of zelfs de binaurale samenwerking van de microfoons van twee hoortoestellen, kan geluid afkomstig van de zij- en vaak ook de achterkant van de hoortoestelgebruiker een aantal decibel verzwakt worden ten opzichte van geluid dat van voren komt. De aanname achter deze geluidsbewerkingstechniek is dat een slechthorende zich richt tot de bron van wenselijk geluid en zich afkeert van onwenselijk geluid. Het wenselijk geluid krijgt zo een betere signaal-ruisverhouding, wat voor slechthorenden vaak nodig is voor het verstaan. Overigens gaat het bij het onwenselijke geluid niet alleen om achtergrondruis maar ook om indirect geluid vanwege galm. Omdat kinderen een gunstigere signaal-ruisverhouding nodig hebben om te verstaan is richtinggevoeligheid mogelijk bruikbaar bij kinderen.

Er zijn verschillende soorten microfoontechnieken toegepast in hoortoestellen. De eenvoudigste bestaat uit twee microfoons die geschakeld samenwerken als één microfoon met vaste directionaliteit. Later zijn ook adaptieve geluidsbewerkingstechnieken voor richtinggevoeligheid ontwikkeld waarbij de richtingskarakteristiek van het toestel meebeweegt met het wenselijk geluid (of zich africht van de ruis) en ook automatisch directieve microfoons, waarbij de geluidsbewerkingstechniek geactiveerd wordt zodra er ruis gedetecteerd wordt.

De techniek van richtinggevoelige microfoons hangt deels samen met die van ruisonderdrukking. Dit is omdat in veel hoortoestellen voor beide technologieën dezelfde manier van identificatie van ruis wordt gebruikt (op basis van spectrale en temporele eigenschappen). Continue vergelijking van de input op de verschillende microfoonposities bepaalt vervolgens welke geluiden bij richtinggevoeligheid verminderd worden doorgegeven.

Bij toepassing van een richtingsgevoelige microfoon vindt een verzwakking van de laagfrequente geluiden plaats, inherent aan de twee-microfoontechniek. Deze wordt in moderne toestellen echter weer gecompenseerd door extra versterking in het laag. Waar alleen ruisonderdrukking doorgaans, in het geval van breedbandige ruis, niet zorgt voor een gunstigere signaal-ruisverhouding, kan richtinggevoeligheid dat wel. Een beperking van richtingsgevoelige microfoons is dat ze alleen effectief zijn als de afstand tot de geluidsbron zodanig kort is dat het directe geluid van de bron een hogere intensiteit heeft dan het totaal van het gereflecteerde geluid van de bron. In welke mate een directionele microfoon effectief is hangt dus ook af van de ruimte.

Het gebruik van richtingsgevoelige microfoons kan bij kinderen ook nadelen hebben. Immers, kinderen richten zich niet altijd tot het wenselijk geluid en ze leren ook veel, onder andere nieuwe woorden, van spraak die niet direct tot hen gericht is (incidenteel leren). Kinderen moeten dus, als ze gebruik maken van richtingsgevoelige microfoons goed geïnstrueerd kunnen worden zich te richten tot het wenselijke geluid. Tegelijkertijd moeten ouders en andere betrokkenen bij het kind, bijvoorbeeld vanuit het onderwijs, zich aanwennen om het kind aan te kijken tijdens het spreken (Wolfe, 2017).

Net als bij ruisonderdrukking is het bij het toepassen van richtingsgevoelige microfoons de vraag of de ontwikkeling van hogere auditieve processen zoals binaurale verwerking en richtinghoren niet belemmerd wordt.

Vanwege bovengenoemde redenen adviseren we de onderstaande overwegingen mee te nemen bij het toepassen van richtingsgevoelige microfoons bij kinderen met een bilateraal gehoorverlies:

• Overweeg directionaliteit pas als het kind zich voldoende bewust is van de noodzaak zich tot het gewenste geluid te richten. Kinderen in de doelgroep van deze richtlijn zouden dit moeten kunnen (McCreery, 2012). Of wacht met het toepassen van een directioneel programma tot het kind in staat is te beoordelen of de gebruiksomgeving geschikt is om dit toe te passen.
• Kies voor automatische directionaliteit met een lage gevoeligheid van inschakelen. Dit voorkomt dat de hoortoestellen te snel naar een directionele stand overschakelen. Dat is bijvoorbeeld niet wenselijk in de onderwijssituatie of op straat waarbij het rondom horen wenselijk is voor respectievelijk het horen van klasgenoten en het horen van verkeer van opzij of achteren.
• Geef goede voorlichting aan het kind en zijn ouders over de voordelen en de nadelen van directionaliteit. Verzeker jezelf ervan dat het kind juiste keuzes kan maken over de inzet van deze geluidsbewerkingstechniek en gebruik zo nodig data-logging om de inzet van de directionaliteit te evalueren.

Feedbackonderdrukking

Akoestische feedback ontstaat als het door het hoortoestel versterkte geluid opnieuw de microfoon van het hoortoestel bereikt. Feedback ontstaat vooral bij grotere gehoorverliezen waar meer versterking nodig is, maar ook bij een slechte pasvorm van het oorstukje (bijvoorbeeld door groei). Is er ondanks een goede pasvorm van het oorstukje en intacte koppelingen tussen hoorslang, hoortoestel en oorstukje sprake van feedback, dan kan de anti-feedbackregeling ingeschakeld worden. Dit kan soms geheel en soms deels de feedback onderdrukken zonder concessies te doen aan de versterking in het frequentiegebied en bij geluidsniveaus waar geen feedback optreedt (AAA, 2013). Zo nodig kan frequentieverschuiving ingezet worden om feedback te verminderen. Het is van belang om verificatie van de versterking te doen nadat de anti-feedbackregeling geactiveerd is.

En anti-feedback regeling zal belangrijker worden naarmate het gehoorverlies groter is en wordt aanbevolen bij matig tot ernstige gehoorverliezen.