Verneveling bij high flow bij kinderen
Uitgangsvraag
- Is klinisch een verbetering vast te stellen na verneveling (van salbutamol, albuterol, atrovent, combivent) via een high flow toedieningssysteem bij kinderen met een reversibele luchtwegobstructie?
- Op welke wijze dient inhalatiemedicatie toegediend te worden aan kinderen ten tijde van behandeling met high flow?
De uitgangsvragen omvatten de volgende deelvragen:
- Kan inhalatiemedicatie toegevoegd worden aan een high flow en op welke wijze?
- Kan inhalatiemedicatie toegevoegd worden aan high flow die verwarmd is tot 34/37C en volledig verzadigd is met waterdamp?
- Is de plaats van toediening aan het high flow systeem kritisch? Anders verwoord is de afstand van het punt van aerosolafgifte aan het slangensysteem tot het afgifte, zijnde de neussprieten, daarbij kritisch?
- Dient de aerosol vooraf aan de verwarmingspot of na de verwarmingspot aan het slangensysteem van het high flow systeem toegevoegd te worden?
- Wat is de Mass Mean Aerodynamic Diameter (MMAD) van de aerosol bij afgifte aan het high flow systeem? Wat is de MMAD bij het verlaten van de neussprieten ? Wat is de stabiliteit van de MMAD in de nasopharynx bij hoge flows?
- Slaat de aerosol neer bij hoge flows?
- Is het theoretisch mogelijk om tijdens high flow ondersteuning te vernevelen met een mondstuk?
- Is longdepositie van gelabelde aerosolen afgegeven via high flow toediening gemeten bij proefdieren of in modellen?
- Idem vraag 1 tot en met 5 echter nu wordt de high flow tijdelijk teruggedraaid tot lagere flows van 8l/min?
Aanbeveling
Geef alleen een mengsel van lucht en zuurstof via de high flow systemen. Wees terughoudend met het geven van inhalatiemedicatie via deze systemen bij kinderen op de algemene kinderafdeling en de spoedeisende hulp.
Geef geen inhalatiemedicatie via jetverneveling aan kinderen door dit via een masker of mondstuk tegelijkertijd met nasale high flow therapie aan te bieden.
Onderbreek de high flow therapie bij kinderen om inhalatiemedicatie via de geëigende systemen toe te dienen, bijvoorbeeld via een jetvernevelaar aangedreven met 8l/min 100% zuurstof om ook de oxygenatie zo optimaal mogelijk te houden (saturatie transcutaan>90%). De prongs van de high flow nasale cannule dienen tijdelijk op de neus geschoven worden. Het high flow apparaat dient altijd op standby gezet te worden danwel high flow terugdraaien naar 0l/min. Eventueel de gehele high flow cannule tijdelijk verwijderen.
Waak ervoor dat high flow niet mag leiden tot delay in de toediening van inhalatiemedicatie.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen gelden in principe voor het overgrote deel van de patiëntenpopulatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de literatuurzoekactie zijn geen artikelen naar voren gekomen die voldoen aan de PICO en de uitgangsvraag beantwoorden. Mogelijk relevante informatie kan alleen verkregen kan worden uit enkele in vivo studies bij volwassenen met astma. De patiëntenaantallen zijn daarbij klein en de dynamische eigenschappen van de luchtwegen wezenlijk anders, nog afgezien van de extreem hoge absolute gebruikte flow-waarden bij volwassenen. Dit maakt extrapolatie van gevonden resultaten naar de situatie bij kinderen onmogelijk. Bovendien kenmerkt de kinderleeftijd zich door geheel eigen, kinderleeftijdsgebonden pulmonale problematiek.
Wat uit de gevonden in vitrostudies met anatomische kindermodellen en volwassen modellen naar voren komt is dat depositie van inhalatiemedicatie-aerosolen bepaald wordt door een veelheid van factoren. Deze factoren zijn in te delen naar patiëntgebonden-factoren, device-factoren en medicatie-eigenschappen (farmacokinetiek en –dynamiek). Binnen de device-factoren spelen de volgende items een kernrol: positie in het high flow-systeem van de aerosolbron, deeltjesgrootte, stabiliteit van de aerosol tijdens transport door het systeem, hoogte van de high flow, samenstelling van het gasmengsel,vochtigheid en verwarming, weerstand van het systeem, adempatroon en ademflows van de patiënt (Perry, 2013; Ari, 2011 en 2017; Blashyam, 2008; Xi, 2014). Gezien het ontbreken van de noodzakelijke in vivo studies bij kinderen, kan voor deze leeftijdsgroep geen feitelijke onderbouwing van de toepassing van inhalatietoediening via een high flow systeem gedaan worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het feit dat patiënten die high flow therapie krijgen ook via dit device inhalatiemedicatie toegediend kunnen krijgen geeft naast de praktische voordelen ook relatief veel comfort. Dit geldt zeker voor patiënten die zeer frequent moeten worden verneveld en er ook voor moeten worden wakker gemaakt. Bovendien zou dit kunnen betekenen dat de continue behandeling met high flow niet onderbroken hoeft te worden en ook niet opnieuw opgestart moet worden.
Elke verpleegkundige handeling bij (jonge) kinderen kan een belasting zijn voor patiënt en omgeving. Het minimaliseren hiervan heeft daarom de voorkeur.
Kosten (middelenbeslag)
Het is niet onderzocht en onbekend of het toedienen van inhalatiemedicatie bij kinderen via high flow toedieningssystemen kosteneffectief is.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er worden voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit overige relevante stakeholders verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming, mits de toegevoegde waarde van medicatietoediening via het high flow systeem duidelijk is.
Haalbaarheid en implementatie
De werkgroep is van oordeel dat gezien de casuïstische ervaringen met patiënten die een therapiefalen hadden na toediening van salbutamol via high flow de implementatie van salbutamoltoediening middels high flow alleen geadviseerd en geïmplementeerd kan worden op grond van adequate studies binnen de specifieke leeftijdsgroep van kinderen. Bovendien stelt de werkgroep het als voorwaarde voor deze studies dat de doelgroep kinderen met een zekere diagnose astma betreft, aangezien binnen dit ziektebeeld de meerwaarde van salbutamol bij exacerbaties onomstreden is.
Conform de richtlijn Acuut astma bij kinderen (NVK 2012) dient bij onvoldoende effect van herhaalde frequente vernevelingen overgegaan te worden tot toediening van intraveneuze therapie (MgSO4, later in het beloop gevolgd door intraveneus salbutamol). Dit geldt ongewijzigd bij het gebruik van high flow therapie bij kinderen.
Naast de technische aspecten speelt acceptatie van high flow en derhalve ook van high flow met aerosol inhalatiemedicatie een cruciale rol. De acceptatie van high flow is over het algemeen goed en dat maakt inhalatiemedicatie toediening via high flow waarschijnlijk een weinig belastende en daardoor aantrekkelijke toedieningsvorm. In feite ondervindt de patiënt geen technische dan wel praktische wijzigingen wanneer medicatie via high flow toegediend wordt. Bij toediening van inhalatiemedicatie via high flow blijft voor de patiënt de praktische setting onveranderd in vergelijking met de situatie voorafgaand aan de inhalatiemedicatie-toediening. Dit heeft voor zowel patiënt als verpleging veel praktische voordelen (geen wisselingen van apparatuur).
De beschikbaarheid van high flow apparatuur op de afdelingen kindergeneeskunde en SEH is noodzakelijk om indien effectief ook inhalatiemedicatie via dit systeem toe te kunnen dienen (zie ook de module ‘Effectiviteit high flow’). Inhalatiemedicatie via jetverneveling aangedreven door een zuurstofflow is aanwezig op alle kinderafdelingen en SEH’s van ziekenhuizen in Nederland. Volgens de richtlijn Acuut astma bij kinderen wordt onder andere met een jetvernevelaar voor medicatietoediening gewerkt op de genoemde afdelingen.
Conclusie op basis van de bovenstaande overwegingen
Op grond van de uitgevoerde search kan door ontbreken van de juiste klinische studies bij kinderen geen aanbeveling gegeven worden over medicatie-toediening, in het bijzonder verneveling, via het high flow systeem. Ook betekent dit dat het simultaan gebruik van high flow en jetverneveling van medicatie toegediend via een kap over de neus met high flow prongs in situ of mondstuk in de mond niet aanbevolen kan worden.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Bij het gebruik van high flow systemen bij kinderen is er momenteel geen onderbouwing uit de literatuur te vinden om via het high flow-systeem effectief inhalatiemedicatie toe te dienen aan kinderen. De noodzakelijke studies naar het toedienen van inhalatiemedicatie en inhalatiemethoden ten tijde van het simultane gebruik van het high flow –systeem ontbreken bij kinderen. De werkgroep is derhalve van mening dat het toedienen van inhalatiemedicatie middels verneveling via het high flow systeem niet wenselijk is bij kinderen van verschillende leeftijden en met verschillende luchtwegaandoeningen. Bij patiënten die behandeld worden met high flow dient inhalatiemedicatie toegediend te worden los van het high flow systeem en derhalve met de afzonderlijke bewezen effectieve toedieningsmethoden, zoals verneveling.
Onderbouwing
Achtergrond
High flow zuurstoftherapie (verder: high flow) biedt de mogelijkheid om een constante FiO2 te genereren via een flow die groter is dan de piek-inspiratoire flow bij kinderen al of niet met een bronchusobstructie met als doel verbetering van de oxygenatie en afname van de ademarbeid. Ten tijde van de behandeling met high flow kan inhalatiemedicatie een toegevoegde waarde hebben. Er is wordt door de fabrikant (F&P) een connector geleverd om verneveling te integreren met het toedieningssysteem van de high flow. Er is geen duidelijkheid over wijze van toevoegen van de inhalatiemedicatie aan de high flow en vervolgens de depositie daarvan in de kleinere luchtwegen bij kinderen van verschillende leeftijden, variërende ziektebeelden en mate van dyspneu en daarbij mate van respiratoire ondersteuning. Er zijn vervolgens ervaringen dat kinderen met forse bronchusconstrictie effectiever behandeld kunnen worden met salbutamol toegediend via een afzonderlijk jetvernevelaar-toedieningssysteem dan door inhalatie van salbutamol via de speciale connector aan het high flowsysteem in situ. Er zijn aanwijzingen dat toediening van vernevelde medicatie via het high flow systeem comfortabel kan plaatsvinden voor patiënten met bronchiolitis (Valencia-Ramos, 2018)
Samenvatting literatuur
Geen studies geïncludeerd die voldoen aan de opgestelde PICO.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Is toediening van inhalatiemedicatie, zoals salbutamol, bij kinderen met bronchusconstrictie ten tijde van behandeling met high flow mogelijk en effectief via een speciale connectie die gekoppeld wordt aan het high flow systeem?
P: kinderen met dreigende respiratoire insufficiëntie ten gevolge van bronchiolitis, pneumonie, luchtweginfectie, respiratoir falen, preschool wheeze, astma en viraal piepen of peuterastma;
I: vernevelen van inhalatiemedicatie bij kinderen via high flow toedieningssystemen;
C: niet noodzakelijkvernevelen via een afzonderlijke jet-nebuliser;
O: astma scores, longdepositie (aerosol delivery; depositie op een multi-stage liquid
impinger of Anderson cascade impactor, spectrophotometry) opnameduur, comfort en de
noodzaak tot intraveneuze behandeling met MgSO4 dan wel salbutamol.
De werkgroep kiest voor een vergelijking met een afzonderlijke door zuurstof aangedreven jet-nebulizer, gezien het feit dat hiermee zowel de inhalatiemedicatie als de zuurstof, met relatief hoge flows van 8l/min, tegelijkertijd toegediend kunnen worden.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte astma scores, saturatie, mate van high flow ondersteuning, longdepositie, comfort voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en duur van zuurstoftherapie op dat saturatie >92% en opnameduur een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde een 20% afname van de astmascore binnen 2 uur na interventie met salbutamol als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
De werkgroep definieerde saturatiedaling >3% binnen 1 uur na interventie met salbutamol als een klinisch (patiënt) relevant verschil bij gelijke FiO2.
De werkgroep definieerde een statisch significante longdepositie-toename na interventie met salbutamol als een potentieel klinisch (patiënt) relevant verschil.
De werkgroep definieerde meer dan12 uur verschil in lengte van de zuurstoftherapie opdat saturatie >92% als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
De werkgroep definieerde meer dan12 uur verschil in lengte van de opnameduur als een klinisch (patiënt) relevant verschil
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 4 september 2018 met relevante zoektermen gezocht naar studies over verneveling bij high flow. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 422 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de studiepopulatie moest overeenkomen met de patiëntengroep uit de PICO, de interventie moest overeenkomen met de interventie uit de PICO, er werd ten minste één uitkomst beschreven die overeenkomt met de uitkomsten in de PICO en de studie moest primair (origineel) onderzoek of een systematische review betreffen. Vanwege de verwachte lage opbrengst van de literatuurzoekactie werd besloten studies die geen vergelijkingsgroep hadden niet vooraf te excluderen.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 49 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). De literatuurzoekactie bracht wel enkele relevante in vitro en in vivo artikelen naar voren. Tevens werd er een studie over verneveling bij high flow gevonden in neonaten. Deze studies zullen worden besproken in de overwegingen.
Referenties
- Perry, S. A., Kesser, K. C., Geller, D. E., Selhorst, D. M., Rendle, J. K., & Hertzog, J. H. (2013). Influences of cannula size and flow rate on aerosol drug delivery through the Vapotherm humidified high-flow nasal cannula system. Pediatric Critical Care Medicine, 14(5), e250-e256.
- Ari, A., Harwood, R., Sheard, M., Dailey, P., & Fink, J. B. (2011). In vitro comparison of heliox and oxygen in aerosol delivery using pediatric high flow nasal cannula. Pediatric pulmonology, 46(8), 795-801.
- Bhashyam, A. R., Wolf, M. T., Marcinkowski, A. L., Saville, A., Thomas, K., Carcillo, J. A., & Corcoran, T. E. (2008). Aerosol delivery through nasal cannulas: an in vitro study. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery, 21(2), 181-188.
- Xi J, Si X, Zhou Y, Kim J, Berlinski A. (2014) Growth of nasal and laryngeal airways in children: implications in breathing and inhaled aerosol dynamics. Respir Care, 59(2),263-273.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Zhang (2017) |
Gaat niet over High Flow |
|
Mathew (2017) |
Comment op Su, 2018. Geen studies over high flow |
|
Schuh (2016) |
Gaat niet over High Flow |
|
Tudor (2013) |
Gaat niet over High Flow |
|
Shan (2013) |
Gaat niet over High Flow |
|
Powell (2013) |
Gaat niet over High Flow |
|
Zhang (2017) |
Gaat niet over High Flow |
|
Daniels (2013) |
Gaat niet over High Flow |
|
Nicolini (2010) |
Gaat niet over High Flow |
|
Wark (2009) |
Gaat niet over High Flow |
|
Mohammed (2007) |
Gaat niet over High Flow |
|
Rodrigo (2006) |
Gaat niet over High Flow |
|
Kelly (2006) |
Comment |
|
Zhang (2005) |
Gaat niet over High Flow |
|
Conway (2005) |
Gaat niet over High Flow |
|
Castro-Rodriguez (2004) |
Gaat niet over High Flow |
|
Cates (2003) |
Gaat niet over High Flow |
|
Wilkinson (2018) |
Gaat niet over High Flow |
|
Valencia-Ramos, (2018) |
Gaat wel over high flow, echter uitgevoerd in neonaten |
|
Morikawa (2018) |
Gaat niet over High Flow |
|
Kanjanapradap, (2018) |
High Flow geëxcludeerd |
|
Dugernier (2017) |
In volwassenen |
|
Häussermann, (2016) |
Gaat niet over High Flow |
|
Galindo-Filho (2015) |
Gaat niet over High Flow |
|
Reychler (2014) |
Gaat niet over High Flow |
|
Mesquita (2014) |
Gaat niet over High Flow |
|
Pitance (2013) |
Gaat niet over High Flow |
|
Naji (2013) |
Gaat niet over High Flow |
|
Galindo-Filho (2014) |
Gaat niet over High Flow |
|
O'Connel (2011) |
Gaat niet over High Flow |
|
Welch (2008) |
Gaat niet over High Flow |
|
Hsu (2004) |
Gaat niet over High Flow |
|
Réminiac (2017) |
Diermodel |
|
Ari (2017) |
Artikel niet full text beschikbaar, opgevraagd. Narrative review/expert opinion over in vitro en in vivo studies. |
|
Al-Subu (2017) |
Narrative review/expert opinion |
|
Fang (2016) |
Gaat niet over High Flow |
|
Sidler-Moix (2015) |
Gaat niet over High Flow |
|
Morgan (2015) |
Case-series, niet geschhikt voor literatuursamenvatting. Kan wel worden meegenomen in de overwegingen |
|
Lin (2015) |
In vitro studie |
|
Berlinski (2015) |
Gaat niet over High Flow |
|
Badgett (2015) |
Gaat niet over High Flow |
|
Sidler-Moix (2013) |
Gaat niet over High Flow |
|
Perry (2013) |
In vitro studie |
|
Berlinski (2013) |
Gaat niet over High Flow |
|
Ari (2011) |
In vitro studie |
|
Bhashyam (2008) |
In vitro studie |
|
O'Callaghan (2007) |
Gaat niet over High Flow |
|
Schüepp (2005) |
Gaat niet over High Flow |
|
Chatmongkolchart (2002) |
In vitro studie |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-06-2020
Laatst geautoriseerd : 26-06-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Verneveling bij high flow |
NVK |
2020 |
2023 |
3 jaar |
NVK |
Nieuw onderzoek |
Gezien het feit dat er over het onderwerp inhalatiemedicatie bij kinderen tijdens high flow therapie geen vergelijkende studies bestaan en voornamelijk technische vragen nog onbeantwoord zijn, is een beoordeling over 3 jaar van dit onderwerp zeer wenselijk. Mogelijk zal in deze termijn een stap van in vitro naar in vivo studies gemaakt kunnen worden, waarmee enige richting gegeven kan worden in het concretiseren van feitelijke aanbevelingen.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg van kinderen met toegenomen zuurstofbehoefte en/of ademarbeid. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De wetenschappelijke verenigingen van de spoedeisende hulpartsen en de ambulanceverpleegkundigen zijn ook gevraagd om te participeren in de werkgroep, maar dit bleek helaas niet mogelijk.
Werkgroep
- Dr. B. Kapitein, kinderarts-intensivist, werzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVK, voorzitter
- Dr. W. Balemans, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam in het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, NVK
- Drs. G. Brinkhorst, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam bij Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar-Den Helder, NVK
- Drs. R. Klein-Blommert, intensive care kinderverpleegkundige, werkzaam in het VU medisch Centrum te Amsterdam, V&VN
- Drs. I. Morsing, kinder-intensivist, werkzaam in het Utrecht Medisch Centrum te Utrecht, NVK
- E. Schmidt-Cnossen, MSc, senior projectmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind en Ziekenhuis - tot april 2019
- J. Pingen, MSc, junior project- en beleidsmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind en Ziekenhuis - vanaf mei 2019
- Dr. S. Terheggen-Lagro, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam bij het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVK
Met ondersteuning van
- Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisintituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E. Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Kapitein |
Kinderarts-intensivist, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Human factor en crew resource management trainer (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Balemans |
Kinderarts-pulmonoloog |
gastdocent TNO (astma bij kinderen voor jeugdartsen) Lid van MEC-U (medische ethische toetsingscommissie; samenwerking tussen het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht/Nieuwegein, het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, het Diakonessenhuis te Utrecht /Zeist /Doorn, het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, het Meander Medisch Centrum te Amersfoort /Baarn en het OLVG te Amsterdam Visiteur voor de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) -instellingsvisitaties |
Geen |
Geen |
|
Brinkhorst |
Kinderarts-pulmonoloog |
Lid Centraal Medisch Tuchtcollege (onkostenvergoeding) Instructeur SSHK (reiskostenvergoeding) |
Geen |
Geen |
|
Morsing |
Kinder-intensivist, UMC Utrecht |
Human factor en crew resource management trainer in healthcare |
Geen |
Geen |
|
Klein -Blommert |
Intensive care kinderverpleegkundige |
Docent aan de opleiding voor intensive care kinderen bij de Amstel Academie |
Geen |
Geen |
|
Schmidt – tot april 2019 |
Projectmanager - stichting kind en ziekenhuid 32 u p/w |
Psycholoog - laat ons ouders zijn (8/16 u p/w) Vrijwilliger ouderraad Sophia vrijwilliger VOC en vrijwilliger stichting Hiva |
Geen |
Geen |
|
Pingen – vanaf mei 2019 |
Junior project- en beleidsmedewerker |
Verzorgende niveau 3 |
Geen |
Geen |
|
Terheggen-Lagro |
Subafdelingshoofd kinderlongziekten, Amsterdam AMC, locatie AMC |
Betrokken bij ontwikkeling kwaliteitsstandaard CF (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Een medewerker van stichting Kind en Ziekenhuis had zitting in de werkgroep. Tijdens de knelpuntenanalyse heeft stichting Kind en Ziekenhuis een knelpuntenanalyse uitgevoerd onder haar achterban. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan stichting Kind en Ziekenhuis voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten van elke module. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die de implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van high flow onder relevante partijen. Middels een schriftelijke knelpuntenanalyse is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Ambulancezorg, Nederlands Huisartsen Genootschap, stichting Kind en Ziekenhuis, Longfonds, Patientenfederatie, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, DBC-onderhoud, ZonMW en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST – voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.