Plaats monitoring van high flow bij kinderen

Laatst beoordeeld: 26-06-2020

Uitgangsvraag

Op welke plaats dient de effectiviteit van high flow gemonitord te worden?

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen voor- en nadelen van de interventie

Er is geen wetenschappelijk literatuur over op welke plaats binnen de ziekenhuisorganisatie de patiënt high flow opgestart kan en/of toegediend kan krijgen. Onderstaande aanbevelingen zijn gebaseerd op de mening van de werkgroep en het patiëntperspectief.

 

Bewaak elk kind dat start aan de high flow met behulp van een monitor en saturatiemeter voor cardiorespiratoire monitoring. De plaats van monitoring is afhankelijk van de lokale setting maar kan zowel de SEH, de kinderafdeling als de high care afdeling zijn of tijdelijk de intensive care voor volwassenen. Men moet echter ten allen tijde in staat zijn acute respiratoire insufficientie met het lokale team te kunnen opvangen en behandelen.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen gelden in principe voor de gehele patiëntenpopulatie zoals geformuleerd in de uitgangsvraag.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Gezien de aard van de vraag en de verwachting van de werkgroep dat er geen vergelijkende literatuur beschikbaar is, is er geen systematische literatuurzoekactie verricht. Er kan derhalve geen conclusie uit de literatuur worden getrokken.

 

De werkgroep is van mening dat zorgverleners zich altijd bewust dienen te zijn van het gevaar van potentiële achteruitgang van de patiënt. Het identificeren van risicofactoren (zoals geïdentificeerd in de module ‘Monitoring high flow’) die geassocieerd zijn met achteruitgang is essentieel. Daarom is de werkgroep van mening dat de patiënt continu aan een monitor met saturatiemeter dient te worden aangesloten.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Veiligheid bij zuurstoftoediening staat voorop. Om continu de veiligheid te kunnen waarborgen is de werkgroep van mening dat de patiënt bewaakt dient te worden door middel van een monitor en een saturatiemeter. Wanneer door het gebruik van high flow een IC-opname voorkomen kan worden verdient dit de voorkeur gezien de mogelijke traumatische ervaring voor zowel patiënt als ouders wanneer een patiënt op een kinder-intensive care moet worden opgenomen.

 

Kosten (middelenbeslag)

De werkgroep verwacht geen stijging van de kosten door de aanbeveling in deze module. De aanbeveling sluit reeds aan bij de huidige dagelijkse praktijk.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er worden voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit overige relevante stakeholders verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Wanneer een ziekenhuis kiest voor de aanschaf van high flow apparatuur zal er rekening mee moeten worden gehouden dat iedere patiënt aan de high flow monitorbewaking dient te krijgen. Derhalve dient deze apparatuur beschikbaar te zijn. Dit sluit aan bij de huidige dagelijkse praktijk.

 

Indien er monitoringsplekken beschikbaar zijn en er wordt voldaan aan de voorwaarden omtrent scholing en afspraken in het lokale protocol (zie de module ‘Effectiviteit high flow'), is de werkgroep van mening dat high flow binnen tevoren vastgestelde grenzen ook toegediend kan worden buiten de kinder-IC, namelijk op de spoedeisende hulp en de kinderafdeling.

Inleiding

Het gebruik van de high flow zuurstoftherapie (verder high flow genoemd) als methode om zuurstof toe te dienen aan patiënten die dreigend respiratoir insufficiënt zijn is de afgelopen jaren langzaam verschoven van de intensive care naar zowel de algemene kinderafdelingen als ook naar de spoedeisende hulp. De effectiviteit van de interventie zal in het eerste uur na starten goed gemonitord dienen te worden. Wanneer deze monitoring strikt gehanteerd wordt kan tijdig ingegrepen worden wanneer de high flow faalt en op tijd intensievere therapie gestart worden.

Samenvatting literatuur

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-06-2020

Laatst geautoriseerd : 26-06-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Plaats monitoring high flow

NVK

2020

2025

5 jaar

NVK

Nieuwe literatuur.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg van kinderen met toegenomen zuurstofbehoefte en/of ademarbeid. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De wetenschappelijke verenigingen van de spoedeisende hulpartsen en de ambulanceverpleegkundigen zijn ook gevraagd om te participeren in de werkgroep, maar dit bleek helaas niet mogelijk.

 

Werkgroep

  • Dr. B. Kapitein, kinderarts-intensivist, werzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVK, voorzitter
  • Dr. W. Balemans, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam in het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, NVK
  • Drs. G. Brinkhorst, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam bij Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar-Den Helder, NVK
  • Drs. R. Klein-Blommert, intensive care kinderverpleegkundige, werkzaam in het VU medisch Centrum te Amsterdam, V&VN
  • Drs. I. Morsing, kinder-intensivist, werkzaam in het Utrecht Medisch Centrum te Utrecht, NVK
  • E. Schmidt-Cnossen, MSc, senior projectmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind en Ziekenhuis - tot april 2019
  • J. Pingen, MSc, junior project- en beleidsmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind en Ziekenhuis - vanaf mei 2019
  • Dr. S. Terheggen-Lagro, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam bij het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVK

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisintituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. E. Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Kapitein

Kinderarts-intensivist, Amsterdam UMC, locatie AMC

Human factor en crew resource management trainer (onbetaald)

Geen

Geen

Balemans

Kinderarts-pulmonoloog
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht

gastdocent TNO (astma bij kinderen voor jeugdartsen)

Lid van MEC-U (medische ethische toetsingscommissie; samenwerking tussen het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht/Nieuwegein, het Catharina Ziekenhuis te

Eindhoven, het Diakonessenhuis te Utrecht /Zeist /Doorn, het

Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, het Meander Medisch Centrum te

Amersfoort /Baarn en het OLVG te Amsterdam

Visiteur voor de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) -instellingsvisitaties

Geen

Geen

Brinkhorst

Kinderarts-pulmonoloog
NoordWestZiekenhuisgroep (Alkmaar-DenHelder)

Lid Centraal Medisch Tuchtcollege (onkostenvergoeding) Instructeur SSHK (reiskostenvergoeding)

Geen

Geen

Morsing

Kinder-intensivist, UMC Utrecht

Human factor en crew resource management trainer in healthcare

Geen

Geen

Klein -Blommert

Intensive care kinderverpleegkundige
Ventilation Practitioner
Klinisch Epidemioloog,
Amsterdam UMC, locatie AMC

Docent aan de opleiding voor intensive care kinderen bij de Amstel Academie

Geen

Geen

Schmidt – tot april 2019

Projectmanager - stichting kind en ziekenhuid 32 u p/w

Psycholoog - laat ons ouders zijn (8/16 u p/w)

Vrijwilliger ouderraad Sophia vrijwilliger VOC en vrijwilliger stichting Hiva

Geen

Geen

Pingen – vanaf mei 2019

Junior project- en beleidsmedewerker

Verzorgende niveau 3

Geen

Geen

Terheggen-Lagro

Subafdelingshoofd kinderlongziekten, Amsterdam AMC, locatie AMC

Betrokken bij ontwikkeling kwaliteitsstandaard CF (onbetaald)

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Een medewerker van stichting Kind en Ziekenhuis had zitting in de werkgroep. Tijdens de knelpuntenanalyse heeft stichting Kind en Ziekenhuis een knelpuntenanalyse uitgevoerd onder haar achterban. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan stichting Kind en Ziekenhuis voorgelegd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten van elke module. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die de implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van high flow onder relevante partijen. Middels een schriftelijke knelpuntenanalyse is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Ambulancezorg, Nederlands Huisartsen Genootschap, stichting Kind en Ziekenhuis, Longfonds, Patientenfederatie, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, DBC-onderhoud, ZonMW en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST – voor prognostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.