Afbouwen high flow bij kinderen
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient high flow therapie te worden afgebouwd?
Aanbeveling
Volg het lokale protocol.
Indien dit niet aanwezig is kan men gebruik maken van het voorgestelde voorbeeld protocol welke de werkgroep heeft gebaseerd op expert opinion: start met afbouw van zuurstof bij ruime saturaties. Indien de patiënt stabiel verbeterd lijkt te zijn op basis van bovengenoemde parameters kan overwogen worden de flow af te bouwen.
Zie het stroomdiagram in Figuur 1.
Figuur 1 Stroomdiagram voorbeeld afbouwprotocol high flow
De werkgroep adviseert om te beginnen met het afbouwen van de zuurstof zodra de patiënt gedurende 12 uur stabiel is en de saturatie van de patiënt > 94% is met een FiO2 van max 0,6. Er wordt afgebouwd met een verlaging van de FiO2 van 0,1/ 4 uur. Dus 10% O2 daling per 4 uur. Eventueel per 2 uur als de kliniek en de logistiek op een verpleegafdeling dit toelaat. Ten tijde van het afbouwen blijven de controles van ademhalingsfrequentie, pols en saturaties continu gemeten worden via een monitor. Tevens wordt de ademarbeid per uur beoordeeld (zoals verwoord in de module ‘Monitoring’).
Op het moment dat de FiO2 0,4 is kan de flow afgebouwd gaan worden. De flow wordt afgebouwd en geëvalueerd aan de hand van de parameters beschreven in de module ‘Monitoring’. Indien een ziekenhuis gebruik maakt van de PEWS (pediatric early warning scores) wordt de flow afgebouwd bij gelijk blijven of verbeteren van de PEWS. De flow wordt niet gradueel afgebouwd maar direct teruggedraaid naar verwarmde en volledige verzadigde low flow via de AIRVO2: 2 l/min van 100 % O2 bij een kinder circuit en 10 l/min met een FiO2 van 0,4 bij een volwassen circuit. Indien de patiënt dit niet verdraagt (verslechtering van de PEWS) wordt terug gegaan naar de initiële hoge flow en wordt 24 uur later opnieuw een poging gedaan tot afbouwen naar lage flow zoals hierboven beschreven. Indien de low flow stap goed verdragen wordt kan na 4 uur overgegaan worden naar het toedienen van onverwarmde , niet bevochtigde zuurstof.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen gelden in principe voor de gehele patiëntenpopulatie zoals geformuleerd in de uitgangsvraag.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de literatuur bestaat geen evidence of guideline over het de juiste manier en timing van afbouwen van high flow.
De werkgroep is van mening dat het niet alleen van belang is om het gewenste effect van de high flow te monitoren (zie de module ‘Monitoring’) maar ook om regelmatig te monitoren of er nog noodzaak is om een patiënt met high flow te ondersteunen. High flow kan een voordeel hebben ten opzicht van low flow (zie de module ‘Effectiviteit high flow’). Het is niet te voorspellen hoe lang een patiënt high flow nodig heeft.
Onnodig langdurige ondersteuning met high flow kan de patiënt onnodig langer blootstellen aan de potentiele nadelige effecten/bijwerkingen van high flow. Bovendien kan in tijden van grote druk op de kinderbedden vanwege patiënten met behoefte aan respiratoire ondersteuning met high flow er een te kort aan apparatuur ontstaan.
Het aanbevolen voorbeeld afbouwschema geeft een handvat om progressief af te bouwen en om actief te blijven kijken of de patiënt de ondersteuning nog nodig heeft.
De werkgroep is zich bewust van het feit dat er geen onderbouwende literatuur is van bovengenoemd afbouwschema maar is van mening dat een dergelijk afbouwschema als handvat kan dienen voor een lokaal protocol.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Belangrijkste doel van afbouwen is dat kinderen niet onnodig worden blootgesteld aan potentiele schadelijke effecten van zuurstof.
Kosten (middelenbeslag)
Door voortvarend high flow af te bouwen zodra de klinische conditie van de patient dit toe laat komt de high flow apparatuur weer beschikbaar voor een patiënt die deze ondersteuning wel nodig heeft.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er worden voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit overige relevante stakeholders verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.
Haalbaarheid en implementatie
De werkgroep is van mening dat het aanbevolen afbouwschema haalbaar is voor de praktijk. Afhankelijk van personele bezetting kan per 2 of 4 uur de respiratoire conditie worden geëvalueerd en zo mogelijk de ondersteuning middels high flow worden afgebouwd.
Rationale / balans tussen voor- en nadelen van de interventie
Er is geen wetenschappelijke literatuur over welke wijze high flow afgebouwd dient te worden, daarom kan de werkgroep geen aanbeveling te geven over de wijze van afbouwen. De werkgroep is van mening dat met het lokale protocol moet volgen. Als handvat voor het eventueel maken van een lokaal protocol heeft de werkgroep een suggestie van een voorbeeld protocol gedaan.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is geen specifieke literatuur over wat de juiste wijze is van afbouwen van high flow zuurstoftherapie (verder: high flow) bij kinderen. In de literatuur worden de negatieve bijwerkingen van zuurstoftherapie bij kinderen regelmatig beschreven. Er wordt geadviseerd om zuurstoftherapie zo kort mogelijk en met de laagst mogelijke zuurstoffractie toe te dienen om hypoxemie te behandelen.
Bij onnodig langdurige ondersteuning met high flow wordt de patiënt langere tijd blootgesteld aan de mogelijke complicaties van high flow en zuurstof en is kans aanwezig dat de opnameduur verlengd wordt en derhalve de zorgkosten hoger.
Samenvatting literatuur
Gezien de inschatting van de werkgroep dat er geen vergelijkende literatuur is en mede gezien de aard van de vraag, is er geen systematische literatuurzoekactie verricht.
Referenties
- Brian K Walsh and Craig D Smallwood. Pediatric Oxygen Therapy: A Review and Update. RESPIRATORY CARE • JUNE 2017 VOL 62 NO 6.
- Betters, K. A., Hebbar, K. B., McCracken, C., Heitz, D., Sparacino, S., & Petrillo, T. (2017). A novel weaning protocol for high-flow nasal cannula in the PICU. Pediatric Critical Care Medicine, 18(7), e274-e280.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-06-2020
Laatst geautoriseerd : 26-06-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
5 |
NVK |
2020 |
2024 |
Eens per 5 jaar |
NVK |
|
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg van kinderen met toegenomen zuurstofbehoefte en/of ademarbeid. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De wetenschappelijke verenigingen van de spoedeisende hulpartsen en de ambulanceverpleegkundigen zijn ook gevraagd om te participeren in de werkgroep, maar dit bleek helaas niet mogelijk.
Werkgroep
- Dr. B. Kapitein, kinderarts-intensivist, werzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVK, voorzitter
- Dr. W. Balemans, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam in het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, NVK
- Drs. G. Brinkhorst, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam bij Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar-Den Helder, NVK
- Drs. R. Klein-Blommert, intensive care kinderverpleegkundige, werkzaam in het VU medisch Centrum te Amsterdam, V&VN
- Drs. I. Morsing, kinder-intensivist, werkzaam in het Utrecht Medisch Centrum te Utrecht, NVK
- E. Schmidt-Cnossen, MSc, senior projectmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind en Ziekenhuis - tot april 2019
- J. Pingen, MSc, junior project- en beleidsmedewerker, werkzaam bij Stichting Kind en Ziekenhuis - vanaf mei 2019
- Dr. S. Terheggen-Lagro, kinderarts-pulmonoloog, werkzaam bij het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVK
Met ondersteuning van
- Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisintituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E. Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Kapitein |
Kinderarts-intensivist, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Human factor en crew resource management trainer (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Balemans |
Kinderarts-pulmonoloog |
gastdocent TNO (astma bij kinderen voor jeugdartsen) Lid van MEC-U (medische ethische toetsingscommissie; samenwerking tussen het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht/Nieuwegein, het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, het Diakonessenhuis te Utrecht /Zeist /Doorn, het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, het Meander Medisch Centrum te Amersfoort /Baarn en het OLVG te Amsterdam Visiteur voor de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) -instellingsvisitaties |
Geen |
Geen |
|
Brinkhorst |
Kinderarts-pulmonoloog |
Lid Centraal Medisch Tuchtcollege (onkostenvergoeding) Instructeur SSHK (reiskostenvergoeding) |
Geen |
Geen |
|
Morsing |
Kinder-intensivist, UMC Utrecht |
Human factor en crew resource management trainer in healthcare |
Geen |
Geen |
|
Klein -Blommert |
Intensive care kinderverpleegkundige |
Docent aan de opleiding voor intensive care kinderen bij de Amstel Academie |
Geen |
Geen |
|
Schmidt – tot april 2019 |
Projectmanager - stichting kind en ziekenhuid 32 u p/w |
Psycholoog - laat ons ouders zijn (8/16 u p/w) Vrijwilliger ouderraad Sophia vrijwilliger VOC en vrijwilliger stichting Hiva |
Geen |
Geen |
|
Pingen – vanaf mei 2019 |
Junior project- en beleidsmedewerker |
Verzorgende niveau 3 |
Geen |
Geen |
|
Terheggen-Lagro |
Subafdelingshoofd kinderlongziekten, Amsterdam AMC, locatie AMC |
Betrokken bij ontwikkeling kwaliteitsstandaard CF (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Een medewerker van stichting Kind en Ziekenhuis had zitting in de werkgroep. Tijdens de knelpuntenanalyse heeft stichting Kind en Ziekenhuis een knelpuntenanalyse uitgevoerd onder haar achterban. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan stichting Kind en Ziekenhuis voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten van elke module. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die de implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van high flow onder relevante partijen. Middels een schriftelijke knelpuntenanalyse is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Ambulancezorg, Nederlands Huisartsen Genootschap, stichting Kind en Ziekenhuis, Longfonds, Patientenfederatie, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, DBC-onderhoud, ZonMW en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST – voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.