HMB: Beeldvormende diagnostiek

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Wat is de sensitiviteit en specificiteit van een transvaginale echoscopie (inclusief water- en gelecho) ten opzichte van MRI en hysteroscopie in het aantonen van a. myomen en adenomyose en b. intracavitaire pathologie?

Aanbeveling

Begin de beeldvorming met een transvaginale 2D echoscopie.

 

Verricht bij voorkeur een SIS/GIS bij twijfel over het bestaan van intrauteriene afwijkingen.

 

Verricht niet routinematig een diagnostische hysteroscopie bij normale SIS/GIS, maar alleen op indicatie bij afwijkende of inconclusieve contrastecho.

 

Overweeg een MRI bij het vermoeden van adenomyose op basis van transvaginale echoscopie of klinische symptomen indien dit therapeutische consequenties heeft.

Overwegingen

De incidentie van adenomyose bij vrouwen tussen 40 en 55 jaar is ± 20-30%. Het stellen van de diagnose adenomyose is een uitdaging en wordt helaas dikwijls gemist in de dagelijkse praktijk, zowel klinisch als met beeldvormende diagnostiek. Het klachtenpatroon veroorzaakt door adenomyose, zoals fors pijnlijke HMB, vertoont overlap met symptomatische uterus myomatosus. Daar komt bij dat adenomyose diverse verschijningsvormen kent: de puur diffuse/focale adenomyose of adenomyose in combinatie met één of meer myomen (± 15-50%), waardoor detectie met beeldvormende diagnostiek moeilijk kan zijn. Daarnaast bestaan voor echo, MRI en PA verschillende diagnostische criteria om adenomyose vast te stellen.

De literatuursearch laat zien dat transvaginale echoscopie en beeldvorming met magnetische resonantie (MRI) een vergelijkbare diagnostische accuratesse hebben voor adenomyose (Champaneria et al., 2010). In de dagelijkse praktijk lijkt echter de accuratesse van MRI beter te zijn dan van transvaginale echoscopie. Echoscopie lijkt afhankelijker te zijn van expertise waardoor alleen een ervaren echoscopist een accuratesse kan halen van ± 70%. Daarentegen is MRI minder expertise afhankelijk waardoor zelfs een weinig ervaren radioloog een accuratesse haalt van ± 80 %. De combinatie van beide modaliteiten leidt in de dagelijkse praktijk tot de beste accuratesse, namelijk 90% (Levgur, 2007; Mijatovic et al., 2010). Beeldvorming met MRI heeft toevoegde waarde indien de uitslag hiervan therapiekeuzes kan beïnvloeden.

 

Voor het beoordelen van intra-cavitaire pathologie zijn SIS en hysteroscopie goede diagnostische modaliteiten. Voor SIS geldt dat in 94% van de gevallen het cavum goed beoordeeld kan worden, vergeleken met 92% voor hysteroscopie (van Dongen et al., 2008). Hierbij worden lagere pijnscores gerapporteerd voor SIS. Echter wanneer naar patiëntpreferenties gekeken wordt, blijkt dat circa 40% van de patiënten direct een hysteroscopie prefereert boven een strategie die start met SIS en die van 20% van de patiënten de voorkeur krijgt (van Dongen et al., 2011). Gezien de lagere pijnscores bij SIS, de logistiek en uit kostenoverwegingen is de commissie echter van mening dat een strategie welke start met SIS de voorkeur geniet.

Inleiding

In de dagelijkse praktijk wordt veel gebruikgemaakt van beeldvormende diagnostiek bij de work-up van vrouwen met HMB. Achtergrond voor dit hoofdstuk is de vraag met welke diagnostiek het meest accuraat, tegen de laagste kosten en de minste belasting voor de vrouw anatomische afwijkingen van uterus en/of cavum kunnen worden vastgesteld.

Conclusies

High

Echoscopie en MRI hebben een vergelijkbare diagnostische accuratesse voor het diagnosticeren van adenomyose.

 

Champaneria et al., 2010; Meredith et al., 2009

 

High

Een SIS zonder afwijkingen sluit intracavitaire pathologie nagenoeg uit.

 

 de Kroon et al., 2003

 

Low

Gel contrast echoscopie (GIS) heeft geen aangetoonde meerwaarde boven water contrast echoscopie (SIS).

 

 Werbrouck et al., 2011; Bij de Vaate et al., 2010

 

Moderate

Gebruik van 3D contrast echoscopie heeft geen meerwaarde boven 2D contrast echoscopie voor de detectie van intrauteriene afwijkingen.

 

 de Kroon et al., 2004

 

High

Hysteroscopie is de beste diagnostische modaliteit voor het vaststellen van intrauteriene afwijkingen, echter SIS is minder pijnlijk dan hysteroscopie.

 

 van Dongen et al., 2008; Grimbizis et al., 2010; Soguktas et al., 2012

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Zie evidence tabel.

 

Sensitiviteit en specificiteit

Myomen

In de systematische literatuurstudie werden geen vergelijkende studies gevonden tussen transvaginale echoscopie en MRI voor de detectie van myomen. In de dagelijkse praktijk zal echter altijd met echoscopie gestart worden en MRI alleen op indicatie verricht worden.

 

Adenomyose

Een meta-analyse (Champaneria et al., 2010) die 6 diagnostische accuratesse studies van hoge kwaliteit includeerde vergeleek echoscopie en MRI met histologisch bevestigde adenomyose. De puntschatter van de sensitiviteit voor transvaginale echoscopie was 0.72 (95% CI 0.65-0.79), respectievelijk 0.77 (95% CI 0.67-0.85) voor MRI. De specificiteit over alle studies bedroeg 0.81 (95% CI 0.77-0.85) voor echoscopie en 0.89 (95% CI 0.84-0.92) voor MRI. Corresponderende likelihood ratios waren LR+ 3.7 (95% CI 2.1-6.4) en LR- 0.3 (95% CI 0.1-0.5) voor de echo en LR+ 6.5 (95% CI 4.5-9.3) en LR- 0.2 (95% CI 0.1-0.4) voor MRI. De correcte diagnose wordt iets vaker verkregen met MRI, het verschil is echter niet statistisch significant.

Een tweede meta-analysis (Meredith et al., 2009) met een analyse van 1898 vrouwen vergelijkt transvaginale echo met histologie in een symptomatische patiëntpopulatie. Deze studie laat een gepoolde sensitiviteit zien van 0.83 (95% CI 0.76-0.93) met een specificiteit van 0.85 (95% CI 0.73-0.94) voor het diagnosticeren van adenomyosis. De resultaten van deze meta-analyse zijn vergelijkbaar met de meta-analyse van Champaneria.

 

Intracavitaire pathologie

  • Water contrast echoscopie (SIS)

Een systematisch review (De Kroon et al., 2003) vergelijkt SIS (saline infusion sonography/watercontrast echoscopie) met diagnostische hysteroscopie bij pre- en post-menopauzale patiënten met abnormaal uterien bloedverlies. De overall sensitiviteit en specificiteit van SIS voor intra-cavitaire afwijkingen was 0.95 (95% CI 0.93-0.97) respectievelijk 0.88 (95% CI 0.85-0.92). De LR+ bedraagt 8.23 (95% CI 6.22-10.9) en voor een normale SIS is de LR- 0.06 (95% CI 0.04-0.09). Hieruit kan geconcludeerd worden dat een normale SIS intracavitaire pathologie uitsluit. De Kroon et al. (2004) vergeleken gewone 2D SIS met 3D SIS. Bij 45 pre- en postmenopauzale vrouwen werden de resultaten vergeleken met hysteroscopie. Sensitiviteit en specificiteit van deze testen waren vergelijkbaar (0.95 en 0.95 vs 0.88 en 0.88, NS).

In een prospectieve cohort study (Soguktas et al., 2012) werd in 89 premenopauzale vrouwen met abnormaal uterien bloedverlies de transvaginale echo (TVE), SIS en hysteroscopie (HS) met elkaar vergeleken. Sensitiviteit van de verschillende diagnostische modaliteiten was 0.89 voor TVE, 0.94 voor SIS en 0.98 voor hysteroscopie. Hieraan gekoppeld was een specificiteit van 0.71 voor transvaginale echo, 0.91 voor SIS en 0.93 voor hysteroscopie.  

Een prospectieve, geblindeerde, gecontroleerde studie bij 105 vrouwen met HMB, postmenopausaal bloedverlies of infertiliteit toonde vergelijkbare accuratesse parameters voor de SIS (Grimbizis et al., 2010). De sensitiviteit in deze studie was 0.89 voor TVE, 0.93 voor SIS, en 0.98 voor HS. De bijbehoorde specificiteit was wat lager dan in de studie van Soguktas, namelijk 0.56 voor TVE, 0.60 voor SIS en 0.92 voor HS.

 

  • Gel contrast echoscopie (GIS)

Een prospectieve cohort studie (Werbrouck et al., 2011) met 804 patiënten met bloedverlies (57,2% premenopauzaal) verrichtte SIS bij de eerste 400 patiënten en GIS (gel infusion sonography/gel contrast echoscopie) bij de 400 patiënten die daarna gezien werden. Vergeleken met histologie had SIS een sensitiviteit van 0.78 versus 0.85 bij GIS, met een corresponderende specificiteit van 0.81 en 0.78. Deze verschillen waren niet statistisch significant.

In een Nederlandse studie (Bij de Vaate et al., 2010) ondergingen 65 patiënten verdacht voor intrauteriene afwijkingen een SIS en een GIS. Beide technieken detecteerden dezelfde mate van afwijkingen.

 

VAS

Eén RCT (van Dongen et al., 2008) vergelijkt pijnscores bij 100 (voornamelijk premenopauzale) vrouwen bij wie een SIS en een poliklinische hysteroscopie werden verricht. De VAS-scores waren gemiddeld 2.7 (95% CI 2.0-3.4) bij de SIS en 4.0 (95% CI 3.4-4.6) bij vaginoscopische hysteroscopie (p=0.10). De present pain index (PPI) was significant lager bij SIS vergeleken met hysteroscopie.

Voor SIS vergeleken met GIS geldt dat er geen significant verschil in pijnscores wordt gevonden (Bij de Vaate et al., 2010).

Zoeken en selecteren

Wetenschappelijke uitgangsvraag

De volgende PICO’s werden opgesteld:

 

PICO 1

P: patiënten met HMB

I:  TVE (transvaginale echo)

C: MRI

O: sensitiviteit/specificiteit voor myomen en adenomyose

 

PICO 2

P: patiënten met HMB

I: TVE/SIS (water contrast echoscopie) /GIS (gel contrast echoscopie)

C: hysteroscopie

O: sensitiviteit/specificiteit voor intracavitaire pathologie, pijn (VAS)

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte sensitiviteit en specificiteit van de diagnostische modaliteiten als essentieel voor de besluitvorming. Daarnaast werd, indien beschikbaar, gekeken naar patiëntvriendelijkheid in de vorm van door middel van VAS gemeten pijnscores.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage. De literatuurzoekactie leverde 235 treffers op.

9 aantal onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen zijn hieronder te vinden.

Referenties

  1. Bij de Vaate, A.J., Brölmann, H.A., van der Slikke, J.W., Emanuel, M.H., & Huirne, J.A. (2010). Gel instillation sonohysterography (GIS) and saline contrast sonohysterography (SCSH): comparison of two diagnostic techniques. Ultrasound Obstet Gynecol., 35, 486-489.
  2. Champaneria, R., Abedin, P., Daniels, J., Balogun, M., & Khan, K.S. (2010). Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy. Acta Obstet Gynecol Scand., 89, 1374-1384.
  3. De Kroon, C.D., de Bock, G.H., Dieben, S.W., & Jansen, F.W. (2003). Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG, 110, 938-947.
  4. De Kroon, C.D., Louwe, L.A., Babtist Trimbos, J., & Jansen, F.W. (2004). The clinical value of 3-dimensional saline infusion sonography in addition to 2-dimensional saline infusion sonography in women with abnormal uterine bleeding. J Ultrasound Med., 23, 1433-1440.
  5. Grimbizis, G.F., Tsolakidis, D., Mikos, T., Anagnostou, E., Asimakopoulos, E., Stamatopoulos, P., & Tarlatzis, B.C. (2010). A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. Fertil Steril, 94, 2720-2725.
  6. Levgur, M. (2007). Therapeutic options for adenomyosis: a review. Arch Gynecol Obstet, 276, 1-15.
  7. Meredith, S.M., Sanchez-Ramos, L., & Kaunitz, A.M. (2009). Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 201, e1-6.
  8. Mijatovic, V., van Waesberghe, J.H., Schats, R., & Hompes, P.G. (2010). Adenomyose in historisch perspectief met focus op moderne beeldvorming en behandeling. NTOG, 123, 335-343.
  9. Soguktas, S., Cogendez, E., Kayatas, S.E., Asoglu, M.R., Selcuk, S., & Ertekin, A. (2012). Comparison of saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 161, 66-70.
  10. Van Dongen, H., de Kroon, C.D., van den Tillaart, S.A., Louwe, L.A., Trimbos-Kemper, G.C., & Jansen, F.W. (2008). A randomised comparison of vaginoscopic office hysteroscopy and saline infusion sonography: a patient compliance study. BJOG, 115, 1232-1237.
  11. Van Dongen, H., Timmermans, A., Jacobi, C.E., Elskamp, T., de Kroon, C.D., & Jansen, F.W. (2011). Diagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography in the diagnosis of intrauterine abnormalities: an assessment of patient preference. Gynecol Surg., 8, 65-70.
  12. Werbrouck, E., Veldman, J., Luts, J., van Huffel, S., van Schoubroeck, D., Timmerman, D., & van den Bosch, T. (2011). Detection of endometrial pathology using saline infusion sonography versus gel instillation sonography: a prospective cohort study. Fertil Steril, 95, 285-288.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Champaneri, 2010

Type of study:

Systematic review

with meta-analysis.

 

Searched in databases:  Embase, Medline,

PsycInfo, DARE, Cochrane Library and MEDION (a

database of diagnostic test reviews) from database inception to June 2010.

 

Setting: The systematic review was conducted based on a

prospective protocol designed using widely recommended

methods

 

Country: UK

 

Inclusion criteria:

 

-premenopausal women (some studies also gave data on postmenopausal women)

-ultrasound scan or MRI

-Reference standard: histological diagnosis of

adenomyosis or adenomyoma.

-Study design: studies in which test and reference

standard were compared in the same individuals.

 

Articles included in

systematic review n = 23(n= 2,312 women)

MRI n = 4

Ultrasound n = 14

MRI & Ultrasound n = 5

 

Articles included in meta-analysis; n = 6 (MRI n = 3; Ultrasound n = 6)

ultrasound scan or MRI

 

 

 

Cut-off point(s):

histological diagnosis of adenomyosis or adenomyoma.

 

Cut-off point(s):

Endpoint of follow-up: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Unclear

 

 

Outcome

Sensitivity and specificity

LR+ and LR- (A test with a LR+ of >5 or a LR- <0.2 are regarded as moderately useful)

 

Results (pooled)

Transvaginal ultrasound

  sensitivity:  72% (95% CI 65–79%),

(Inconsistency (I-square) = 78.4 %)

 specificity of 81% (95% CI 77–85%),

(Inconsistency (I-square) = 88.5 %) LR+:  3.7 (95% CI 2.1–6.4)

LR-: 0.3 (95% CI 0.1–0.5).

MRI

sensitivity of 77% (95% CI 67–85%),

Inconsistency (I-square) = 39.9 %

specificity of 89% (95% CI 84–92%),

Inconsistency (I-square) = 3.5 %

positive likelihood ratio: 6.5 (95% CI 4.5–9.3),

negative likelihood ratio: 0.2 (95% CI 0.1–0.4).

Quality of evidence: high

Meredith, 2009

Type of study: Systematic review and metaanalysis

Searched in databases: Medline, Embase, Current Contents, Silver Platter, Covhrane Library. 1966-2007.

Setting:              This systematic review was preceded by a detailed study protcol that followed published guidelines for metaanalyses and systematic reviews evaluating screening and diagnostic tests.

Country: US

Inclusion criteria:

 

Studies that included women who underwent TVS for the assessment of uterine pathology

 

14 trials included in analysis (N = 1898)

TVS

pathology after hysterectomy confirmed the diagnosis of adenomyosis

 

Endpoint of follow-up: unclear; N/A

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

unclear

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

Outcome: sensitivity and specificity TVS

Results: for symptomatic patients:

Sensitivity: 84.3 (CI 76.3-93.2)

Specificity: 82.3 (CI 72.5-93.5)

 

 

Vergelijkt niet TVE met MRI, maar met pathology. Hele brede inclusiecriteria; dus patientengroep niet duidelijk

 

Heterogeniteit

 

Quality of evidence: high

 

De Kroon, 2003

Type of study: Systematic review and metaanalysis

Searched in databases: Medline, Embase, Current Contents, Science Citation Index, NLM-gateway, Bandolier, DARA, Conchrane. 1965-March 2003.

 

Setting:

 

Country: The Netherlands            

Inclusion criteria: report on diagnostic accuracy of saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding compared with either hysteroscopy or hysterectomy as gold standard.

Women: pre and postmenopausal

Evaluation of uterine cavity

Complaining of abnormal uterine bleeding

 

The yidentified 36 articles; finally 24 studies remained for metaanalysis (including 2278 procedures).

16 studies (877 procedures) with homogenous data.

saline contrast hysterosonography

either hysteroscopy with or without histological sampling or hysterectomy

Endpoint of follow-up: N/A

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

unclear

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

Outcome: The pooled sensitivity and specificity

Results:

The largest population of homogeneous data were the studies with complete verification. In these studies, the pooled sensitivity and pooled specificity of saline contrast hysterosonography in uterine cavity evaluation were respectively 0.95 (95% CI 0.93 to 0.97) and 0.88 (95% CI 0.85 to 0.92),

LR+ 8.23 (CI 6.22-10.9)

LR- 0.06 (CI 0.04-0.09)

Pre en post-menopausal bloedverlies samen, maar ook aparte berekening gedaan naar sens en spec. Abnormaal uterien bloedverlies is een begrip met grote spreiding.

 

Quality of evidence: high

 

Van Dongen, 2008

Type of study: RCT

 

Setting: University Hospital

Jan 2006 – July 2007

 

Country: Leiden, The Neherlands

 

Source of funding: none

 

 

Inclusion criteria:

Women with an indication for further investigation of the uterine cavity.

(AUB, infertility, other)

 

Exclusion criteria:

Previous office hysteroscopy or SIS, uterus >12 weeks, contracindication for SIS/hysteroscopy

 

N= 100; 97 analysed (50 SIS, 47 hysteroscopy)

 

Mean age ± SD:

44.8 (CI 42.1-47.5)

44.4 (CI 42.9-46.9)

p=0.774

 

Sex: % M / % F: N/A

 

Other important characteristics:

Mostly premenopausal

SIS: 84%, Hyst: 83%

AUB: 86% - 89%

Indextest: SIS

 

Reference test: vaginoscopic office hysteroscopy

 

Cut-off point(s):

Endpoint of follow-up: N/A

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

 3 (%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes

 

 

Outcome measures:

-visual analogue scale (VAS) for pain

- present pain intensity (PPI) scale

 

Effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

SIS vs office hysteroscopy

VAS, mean: 2.7 (CI 2.0-3.4)  vs 4.0 (CI 3.4-4.6) p 0.010

VAS > 7: 1 (2%) vs 2 (4%)   p 0.521

PPI, median: 1 (range 0-5)  vs 2 (0-4)   p 0.004

PPI >2: 6 (12%)  vs 10 (20%)   p 0.219

 

 

Randomisatie: +

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd: -

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +

Follow-up voldoende (≥80%): +

Intention-to-treat analyse: -

Financiering: nvt

Overig: dit zijn niet alleen vrouwen met menorrhagie

 

Quality of evidence: moderate

 

Soguktas, 2012

Prospective cohort study

 

 

 

Istanbul, Turkey

Inclusion criteria:

premenopausal women with abnormal uterine bleeding such as menorrhagia, metrorrhagia, menometrorrhagia and polymenorrhea related to intracavitary pathology

 

Exclusion criteria: infection, pregnancy, abnormal uterine bleeding without intracavitary pathology

 

N= 89 patients

 

Mean age ± SD: Mean age: 43.1 (± 2.9 yrs)

 

 

Other important characteristics:

 TVS, SIS, HS by different physicians blindly

pathology

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

 

Outcome measures:

The positive and negative likelihood ratios (LR+ and LR, area under the curve (AUC)

 

Effect size (include 95%CI and p-value if available):

Any abnormality:

 

sens

spec

LR+

LR-

AUC

TVS

89.4 (76.9-96.5)

71.4 (55.4-84.3)

3.13 (2.5-3.9)

0.15 (0.06-0.4)

0.804 (71-0.88)

SIS

93.6 (82.5-98.7)

90.5 (77.4-97.3)

9.83 (8.7-11.1)

0.07 (0.02-0.3)

0.920 (0.84-0.97)

HS

97.9 (88.7-99.9)

92.9 (80.5-98.5)

13.7 (12.5-15.1)

0.02 (0.002-0.2)

0.954 (0.89-0.99)

When the three procedures were compared with each other separately, HS and SIS similar diagnostic accuracy (p=0.08), but diagnostic accuracy of HS and SIS was found to be superior of TVS (p1=0.000, p2=0.000)

 

Randomisatie: -

Toewijzing verborgen: -

Behandelaar geblindeerd:

Patiënt geblindeerd: -

Effectbeoordelaar geblindeerd: -

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +/-

Follow-up voldoende (≥80%): +

Intention-to-treat analyse: -

Financiering: nvt

Overig:

 

Quality of evidence: moderate

Werbrouck, 2011

Prospective cohort study

 

Leuven, Belgium

 

Oct 2004 – Dec 2008

Women presenting at the Bleeding Clinic

 

Mean age: 50. 7 (12.0)  vs 50.2 (11.2)

 

N: 804 patients

 

53 ns 57.2 % premenopausal

 

First 402 women: SIS

Next 402: GIS

 

SIS and GIS

After contrast sonography, office hysteroscopy was performed in 685 patients (367 of the SIS group versus 318 of the GIS group). The endometrium was sampled in 487 patients, and 274 women underwent subsequent surgery. In the SIS group, 131 women underwent operative hysteroscopy and 14 women had a hysterectomy versus 99 and 30, respectively, in the GIS group.

Endpoint of follow-up: N/A

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)?

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

Outcome: and final diagnosis.

Pathology was diagnosed in 180 patients (49%) of the SIS group versus 147 patients of the GIS group (40.2%).

The sensitivity was 77.8% and 85.0%, respectively (NS).

Specificity was 80.7% and 78.1% (NS)

 

Quality of evidence: low

Bij de Vaate, 2010

Prospective cohort study

 

The Netherlands

 

Sept 2007-April 2008

Inclusion:65 women suspected for having an intrauterine abnorality with an indication for SCSH/GIS.  

heavy and/or irregularmenstrual bleeding (49%) or infertility (20%)

Exclusion: risk PID, cervical cancer, pregnancy or possibility of pregnancy

N: 65

Mean age: ?

No patients characteristics

First SCSH

(Saline contrast sonohysterography)

Subsequently GIS

Endpoint of follow-up: N/A

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)?

 

Reasons for incomplete outcome data described?

 

Outcome measures: (primary: difference in distension).

Secondary:  VAS

VAS scores for pain experienced on SCSH and GIS were 1.5 and 1.6, respectively (P = 0.62).

 

De auteurs

onderkennen een aantal valkuilen van de studie, zoals de subjectiviteit van de beeldkwaliteitscore

(observer bias) en review bias, door de beoordeling van beide technieken door dezelfde echoscopist met voorkennis van de resultaten van de SIS bij evaluatie van de GIS-echo. Ook werd mogelijk de VAS-score van de GIS beïnvloed doordat de catheter na de SIS-echo in de uterus aanwezig bleef. Aangezien beide technieken dezelfde mate van afwijkingen detecteerden, lijkt er voor tweedimensionale contrastechoscopie niet

veel meerwaarde van GIS te zijn.

 

Quality of evidence: low

De Kroon, 2004

prospective diagnostic trial

 

Inclusion: All premenopausal and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding who were suspected of having intrauterine abnormalities were eligible for this study

Exclusion: women with AUB but without abnomral findings on TVS

 

49 women (45 left for evaluation); First SIS, then 3D. in cases of intrauterine abnormalities surgical hysteroscopy was performed

 

Mean age: 42.3 (range 27-70)

 

91.1% premenopausal

60.0% menorrhagia

SIS, 3D-SIS

(hyseroscopy, endometrial sampling and clinical follow-up)

 

Surgical hysteroscopy was performed in 22 women (48.9%), and endometrial biopsy was performed in an additional 7 women (15.5%). Therefore, pathologic specimens were available for evaluation in 29 women (64.4%)

Endpoint of follow-up: at least 9 months; mean 10.7, range 9-13 months.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)? 4

 

Reasons for incomplete outcome data described? Yes

 

Outcome: sensitivity and specificity

 

Results:

 

 

SIS

3D-SIS

P

Sens

0.95 (0.85-1.04)

0.95 (0.85-0.99)

0.72

spec

0.88 (0.75-1.01)

0.88 (0.75-1.01)

0.14

 

Quality of evidence: moderate

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grimbizis, 2010

 

 

Type of study: Prospective, blind, comparative study

Setting:

2004-2006

 

Country: Greece

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

Premenopausal women presenting with abnormal uterine bleeding, infertility patients, postmenopausal women with vaginal bleeding

 

Exclusion criteria: PID, pregnancy, recent uterine sugery,

 

N= 105; 7 excluded (they did not undergo all 3 procedures)

 

Mean age ± SD: 43.3 (range 26-71)

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

55 premenopausal with AUB

28 infertility

22 postmenopausal

TVS, SIS, next day:HS

(different examiners; blinded)

Based on combined hysteroscopic and histologic results

Endpoint of follow-up: N/A

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%) 7/105

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes

Outcome measures: sensitivity and specificity, LR+, LR-. Any abnormality.

 

 Effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

 

TVS

SIS

DH

Sens (CI)

89.04  (75.94-95.13)

91.78 (82.96-96.90)

97.26 (90.43-99.59)

Spec

56.00 (34.94-75.57)

60.00 (38.68-78.84)

92.00 (73.93-98.78)

LR+

2.02 (1.29-3.17)

2.29 (1.41-3.73)

12.16 (3.22-45.96)

LR-

0.20 (0.09-0.41)

0.14 (0.06-0.31)

0.03 (0.01-0.12)

 

Quality of evidence: moderate

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn als houders van deze richtlijn verantwoordelijk voor de actualiteit van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te  geven op verschillende vragen over de etiologie, diagnostiek en behandeling van HMB.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klachten van HMB. In dit geval zijn dat gynaecologen en (interventie) radiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten met hevig menstrueel bloedverlies (HMB) (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. W.J.K. Hehenkamp, gynaecoloog, NVOG (voorzitter)
  • Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog, NVvR (vice voorzitter)
  • Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG
  • Dr. P.N.M. Lohle, radioloog, NVvR
  • Dr. H. van Overhagen, radioloog, NVvR
  • Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG
  • Drs. S. van der Kooij, AIOS gynaecologie, NVOG
  • Drs. F. Vree, AIOS gynaecologie, NVOG

 

Met ondersteuning van

  • Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat ze in de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. De individuele ingevulde belangenverklaringen zijn op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

Wetenschappelijke literatuur over HMB spitste zich in het verleden vaak toe op de hoeveelheid menstrueel bloedverlies en de behandeling ervan. In de klinische praktijk bepaalt echter de patiëntbeleving een groot deel van het diagnostisch proces en het behandeltraject. Onderzoek van Clark et al. (2002) toonde het belang van de patiëntbeleving als uitkomstmaat aan. Inmiddels zijn diverse zogeheten patient-based outcome measures (PROMs) en vragenlijsten ontwikkeld voor patiënten met abnormaal uterien bloedverlies in de klinische of research setting; maar er is nog steeds geen enkel goed instrument dat alle belangrijke uitkomstmaten goed kan weergeven (Matteson et al., 2009).

 

Om toch een indruk te krijgen van de effecten van een ziektebeeld of klacht op de beleving van de patiënt worden ook wel focusgroep discussies gehouden. Matteson & Clark (2010) hield focusgroep discussies met in totaal 25 vrouwen die klaagden over abnormaal uterien bloedverlies. Het doel was te onderzoeken wat de invloed was van hevig of onregelmatig bloedverlies op het leven van vrouwen en of de aspecten van het leven die het meest beïnvloed werden door dit bloedverlies wel genoeg belicht werden in de gangbare (door professionals) opgestelde vragenlijsten. In hun onderzoek vulden de vrouwen eerst een standaard vragenlijst in met 13 vragen (onder andere duur van het bloedverlies, hoeveelheid bloedverlies, gebruik van hoeveelheid maandverband, regulariteit en voorspelbaarheid van het bloedverlies, pijn, doorlekken, sexualiteit). Daarna volgde de focusgroep discussie gedurende 90 minuten en werd elke vraag gescoord op een schaal van erg belangrijk tot helemaal niet belangrijk.

 

Het bleek dat alle vragen van de vragenlijst wel belangrijk gevonden werden maar dat een zekere diepgang werd gemist. Er kwamen vijf belangrijke thema’s heel duidelijk naar voren uit de groepen:

  1. Irritatie en ongemak;
  2. Bloeding geassocieerde pijn;
  3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;
  4. Sociale schaamte;
  5. Ritueel gedrag.

 

Toelichting: de irritatie en ongemak bestaan er vooral uit dat het je zo maar kan overkomen, dat je altijd protectie bij je moet hebben/genoeg in huis moet hebben, dat sociale - en sportactiviteiten niet meer gedaan kunnen worden en dat je alles moet plannen buiten de menstruaties om. Aandacht voor pijn wordt als heel belangrijk gezien; vrouwen voelen vaak hoe de stolsels eruit gedreven worden. Vrouwen voelen zich vaak vies door al dat bloed, wat ook bijdraagt aan sociale schaamte. Het wordt in het algemeen als vreselijk ervaren om zichtbaar voor anderen bloedvlekken in de kleren, meubilair of beddengoed te hebben. Deze grote impact en angst voor doorlekken maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve - en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen. Veel vrouwen hebben inmiddels wel geleerd hoe er mee om te gaan (coping), maar vele gaan nergens meer heen waar ze niet heel snel een toilet kunnen bezoeken uit angst voor doorlekken. Zo zal kantoorwerk vaak nog net gaan maar voor de klas staan of winkelen in de stad wordt al lastiger. Vrouwen willen graag aandacht voor juist deze aspecten omdat ze in zeer grote mate hun leven beïnvloeden.

 

Matteson & Clarks (2010) voorstel is om het gesprek met de vrouw met abnormaal uterien bloedverlies te verdiepen door speciale aandacht te geven aan de bovengenoemde 5 thema’s. Zij pleiten er ook voor om een nieuwe standaard vragenlijst te maken waarin deze 5 thema’s ook ruim aan bod komen en die de patiënte desgewenst al voor het consult kan invullen. Deze lijst zou dan ook gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijke doeleinden en om de patiënttevredenheid van een bepaalde therapie te evalueren.

 

Samengevat

Uit patiënt focusgroep discussies blijkt dat vrouwen in de standaard anamnese diepgang missen. Deze diepgang zou bereikt kunnen worden door aandacht te geven aan 5 thema’s, te weten: irritatie en ongemak, bloeding geassocieerde pijn, onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur, sociale schaamte, ritueel gedrag. Deze diepgang en daarmee zinvollere communicatie zal wellicht bijdragen tot een doelmatiger behandeling.

Hoewel bovengenoemde knelpunten niet benoemd zijn in de uitgangsvragen hebben we wel de uitkomsten van de patiënt focusgroep discussies verwerkt in het onderdeel anamnese en ze opgenomen in de aanbevelingen.

 

Referenties

Clark, T.J., Khan, K.S., Foon, R., Pattison, H., Bryan, S., & Gupta, J.K. (2002). Quality of life instruments in studies of menorrhagia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 104, 96-104.

 

Matteson, K.A., Boardman, L.A., Munro, M.G., & Clark, M.A. (2009). Abnormal uterine bleeding: a review of patient-based outcome measures. Fertil Steril, 92,205-16.

 

Matteson, K.A. & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently asked questions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormal uterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating in focus group discussions. Women health, 50,195-2011.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en via de website van de Kwaliteitskoepel.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. Allereerst werd een flowchart geconstrueerd met als doel stapsgewijs van klacht naar therapie te komen via diagnostiek. Vervolgens werd aan de hand van deze flowchart een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Tenslotte werden uitgangsvragen opgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de database van het Guideline International Network (GIN) en in Medline (OVID) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en in de database of systematic reviews van de Cochrane Library. Ook werd een search gedaan naar patiëntenperspectief. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gevalideerd zoekfilter. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder zoekverantwoording van de desbetreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 2.1 en 2.2) om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van de evidence tabellen.

 

Tabel 2.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

High

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Moderate

 

Low

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Very low

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau. 

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

  Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Atkins et al., 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

  

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de NHG gevraagd de conceptrichtlijn te voorzien van commentaar; dit in verband met de netwerkrichtlijn. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.