Vergroot Ovarium en Torsie

Beoordeeld: 30-10-2023

Uitgangsvraag

Wat is de rol van een echodoppler bij het herkennen van een getordeerd adnex?

Aanbeveling

Laat de keuze voor een laparoscopie bij vrouwen met een klinische verdenking op een torsie niet bepalen door echodopplervariabelen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht naar de diagnostische accuratesse van de echodoppler in het vaststellen van een getordeerd adnex bij vrouwen met hevige acute buikpijn en een eierstokcyste. De systematische literatuuranalyse heeft geen literatuur opgeleverd die aan de PICO voldeed. Het is niet duidelijk of het toevoegen van de echodoppler aan de anamnese en lichamelijk onderzoek bij vrouwen verdacht van een getordeerd adnex leidt tot betere gezondheidsuitkomsten bij de patiënt.

De literatuuranalyse heeft wel studies opgeleverd die de uitkomst van het echodoppleronderzoek relateren aan de gouden standaard, namelijk de diagnostische laparoscopie. Hieruit blijkt een hoge specificiteit en een lage sensitiviteit van zowel het doppler-flowonderzoek als de beoordeling van het whirlpool-sign. Dit betekent dat echodoppleronderzoek wel bijdraagt aan het vaststellen van een torsie, maar niet bijdraagt aan het uitsluiten van een torsie. Echodoppleronderzoek heeft geen bijwerkingen of nadelige gevolgen voor patiënten, maar dient wel bij voorkeur transvaginaal uitgevoerd te worden. Het correct gebruik van echodoppler is sterk afhankelijk van de juiste instellingen of presets van het echotoestel (gain, PRF). De beoordeling van kleurendoppler is daarbij onderhevig aan subjectiviteit en ervaringsniveau.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Indien patiënten akkoord gaan met het verrichten van een transvaginale echo kan deze aangevuld worden met een echodoppleronderzoek, aangezien dit geen extra belasting vormt voor de patiënten en geen schadelijke gevolgen heeft. Wel dient met patiënten besproken te worden dat met echodoppleronderzoek een torsie niet kan worden uitgesloten, gezien de lage sensitiviteit van het onderzoek.

Kosten (middelenbeslag)

Echodoppleronderzoek kan worden verricht met het standaard echoapparaat dat gebruikt wordt voor de beoordeling van het ovarium en brengt geen extra kosten met zich mee.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het verrichten van echodoppleronderzoek verlengt de duur van het standaard echo-onderzoek. Patiënten met verdenking op een torsie hebben een indicatie om met spoed echoscopisch beoordeeld te worden, ook tijdens de diensturen. Dit onderzoek kan niet altijd door een gynaecoloog verricht worden met expertise in gynaecologische echoscopie. Ofschoon hier geen onderzoeken naar gedaan zijn, zal dit de betrouwbaarheid van het echodoppleronderzoek vermoedelijk niet ten goede komen.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Echodoppleronderzoek geeft geen extra belasting voor patiënten en brengt geen extra kosten met zich mee. Echodoppleronderzoek is nodig om de mate van vascularisatie van een cyste te beoordelen volgens de IOTA definities, wat bijdraagt aan de risico-inschatting op aanwezigheid van een maligniteit. Het echodoppler onderzoek kan ook worden gebruikt om de doorbloeding van de arteriële en veneuze vaatvoorziening van het ovarium in beeld te brengen. Indien echodoppleronderzoek een afwezigheid van vascularisatie van het ovarium laat zien of een positief whirlpool-sign bij vrouwen met pijnklachten en een vergroot ovarium is de kans op aanwezigheid een torsie groot. Echter het echodoppleronderzoek heeft gezien de lage sensitiviteit van zowel het doppler-flowonderzoek als van het beoordelen van het whirlpool-sign geen toegevoegde waarde bij het uitsluiten van een torsie. Dus indien deze doppler variabelen afwezig zijn in een echoscopisch vergroot ovarium bij vrouwen met klachten kan men niet een laparoscopie achterwegen laten.

Onderbouwing

Achtergrond

Indien er op basis van klachten een verdenking is op een getordeerd adnex, is er een indicatie voor een (transvaginale) echoscopie om het ovarium in beeld te brengen. Bij een torsie van het ovarium raken de arteriële en/of veneuze bloedvaten gecompromitteerd met stuwing en ischemie van het ovarium als gevolg. Veelvoorkomende echoscopische kenmerken van een getordeerd adnex zijn een al dan niet cysteus vergroot adnex, oedeem van het ovarieel stroma met perifeer gelegen follikels en aanwezigheid van vrij vocht in het vrouwelijk bekken. Met echodoppleronderzoek wordt niet alleen de mate van vascularisatie van een eventueel aanwezige cyste vastgesteld volgens de IOTA definities, maar kan ook de doorbloeding van de arteriële en veneuze vaatvoorziening van het ovarium in beeld worden gebracht. In theorie zullen de veneuze vaten met hun dunne wand eerder afgesloten raken dan de arteriële vaten met een dikkere wand. Behalve naar aan- en afwezigheid van veneuze en arteriële flow kan er ook gekeken worden naar het zogenaamde “whirlpool-sign”. Het ”whirlpool-sign” wordt gevormd door de gedraaide vaatsteel en wordt beschreven als een echogene ronde massa naast of voor het vergrote adnex, met hierin hypo-echogene concentrische strepen. Bij colour-doppleronderzoek wordt het beeld duidelijker en oogt het als een draaikolk of spiraal.

Conclusies

No GRADE

The working group did not find evidence regarding the additive value of ultrasound doppler flow to anamnesis and physical examination to diagnose adnexal torsion.

Samenvatting literatuur

Systematic literature summary

None of the studies resulting from the literature search were included in the systematic literature analysis. No studies compared the addition of echo-doppler to anamnesis/medical history and physical examination for the diagnosis of adnexal torsion to only anamnesis/medical history and physical examination. However, some studies were considered relevant for the subject because of comparison of the index test, doppler ultrasound, to the reference standard, laparoscopy. This indirect comparison could provide important insights on the diagnostic accuracy of the doppler ultrasound. However, one must be cautious to interpret the results because no direct comparison has been made in which the doppler ultrasound value was compared to anamnesis/medical history and physical examination.

Narrative literature summary

Recently, four systematic reviews were published on the diagnostic accuracy of the doppler ultrasound for diagnosing adnexal torsion: Adu-Bredu (2021), Garde (2023), Polena (2015) and Wattar (2021). Adu-Bredu (2021) reported only on Whirlpool sign. Polena (2015) did not include all appropriate studies and did not provide pooled estimates. Wattar (2021) included ultrasound, MRI and CT, and provided only a subgroup analysis towards doppler flow, in which the number of patients diagnosed with adnexal torsion was not reported. Garde (2023) was found the most recent and most complete review. No new studies were published after Garde (2023). Garde (2023) included the observational studies that were found in the original module in 2014 and the studies that were found during this update in 2022.

The systematic review and meta-analysis of Garde (2023) evaluated the diagnostic accuracy of different ultrasound characteristics in detecting adnexal torsion, verifying with surgery (laparoscopic or laparotomy access). The article is currently accepted for publication and undergone peer reviewing; however, it did not go through extensive editing. This may lead to slight differences in graphics during the publication of this module, when the article is definitively published. The review included studies that analyzed the accuracy of ovarian edema sign, adnexal mass, whirlpool sign, ovarian doppler flow and fluid in the pelvis in patients with clinical suspicion of adnexal torsion. For this review we will focus on ovarian doppler flow and whirlpool sign. A combination of these characteristics was not assessed. A total of 18 studies were included in the review. The review found all recent studies, published since the update of this module.

(a) Ovarian doppler flow

For ovarian doppler flow, 14 prospective and retrospective cohort studies with 1765 participants were included. The prevalence of ovarian torsion at surgery was 47% (12% to 82%). The population was not limited to adult patients with acute severe abdominal pain and an ovarian cyst, but all women at risk for ovarian torsion. Besides this, pediatric patients, pregnant patients, and postmenopausal woman were included, however subgroup analyses were performed when possible. The ultrasound examination was performed through transvaginal or transabdominal route, depending on the study population. Doppler flow had been assessed with appropriate equipment and by trained examiners.

Diagnostic accuracy

The review determined the diagnostic accuracy of “ absence” of doppler flow with sensitivity, specificity and area under curve. The study did not report on absolute numbers, therefore the positive and negative predictive value could not be determined. The review reported a pooled sensitivity of 0.53 (95%CI 0.34 to 0.72) and pooled specificity 0.95 (95%CI 0.86 to 0.98). The corresponding area under the curve (AUC) was 0.86 (95%CI 0.76 to 0.92) (Table 1). Subgroup tests revealed results were similar in pregnant and postmenopausal women. Heterogeneity among studies was high, and the authors reported possible publication bias. Five studies were assessed of high risk of bias, because of unclear reporting of the definition of an abnormal doppler flow.

(b) Whirlpool sign

For Whirlpool sign, 6 studies with 545 participants were included. The mean prevalence of adnexal torsion was 65% (22% to 83%). Some of the included studies included pediatric patients, pregnant patients and postmenopausal patients. However, it was not possible to perform subgroup analyses due to the small number of included patients.

Diagnostic accuracy

The review reported a pooled sensitivity of 0.65 (95%CI 0.18 to 0.94) and pooled specificity 0.92 (95%CI 0.84 to 0.96). The corresponding AUC was 0.92 (95%CI 0.81 to 0.97) (Table 1). Heterogeneity was high for the outcome measure sensitivity. No publication bias was observed. For this outcome, the studies were assessed as low risk of bias, because of studies gave a correct definition of the sign, and the index test method. The number of included participants was small (n=545).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the value of echo-doppler assessment in suspected adnexal torsion?

P patients: Women with acute severe abdominal pain and an ovarian cyst

I index test: Addition of echo-doppler to anamnesis/medical history and physical examination

C comparator test: No additional doppler to anamnesis/medical history and physical examination

R reference test: Laparoscopy

O outcomes: Diagnostic accuracy of the echo-doppler in establishing an adnexal torsion

Relevant outcome measures

The guideline development group considered diagnostic accuracy of the echo-doppler in establishing an adnexal torsion as a crucial outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined minimal clinically important values as 80% or more for diagnostic accuracy outcomes for the screening of ovarian torsion in women with acute severe abdominal pain and an ovarian cyst. This can be regarded as a rule of thumb rather than strict boundaries, because no international or nationwide values could be found on cut off values for sensitivity, specificity, positive predictive value or negative predictive value. These values are dependent on the type of test, the indication, the prevalence in the population of interest and the consequences of correctly/incorrectly diagnosing the condition. Therefore the working group therefore assessed the results in the context in which the test was performed in the ‘justifications’ section.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2012 until July 13^th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 696 hits. Studies that met the following criteria were eligible for selection: studies reporting original data, systematic reviews, RCTs and observational studies reporting echo-doppler assessment in patients suspected of adnexal torsion. Seventeen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, the seventeen studies were excluded as they did not match the research question (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

Referenties

Adu-Bredu TK, Arkorful J, Appiah-Denkyira K, Wiafe YA. Diagnostic value of the sonographic whirlpool sign in the diagnosis of ovarian torsion: A systematic review and meta-analysis. J Clin Ultrasound. 2021 Sep;49(7):746-753.
Garde I, Paredes C, Ventura L, Pascual MA, Ajossa S, Guerriero S, Vara J, Linares M, Alcázar JL. Diagnostic accuracy of ultrasound signs for detecting adnexal torsion: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Mar;61(3):310-324.
Polena V, Huchon C, Varas Ramos C, Rouzier R, Dumont A, Fauconnier A. Non-invasive tools for the diagnosis of potentially life-threatening gynaecological emergencies: a systematic review. PLoS One. 2015 Feb 27;10(2):e0114189.
Wattar B, Rimmer M, Rogozinska E, Macmillian M, Khan KS, Al Wattar BH. Accuracy of imaging modalities for adnexal torsion: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2021 Jan;128(1):37-44.

Evidence tabellen

No studies were included in the systematic literature analysis, therefore no systematic evidence tables were designed. A table with descriptive studies can be found in the narrative literature analysis.

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Abraham, 2019	Background article
ACOG	Committee opinion
Adu-Bredu, 2021	Specifically about presence of whirlpool sign
Beranger-Gibert, 2016	Study about diagnostic performance of MR in patients with adnexal mass
Budhram, 2019	Study about diameter cyst in diagnosis of torsion
Carugno, 2022	Patients all received doppler assessment
Chen, 2022	Assesses utility of ultrasonographic scoring system to diagnose torsion
Christopoulos, 2013	Wrong outcome: interleukin 6
Deffieux, 2013	Does not match PICO, study about CT findings
Dhanda, 2017	Does not match PICO, study about CT findings
El Maati, 2013	Assesses protocol of ultrasound followed by MRI to diagnose torsion
Feng, 2017	No comparison diagnosis with and without doppler
Garde, 2022	Included studies were also among children (wrong population) and multiple studies that do not match PICO
Ghonge, 2012	Case report about MRI whirlpool sign
Grunau, 2018	Unclear if comparison with and without doppler was made
Gu, 2018	Specifically about presence of whirlpool sign
Jourjon, 2017	Wrong population
Khalil, 2016	Study about ultrasound and MRI features of adnexal torsion
King, 2014	Wrong population, and assesses utility of a scoring system
Kives, 2017	Canadian guidelines for diagnosis and treatment
Lam, 2015	Patients all received CT followed by doppler, no comparison was made for with and without doppler
Melcer, 2018	Study about (echo)characteristics associated with adnexal torsion
Moro, 2020	Assesses ultrasound signs of adnexal torsion but does not provide insight about diagnostic accuracy
Navve, 2013	Patients with positive whirlpool sign on sonography. No comparison
Otjen, 2020	Wrong population
Polena, 2015	SR about non-invasive tools for the diagnosis of several gynaecological conditions, among which doppler. No comparison doppler vs no doppler.
Raman, 2020	Study about CT in diagnosis of torsion
Resapu, 2019	Wrong outcome
Rogers, 2019	Does not match PICO, evaluation of ultrasound features in patients with CLOE
Rostamzadeh, 2014	Patients all received sonography assessment, then findings of sonography were compared with laparotomy
Shakeel, 2021	Comparison of accuracy ultrasound, CT and MRI
Silber, 2022	Describes sonographic parameters to be used for correct diagnosis.
Smolinski, 2015	Case report on torsion in pregnancy
Ssi-Yan-Kai, 2018	No research
Strachowski, 2021	Expert opinion?
Swenson, 2014	Patients all received CT and ultrasound, so no comparison was made for with and without doppler
Tas, 2018	Patients all received doppler assessment
Ulusoy, 2022	Wrong population
Verma, 2021	Patients all received doppler assessment
Wattar, 2021	About accuracy of imaging modalities for AT, studies reporting on doppler did not compare the use of doppler vs no doppler
Webster, 2017	Wrong population
Yaakov, 2016	Study about ischemia
Zangene, 2017	Wrong outcome, interleukin 6

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-10-2023

Laatst geautoriseerd : 30-10-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Benigne Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Stichting Bekkenbodem4All

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinair cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met vergroot ovarium en laparoscopische hysterectomie voor benigne indicaties.

Stuurgroep cluster Benigne Gynaecologie

(Voorzitter) Timmermans A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVOG

Breijer M.C. (Merel), gynaecoloog, Adrz, Goes en Vlissingen, NVOG

Lips D.J. (Daan), gastrointestinaal/oncologisch chirurg met HPB specialisatie, MST, Enschede, NVvH

Radder C.M. (Celine), gynaecoloog, OLVG, Amsterdam, NVOG

Schrijvers module Het vergrote ovarium en torsie

Geomini P.M.A.J. (Peggy), gynaecoloog, MMC, Veldhoven, NVOG

Kaijser J. (Jeroen), gynaecoloog, Ikazia, Rotterdam, NVOG

Meelezers module Het vergrote ovarium en torsie

Lok C.A.R. (Christianne), gynaecologisch oncoloog, AVL, Amsterdam, NVOG

Spijkerboer A.M. (Anje), radioloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvR

Van den Broek D.A. (Daan), klinisch chemicus, AVL, Amsterdam, NVKC

van Schrojenstein Lantman E.S. (Esther), klinisch fysicus, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht , NVKF

Met ondersteuning van

Labeur Y.J. (Yvonne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Schultink J.M. (Janneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Stuurgroep Koploperproject Benigne Gynaecologie

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Actie
Timmermans*	Gynaecoloog, Amsterdam UMC (0.5 fte) gynaecoloog, Bergman Vrouwenzorg Amsterdam (0.3 fte): gedetacheerd vanuit Amsterdam UMC	Commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	13-2-2021	Geen restricties
Breijer	Gynaecoloog Maasziekenhuis Pantein	Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG namens pijler gynaecologie, onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	28-6-2021	Geen restricties
Lips	Chirurg, Chirurgencoöperatie Oost-Nederland Enschede, Medisch Spectrum Twente	NVGIC werkgroep robot-chirurgie, onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	21-5-2021	Geen restricties
Radder	Gynaecoloog te OLVG in Amsterdam, 1.0 fte	Registratiecommissie Obstetrie en Gynaecologie van NVOG, onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	6-7-2021	Geen restricties

Expertisegroep module Het vergrote ovarium en torsie

Schrijvers

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Actie
Geomini	Gynaecoloog MMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Voorzitter richtlijn Het Vergrote Ovarium Organisatie jaarlijks ICTA cursus in Nederland	Geen	23-11-2020	Geen restricties
Kaijser	Gynaecoloog Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam	Cursus instructeur Echografie van het vergrote ovarium: Nederlandse IOTA cursus. Jaarlijkse eendaagse cursus. Accreditatie via NVOG Kleine financiële vergoeding.	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	5-4-2023	Geen restricties

Meelezers

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Actie
Lok	Gynaecologisch oncoloog Antoni van Leeuwenhoek	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	17-3-2021	Geen restricties
Spijkerboer	Radioloog AmsterdamUMC	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	8-6-2021	Geen restricties
Van den Broek	Klinische chemicus, Hoofd algemeen klinische laboratorium Antoni van Leeuwenhoek (1 fte)	Commissielid van het programma Vroege opsporing van ZonMw (betaald aan het instituut) Wetenschappelijke advies commissie MLDS (onbetaald) Extern auditor RvA (betaald aan instituut)	Adviesraad Roche (betaald aan instituut): niet gerelateerd aan de richtlijn	Geen	Projectleider ZonMW Coin project: niet gerelateerd aan de richtlijn	Geen	Geen	17-1-2022	Geen restricties (adviesraad niet gerelateerd aan richtlijn)
Van Schrojenstein Lantman	Klinisch fysicus in Albert Schweitzer ziekenhuis voor 1fte en hiervan voor 0,1 fte gedetacheerd bij Rivas Zorggroep	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	2-10-2020	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door patiëntvertegenwoordigers in het cluster te laten deelnemen. De verkregen input is meegenomen bij schrijven van de overwegingen en aanbevelingen van de module. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemende patiëntverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Het Vergrote Ovarium en Torsie

Geen financiële gevolgen

Echodoppleronderzoek kan worden verricht met het standaard echoapparaat dat gebruikt wordt voor de beoordeling van het ovarium en brengt geen extra kosten met zich mee.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen

Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Onderstaande stakeholders zijn benaderd voor de need for update ronde-1 in februari-mei 2022.

Het betreffen:

Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen (V&VN)
Endometriose Stichting (ES)
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
KBO-PCOB
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) (subvereniging van KNGF)
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
Patiënten Federatie Nederland (PFN)
Patiëntenvereniging Poi-Pof (inmiddels opgeheven)
Stichting Bekkenbodem4All
Vereniging van Klinische Genetica Nederland (VKGN)
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
Vuurvrouw
Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN)
Zorginstituut Nederland (ZiNL)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansloten bij één of meerdere richtlijnen behorend tot het cluster. De modules die door één of meerdere partijen werden aangekaart als ‘niet geldig’ zijn meegegaan in de prioriteringsfase. Deze modules zijn geprioriteerd door de clusterexpertiseleden, die door de verenigingen waren afgevaardigd. Uiteindelijk zijn er drie modules uit gekomen die konden worden herzien/nieuw ontwikkeld. Hiervoor zijn bovenstaande werkgroepen (zie Samenstelling van de werkgroep) gevormd, die de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld.

De partijen die hebben deelgenomen aan deze werkgroepen zijn (zie ook Titelpagina en Samenstelling van de werkgroep):

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) (stuur- en expertisegroep)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) (stuurgroep)
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) (expertisegroep)
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) (expertisegroep)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) (expertisegroep)
Stichting Bekkenbodem4All (expertisegroep)

Schrijfgroep en meeleesgroep

Bij de ontwikkeling van de modules is de expertisegroep per module opgesplitst in schrijfgroepjes en meeleesgroepjes. De schrijfgroep is bij alle stappen die onderstaand beschreven worden aanwezig geweest. Zij hebben de overwegingen en aanbevelingen opgesteld. De meeleesgroep was aanwezig bij de startbijeenkomst, heeft geholpen bij het opstellen van het raamwerk, de uitkomstmaten, en het aanleveren van eventuele zoektermen en/of ‘key articles’ voor de zoekstrategie. Vervolgens heeft de meeleesgroep de module nog verschillende keren meegelezen tijdens de ontwikkelfase. De schrijf- en meeleesgroep vormen samen de werkgroep per module.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de definitieve klinische uitgangsvraag, hebben de clusterexpertiseleden de zoekvraag opsteld, en geïnventariseerd welke uitkomsten voor de patiënt relevant zijn, kijkend naar zowel gewenste als ongewenste effecten. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal). Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.3 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	*Sterke aanbeveling*	*Zwakke (conditionele) aanbeveling*
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.