Herseninfarct en hersenbloeding

Initiatief: NVN Aantal modules: 60

Non-invasieve hersenstimulatie met rTMS

Uitgangsvraag

Wat is het effect van non-invasieve hersenstimulatie met rTMS op functioneel herstel na een herseninfarct of hersenbloeding?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1.       Wat is het effect van rTMS op functies van de bovenste extremiteit?

2.       Wat is het effect van rTMS op functies van de onderste extremiteit?

3.       Wat is het effect van rTMS op taalvaardigheid?

4.       Wat is het effect van rTMS op neglect en andere cognitieve functiestoornissen?

 

Inleiding

Na een herseninfarct of hersenbloeding herstellen vaak niet alle functies volledig en blijven bij veel patiënten beperkingen bestaan. Verscheidene onderzoeken suggereren dat non-invasieve hersenstimulatie (NIBS) het herstel kan bevorderen. NIBS kan bestaan uit repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) of transcraniële anodale en/of cathodale stimulatie met gelijk- of wisselstroom (tDCS). Beide vormen van NIBS zijn onderzocht ter verbetering van uiteenlopende functies, waaronder arm-handvaardigheid, stabalans, loopvaardigheid, taalvaardigheid, neglect en andere cognitieve functiestoornissen. In deze module wordt bewijs voor effect van rTMS op functioneel herstel van de bovenste extremiteit, onderste extremiteit, taalvaardigheid, neglect en andere cognitieve functiestoornissen op basis van de literatuur samengevat.

 

Er zijn diverse vormen van rTMS op herstel van patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding getest. Hoogfrequente (HF) rTMS heeft een verondersteld exciterend (activerend) effect op gestimuleerde hersengebieden. Deze vorm van rTMS wordt toegepast op de aangedane hemisfeer vanuit de hypothese dat milde activatie het herstel van perilesionale hersengebieden gebieden bevordert. Laagfrequente (LF) rTMS en intermitterende theta burst stimulatie (iTBS) hebben een verondersteld inhiberend (remmend) effect op gestimuleerde hersengebieden. Deze vormen van rTMS worden toegepast op de gezonde hemisfeer. Inhibitie van de gezonde hemisfeer zou dan de balans in excitatie en inhibitie tussen de beide hemisferen herstellen. Vooral stimulatie van de contralaterale, gezonde hemisfeer met LF rTMS of iTBS binnen drie maanden na een herseninfarct of –bloeding is herhaaldelijk geassocieerd met een beter herstel van uiteenlopende functies.

Onderbouwing

  1. Cha HG, Kim MK. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on arm function and decreasing unilateral spatial neglect in subacute stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2016 Jul;30(7):649-56. doi: 10.1177/0269215515598817. Epub 2015 Aug 6. PMID: 26254255.
  2. Chen YJ, Huang YZ, Chen CY, Chen CL, Chen HC, Wu CY, Lin KC, Chang TL. Intermittent thetaburst stimulation enhances upper limb motor function in patients with chronic stroke: a pilot randomized controlled trial. BMC Neurol. 2019 Apr 25;19(1):69. doi: 10.1186/s12883-019-1302-x. PMID: 31023258; PMCID: PMC6485156.
  3. Chiu, D., McCane, C. D., Lee, J., John, B., Nguyen, L., Butler, K., Gadhia, R., Misra, V., Volpi, J.J., Verma, A., & Helekar, S. A. (2020). Multifocal transcranial stimulation in chronic ischaemic stroke: A phase 1/2a randomized trial. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 29(6), (104816). https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104816
  4. Conforto AB, Anjos SM, Saposnik G, Mello EA, Nagaya EM, Santos W Jr, Ferreiro KN, Melo ES, Reis FI, Scaff M, Cohen LG. Transcranial magnetic stimulation in mild to severe hemiparesis early after stroke: a proof of principle and novel approach to improve motor function. J Neurol. 2012 Jul;259(7):1399-405. doi: 10.1007/s00415-011-6364-7. Epub 2011 Dec 16. PMID: 22173953; PMCID: PMC4883097.
  5. Di Pino G, Pellegrino G, Assenza G, Capone F, Ferreri F, Formica D, Ranieri F, Tombini M, Ziemann U, Rothwell JC, Di Lazzaro V. Modulation of brain plasticity in stroke: a novel model for neurorehabilitation. Nat Rev Neurol. 2014 Oct;10(10):597-608. doi: 10.1038/nrneurol.2014.162. Epub 2014 Sep 9. PMID: 25201238.
  6. Du J, Tian L, Liu W, Hu J, Xu G, Ma M, Fan X, Ye R, Jiang Y, Yin Q, Zhu W, Xiong Y, Yang F, Liu X. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor recovery and motor cortex excitability in patients with stroke: a randomized controlled trial. Eur J Neurol. 2016 Nov;23(11):1666-1672. doi: 10.1111/ene.13105. Epub 2016 Jul 18. PMID: 27425785.
  7. Harvey RL, Edwards D, Dunning K, Fregni F, Stein J, Laine J, Rogers LM, Vox F, Durand Sanchez A, Bockbrader M, Goldstein LB, Francisco GE, Kinney CL, Liu CY; NICHE Trial Investigators *. Randomized Sham-Controlled Trial of Navigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Motor Recovery in Stroke. Stroke. 2018 Sep;49(9):2138-2146. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.020607. PMID: 30354990.
  8. Hosomi K, Morris S, Sakamoto T, Taguchi J, Maruo T, Kageyama Y, Kinoshita Y, Goto Y, Shimokawa T, Koyama T, Saitoh Y. Daily Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Poststroke Upper Limb Paresis in the Subacute Period. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016 Jul;25(7):1655-1664. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.02.024. Epub 2016 Apr 7. PMID: 27067882.
  9. Ke J, Zou X, Huang M, Huang Q, Li H, Zhou X. High-frequency rTMS with two different inter train intervals improves upper limb motor function at the early stage of stroke. J Int Med Res. 2020 Jun 12;48(6):0300060520928737. doi: 10.1177/0300060520928737. PMCID: PMC7294505.
  10. Khedr EM, Abdel-Fadeil MR, Farghali A, Qaid M. Role of 1 and 3 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischaemic stroke. Eur J Neurol. 2009 Dec;16(12):1323-30. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02746.x. Epub 2009 Sep 23. PMID: 19780802.
  11. Khedr EM, Etraby AE, Hemeda M, Nasef AM, Razek AA. Long-term effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischaemic stroke. Acta Neurol Scand. 2010 Jan;121(1):30-7. doi: 10.1111/j.1600-0404.2009.01195.x. Epub 2009 Aug 11. PMID: 19678808.
  12. Kim WS, Kwon BS, Seo HG, Park J, Paik NJ. Low-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Over Contralesional Motor Cortex for Motor Recovery in Subacute Ischaemic Stroke: A Randomized Sham-Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2020 Sep;34(9):856-867. doi: 10.1177/1545968320948610. Epub 2020 Aug 18. PMID: 32807013.
  13. Lai CJ, Wang CP, Tsai PY, Chan RC, Lin SH, Lin FG, Hsieh CY. Corticospinal integrity and motor impairment predict outcomes after excitatory repetitive transcranial magnetic stimulation: a preliminary study. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Jan;96(1):69-75. doi: 10.1016/j.apmr.2014.08.014. Epub 2014 Sep 11. PMID: 25218256.
  14. Li J, Meng XM, Li RY, Zhang R, Zhang Z, Du YF. Effects of different frequencies of repetitive transcranial magnetic stimulation on the recovery of upper limb motor dysfunction in patients with subacute cerebral infarction. Neural Regen Res. 2016 Oct;11(10):1584-1590. doi: 10.4103/1673-5374.193236. PMID: 27904488; PMCID: PMC5116836.
  15. van Lieshout ECC, van der Worp HB, Visser-Meily JMA, Dijkhuizen RM. Timing of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Onset for Upper Limb Function After Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2019 Dec 3;10:1269. doi: 10.3389/fneur.2019.01269. PMID: 31849827; PMCID: PMC6901630.
  16. Long H, Wang H, Zhao C, Duan Q, Feng F, Hui N, Mao L, Liu H, Mou X, Yuan H. Effects of combining high- and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on upper limb hemiparesis in the early phase of stroke. Restor Neurol Neurosci. 2018;36(1):21-30. doi: 10.3233/RNN-170733. PMID: 29439359.
  17. Lüdemann-Podubecká J, Bösl K, Theilig S, Wiederer R, Nowak DA. The Effectiveness of 1 Hz rTMS Over the Primary Motor Area of the Unaffected Hemisphere to Improve Hand Function After Stroke Depends on Hemispheric Dominance. Brain Stimul. 2015 Jul-Aug;8(4):823-30. doi: 10.1016/j.brs.2015.02.004. Epub 2015 Mar 16. PMID: 25828427.
  18. Seniów J, Bilik M, Leśniak M, Waldowski K, Iwański S, Członkowska A. Transcranial magnetic stimulation combined with physiotherapy in rehabilitation of poststroke hemiparesis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurorehabil Neural Repair. 2012 Nov-Dec;26(9):1072-9. doi: 10.1177/1545968312445635. Epub 2012 May 15. PMID: 22588639.
  19. Theilig S, Podubecka J, Bösl K, Wiederer R, Nowak DA. Functional neuromuscular stimulation to improve severe hand dysfunction after stroke: does inhibitory rTMS enhance therapeutic efficiency? Exp Neurol. 2011 Jul;230(1):149-55. doi: 10.1016/j.expneurol.2011.04.010. Epub 2011 Apr 16. PMID: 21524650.
  20. Volz LJ, Rehme AK, Michely J, Nettekoven C, Eickhoff SB, Fink GR, Grefkes C. Shaping Early Reorganization of Neural Networks Promotes Motor Function after Stroke. Cereb Cortex. 2016 Jun;26(6):2882-2894. doi: 10.1093/cercor/bhw034. Epub 2016 Mar 14. PMID: 26980614; PMCID: PMC4869817.
  21. Wang CC, Wang CP, Tsai PY, Hsieh CY, Chan RC, Yeh SC. Inhibitory repetitive transcranial magnetic stimulation of the contralesional premotor and primary motor cortices
    facilitate poststroke motor recovery. Restor Neurol Neurosci. 2014;32(6):825-35. doi: 10.3233/RNN-140410. PMID: 25201815 (a)
  22. Weir CJ, Butcher I, Assi V, Lewis SC, Murray GD, Langhorne P, Brady MC. Dealing with missing standard deviation and mean values in meta-analysis of continuous outcomes: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2018 Mar 7;18(1):25. doi: 10.1186/s12874-018-0483-0. PMID: 29514597; PMCID: PMC5842611.
  23. Zheng CJ, Liao WJ, Xia WG. Effect of combined low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and virtual reality training on upper limb function in subacute stroke: a double-blind randomized controlled trail. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2015 Apr;35(2):248-254. doi: 10.1007/s11596-015-1419-0. Epub 2015 Apr 16. PMID: 25877360.
  24. Choi CM, Kim JH, Lee JK, Lee BY, Kee HS, Jung KI, Yoon SR. Effects of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Over Trunk Motor Spot on Balance Function in Stroke Patients. Ann Rehabil Med. 2016 Oct;40(5):826-834. doi: 10.5535/arm.2016.40.5.826. Epub 2016 Oct 31. Erratum in: Ann Rehabil Med. 2016 Dec;40(6):1151. PMID: 27847712; PMCID: PMC5108709.
  25. Di Pino G, Pellegrino G, Assenza G, Capone F, Ferreri F, Formica D, Ranieri F, Tombini M, Ziemann U, Rothwell JC, Di Lazzaro V. Modulation of brain plasticity in stroke: a novel model for neurorehabilitation. Nat Rev Neurol. 2014 Oct;10(10):597-608. doi: 10.1038/nrneurol.2014.162. Epub 2014 Sep 9. PMID: 25201238.
  26. Forogh B, Ahadi T, Nazari M, Sajadi S, Abdul Latif L, Akhavan Hejazi SM, Raissi G. The Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Postural Stability After Acute Stroke: A Clinical Trial. Basic Clin Neurosci. 2017 Sep-Oct;8(5):405-411. doi: 10.18869/nirp.bcn.8.5.405. PMID: 29167727; PMCID: PMC5691172.
  27. Koch G, Bonnì S, Casula EP, Iosa M, Paolucci S, Pellicciari MC, Cinnera AM, Ponzo V, Maiella M, Picazio S, Sallustio F, Caltagirone C. Effect of Cerebellar Stimulation on Gait and Balance Recovery in Patients With Hemiparetic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019 Feb 1;76(2):170-178. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.3639. PMID: 30476999; PMCID: PMC6439971.Forogh, B., Ahadi, T., Nazari, M., Sajadi, S., Latif, L. A., Akhavan Hejazi, S. M., Raissi, G. (2017).
  28. Gu SY, Chang MC. The Effects of 10-Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Depression in Chronic Stroke Patients. Brain Stimul. 2017 Mar-Apr;10(2):270-274. doi: 10.1016/j.brs.2016.10.010. Epub 2016 Oct 18. PMID: 27839722.
  29. Huang YZ, Lin LF, Chang KH, Hu CJ, Liou TH, Lin YN. Priming With 1-Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Over Contralesional Leg Motor Cortex Does Not Increase the Rate of Regaining Ambulation Within 3 Months of Stroke: A Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2018 May;97(5):339-345. doi: 10.1097/PHM.0000000000000850. PMID: 29023249.
  30. Lin YN, Hu CJ, Chi JY, Lin LF, Yen TH, Lin YK, Liou TH. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere leg motor area in patients with subacute stroke and substantial leg impairment: A pilot study. J Rehabil Med. 2015 Apr;47(4):305-10. doi: 10.2340/16501977-1943. PMID: 25679340.
  31. Tung YC, Lai CH, Liao CD, Huang SW, Liou TH, Chen HC. Repetitive transcranial magnetic stimulation of lower limb motor function in patients with stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2019 Jul;33(7):1102-1112. doi: 10.1177/0269215519835889. Epub 2019 Mar 13. PMID: 30864462.
  32. Wang, R.-Y., Tseng, H.-Y., Liao, K.-K., Wang, C.-J., Lai, K.-L., & Yang, Y.-R. (2012). rTMS Combined With Task-Oriented Training to Improve Symmetry of Interhemispheric Corticomotor Excitability and Gait Performance After Stroke: A Randomized Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 26(3), 222–230. https://doi.org/10.1177/1545968311423265
  33. Werner A Steiner, Liliane Ryser, Erika Huber, Daniel Uebelhart, André Aeschlimann, Gerold Stucki, Use of the ICF Model as a Clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy and Rehabilitation Medicine, Physical Therapy, Volume 82, Issue 11, 1 November 2002, Pages 1098–1107, https://doi.org/10.1093/ptj/82.11.1098
  34. Bucur M, Papagno C. Are transcranial brain stimulation effects long-lasting in post-stroke
    aphasia? A comparative systematic review and meta-analysis on naming performance. Neurosci Biobehav Rev. 2019 Jul;102:264-289. doi: 10.1016/j.neubiorev.2019.04.019. Epub 2019 May 8. PMID: 31077693.
  35. Di Pino G, Pellegrino G, Assenza G, Capone F, Ferreri F, Formica D, Ranieri F, Tombini M, Ziemann U, Rothwell JC, Di Lazzaro V. Modulation of brain plasticity in stroke: a novel model for neurorehabilitation. Nat Rev Neurol. 2014 Oct;10(10):597-608. doi: 10.1038/nrneurol.2014.162. Epub 2014 Sep 9. PMID: 25201238.
  36. Ren C, Zhang G, Xu X, Hao J, Fang H, Chen P, Li Z, Ji Y, Cai Q, Gao F. The Effect of rTMS over the Different Targets on Language Recovery in Stroke Patients with Global Aphasia: A Randomized Sham-Controlled Study. Biomed Res Int. 2019 Jul 29;2019:4589056. doi: 10.1155/2019/4589056. PMID: 31467892; PMCID: PMC6699349.
  37. Rubi-Fessen I, Hartmann A, Huber W, Fimm B, Rommel T, Thiel A, Heiss WD. Add-on Effects of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Subacute Aphasia Therapy: Enhanced Improvement of Functional Communication and Basic Linguistic Skills. A Randomized Controlled Study. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Nov;96(11):1935-44.e2. doi: 10.1016/j.apmr.2015.06.017. Epub 2015 Jul 17. PMID: 26189201.
  38. Zumbansen A, Black SE, Chen JL, et al. Non-invasive brain stimulation as add-on therapy for subacute post-stroke aphasia: a randomized trial (NORTHSTAR). European Stroke Journal. 2020 Dec;5(4):402-413. DOI: 10.1177/2396987320934935. PMID: 33598559; PMCID: PMC7856587.
  39. Di Pino G, Pellegrino G, Assenza G, Capone F, Ferreri F, Formica D, Ranieri F, Tombini M, Ziemann U, Rothwell JC, Di Lazzaro V. Modulation of brain plasticity in stroke: a novel model for neurorehabilitation. Nat Rev Neurol. 2014 Oct;10(10):597-608. doi: 10.1038/nrneurol.2014.162. Epub 2014 Sep 9. PMID: 25201238.
  40. Iwański S, Leśniak M, Polanowska K, Bembenek J, Czepiel W, Seniów J. Neuronavigated 1 Hz rTMS of the left angular gyrus combined with visuospatial therapy in post-stroke neglect. NeuroRehabilitation. 2020;46(1):83-93. doi: 10.3233/NRE-192951. PMID: 32039875.
  41. van Lieshout ECC, van Hooijdonk RF, Dijkhuizen RM, Visser-Meily JMA, Nijboer TCW. The Effect of Noninvasive Brain Stimulation on Poststroke Cognitive Function: A Systematic Review. Neurorehabil Neural Repair. 2019 May;33(5):355-374. doi: 10.1177/1545968319834900. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31021702.
  42. Liu Y, Yin M, Luo J, Huang L, Zhang S, Pan C, Hu X. Effects of transcranial magnetic stimulation on the performance of the activities of daily living and attention function after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020 Dec;34(12):1465-1473. doi: 10.1177/0269215520946386. Epub 2020 Aug 4. PMID: 32748630.
  43. Tsai PY, Lin WS, Tsai KT, Kuo CY, Lin PH. High-frequency versus theta burst transcranial magnetic stimulation for the treatment of poststroke cognitive impairment in humans. J Psychiatry Neurosci. 2020 Jul 1;45(4):262-270. doi: 10.1503/jpn.190060. PMID: 32159313; PMCID: PMC7828923.
  44. Yin M, Liu Y, Zhang L, Zheng H, Peng L, Ai Y, Luo J, Hu X. Effects of rTMS Treatment on Cognitive Impairment and Resting-State Brain Activity in Stroke Patients: A Randomized Clinical Trial. Front Neural Circuits. 2020 Sep 30;14:563777. doi: 10.3389/fncir.2020.563777. PMID: 33117131; PMCID: PMC7561423.
  45. Yin M, Liu Y, Zhang L, Zheng H, Peng L, Ai Y, Luo J, Hu X. Effects of rTMS Treatment on Cognitive Impairment and Resting-State Brain Activity in Stroke Patients: A Randomized Clinical Trial. Front Neural Circuits. 2020 Sep 30;14:563777. doi: 10.3389/fncir.2020.563777. PMID: 33117131; PMCID: PMC7561423.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 28-12-2022

Laatst geautoriseerd  : 28-12-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een doorstart gemaakt met de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.

 

Kerngroep

  • Dr. B. (Bob) Roozenbeek (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Prof. dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG West Amsterdam, namens de NVN
  • Prof. dr. J. (Jeannette) Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
  • Prof. dr. J.M.A. Visser-Meilij, revalidatiearts, UMC Utrecht, namens de VRA
  • A.F.E. (Arianne) Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Prof. dr. H.B. (Bart) van der Worp, neuroloog, UMC Utrecht, namens de NVN
  • Dr. S.M. (Yvonne) Zuurbier, neuroloog, Amsterdam UMC, namens de NVN
  • Prof. dr. W. (Wim) van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
  • Prof. dr. G. (Gert) Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC, namens de Koninklijk Nederlands Genootschap foor Fysiotherapie (KNGF)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. F. Ham, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van den Berg-Vos

Neuroloog

Geen

Voorzitter werkgroep CVA van het Transmuraal Platform Amsterdam (betaald d.m.v. vacatiegelden)

Lid focusgroep CVA ROAZ Noord-Holland (onbetaald)

 ‘Medical lead' Experiment Uitkomstindicatoren VWS (namens Santeon) aandoening CVA, via Santeon betaald voor 4 uur per week

Projectleider “Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS®) voor waardegedreven zorg" (SKMS-project met subsidie FMS, betaald d.m.v. vacatiegelden)

Projectleider "Regionale auditing voor kwaliteit van zorg bij patiënten met een herseninfarct” (SKMS-project met subsidie FMS , betaald dmv vacatiegelden)

Voorzitterschap (namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie) van werkgroep CVA van het programma Uitkomstgerichte Zorg ‘Meer inzicht in uitkomsten’ (betaald d.m.v. vacatiegelden)

Geen

Hofmeijer

Neuroloog (0,6 fte)

Hoogleraar universiteit Twente (0,4 fte)

Geen

Geen

Kwakkel

Hoogleraar Neurorevalidatie

Europees Editor NeuroRehabilitation and Neural Repair

 

Handling editor Stroke (AHA)

Coordinator Stroke Unit Cursus NPI

Cursusleider mCIMT bij NPI

Cursusleider Neurorebvalidatie-CVA bij NPI

 

Geen

Roozenbeek

Neuroloog

 

Lid van CONTRAST, coördineert onderzoeksprojecten op gebied van acute beroertezorg gefinancierd door Stichting BeterKeten, Stichting THEIA, Erasmus Universiteit en Erasmus MC

Geen

Verburg

Huisarts

Senior wetenschappelijk medewerker NHG

Geen

Geen

Visser-Meily

Revalidatiearts, hoogleraar en afdelingshoofd

Geen

Geen

Geen

Van der Worp

Neuroloog

 

Adviezen aan/consultancy voor Boehringer Ingelheim, producent van onder anderen alteplase en dabigatron.

Adviseur van Bayer en LivaNova; subsidie van Stryker voor stroke trial (gelden via het CONTRAST consortium); mede-onderzoeker B-STARS, een inmiddels afgeronde RCT van rTMS bij patiënten met een beroerte.

Uitsluiting besluitvorming alteplase en dabigatran

Zuurbier

Neuroloog

Geen

Geen

Geen

Van Zwam

Neuro-interventieradioloog

Geen

Consultancy activiteiten voor stryker en Cerenovus, lid CONTRAST, MRCLEAN: ATE

Geen invloed op richtlijnonderwerpen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door gebruik te maken van kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief voor CVA, ontwikkeld door Harteraad. Verder informeren Harteraad, Hartstichting en Hersenletsel door middel van notulen vergaderingen kerngroep en worden ze betrokken bij relevante onderwerpen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar aan bovengenoemde verenigingen voorgelegd.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Submodule

Uitkomst raming

Toelichting

Non-invasieve hersenstimulatie met rTMS

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Non-invasieve hersenstimulatie met tDCS

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

 

De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg