Hepatocellulair carcinoom

Initiatief: NVMDL Aantal modules: 23

Gevolgen en aanpak eerste jaar

Uitgangsvraag

Wat is de optimale aanpak voor het signaleren van lichamelijke of psychosociale klachten bij patiënten met een hepatocellulair carcinoom?

Aanbeveling

Informeer patiënten en familie/naasten over het eventueel ontstaan van klachten na behandeling van HCC. Signaleer deze vroege gevolgen van kanker met behulp van een (gevalideerd) screeningsinstrument. Deze screening dient te worden ingezet vanaf de diagnose tot aan de behandeling en follow-up.

Overwegingen

Ziekte en behandeling hebben grote gevolgen

De Gezondheidsraad concludeert dat veel patiënten, na een in opzet curatieve behandeling voor kanker, met klachten kampen (Gezondheidsraad, 2007). Deze klachten kunnen beperkt dan wel uitgebreid zijn, zowel van lichamelijke als psychische aard zijn, en vroeg dan wel later optreden. Dit wordt ‘distress  genoemd. Met distress wordt bedoeld: een onplezierige emotionele ervaring van psychologische (cognitief, gedragsmatig, emotioneel), sociale en/of spirituele aard die kan interfereren met het vermogen om effectief om te gaan met kanker, de daarbij horende fysieke symptomen en de behandeling (Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg, 2017). Het gaat hierbij veelal om lichamelijke gevolgen die duidelijk verbonden zijn aan de specifieke aard van de kanker, gevolgen van de behandeling, psychosociale problemen en algemene klachten. Algemene problemen kunnen zijn op het gebied van relaties met partner en gezin, sociale contacten, problemen met maatschappelijke participatie, arbeidsparticipatie en financiële problemen.

 

Vroege gevolgen

Vroege gevolgen zijn die gevolgen die de patiënt direct na diagnose en tijdens behandeling of in de eerste periode (tot één jaar) na de behandeling ervaart. De Gezondheidsraad stelt dat tijdige behandeling door vroege signalering, de ziektelast van vroege gevolgen kan verminderen. De zorg met betrekking tot vroege gevolgen valt primair onder de verantwoordelijkheid van de behandelend specialist. Uiteraard kunnen hierbij andere hulpverleners ingeschakeld worden.

 

Patiënten met een HCC hebben in een vroeg stadium van de ziekte over het algemeen geen klachten. Voorbeelden van klachten bij een verder gevorderd stadium zijn vermoeidheid, buikpijn, slechte eetlust, misselijkheid/braken, gewichtsverlies (Sun, 2008).

 

Patiënten met een cirrose hebben een verhoogd risico op een HCC. De vroege gevolgen voor deze groep patiënten zijn vaak gerelateerd aan leverfalen. Symptomen van leverfalen zijn icterus, ascites, jeuk, vermoeidheid en encefalopathie.

 

Psychische klachten die voorkomen zijn problemen met concentratie en geheugen, angst, depressie, woede, verdriet, verminderd zelfbeeld, vermoeidheid, eenzaamheid, twijfels over de prognose en psychische problemen met betrekking tot controles (zie richtlijn ‘Herstel na Kanker').

 

Signalering

Nazorg begint met het systematisch signaleren van klachten. Een basis set van klachtensignalering dient bij elke patiënt standaard toegepast te worden. In de richtlijn ‘Detecteren van behoefte aan psychosociale zorg' (2017) worden de signaleringsinstrumenten de Lastmeter en de EORTC QLQ-C30 als meest geschikte instrumenten aanbevolen in Nederland om distress te signaleren bij volwassen mensen met kanker. Hierbij lijkt de Lastmeter aan de meeste eisen, voorwaarden en kenmerken te voldoen. De literatuursearch toont dat de geschiktheid van de Lastmeter voor screening en signalering het grootst is (Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg, 2017). De geschiktheid van de EORTC QLQ- C30 voor monitoring is beter aangetoond. Voor het HCC is er specifiek de EORTC QLQ HCC 18. De behandelaar is verantwoordelijk voor het screenen naar distress in de verschillende fasen. Een opzet zoals beschreven in module 7.3 kan hierbij gehanteerd worden.

 

Zelfmanagement

Veel nazorg betekent zelfzorg door de patiënt. Zorgprofessionals, zeker verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten, hebben de belangrijke taak de patiënt te ondersteunen in deze zelfzorg, het zogenaamde zelfmanagement. Informatie over diagnose en behandeling blijkt meestal goed voorhanden, maar informatie betreffende psychosociale gevolgen, gevolgen op langere termijn, leefstijl en financiële consequenties is vaak niet toereikend.

 

Bij de patiëntenvereniging kan men terecht voor informatie, vragen en belangenbehartiging. Patiënten met een HCC kunnen terecht bij de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging. Leefstijladviezen en -interventies kunnen de kwaliteit van leven van patiënten bevorderen en kunnen mogelijk het risico op late gevolgen van kanker en op andere ziekten verlagen (Demark-Wahnefried, 2006).  

 

Behandeling

Naast de standaardbegeleiding, zoals voorlichting, steun en advies bij zelfzorg, zijn verschillende behandelingen voor specifieke lichamelijke-, psychische- en sociale gevolgen van kanker effectief gebleken.

 

Voor de behandeling van pijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Pijn bij patiënten met kanker’. In de richtlijn ‘Algemene voedings- en dieetbehandeling' is aandacht voor slechte eetlust, misselijkheid/braken, en gewichtsverlies (NVD, 2017).

 

De symptomen van leverfalen dienen door een ervaren hepatoloog behandeld te worden.

 

De adviezen uit richtlijn ‘Chronische Jeuk' (2022) kunnen ondersteunend zijn in de behandeling van jeuk.

 

Naast behandeling van specifieke klachten zijn psychologische behandeling en oncologische revalidatie in te zetten bij klachten en ter verbetering van de kwaliteit van leven. In de richtlijn ‘Oncologische revalidatie' zijn beslisbomen opgenomen voor de verwijzing en revalidatie bij specifieke klachten.

 

Aanbeveling-1: Systematische aanpak van vroege gevolgen

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De vroege gevolgen van kanker (zowel fysiek als psychosociaal) vergen een systematische aanpak.

Onderbouwing

Deze module geeft inzicht het belang van vroegtijdige signalering van klachten die patiënten kunnen ontwikkelen na diagnose en eventuele behandeling van een hepatocellulair carcinoom. Screening en detectie van deze klachten met een gevalideerd instrument zijn hierbij essentieel.

Er is voor deze vraag geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. De aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinion van de expertisegroep, waar mogelijk onderbouwd met literatuur die door de expertisegroep leden is aangedragen.

  1. Demark-Wahnefried W, Pinto BM, Gritz ER. Promoting health and physical functioning among cancer survivors: potential for prevention and questions that remain. J Clin Oncol. 2006; 24(32): 5125-31.
  2. Gezondheidsraad Nacontrole in de oncologie. Doelen onderscheiden, inhoud onderbouwen. 2007; maart 27.
  3. NVD. Richtlijn: Algemene Voedings- en dieetbehandeling. 2017. https://nvdietist.nl/app/uploads/2021/03/Algemene_Voedings-_en_dieetbehandeling_.pdf
  4. Sun VC, Sarna L. Symptom management in hepatocellular carcinoma. Clin J Oncol Nurs. 2008; Oct 12(5):759-66. doi: 10.1188/08.CJON.759-66.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Leverpatiënten Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hepatocellulaircarcinoom.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. R.A de Man, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL (voorzitter)
  • Dr. K.J. van Erpecum, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Dr. E.T.T.L. Tjwa, MDL-arts, Radboud UMC, Nijmegen, NVMDL
  • Dr. R.B. Takkenberg, MDL-arts, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVMDL
  • Dr. F.G.I. van Vilsteren, MDL-arts, UMCG, Groningen, NVMDL
  • Dr. D. Sprengers, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL
  • Dr. M.J. Coenraad, MDL-arts, LUMC, Leiden, NVMDL
  • Prof. dr. B. van Hoek, MDL-arts, LUMC, Leiden, NVMDL
  • Dr. N. Haj Mohammad, Internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
  • Dr. J. de Vos-Geelen, Internist-oncoloog, MUMC, Maastricht, NIV
  • Drs. J.A. Willemse, Directeur Nederlandse Leverpatiënten Vereniging
  • Prof. dr. M.G.E. Lam, Nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht, NVNG
  • Prof. dr. J. Verheij, Patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M. (Michail) Doukas, Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvP
  • Dr. A.M. Mendez Romero, Radiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
  • Dr. A.E. Braat, Chirurg, LUMC, Leiden, NVvH
  • Dr. M.W. Nijkamp, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH
  • Prof. Dr. J.N.M. Ijzermans, Chirurg, ErasmusMC, Rotterdam, NVvH
  • Drs. J.I. Erdmann, Chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
  • Dr. M.C. Burgmans, Radioloog, LUMC, Leiden, NVvR
  • Drs. F.E.J.A. Willemssen, Radioloog, ErasmusMC, Rotterdam, NVvR
  • Prof. Dr. O.M. (Otto) van Delden, Radioloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvR
  • J.I. Franken, Verpleegkundig specialist, ErasmusMC, Rotterdam, V&VN

Met ondersteuning van

  • Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. Nieboer, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. N. Zielonke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. te Lintel Hekkert, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S van Duijn, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A. van Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

De Man (vz.)

Hoogleraar Hepatologie, Erasmus MC Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Haj Mohammad

Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Penningmeester Dutch Upper GI Cancer (DUCG), onbetaald
Wetenschappelijke raad Dutch Heptocellular and Cholangiocarcinoma group (DHCG), onbetaald
Lid richtlijn galwegcarcinoom, onbetaald. De DHCG is een gemeenschappelijk initiatief van Nederlandse medisch specialisten om de krachten in de strijd tegen lever- en galwegkanker te bundelen

Geen

Geen

Geen

Lid wetenschappelijke raad Dutch Hepato and Cholangio Carcinoma Group(DHCG)

Geen

Burgmans

Sectiehoofd interventie radiologie LUMC

Voorzitter Nederlandse Vereniging Interventieradiologie
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Hepatologie
Voorzitter Normendocument interventieradiologie
Lid Wetenschappelijke Commissie Interventieradiologie

Allen onbetaald

Geen

Geen

PROMETHEUS studie, subsidie KWF, project leider
HORA EST HCC studie, subsidie ZonMW, MLDS, Health Holland, project leider

Geen

Geen

Lam

Nucleair geneeskundige, UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Terumo, Quirem Medical en Boston scientific leveren financiële steun aan wetenschappelijke projecten

Geen

Het UMC Utrecht ontvangt royalties en milestone payments van Terumo/Quirem Medical

Franken

Verpleegkundig Specialist Levertumoren
Afdeling HPB - transplantatie chirurgie
Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verheij

Hoogleraar hepatopancreatobiliaire Pathologie aan de Universiteit van Amsterdam
Klinisch Patholoog Amsterdam UMC, Amsterdam

lid medische adviesraad NLV (onbezoldigd)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Sprengers

MDL-arts Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Ik doe translationeel onderzoek met als doel behandeling van patiënten met een HCC te verbeteren. Daarbij wordt soms samengewerkt met famaceutische partijen die producten ontwikkelen die hieraan bij kunnen dragen. Te allen tijde betreft dit objectief wetenschappelijk onderzoek zonder winstoogmerk.

Geen

Geen

Van Vilsteren

MDL-arts UMCG 0,9 fte

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Takkenberg

Maag- Darm Leverarts met specifiek aandachtsgebied leverziekten. Sinds 1-4-2015 in deinst van het Amsterdam UMC, locatie AMC.

Geen

Betaald adviesschap:
Swedish Orphan Biovitrum BV/SRL (Sobi)
Norgine bv.

Geen

Ik ben PI van de PEARL studie. Dit is een dubbelblind gerandomiseerde studie bij patiënten die een transjugulaire intrahepatische portosysthemische shunt (TIPS) krijgen. Patiënten worden gerandomiseerd tussen profylactisch lactulose en rifaximin versus lactulose en placebo. Doel is het voorkomen van post-TIPS hepatische encafalopathie (EudraCT-nummer 2018-004323-37). Deze studie wordt gefinancierd door ZonMW en ondersteund door Norgine. Zij leveren de rifaximin en placebo tabletten.

Secretaris Dutch Hepatocellular and cholangiocarcinoma Group (DHCG)
Voorzitter werkgroep portale hypertensie van de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (NVH).
Voorzitter commissie ter organisatie van de Dutch Liver Week.
Bestuurslid NVH.

Geen

Van Erpecum

MDL-arts UMC Utrecht

Associate Editor European Journal of Internal Medicine (onbetaald)
Editorial Board Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (onbetaald)
Editorial Board Biochimica Biophysica Acta, Molecular and Cell Biology of Lipids (onbetaald)
Lid Medisch Ethische Toetsingscommissie UMC (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Willemssen

Abdominaal Radioloog
Erasmus MC Rotterdam

Bestuurslid abdominale sectie NVvR (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Méndez Romero

Staflid afdeling radiotherapie in het Erasmus MC

Als staflid in ee adademisch ziekenhuis ben ik in loondienst van het ErasmusMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Tjwa

MDL arts / hepatoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Braat

chirurg
LUMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Nijkamp

Chirurg Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Willemse

Directeur Nederlandse Leverpatiënten Vereniging

* Bestuurslid Liver Patients International (onbetaald)
* Bestuurslid ERN Rare Liver (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

IJzermans

Hoofd HPB & Transplantatiechirurgie Erasmus MC

-

Niet van toepassing

Nee

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Nee

Vos, de - Geelen

* Internist - Medisch Oncoloog Maastricht UMC+
* Secretaris DHCG - Landelijke werkgroep HCC en BTC

Has served as a constultant for Amgen, AstraZeneca, MSD, Pierre Fabre and Servier and has received institutional research funding from Servier

Has served as a constultant for Amgen, AstraZeneca, MSD, Pierre Fabre and Servier and has received institutional research funding from Servier. Geen directe financiële belangen in een farmaceutisch bedrijf

Geen

* Servier: Microbioomonderzoek - Projectleider
* MLDS: Keuzehulp alvleesklierkanker - Projectleider

Geen

Geen

Hoek, van

* Hoogleraar Hepatologie, Universiteit Leiden
* MDL-arts, medisch hoofd levertransplantatie en hepatologie, afd MDL, LUMC Leiden
* Lid managementteam transplantatie afdeling LUMC, Leiden

* Norgine Pharma - patient voorlichtingsmateriaal maken, onder andere podcast - betaald
* Norgine Pharma - farmaco-economische analyse - betaald
* Sandoz Pharma - implementatie DBS monitoring immunsuppressie - betaald (lumc)
* Astellas Pharma - optimaliseren levertransplantaties database - betaald (aan lumc)
* Chiesi Pharma & ZonMW - controlled trial auto-immuun hepatitis (betaald aan lumc)

Geen

Nee

* Roche - Piranga Studie (hepatitis B) - Projectleider
* ZonMW -TAILOR studie (auto-immuun hepatitis) - Projectleider
* Takeda (Arrowhead) - AROOAT studie (alfa-1-anti trypsine deficientie) - Projectleider
* Chiesi - MOTTO studie (tacrolimus na levertransplantatie) - Projectleider
* Dicerna - Studie naar alfa-1-anti trypsine deficientie) - Projectleider
* Sandoz - Implementatie DBS voor immunsuppressie monitoring - Projectleider
* Nutricia - voedingsonderzoek bij leverziekte/-transplantatie - Projectleider

Geen

Nee

Delden, van

Radioloog, Amsterdam UMC

Voorzitter DHCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Doukas

Universitair Medisch Specialist, Patholoog, Afdeling Pathologie Erasmus MC, Rotterdam

Geen

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Coenraad

Associate professor, MDL arts Leids Universitair Medisch Centrum (1.0 fte)
Visitng professor afd Hepatologie KU Leuven Belgie (onbezoldigd)

Nevenfuncties:
-Bestuursvoorzitter Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (onbetaald)
-United European Gastroenterology Summer School Course Director (onbetaald)
-Lid Landelijk Overleg Levertransplantatie (onbetaald)
-Associate Editor van peer-reviewed internationaal tijdschift Liver International (hiervoor ontvang ik jaarlijks plm 2000 Euro onkostenvergoeding)
-Voorzitter van Nederlands richtsnoer Lever Transplantatie voor HCC (onbetaald)
-Bestuurslid Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald)
-2019-2022 2019 UEG National Societies Committee member, UEG education committee member (onbetaald)

Niet van toepassing

Niet van toepassing

* Horizon2020 - EU Project id 945096. Title ‘Novel treatment of acute-on-chronic liver failure using synergistic action of G-CSF and TAK-242 - Geen projectleider
* 2020 MLDS grant - Gepersonaliseerde blended coaching ter bevordering van een gezonde leefstijl bij mensen met (risico op) leververvetting - Geen projectleider
* 2020 Dutch Cancer Society - Prospective multicenter study of the relationship between safety margin and recurrent tumor after thermal ablation in patients with liver cancer - Geen projectleider
*  2019 Johanna Zaaijer Fund - Role of endothelial cells in pathogenesis of acute decompensation, acute on chronic liver failure and in liver regeneration - Projectleider

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Erdmann

Chirurg AUMC

geen

geen

geen

AGEM - perfusie onderzoek (50K), rol als projectleider

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de afgevaardigde patiëntenvereniging Nederlandse Leverpatiëntenvereniging in de werkgroep. De afgevaardigde heeft meebeslist bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Leverpatiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn voor deze richtlijn, gezien het aantal patiënten kleiner is dan 5000.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met Hepatocellulaircarcinoom. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Hepatocellulaircarcinoom op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de deelnemende WV-en, de V&VN en de Nederlandse Leverpatiëntenvereniging.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Organisatie van zorg