Wat is de rol van biopsie pro diagnosi om een hepatocellulair carcinoom te detecteren bij patiënten met of zonder levercirrose?

Uit de 40 potentieel relevante artikelen, die met de zoekvraag werden geïdentificeerd,  konden voor deze richtlijnmodule geen relevante systematische literatuuronderzoeken of studies worden geïncludeerd die voldeden aan de vooraf gedefinieerde zoekvraag en selectiecriteria. Eén van de geïdentificeerde en gepubliceerde systematisch literatuuronderzoeken (Roberts, 2018) bevatte een onderzoeksvraag over de inzet van biopsie (versus herhaaldelijke beeldvorming) bij een niet te classificeren nodus ‘indeterminate nodule’ op beeldvorming met CT, MRI of CEUS.  De plaats van de inzet van biopsie in de work-up wijkt in de vraag van Roberts (2018) enigszins af van de zoekvraag in deze richtlijnmodule. In deze richtlijnmodule was de vraag of biopsie ingezet zou kunnen ten opzichte van beeldvorming met MRI of CT. Roberts (2018) zocht naar studies waar biopsie werd ingezet na een niet te classificeren nodus op CT, MRI, of CEUS beeld. De literatuur over de inzet van biopsie als index test ten opzichte van beeldvorming middels MRI of CT als vergelijkende testen bij patiënten verdacht van een hepatocellulair carcinoom lijkt daarmee zeer schaars tot non-existent, als het gaat om een vergelijking tussen biopt en imaging voor diagnostiek levertumoren met als referentie (’gouden standaard’) klinische follow-up en/of resectie.

Internationale richtlijnen van de American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) (Marrero, 2018), de European Association for the Study of the Liver (EASL) (EASL, 2018), en de European Society for Medical Oncology (ESMO) (Vogel, 2018) beschrijven de rol van het biopt in de diagnosestelling bij patiënten verdacht van hepatocellulair carcinomen.

Met betrekking tot patiënten met cirrotische levers, geeft de richtlijn van de EASL (2018) aan dat in LI-RADS categorieën die een hepatocellulair carcinoom niet uitsluiten (dat wil zeggen LR-2, LR-3, en LR-4) een biopsie van (ten minste) de grootste, dominante nodus uitgevoerd zou moeten worden. De EASL beschrijft ook het risico op vals negatieve uitslagen (‘sampling error’) bij biopten van kleine laesies, met name bij nodi <2 cm. De genoemde risico’s van een biopt van een levertumor zijn bloedingen en entmetastasen, maar deze zijn volgens de EASL behandelbaar en komen niet vaak voor; max 1,4 % voor majeure bloeding en 0-2% voor entmetastasen (Boyum, 2019; Szpakowski, 2017; Huang, 1996; Maturen, 2006). Deze risico’s zouden over het algemeen geen reden zijn om niet te biopteren (EASL, 2018). De EASL-richtlijn stelt dat een biopsie geïndiceerd is wanneer beeldvorming onduidelijk blijft bij patiënten met cirrose en vooral bij laesies kleiner dan twee centimeter (<2 cm). Ook wordt genoemd dat een biopsie van de laesie overwogen kan worden wanneer een hogere mate van zekerheid noodzakelijk is, zelfs wanneer aan de klassieke diagnostische parameters bij beeldvorming zijn voldaan. Het gepresenteerde diagnostische algoritme voor patiënten met cirrose in de EASL (2018) richtlijn plaatst het gebruik van een biopsie bij een nodus groter dan één centimeter ná negatieve uitslagen voor een hepatocellulair carcinoom van twee beeldvormende modaliteiten (dat wil zeggen multifasische CT met contrastmiddel, multifasische MRI met contrastmiddel, en MRI met gadolinium contrast). Er wordt onderbouwd dat de meerderheid van de nodi die kleiner zijn dan één centimeter veelal niet maligne blijken te zijn, en daarbij het afnemen van een biopt bij dergelijke kleine nodi grote kans geeft op sampling error (EASL, 2018). Het diagnostisch rendement is afhankelijk van de locatie van de laesie, differentiatie en de grootte van de nodus. Ook zijn de expertise van de biopteur en de patholoog van belang (EASL, 2018). In een eerdere prospectieve studie werd een positief biopt beschreven in 60% van levertumoren kleiner dan 2 cm (Forner, 2008). Herhaalde biopsie wordt door de EASL ondanks de lage evidentie sterk aanbevolen wanneer er onduidelijke bevindingen zijn, er discordante bevindingen zijn, of in het geval van een groei of verandering in het contrast-patroon tijdens de follow-up en de beeldvorming nog niet positief is voor een hepatocellulair carcinoom (EASL, 2018).

Met betrekking tot patiënten met niet-cirrotische levers acht de EASL dat alléén beeldvorming onvoldoende is en wordt dus een biopt geadviseerd. Ook bij patiënten waarbij onduidelijkheid bestaat over de aanwezigheid van cirrose zou de diagnostiek uitgevoerd moeten worden alsof er geen cirrose aanwezig is (EASL, 2018). 

De richtlijn van de AASDL (Marrero, 2018) geeft met een zeer lage zekerheid een zwakke aanbeveling dat follow-up beeldvorming, beeldvorming met een alternatieve modaliteit of contrastmiddel, of biopsie toegepast zou kunnen worden bij patiënten met cirrose én een niet te classificeren nodus op beeldvorming zonder één van deze opties boven de anderen te kunnen aanbevelen. Met een zwakke aanbeveling en een zeer lage zekerheid stelt de AASDL (Marrero, 2018) voor om het biopt niet routinematig in te zetten bij elke niet te classificeren nodus. In de AASDL (Marrero, 2018) richtlijn wordt geschreven dat biopsie nodig kan zijn en het potentieel heeft een vroege diagnose te kunnen stellen, maar dat er ook risico bestaat op bloedingen en uitzaaiing/entmetatase. Ook bestaat er het risico dat een negatief resultaat toegekend kan worden aan een niet-representatief weefselmonster van de nodus, i.e. sampling error (Marrero, 2018). Er kan volgens de AASLD (Marrero, 2018) overwogen worden om een leverbiopt uit te voeren bij patiënten met een atypisch beeld voor hepatocellulair carcinomen op beeldvorming met contrastmiddel (LI-RADS 4), of bij patiënten met LI-RADS M laesie (c.q. maligniteit) om de precieze diagnose te stellen. Er wordt ten slotte gesteld dat de diagnose van een hepatocellulair carcinoom bij patiënten zonder cirrose niet zonder biopt kan worden gesteld (Marrero, 2018).

De richtlijn van de ESMO (European Society for Medical Oncology; Vogel, 2018) geeft aan dat een tweede biopsie, een andere beeldvormende modaliteit met contrastmiddel of een resectie van de laesie overwogen kan worden indien de eerste tumor biopsie geen focale laesie lijkt aan te tonen. Een tweede biopsie of een resectie zou overwogen kunnen worden bij patiënten met die in aanmerking komen voor een resectie met een acceptabel risico op morbiditeit en mortaliteit (Vogel, 2018). De ESMO-richtlijn stelt dat het belangrijk is om een gecombineerd hepatocellulair carcinoom met cholangiocarcinoom te onderscheiden van hepatocellulair carcinoom vanwege de potentiële verschillen in therapeutische opties. De richtlijn geeft aan dat gemengde tumordifferentiatiekenmerken bij een biopt wellicht niet zichtbaar zouden kunnen zijn (Vogel, 2018). Daarnaast zijn in zeer gedifferentieerde hepatocellulair carcinomen tekenen van maligniteit, zoals interstitiële of vasculaire invasie, veelal niet te detecteren via een biopsie volgens de richtlijn (Vogel, 2018). Ook de ESMO-richtlijn stelt dat de risico’s van een biopsie (dat wil zeggen bloedingen en uitzaaiingen) niet vaak vóórkomen, behandelbaar zijn en dat dit het ziekteverloop en de algehele overleving niet beïnvloedt. De risico’s zouden daarom geen reden moeten zijn om een diagnostisch biopt te ontzeggen volgens de ESMO (Vogel, 2018).

Samenvattend is een directe vergelijking tussen de diagnostische waarde van een biopt ten opzichte van imaging dus niet mogelijk op basis van de literatuur met als referentietest (’gouden standaard’) een klinische follow-up en/of resectie. De indicatie voor biopt en eventueel resectie zal per patiënt afhangen van de context bij patiënten met cirrose: ontbreken kenmerkende beeldvorming, mate van verdenking, onzekerheid diagnose, grootte en locatie van de laesie. Voor niet-cirrotische levers is alléén beeldvorming niet voldoende en wordt dus een biopt geadviseerd. Voornoemde overwegingen kunnen per patiënt in het MDO worden besproken en gewogen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van het verrichten van een tumor biopsie is meer zekerheid te krijgen over de diagnose. De belangrijkste voordelen van een biopt voor de patiënt zijn 1) zekerheid over de diagnose; 2) meer duidelijkheid omtrent de prognose; 3) ten behoeve van de verdere behandeling, oa biopt wenselijk respectievelijk vereist bij systeemtherapie en transplantatie bij non-cirrose. De belangrijkste nadelen van een biopt voor de patiënt zijn 1) het betreft een belastende interventie (punctie met dagopname); 2) er is een risico op complicaties 3) er is een risico dat de biopsie geen diagnose oplevert of dat de punctie niet mogelijk blijkt.

Waarden en voorkeuren van de patiënt dienen te worden besproken. Het is een individuele afweging of de patiënt de nadelen van het biopt tegen de voordelen vindt opwegen. Indien een biopt geen verdere consequenties heeft voor de behandeling kan hiervan in overleg met de patiënt worden afgezien. 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De indicatie voor biopt en eventueel resectie zal per patiënt afhangen van de context bij patiënten met cirrose: ontbreken kenmerkende beeldvorming, mate van verdenking, onzekerheid diagnose, grootte en locatie van de laesie. Voor niet-cirrotische levers is alléén beeldvorming niet voldoende en wordt dus een biopt geadviseerd. Voornoemde overwegingen kunnen per patiënt in het multidisciplinair overleg (MDO) worden besproken en gewogen.

Er is aangetoond dat de diagnostiek, inclusief classificerende diagnose en subclassificatie van levertumoren erg lastig kan zijn en afhankelijk is van exposure en expertise. Torbenson (2019) toonde aan dat van de leverconsulten met betrekking tot levertumoren in consultverslag in 43% van de gevallen een concordante uitslag werd gerapporteerd, dat in 37% van de gevallen een meer specifieke diagnose kon worden gegeven en dat 17% van de inzendingen discordant was met betrekking tot initiële uitslag (ten aanzien van digniteit, in casu mate van zekerheid van goed- of kwaadaardigheid) (Torbenson, 2019). Een deel van de verschillen en/of aanvullingen met betrekking tot subtypering, kunnen worden verklaard door meer aanvullend onderzoek, beschikbaar in gespecialiseerde centra (Paterson, 2016; Rosmalen, 2021).

De werkgroep is derhalve van mening dat overwogen dient te worden de diagnostiek in samenspraak met gespecialiseerde centra (zie SONCOS normeringsrapport) te verrichten. Dit is van belang gezien de relatief lage incidentie van levertumoren en de complexe diagnostiek, met name in de differentiaaldiagnose van goed gedifferentieerde levertumoren, en ook in het licht van mogelijk gespecialiseerd aanvullend moleculair onderzoek en immuunhistochemische kleuringen. Hierbij kan paneldiagnostiek worden overwogen.

Rationale van aanbeveling 1

Een directe vergelijking tussen de diagnostische waarde van een biopt ten opzichte van imaging is niet mogelijk op basis van de literatuur met als referentietest (’gouden standaard’) een klinische follow-up en/of resectie. De indicatie voor biopt en eventueel resectie zal per patiënt afhangen van de context bij patiënten met cirrose: ontbreken kenmerkende beeldvorming, mate van verdenking, onzekerheid diagnose, grootte en locatie van de laesie.

Rationale van aanbeveling 2

Een directe vergelijking tussen de diagnostische waarde van een biopt ten opzichte van imaging is niet mogelijk op basis van de literatuur met als referentietest (’gouden standaard’) een klinische follow-up en/of resectie. Voor niet-cirrotische levers is alléén beeldvorming niet voldoende en wordt dus een biopt geadviseerd. Voornoemde overwegingen kunnen per patiënt in het MDO worden besproken en gewogen.

Rationale van aanbeveling 3

Om adequaat een biopt of resectiepreparaat te kunnen beoordelen, en resectiepreparaat te oriënteren en uit te kunnen snijden is het van belang dat adequate klinische info wordt verstrekt en waar van toepassing markeringen worden geplaatst en toegelicht.

Als wordt overgegaan tot biopt en/of resectie volgt hieronder een beschrijving van de bewerking van het weefsel voor optimaal diagnostisch, therapeutisch en prognostisch rendement.

Bewerking weefsel na afname biopt en/of resectie

Doel van het pathologieverslag

Het Pathologieverslag bevat essentiële items, die van belang zijn voor behandeling, stadiering en prognose, zoals de tumorkenmerken: grootte, differentiatiegraad, groeiwijze, angioinvasie, radicaliteit, subtype tumor et cetera. Ook de aanwezigheid van positieve lymfeklieren en de status/mate van fibrose (gecomplementeerd door histochemische kleuringen bijvoorbeeld Sirius Rood, trichroom Masson) en steatose van het omringende leverparenchym hebben prognostische waarde (Serenari, 2020; Wang 2022, Mauro, 2022).

Eventueel consult/second opinion van een expertise centrum of van het leverpanel (Dutch Liver Pathology Panel; dlpp.nl) kan worden overwogen, inclusief voor specialistische kleuringen en NGS, alwaar van toepassing.

Geprotocolleerde verslaglegging

Het is aangetoond voor verschillende tumortypes dat geprotocolleerde verslaglegging leidt tot completere verslagen (Sluijter, 2016). De inzet is om met de in gebruik name van deze richtlijn, in samenwerking met Stichting PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief), een protocol te ontwikkelen voor synoptische rapportage van het hepatocellulair carcinoom.

Te vermelden items

In het pathologieverslag moeten ten minste alle items worden genoemd die nodig zijn voor het bepalen van het TNM-stadium (TNM8). Voor de status van relevante resectievlak(ken) worden de definities gevolgd van de ICCR (International Collaboration on Cancer Reporting, iccr-cancer.org): R0 = geen residuale tumor (marge ≥ 1 mm), R1 = microscopische residuale tumor (marge <1mm), R2 macroscopische residuale tumor.

Bewerken van het preparaat

Voor het uitsnijden van leverresectiepreparaten is het belangrijk om zowel de laesie als het omringende leverparenchym te onderzoeken. Voor de beoordeling van de niet-tumoreuze lever wordt geadviseerd om op zo groot mogelijke afstand van de tumor (liefst t.m. >2 cm afstand) een coupe uit te nemen (om ‘druk-effecten’ van de tumor op het omringende leverweefsel te vermijden bij de beoordeling van de ernst onderliggend leverlijden).

In een (pre-)cirrhotische lever is het van belang om uit alle haarden te sampelen, die zich onderscheiden in termen van grootte, kleur en aspect voor de diagnostiek van foci van dysplasie en (vroeg) HCC.

Als de tumor < 2 cm is, wordt deze geheel ingesloten, met voor grotere tumoren 1 extra coupe per centimeter, waarbij het van belang is uit de gebieden te sampelen met verschillend/onderscheidend aspect. Coupes van de overgang tumor-omringend leverweefsel zijn van belang voor detectie van eventuele (micro)angioinvasie. De aanwezigheid van satellitose is geassocieerd met een hoger risico op recurrence. De WHO (5th ed) definieert satellitose als lesie(s) < 2 cm, aanwezig binnen 2 cm van een grotere, dominante nodus. Het aantal tumoren en de grootte van tumoren zijn prognostisch van belang bij HCC. Hoe groter het HCC, hoe meer kans op vaso-invasie en dedifferentiatie (Burt, 2020; WHO, 2019; TNM 8/Mauro, 2022).

Microscopische verslaglegging

Verschillende subtypes HCC zijn beschreven met soms onderscheidende morfologische en/of immuunhistochemische en/of moleculaire karakteristieken: steatohepatitisch HCC, heldercellig HCC, macrotrabeculair groeiend HCC (geassocieerd met slechtere prognose), scirrhous HCC, chomophoob HCC, fibrolamellair HCC (with DNAJB1-PRKACA fusion), neutrophil-rich and lymphocyte-rich HCC, progenitor HCC en gecombineerd hepatocellulair carcinoom-cholangiocarcinoom. Op dit moment heeft het subtyperen van HCC, inclusief moleculaire subtypes, nog geen eenduidige impact op klinisch beleid, behalve voor FL-HCC, vaak uitgesloten bij klinische trials en mengtumoren HCC-CC, die volgens CCA, danwel HCC protocollen worden behandeld, afhankelijk van dominante component (EASL, 2018; WHO, 2019; Montiri, 2022; Ziol, 2018; Calderaro 2017/2019,; Nault, 2013; Villanueva, 2011; Miltiadous, 2015).

De histologische diagnose van levertumoren wordt primair op basis van morfologie gesteld , conform de WHO criteria (WHO, 2019). In de differentiaal diagnose tussen dysplasie en HCC kan het nodig zijn aanvullend immunohistochemisch onderzoek te doen met aanvullende kleuringen voor Glypican3 (GPC3), Heat Shock Protein 70 (HSP70) en glutamine synthetase (GS). Als twee van de drie markers positief zijn heeft dat 70% sensitiviteit en 100% specificiteit voor HCC (Sciara, 2016). Ook kan mutatie analyse voor ‘human telomerase reverse transcription’ (hTERT) helpen om maligne transformatie te detecteren of mutaties voor beta-catenin, met name exon 3, die geassocieerd zijn met hoge kans op maligne ontaarding (Calderaro, 2017/2019; Ziol, 2018; Bioulac-Sage, 2017; EASL, 2016).

Voor aanvullend immunohistochemisch onderzoek in de differentiaaldiagnose tussen HCC en metastasen van onbekende primaire tumoren, wordt verwezen naar de richtlijn ‘Primaire tumor onbekend'.

Overwegingen

Er kan worden overwogen aanvullende kleuringen te doen voor de detectie van progenitorcel karakteristieken, zoals keratine 19. In diverse studies is keratine 19 positiviteit geassocieerd met een slechtere prognose (EASL, 2018).

In de differentiaal diagnose tussen dysplasie en HCC kan het nodig zijn aanvullend immunohistochemisch onderzoek te doen met aanvullende kleuringen voor Glypican3 (GPC3), Heat Shock Protein 70 (HSP70) en glutamine synthetase (GS), zie ook de aanbevelingen uit de AASLD-richtlijn 2019 (Marrero, 2018) en EASL-richtlijn 2018 (EASL, 2018).

Rationale van aanbeveling 4

Het Pathologieverslag van resectiepreparaten van maligne levertumoren, in casu hepatocellulair carcinoom, bevat essentiële items, die van prognostische betekenis zijn voor de patiënt en bepalend kunnen zijn voor het postoperatieve beleid. Het is van belang alle relevante parameters te identificeren en te benoemen in het verslag.

In het verslag moeten ten minste alle items worden genoemd die nodig zijn voor het bepalen van het TNM stadium. Daarnaast zijn moeten ook altijd de relevante prognostische parameters worden genoemd als daar zijn: perineurale groei, vaso-invasie, differentiatiegraad tumor, groeiwijze tumor, necrose/therapie effect bij voorbehandelde laesies, precursorlesies, onderliggend leverlijden. De radicaliteit van de resectie/resectiemarge is ook een belangrijke prognostische parameter.