Hepatocellulair carcinoom

Initiatief: NVMDL Aantal modules: 23

Minimaal invasieve chirurgie versus ablatie

Uitgangsvraag

Is minimaal invasieve chirurgie (robot of laparoscopie, MIC) te prefereren boven ablatie? 

Aanbeveling

Bespreek de HCC-patiënt in een MDO, ingericht conform Soncos 2023.

 

Er kan een voorkeur zijn van MIC in het geval van:

  • Ligging van de afwijking (bijvoorbeeld tegen vitale structuren, perifeer of ligging tegen centrale galwegen).
  • Afwezige portale hypertensie.
  • Afwezige cirrose.
  • Behouden (rest)leverfunctie.
  • Relatief jonge leeftijd.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een literatuuronderzoek verricht naar de verschillen in klinische uitkomsten tussen behandeling met minimaal invasieve chirurgie (MIC) in vergelijking met ablatie bij patiënten met hepatocellulair carcinoom (HCC) kleiner dan 3 cm diameter. De werkgroep is overeengekomen alleen resultaten op te nemen van studies die niet ouder zijn dan 10 jaar. Er werden 3 niet-gerandomiseerde studies geselecteerd en uitgewerkt (Cheng, 2022; Conticchio, 2021; Ding, 2022). Voor de cruciale uitkomstmaat postoperatieve complicaties konden de gevonden studies niet gepoold worden omdat de resultaten voortkomen uit verschillende studie types en de resultaten verschillend gerapporteerd zijn. Daarnaast waren de studiebevindingen soms moeilijk met elkaar te vergelijken omdat de controle interventies van elkaar verschilden (indirectness) en waren er meerdere studies met een relatief kleine populatie en mede hierdoor een grote spreiding van de puntschatter van de uitkomstmaat (imprecision), waardoor de kwaliteit van dit bewijs ook naar beneden werd bijgesteld. De overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat is zeer laag.

 

Concluderend laten de drie geïncludeerde studies aanwijzingen zien dat ernstige complicaties (≥ graad III) in beide groepen vergelijkbaar zijn, hetgeen betekent dat beide behandelopties veilig zijn. De oorzaken van complicaties in beide groepen waren echter verschillend. Complicaties in de MIC-groep werden voornamelijk veroorzaakt door algemene anesthesie of massale bloedtransfusie, terwijl in de ablatiegroep de oorzaak van complicaties voornamelijk te wijten was aan het punctieproces (Ding, 2022). De overall bewijskracht is onvoldoende om hier een eenduidige conclusie uit te trekken.

 

Leverfalen wordt als een belangrijke complicatie beschouwd als het een (direct) gevolg is van de ingreep. In de literatuursamenvatting werden echter geen studies meegenomen die het effect van MIC op leverfalen rapporteerden in vergelijking met ablatie voor patiënten met een hepatocellulair carcinoom kleiner dan 3 cm.

 

Ondanks het minimaal invasieve karakter van MIC resulteerde het toch in grotere wonden dan percutane ablatie en moet het onder algehele anesthesie worden uitgevoerd, met als gevolg een langer verblijf in het ziekenhuis voor postoperatief herstel en pijnbestrijding (Cheng, 2022). Dezelfde studie toonde ook dat MIC en ablatie een vergelijkbare algehele overleving hadden (91.8% versus 79.2% na 5 jaar); terwijl de MIC-groep een significant betere ziektevrije overleving (49.0% versus 30.3% na 5 jaar) en lokaal recidiefvrije overleving (96.0% versus 63.7% na 5 jaar) had in vergelijking met de ablatie-groep.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De effectiviteit van de twee behandelopties dient te worden afgewogen tegen de voor- en nadelen. Het nut van de respectievelijke interventie is immers niet voor iedere patiënt gelijk en hangt af van leeftijd, conditie, ligging van de tumor, co-morbiditeit en andere factoren. Daarnaast kunnen lokaal ook verschillen bestaan wat betreft ervaring en voorkeur ten aanzien van de verschillende technieken en benaderingen. Door goede voorlichting door de behandelaar over de verwachte voor- en nadelen kan in gesprek met de individuele patiënt een keuze gemaakt worden (samen beslissen).

 

De werkgroep is van mening dat het belangrijk is tenminste de volgende zaken goed met de patiënt te bespreken:

Een levertransplantatie kan na terugkeer van ziekte HCC die zich beperkt tot de lever onder bepaalde omstandigheden een optie zijn. De (relatieve) leeftijdsgrens voor een transplantatie van 70 jaar speelt echter een rol (zie Module Transplantatie vs resectie). Verder is belangrijk de algemene cardiovasculaire belasting en de langere opnameduur van een chirurgisch ingreep de bespreken (Shin, 2021). Deze aspecten kunnen ertoe leiden dat met name oudere patiënten vaker kiezen voor minder belastende behandelingen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Zowel de korte als de lange termijn uitkomsten kunnen invloed hebben op de kosten. Helaas is dit in de literatuur voor deze uitgangsvraag niet uitgezocht.

 

Ding (2022) bekeek de economische effecten van microwave ablatie (MWA) en Robot-geassisteerde leverresectie en vond een groot kostenverschil tussen de twee groepen. In deze studie waren de totale medische kosten (berekening van de medische kosten en aanvullend materiaal) in de MWA-groep de helft van die in de RH-groep.

 

Het is echter aannemelijk dat kosten van complicaties na een resectie (MIC) hoger zijn dan na ablatie. Een behandeling met minder ernstige complicaties en een kortere opnameduur (ablatie) zal daarom zeer waarschijnlijk kosten effectiever zijn.

 

Ook de maatschappelijke kosten moeten worden meegewogen omdat na een techniek met een sneller herstel (ablatie) de patiënt weer eerder mee kan doen in het arbeidsproces.

 

De werkgroep is van mening dat de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelingen nog moet worden uitgezocht.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

  • Beschikbaarheid van een multidisciplinair team (conform SONCOS 2023 norm) met HCC expertise: hepatoloog, oncoloog, chirurg, patholoog, interventie radioloog en nucleair geneeskundige.
  • Behandeling bij voorkeur in een expertiesecentra met veel ervaring van beide technieken. Dit zorgt ervoor dat een patiënt die op papier voor beide interventies geschikt is, ook daadwerkelijk beide opties krijgt aangeboden.
  • Doorverwijzen naar of vroegtijdig overleg met een levertransplantatiecentrum verdient nadrukkelijk de voorkeur. Dit om te voorkomen dat bij patiënten, voor wie de ultieme behandeling een levertransplantatie is, deze optie niet of pas in een te ver gevordend stadium overwogen wordt. Streven is dat hiermee voor elke patiënt in Nederland een gelijke toegang tot transplantatie beschikbaar is.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De literatuur laat vergelijkbare gunstige resultaten zien voor beide behandelmogelijkheden (MIC en ablatie). De werkgroep stelt op basis van expertise dat ablatie een gunstiger complicatieprofiel heeft met minder kosten.

Onderbouwing

Laparoscopische of robot-geassisteerde leverresectie is een nieuwe benadering voor de behandeling van levertumoren en er is gesuggereerd dat dit voordelen biedt ten opzichte van open leverresectie, ook bij cirrotische patiënten. In de meeste studies is de laparoscopische en/of robot-geassisteerde (minimaal invasieve chirurgie (MIC)) leverresectie vergeleken met een open leverresectie bij patiënten met HCC zonder achtergrond cirrose of (goed) gecompenseerde cirrose. Deze studies laten zien dat de laparoscopische en/of robot-geassisteerde benaderingen haalbaar zijn, met vergelijkbare korte en lange-termijn resultaten als de open chirurgie. De vraag blijft echter of de laparoscopische en/of robot-geassisteerde benadering voordelen heeft in die gevallen waarbij percutane ablatie ook een optie is. Percutane ablatie wordt gezien als een procedure met  minder morbiditeit, een korter ziekenhuisverblijf en minder kosten.

 

Bijgevolg blijft discussie bestaan over de voorkeursaanpak wanneer zowel MIC als percutane ablatie een geldige optie lijken; dat wil zeggen bij tumoren kleiner dan 3,0 cm diameter. Hiervoor is dit systematisch overzicht van de literatuur uitgevoerd.

 

For the international exchange of this literature review, the next part is written in English.

Outcome 1- Post-operative complications

Very low

GRADE

Severe complication (≥grade III) rates are comparable in both groups, which meant that both have (extremely) high safety.

 

Sources: (Cheng, 2022; Conticchio, 2021; Ding, 2022)

There are no RCTs that compared the treatment of HCC (<3cm) with surgery/MIV versus ablation.

 

Description of studies

Cheng (2022) examined the short-term and long-term outcomes of laparoscopic liver resection (LLR) and radiofrequency ablation (RFA) for patients with small HCC. They included patients with small HCC (defined as Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stage 0 or A, size ≤3 cm, ≤3 nodules on contrast CT scan or MRI with no evidence of macrovascular invasion) from April 2005 to August 2020. The median follow-up period was 34 months. In general, liver resection was first considered in all cases.  All LLR (n=99) and RFA (n=31) were performed by the same team of hepatobiliary surgeons and interventional radiologists respectively. A 1:3 propensity score matching was conducted to match patients in the LLR group and RFA group. Prognostic indicators, i.e., age, gender, tumor size, tumor number, Child’s grading, albumin, bilirubin, platelet count, international normalized ratio, alpha-fetoprotein level and presence of cirrhosis on imaging were chosen for propensity score calculation. All patients followed the same protocol of preoperative workup and investigations including blood tests to determine liver function and alpha fetoprotein (AFP) level, as well as radiological assessment using contrasts CT scan and/or MRI. Tumors located in segments 7 or 8 were defined as posterosuperior lesions.

 

Conticchio (2021) investigated short- and long-term outcomes in radiofrequency ablation (RFA) compared with laparoscopic liver resection (LLR). This multicenter retrospective study included 184 patients who were treated from January 2009 to January 2019 in hospitals in France, Spain, Switzerland, and Italy. Patients had to be Child-Pugh class A and B, older than 70 years with a single hepatocellular carcinoma with max. 3 cm diameter, without any evidence of major portal/hepatic vein branch invasion and extrahepatic disease. A 1:1 propensity score matching was conducted to decrease selection bias by building a matched group of patients to compare perioperative characteristics, short- and long-term outcomes in resection and ablation groups. After matching, 58 patients were treated with RFA and LLR, respectively.

 

Ding (2022) analyzed differences in operation trauma, postoperative recovery, complications, cost and oncological efficacy of the two therapies to provide support for patients and doctors in decision-making of HCC patients treated with robot-assisted hepatectomy (RH) and microwave ablation (MWA). The inclusion criteria were as follows: (a) a diagnosis of HCC with pathological confirmation; (b) Barcelona Clinic Liver Cancer stage 0-A; (c) no treatment history; and (d) more than 6 months of follow-up. The exclusion criteria were as follows: (a) combined MWA or RFA during RH; (b) palliative treatment; and (c) switching from RH to open surgery during the operation (these patients were counted as RH failure cases but were not included in the final analysis). A total of 401 eligible patients who received MWA (n = 240, 59.9%) or RH (n = 161, 40.1%) were enrolled in our study. A 1:1 propensity score matching was conducted to adjust baseline imbalances of preoperative clinical factors between the two groups.

 

Results

Outcome 1- Post-operative complications

Cheng (2022) reported no significant difference regarding short-term post-operative outcomes between the laparoscopic liver resection (LLR) and radiofrequency ablation (RFA) group. One patient out of 99 patients in LLR group had laparoscopic segment 5 segmentectomy performed and complicated with gallbladder perforation required emergency laparoscopic cholecystectomy. There were no major complications (Clavien-Dindo grade 3+) among the 31 patients treated with RFA. These results are not statistically significant (p=0.574).

 

In the study of Conticchio (2021), the postoperative course did not show any evidence in the percentages of complications between the RFA and the LLR group (19 and 36%, p=0.06), nor in the level of severity (Clavien-Dindo grades III–IV) (0 versus 9% p=0.06). In neither group, death (Clavien-Dindo grade V) occurred during hospital stay.

 

Ding (2022) found no significant difference between robot-assisted hepatectomy (RH) and microwave ablation (MWA) in total complications, minor complications or severe complications between the two groups in the matched cohort (n=122, respectively). The RH group had seven (4.3%) severe complications. Three patients (Clavien-Dindo grade IV) entered the ICU after surgery due to uncontrollable fluctuating blood pressure (2 patients) and massive blood loss (1 patient), and four patients (Clavien-Dindo grade III) had severe postoperative bleeding (2 patients), hemothorax (1 patient) or bile leakage (1 patient). The MWA group had three cases (1.3%) of severe complications. All were Clavien-Dindo grade III: subcapsular hemorrhage (1 patient) and pneumothorax requiring chest tube insertion (2 patients).

 

Level of evidence of the literature

The evidence derived from observational studies starts at low GRADE. Each comparison can be downgraded due to one of the following reasons:

  • Risk of bias: Limitations in study design or execution (Risk of bias table).
  • Inconsistency: Unexplained statistical heterogeneity (results differ between studies).
  • Indirectness: Evidence comes from other PICO.
  • Imprecision: Confidence intervals of the overall (pooled) effect are wide, thresholds for clinical decision-making are crossed or event size is small.
  • Publication bias: it is suspected that not all evidence has been published (yet).

Post-operative complications: The level of evidence was downgraded by one level because of inconsistency (the results are always measured in different ways).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Is minimally invasive surgery (robot or laparoscopy) preferable to ablation (stratified by segment)? 

 

P: Hepatocellular carcinoma (HCC) patients with a tumor <3,0 cm, stratified by location (segments);

I: Minimally invasive surgery (MIS, robotic or laparoscopic);

C: Ablation;

O: Postoperative complications (clavien-dindo).

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered post-operative complications (Clavien-Dindo) as critical measurement for clinical decision making.

 

Post-operative complications were defined following Clavien Dino system of grading surgical Complications (Dindo, 2004). These can also include morbidity and mortality that occur within 30 days after an operation.

 

A priori, the working group did not define other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

Search and select (Methods)

Initially the databases Embase and Ovid/Medline were searched on 4th April 2022 with relevant search terms for systematic reviews and RCTs on minimally invasive, robotic surgery or laparoscopy in hepatocellular carcinoma. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search yielded 179 unique hits. Studies were selected based on the following criteria:

•          The study population had to meet the criteria as defined in the PICO.

•          The intervention and comparison had to be as defined in the PICO.

•          One or more reported outcomes had to be as defined in the PICO.

•          Research type: Systematic review, randomized-controlled trial.

•          Articles written in English or Dutch.

 

Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, all 11 studies were excluded. Most of them reported data that the working group considered too old (>10 years ago) due to recent developments regarding ablation such as microwave ablation, better imaging, more CT-guided, et cetera. In the meantime, also surgery has developed, with increased preference for minimally invasive surgery, robotics, and better preoperative imaging. The search included a recent meta-analysis Yang (2021) which included the relevant comparison between MIS and ablation. However, as the other included interventions we outside the scope of this review, we excluded it.

 

An update of the search was performed to search for observational studies after the search date of a network meta-analysis by Yang (2021). The search strategy has also been expanded to include systematic reviews and randomized controlled trials published after 4th April 2022. The updated systematic literature search resulted in another 754 hits.

 

The results have been deduplicated from those found previously. Studies were selected based on the following criteria: Patients with hepatocellular carcinoma, tumor smaller than 2.5/3 cm, that are either treated by minimally invasive surgery (robotic or laparoscopic) or ablation after the year 2016, data about one of the outcomes of interest were reported. Observational studies were excluded when they did not perform a propensity score analysis or that allowed more than 2 tumors (multifocal tumors). Twenty studies were selected based on title and abstract screening and, of these studies, 15 were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). Three studies were included.

 

Results

Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Cheng KC, Ho KM. Pure laparoscopic liver resection versus percutaneous radiofrequency ablation for small hepatocellular carcinoma: a propensity score and multivariate analysis. Transl Cancer Res. 2022 Jan;11(1):43-51. doi: 10.21037/tcr-21-1045. PMID: 35261883; PMCID: PMC8841462.
  2. Conticchio M, Delvecchio A, Ratti F, Gelli M, Anelli FM, Laurent A, Vitali GC, Magistri P, Assirati G, Felli E, Wakabayashi T, Pessaux P, Piardi T, Di Benedetto F, de'Angelis N, Javier Briceno DF, Rampoldi AG, Adam R, Cherqui D, Aldrighetti L, Memeo R. Laparoscopic surgery versus radiofrequency ablation for the treatment of single hepatocellular carcinoma ?3 cm in the elderly: a propensity score matching analysis. HPB (Oxford). 2022 Jan;24(1):79-86. doi: 10.1016/j.hpb.2021.05.008. Epub 2021 Jun 8. PMID: 34167892.
  3. Ding W, Yu J, Liu F, Yu X, Cheng Z, Han Z, Liang P. Percutaneous microwave ablation versus robot-assisted hepatectomy for early hepatocellular carcinoma: A real-world single-center study. Dig Liver Dis. 2022 Feb;54(2):243-250. doi: 10.1016/j.dld.2021.04.008. Epub 2021 Jul 7. PMID: 34244109.
  4. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205-13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. PMID: 15273542; PMCID: PMC1360123.
  5. Magistri P, Catellani B, Frassoni S, Guidetti C, Olivieri T, Assirati G, Caporali C, Pecchi A, Serra V, Ballarin R, Guerrini GP, Bagnardi V, Di Sandro S, Di Benedetto F. Robotic Liver Resection Versus Percutaneous Ablation for Early HCC: Short- and Long-Term Results. Cancers (Basel). 2020 Nov 30;12(12):3578. doi: 10.3390/cancers12123578. PMID: 33266096; PMCID: PMC7761404.
  6. Platform Oncologie - SONCOS. SONCOS NORMERINGSRAPPORT. Multidisciplinaire normering oncologische zorg in Nederland. 2023 Nov
  7. Shin SW, Ahn KS, Kim SW, Kim TS, Kim YH, Kang KJ. Liver Resection Versus Local Ablation Therapies for Hepatocellular Carcinoma Within the Milan Criteria: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2021 Apr 1;273(4):656-666. doi: 10.1097/SLA.0000000000004350. PMID: 33074898.
  8. Zhang YH, Su B, Sun P, Li RM, Peng XC, Cai J. Percutaneous radiofrequency ablation is superior to hepatic resection in patients with small hepatocellular carcinoma. World J Clin Cases. 2020 Oct 6;8(19):4380-4387. doi: 10.12998/wjcc.v8.i19.4380. PMID: 33083397; PMCID: PMC7559644.

Research question: Is minimally invasive surgery (robot or laparoscopy) preferable to ablation (stratified by segment)?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Cheng, 2022

Type of study: single-center retrospective analysis

 

Setting and country: China

 

Funding and conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

All patients underwent radiofrequency ablation (RFA) or laparoscopic liver resection (LLR) for small HCC (defined as BCLC stage 0 or A, sized ≤3 cm, ≤3 nodules on contrast CT scan or MRI with no evidence of macrovascular invasion) from April 2005 to August 2020 were included.

 

Exclusion criteria:

n.a.

 

N total at baseline:

Intervention: 99

Control: 69

 

N total after matching:

I: 99

C: 31

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 63.60 ±9.86

C: 65.48±11.73

 

Number of tumors (1):

I: 97.0%

C:90.3%

 

Tumor size (cm)

I: 2.31 ±1.93

C: 1.14±0.70

 

Sex:

I: 82.8% M

C: 71.0% M

Describe intervention

For LLR, a 12-mm camera trocar was inserted at the subumbilical region, and 4–5 trocars of diameter 5–12 mm were used by the surgeon and assistant. Ultrasonic shear device or Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) was used to conduct liver parenchymal transection. Pringle maneuvers were employed selectively. Anatomical liver resection was defined as removal of the whole hepatic segment or subsegments supplied by the tumor bearing tributaries.

 

 

 

 

Describe  control

RFA were performed percutaneously using the Cool-tipTM RF Ablation System (Medtronic, USA) under local anesthesia. The RFA electrode was inserted under non-contrast ultrasound or CT scan guidance, with an intended ablative margin of at least 1 cm. Drain was placed only when clinically indicated.

 

 

Length of follow-up:

Median follow-up was 34 months (range, 1–175 months).

 

Loss-to-follow-up:

I: none

C: none

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

All complications:

I: 12.1%

C: 6.5%

(p= 0.374)

 

Major (Clavien-Dindo grade 3 or above) complications,

I: 1.0%

C: 0.0%
(p=0.574)

 

The LLR group and RFA group had similar overall survival rate (91.8% versus. 79.2% at 5-year, P=0.060); while the LLR group had a significantly better disease-free survival rate (49.0% versus. 30.3% at 5-year, P=0.002) and local recurrence-free rate (96.0% versus. 63.7% at 5-year, P<0.001) when compared with the RFA group.

 

In general, liver resection was first considered in all cases.

 

All LLR and RFA were performed by the same team of hepatobiliary surgeons and interventional radiologists respectively.

 

1:3 propensity score matching was conducted to match patients in the LLR group and RFA group. Prognostic indicators, i.e., age, gender, tumor size, tumor number, Child’s grading, albumin, bilirubin, platelet count, international normalized ratio, alpha-fetoprotein level and presence of cirrhosis on imaging were chosen for propensity score calculation.

 

The analysis was carried out on an intention-to-treat basis.

 

This study showed that both procedures were safe and feasible. RFA had a shorter hospital stay, while LLR had a lower local recurrence rate and better disease-free survival rate. Nevertheless, the overall survival was comparable between the two groups.

Magistri, 2020

Type of study: retrospective cohort analysis

 

Setting and country: Italy

 

Funding and conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

All consecutive patients treated by robotic liver

resection (RLR) or percutaneous ablation) PA between January 2014 and October 2019 for a newly

diagnosed single HCC, less than 3 cm in size (very early/early stages according to Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) on chronic

liver disease or liver cirrhosis

 

Exclusion criteria:
Patients with exophytic

lesions, tumors close the hepatic hilum or major hepatic veins, and nodules undetectable by US were

excluded from this analysis.

 

N total at baseline:

Intervention: 24

Control: 36

 

N total after matching:

I:

C:

 

Important prognostic factors2:

Age (range:

I: 64 (48-79)

C: 67 (20-87)

 

Number of tumors (1):

I: 100%

C: 100%

 

Tumor size (cm)

I: 2.0 (1.0–3.0)

C: 1.95 (1.2–3.0)

 

Charlson Comorbidity Index
I: 7

C: 7

 

Sex:

I: 67% M

C: 72% M

Describe intervention

The RLR included 16 wedge resections and 8 segmentectomies, performed with or without

intermittent hilar clamping (Pringle maneuver was performed in three cases: total clamping interval of

32, 50, and 72 min, respectively) and using a combination of monopolar energy, bipolar energy, and da

Vinci Harmonic ACE for parenchymal transection.

 

Describe  control

All patients were placed under conscious sedation, and the procedure was carried out under

local anesthesia with ultrasonographic guidance. Three senior interventional radiologists performed

the procedures.

 

Percutaneous RFA was performed using a

StarBurst XL–Electrosurgical Device

(AngioDynamics Inc., Latham, NY, USA), which is a single electrode placed centrally within the HCC

nodules. The radiofrequency is usually emitted for 10 to 15 min at 100W; timing and energy varies

according to the tumor size and location. The ablation process may be repeated to obtain an entire

treated area of at least 1 cm around the edges of the nodule.

 

Percutaneous MWA was performed using a Solero–Microwave Tissute Ablation Applicator

(AngioDynamics Inc., Latham, NY, USA) for 3–6 min at 60–80 W; timing and the energy issued varied

according to the tumor size and location.

MWA is preferred when the lesion is close to a vessel at the preprocedural ultrasound study.

In fact, MWA is related to a reduced heat “sink e
ect” compared to RFA.



 

Length of follow-up:
The median follow-up time was 29 months (range 11–38) in the RLR group and 22 months (range 13–32) in the PA group.

 

Loss-to-follow-up:

I: none

C: none

 

Incomplete outcome data:

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

All complications:

I: 38% 

C: 19%
(p=0.34)

 

Major (Clavien-Dindo grade 3 or above) complications,

I: 4%

C: 3%

 

Liver failure

I: 4%

C: 0%

(p=0.40)

All HCC patients were discussed by multidisciplinary board.

 

RLRs were performed using the da Vinci Si robotic platform (Intuitive Surgical inc.,

Sunnyvale, CA, USA) by the same surgeon.
No intraoperative complications or

deaths occurred.

Zhang, 2020

Type of study: retrospective analysis

 

Setting and country: China

 

Funding and conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

Patients with small HCC (<2,0 cm) in a hospital from July 2016 to July 2019

 

Exclusion criteria: n.a.

 

N total at baseline:

Intervention: 85

Control: 90

 

N total after matching:

I:

C:

 

Important prognostic factors2:

Age± SD:

I: 63.5±7.6

C: 62.8±8.5

 

Number of tumors (1):

I: 74.1%

C: 91.2%

 

TNM stage I

I: 71.8%

C:93.3%

 

Sex:

I: 55% M

C: 52% M

For hepatic/laparoscopic resection (HR), patients were placed under general anaesthesia, a 1 cm sub-umbilical incision

was made, and a trocar with a diameter of 1 cm was inserted to determine the location

of the tumour. The hepatic ligament was then removed and labelled on the surface of

the liver 2 cm adjacent to the tumour. Finally, we completely resected the entire

hepatic segment or lobe.

For percutaneous radiofrequency ablation (PRFA) For PRFA we used computed tomography (CT) or magnetic

resonance imaging (MRI) for ultrasonography guidance in real-time. We intercostally

or subcostally inserted a 17-gauge cooled-tip electrode of 2–3 cm. The ablation

procedures generally lasted 12 min with a 3 cm electrode and 6 min with a 2 cm

electrode, and a power of 80 W–100 W was typically used. The lesions were assessed

one and eight weeks after PRFA by CT or MRI

Length of follow-up:
2.0 ± 0.5-year

 

Loss-to-follow-up:

I: n.a.

C: n.a

 

Incomplete outcome data: n.a.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Complications:

I: 20%

C: 7.78%

(p=0.033)

 

Liver failure

I: 1.18%

C: 0%

(p=0.977)

 

PRFA treatment

reduced the incidence of complications compared with resection and significantly

improved overall survival as well as recurrence-free survival.

A higher proportion of patients who received HR had

liver cirrhosis and multiple tumours (C2) and exhibited higher TNM stages compared

with patients who received PRFA.

 

During the follow-up period, the patients were followed up by CT or MRI examinations every 3–4 mo in the first two years after PRFA treatment.

 

Ding, 2022

Type of study: retrospective analysis

 

Setting and country: China

 

Funding and conflicts of interest: none

 

HCC patients from September 1, 2013 to June 30, 2019.

 

Inclusion criteria:

(a) a diagnosis of HCC with pathological confirmation; (b) Barcelona Clinic Liver Cancer stage 0-A; (c) no treatment history; and (d) more than 6 months of follow-up.

 

Exclusion criteria:  (a) combined MWA or RFA during RH; (b) palliative treatment; and (c) switching from RH to open surgery during the operation (these patients were counted as RH failure cases but were not included in the final analysis).

 

N total at baseline:

Intervention: 161

Control: 240

 

N total after matching:

I: 122

C 122

 

Important prognostic factors2:

Age± SD:

I: 58.94±10.21

C: 58.61±11.25

 

Tumor size (cm)

I: 2.94±1.12

C: 2.85±1.07

 

Multiple tumor

I: 6.6%

C: 4.1%

 

Charlson Comorbidity Index 0
I: 62.3%

C: 59%

 

Sex:

I: 83.6%M

C:  85.2%M

Robot-assisted hepatectomy (RH),

Da Vinci system was used for all operations in the RH group. When bleeding could not be controlled or the tumor could not be removed by RH, the treatment was switched from RH to open surgery

Microwave ablation (MWA)

All patients in the MWA group underwent tumor puncture biopsy before treatment and enhanced MRI within 3 days after ablation to observe the ablation zone and blood supply in surrounding areas. If the ablation zone was insufficient or abnormal blood perfusion occurred around the ablation zone, these patients received re-ablation to ensure sufficient tumor inactivation.

Length of follow-up:
28 months

 

Loss-to-follow-up:

I: n.a.

C: n.a.

 

Incomplete outcome data: n.a.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Complications (within 90 days after treatment)

Total

I: 30.3%

C: 32%

(p=0.89)

 

Minor (Clavien-Dindo grade II):

I: 9.8%

C: 4.1%

(p=0.13)

 

Severe (Clavien-Dindo grade III-V):

I: 2.5%

C: 0.8%

(p=0.61)

 

Severe complication (≥grade III) rates were minuscule and comparable in both groups, which meant that both RH and MWA had extremely high safety. However, the causes of complications in the two groups were different. Complications in the RH group were mainly caused by general anesthesia or massive blood transfusion, while in the MWA group, the cause of complications was mainly due to the puncture process.

 

no significant difference in total complications, minor complications or severe complications between the two groups in the crude, matched, or weighted cohort

1:1 propensity score matching was adopted to adjust baseline imbalances of preoperative clinical factors between the two groups.

 

Clinical and laboratory parameters of patients were retrieved from the hospital database.

Conticchio, 2021

Type of study: multicentric retrospective study

 

Setting and country: Europe (France; Spain; Switzerland; Italy)

 

Funding and conflicts of interest: none

 

Inclusion criteria: Patients who underwent Laparoscopic liver resection (LLR)

 or radiofrequency ablation (RFA) between 2009 and 2019. Only Child-Pugh class A and B patients aged ≥70 years who had a single HCC with a ≤3 cm diameter, without any evidence of major portal/hepatic vein branch invasion and extrahepatic disease.

 

N total at baseline:

Intervention: 86

Control: 98

 

N total after matching:

I: 58

C: 58

 

Important prognostic factors2:

Age (range):

I: 75.4 (69.5–86.5)

C: 74 (70–87)

 

Tumor size (cm)

I: 3.0 (1.0–3.0)

C: 2.0 (1.2–3.0)

 

Comorbidities >2
I: 40%

C: 60%

 

Sex:

I: 76%M

C:  64%M

The surgical strategy was tailored based on tumor size, position, and liver function. The type of liver resection was defined according to the Brisbane Classification.7 Trocars position and size were based on tumor location. Intraoperative ultrasonography was used routinely. Liver parenchymal transection was performed with various advanced instruments such as the laparoscopic cavitation ultrasonic surgical aspirator ultrasonic, bipolar, and integrated energy devices. Minor resection was defined as the resection of two or fewer Couinaud’s liver segments, and major resection was defined as the resection of three or more liver segments. Pringle’s maneuver was used during hepatectomy to control intraoperative bleeding. The specimen was placed in an endobag and extracted from one of the trocars’ introduction sites.

RFA was performed using an internally cooled electrode. Depending on the tumor size and position, either a single or clustered electrode was used for ablation under ultrasound guidance, either percutaneously or using a laparoscopic or an open approach. The procedure was performed under local anesthesia and intravenous sedation for percutaneous ablation, and general anesthesia was used for laparoscopic and open ablations.

Length of follow-up:
n.a.

 

Loss-to-follow-up:

I: n.a.

C: n.a.

 

Incomplete outcome data: n.a.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Complications (within 90 days after treatment)

Total

I: 30.3%

C: 32%

(p=0.06)

 

Minor (Clavien-Dindo grade I-II):

I: 91%

C: 100%

 

Severe (Clavien-Dindo grade III-V):

I: 9%

C: 0%

 

Liver failure:

I: 10%

C: 2%

(p=0.11)

 

The complication rate is similar in both therapeutic strategies.

 

The type of treatment was planned in multidisciplinary team discussions including surgeons, hepatologists, oncologists, interventional radiologists, and pathologists.

 

Nodules with a median size of 30 mm, located in anterolateral segments,2–6 and in contact with Glissonian pedicles represent an indication for the laparoscopic approach.

 

1:1 propensity score matching was performed to decrease selection bias by building a matched group of patients. Variables entered in our propensity model included age, comorbidities 2, ASA score, BMI, Child-Pugh and MELD scores, and the presence of ascites or portal hypertension.

 

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

 

 

 

 

 

 

 

Exposure

 

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

 

 

 

 

 

 

 

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors? 

 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

 

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Overall Risk of bias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Cheng, 2022

Definitely yes

Definitely yes

Probably yes

Definitely yes

Definitely yes

Probably yes

Probably yes

Probably no

Low

Magistri, 2020

Probably yes

Probably yes

Probably yes

Probably yes

Probably no

Probably yes

Probably yes

Probably yes

Some concerns

Zhang, 2020

Probably yes

Probably yes

Probably yes

Probably yes

Probably no

Probably yes

Probably yes

Probably yes

Some concerns

Ding, 2022 

Definitely yes

Definitely yes

Probably yes

 

Definitely yes

Definitely yes

 

Probably yes

Probably yes

Probably yes

 

Low

Conticchio, 2021

Definitely yes

Probably yes

 

Probably yes

 

Definitely yes

 

Definitely yes

 

Probably yes

 

Probably yes

 

Probably yes

 

Low

Page Break 

 

Table of excluded studies

Reference 

Reason 

Si MB, Yan PJ, Hao XY, Du ZY, Tian HW, Yang J, Han CW, Yang KH, Guo TK. Efficacy and safety of radiofrequency ablation versus minimally invasive liver surgery for small hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2019 Aug;33(8):2419-2429. doi: 10.1007/s00464-019-06784-0. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30989373. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Yang S, Lin H, Song J. Efficacy and safety of various primary treatment strategies for very early and early hepatocellular carcinoma: a network meta-analysis. Cancer Cell Int. 2021 Dec 19;21(1):681. doi: 10.1186/s12935-021-02365-1. PMID: 34923980; PMCID: PMC8684647 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Li Z, Yu Q, Lu X, Liu Y, Ji B. Efficacy of radiofrequency ablation versus laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma in China: a comprehensive meta-analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2021 Sep;16(3):455-471. doi: 10.5114/wiitm.2021.105377. Epub 2021 Apr 14. PMID: 34691297; PMCID: PMC8512513. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Stippel DL, Wahba R, Bruns CJ, Bunck A, Baues C, Persigehl T. Bildgestützte minimal-invasive Chirurgie und andere lokaltherapeutische Verfahren bei primären Lebertumoren (Image-guided, minimally invasive surgery and other local therapeutic procedures for primary liver tumors). Chirurg. 2018 Nov;89(11):872-879. German. doi: 10.1007/s00104-018-0688-0. PMID: 30030546. 

Wrong study type: Review article 

Li X, Wu YS, Chen D, Lin H. Laparoscopic hepatectomy versus radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancer Manag Res. 2019 Jun 24;11:5711-5724. doi: 10.2147/CMAR.S189777. PMID: 31417314; PMCID: PMC6600087. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Tan HY, Gong JF, Yu F, Tang WH, Yang K. Long-Term Efficacy of Laparoscopic Radiofrequency Ablation in Early Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Jun;29(6):770-779. doi: 10.1089/lap.2018.0642. Epub 2019 Feb 25. PMID: 30801203. 

Does not meet PICOs: different comparison 

Lu X, Z. . Li, Y. . Liu, Z. . Wang, F. . Peng, Q. . Yu, X. . . Fu, and B. . Ji. “The Long-Term Efficacy of Radiofrequency Ablation Versus Laparoscopic Hepatectomy for Small Hepatocellular Carcinoma in East Asia: A Systematic Review and Meta-Analysis”. Iranian Red Crescent Medical Journal, vol. 22, no. 7, July 2020, https://ircmj.com/index.php/IRCMJ/article/view/732.) 

Does not meet PICOs: different outcome measures  

Jin S, Tan S, Peng W, Jiang Y, Luo C. Radiofrequency ablation versus laparoscopic hepatectomy for treatment of hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol. 2020 Aug 12;18(1):199. doi: 10.1186/s12957-020-01966-w. PMID: 32787883; PMCID: PMC7425008. 

Does not meet PICOs: different outcome measures 

Chen QF, Li W, Yu SC, Chou YH, Rhim H, Yang X, Shen L, Dong A, Huang T, Huang J, Zhang F, Fan W, Zhao M, Gu Y, Huang Z, Zuo M, Zhai B, Xiao Y, Kuang M, Li J, Han J, Song W, Ma J, Wu P. Consensus of Minimally Invasive and Multidisciplinary Comprehensive Treatment for Hepatocellular Carcinoma - 2020 Guangzhou Recommendations. Front Oncol. 2021 Jul 2;11:621834. doi: 10.3389/fonc.2021.621834. PMID: 34277397; PMCID: PMC8284077. 

Wrong study type: Consensus paper 

Zhu F, Chang Q, Duan S, Leng W. Efficacy and safety of radiofrequency ablation versus laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma: A protocol for a randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2021 Jan 8;100(1):e23678. doi: 10.1097/MD.0000000000023678. PMID: 33429736; PMCID: PMC7793421. 

Wrong study type: Study protocol for RCT 

Shiina S, Sato K, Tateishi R, Shimizu M, Ohama H, Hatanaka T, Takawa M, Nagamatsu H, Imai Y. Percutaneous Ablation for Hepatocellular Carcinoma: Comparison of Various Ablation Techniques and Surgery. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun 3;2018:4756147. doi: 10.1155/2018/4756147. PMID: 29974040; PMCID: PMC6008833. 

Wrong study type: Review article 

Chong CC, Lee KF, Chu CM, Chan AW, Yu SC, Lai PB. Laparoscopic Hepatectomy (with or without Robotic Assistance) versus Radiofrequency Ablation as a Minimally Invasive Treatment for Very Early-Stage or Early-Stage Hepatocellular Carcinoma. Dig Surg. 2020;37(1):65-71. doi: 10.1159/000497112. Epub 2019 Mar 27. PMID: 30917378. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Ryu T, Takami Y, Wada Y, Hara T, Sasaki S, Saitsu H. Hepatic resection versus operative microwave ablation for single hepatocellular carcinoma ≤5 cm: A propensity score-matched analysis. Surgery. 2019 Sep;166(3):254-262. doi: 10.1016/j.surg.2019.05.007. Epub 2019 Jul 3. PMID: 31279438. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Jiang YQ, Wang ZX, Deng YN, Yang Y, Wang GY, Chen GH. Efficacy of Hepatic Resection versus. Radiofrequency Ablation for Patients With Very-Early-Stage or Early-Stage Hepatocellular Carcinoma: A Population-Based Study With Stratification by Age and Tumor Size. Front Oncol. 2019 Feb 26;9:113. doi: 10.3389/fonc.2019.00113. PMID: 30863723; PMCID: PMC6400103. 

Does not meet PICOs: different outcome measures 

Liu H, Wan X, Fu K, Wang B, Fu X, Zhang C, Journal of Interventional Radiology (China) 2019. doi: 10.3969/j.issn.1008-794X.2019.010.018. Epub 2019 Dec 12. PUI: L630007305. 

Full text publication unavailable 

Hsiao CY, Hu RH, Ho CM, Wu YM, Lee PH, Ho MC. Surgical resection versus radiofrequency ablation for Barcelona Clinic Liver Cancer very early stage hepatocellular carcinoma: long-term results of a single-center study. Am J Surg. 2020 Oct;220(4):958-964. doi: 10.1016/j.amjsurg.2020.03.017. Epub 2020 Mar 25. PMID: 32247523. 

Does not meet PICOs: different outcome measures 

Di Sandro S, Benuzzi L, Lauterio A, Botta F, De Carlis R, Najjar M, Centonze L, Danieli M, Pezzoli I, Rampoldi A, Bagnardi V, De Carlis L. Single Hepatocellular Carcinoma approached by curative-intent treatment: A propensity score analysis comparing radiofrequency ablation and liver resection. Eur J Surg Oncol. 2019 Sep;45(9):1691-1699. doi: 10.1016/j.ejso.2019.04.023. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31072620. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Pan YX, Long Q, Yi MJ, Chen JB, Chen JC, Zhang YJ, Xu L, Chen MS, Zhou ZG. Radiofrequency ablation versus laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: A real world single center study. Eur J Surg Oncol. 2020 Apr;46(4 Pt A):548-559. doi: 10.1016/j.ejso.2019.10.026. Epub 2019 Oct 24. PMID: 31677940. 

Does not meet PICOs: different populations (tumors ≥5cm) 

Lin CH, Ho CM, Wu CH, Liang PC, Wu YM, Hu RH, Lee PH, Ho MC. Minimally invasive surgery versus radiofrequency ablation for single subcapsular hepatocellular carcinoma ≤ 2 cm with compensated liver cirrhosis. Surg Endosc. 2020 Dec;34(12):5566-5573. doi: 10.1007/s00464-019-07357-x. Epub 2020 Jan 28. PMID: 31993821. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Liu YW, Yen YH, Li WF, Wang CC, Lu SN, Kee KM, Yong CC, Cheng YF, Wang JH, Hu TH, Hung CH, Chen CH. Minimally invasive surgery versus percutaneous radiofrequency ablation for early-stage hepatocellular carcinoma: Results from a high-volume liver surgery center in East Asia. Surg Oncol. 2022 Jun;42:101769. doi: 10.1016/j.suronc.2022.101769. Epub 2022 Apr 19. PMID: 35468499. 

Does not meet PICOs: Patients were preselected (not applicable for MIS) 

Wang, Zhen and Liu, Miao and Zhang, De-Zhi and Wu, Song-Song and Hong, Zhi-Xian and He, Guang-Bin and Yang, Hong and Xiang, Bang-de and Li, Xiao and Jiang, Tian-An and Li, Kai and Tang, Zhe and Huang, Fei and Lu, Man and Chen, Ji-An and Lin, Yu-Cheng and Lu, Xiao and Wu, Yu-Quan and Zhang, Xiao-Wu and Zhang, Ye-Fan and Cheng, Chao and Ye, Huo-Lin and Wang Z, Liu M, Zhang DZ, Wu SS, Hong ZX, He GB, Yang H, Xiang BD, Li X, Jiang TA, Li K, Tang Z, Huang F, Lu M, Chen JA, Lin YC, Lu X, Wu YQ, Zhang XW, Zhang YF, Cheng C, Ye HL, Wang LT, Zhong HG, Zhong JH, Wang L, Chen M, Liang FF, Chen Y, Xu YS, Yu XL, Cheng ZG, Liu FY, Han ZY, Tang WZ, Yu J, Liang P. Microwave ablation versus laparoscopic resection as first-line therapy for solitary 3-5-cm HCC. Hepatology. 2022 Jul;76(1):66-77. doi: 10.1002/hep.32323. Epub 2022 Jan 28. PMID: 35007334. 

Wrong study type: Conference abstract 

Lee DH, Kim JW, Lee JM, Kim JM, Lee MW, Rhim H, Hur YH, Suh KS. Laparoscopic Liver Resection versus Percutaneous Radiofrequency Ablation for Small Single Nodular Hepatocellular Carcinoma: Comparison of Treatment Outcomes. Liver Cancer. 2021 Feb;10(1):25-37. doi: 10.1159/000510909. Epub 2021 Jan 14. PMID: 33708637; PMCID: PMC7923879. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Ogiso S, Seo S, Eso Y, Yoh T, Kawai T, Okumura S, Ishii T, Fukumitsu K, Taura K, Seno H, Uemoto S. Laparoscopic liver resection versus percutaneous radiofrequency ablation for small hepatocellular carcinoma. HPB (Oxford). 2021 Apr;23(4):533-537. doi: 10.1016/j.hpb.2020.08.009. Epub 2020 Sep 7. PMID: 32912835. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Xu H, Zhou L, Jin Q. The effects of ultrasound-guided radiofrequency ablation and laparoscopic hepatectomy in the treatment of small hepatocellular carcinoma: a retrospective analysis. Transl Cancer Res. 2021 Nov;10(11):4794-4801. doi: 10.21037/tcr-21-367. PMID: 35116332; PMCID: PMC8798287. 

Does not meet PICOs: different populations (tumors ≥6cm) 

Kim S, Yoon CJ, Cho JY, Han HS, Yoon YS, Lee HW, Lee JS, Kim M, Lee B, Ahn S. Comparative long-term outcomes of laparoscopic hepatectomy and radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma located in the anterolateral segments of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022 Mar;29(3):349-358. doi: 10.1002/jhbp.1064. Epub 2021 Nov 2. PMID: 34689415. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Wang L, Deng D, Deng C. Clinical efficacy and long-term prognosis of laparoscopic liver resection and radiofrequency ablation for small hepatocellular carcinoma. International Journal of Clinical and Experimental Medicine 2020 May;13(10):7349-7356. PUI: L2005380081. 

Does not meet selection criteria: intervention too long ago 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Leverpatiënten Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hepatocellulaircarcinoom.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. R.A de Man, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL (voorzitter)
  • Dr. K.J. van Erpecum, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
  • Dr. E.T.T.L. Tjwa, MDL-arts, Radboud UMC, Nijmegen, NVMDL
  • Dr. R.B. Takkenberg, MDL-arts, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVMDL
  • Dr. F.G.I. van Vilsteren, MDL-arts, UMCG, Groningen, NVMDL
  • Dr. D. Sprengers, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam, NVMDL
  • Dr. M.J. Coenraad, MDL-arts, LUMC, Leiden, NVMDL
  • Prof. dr. B. van Hoek, MDL-arts, LUMC, Leiden, NVMDL
  • Dr. N. Haj Mohammad, Internist-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NIV
  • Dr. J. de Vos-Geelen, Internist-oncoloog, MUMC, Maastricht, NIV
  • Drs. J.A. Willemse, Directeur Nederlandse Leverpatiënten Vereniging
  • Prof. dr. M.G.E. Lam, Nucleair geneeskundige, UMC Utrecht, Utrecht, NVNG
  • Prof. dr. J. Verheij, Patholoog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvP
  • Dr. M. (Michail) Doukas, Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvP
  • Dr. A.M. Mendez Romero, Radiotherapeut, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
  • Dr. A.E. Braat, Chirurg, LUMC, Leiden, NVvH
  • Dr. M.W. Nijkamp, Chirurg, UMCG, Groningen, NVvH
  • Prof. Dr. J.N.M. Ijzermans, Chirurg, ErasmusMC, Rotterdam, NVvH
  • Drs. J.I. Erdmann, Chirurg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvH
  • Dr. M.C. Burgmans, Radioloog, LUMC, Leiden, NVvR
  • Drs. F.E.J.A. Willemssen, Radioloog, ErasmusMC, Rotterdam, NVvR
  • Prof. Dr. O.M. (Otto) van Delden, Radioloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvR
  • J.I. Franken, Verpleegkundig specialist, ErasmusMC, Rotterdam, V&VN

Met ondersteuning van

  • Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. D. Nieboer, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. N. Zielonke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. te Lintel Hekkert, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. S van Duijn, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A. van Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

De Man (vz.)

Hoogleraar Hepatologie, Erasmus MC Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Haj Mohammad

Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Penningmeester Dutch Upper GI Cancer (DUCG), onbetaald
Wetenschappelijke raad Dutch Heptocellular and Cholangiocarcinoma group (DHCG), onbetaald
Lid richtlijn galwegcarcinoom, onbetaald. De DHCG is een gemeenschappelijk initiatief van Nederlandse medisch specialisten om de krachten in de strijd tegen lever- en galwegkanker te bundelen

Geen

Geen

Geen

Lid wetenschappelijke raad Dutch Hepato and Cholangio Carcinoma Group(DHCG)

Geen

Burgmans

Sectiehoofd interventie radiologie LUMC

Voorzitter Nederlandse Vereniging Interventieradiologie
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Hepatologie
Voorzitter Normendocument interventieradiologie
Lid Wetenschappelijke Commissie Interventieradiologie

Allen onbetaald

Geen

Geen

PROMETHEUS studie, subsidie KWF, project leider
HORA EST HCC studie, subsidie ZonMW, MLDS, Health Holland, project leider

Geen

Geen

Lam

Nucleair geneeskundige, UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Terumo, Quirem Medical en Boston scientific leveren financiële steun aan wetenschappelijke projecten

Geen

Het UMC Utrecht ontvangt royalties en milestone payments van Terumo/Quirem Medical

Franken

Verpleegkundig Specialist Levertumoren
Afdeling HPB - transplantatie chirurgie
Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verheij

Hoogleraar hepatopancreatobiliaire Pathologie aan de Universiteit van Amsterdam
Klinisch Patholoog Amsterdam UMC, Amsterdam

lid medische adviesraad NLV (onbezoldigd)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Sprengers

MDL-arts Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Ik doe translationeel onderzoek met als doel behandeling van patiënten met een HCC te verbeteren. Daarbij wordt soms samengewerkt met famaceutische partijen die producten ontwikkelen die hieraan bij kunnen dragen. Te allen tijde betreft dit objectief wetenschappelijk onderzoek zonder winstoogmerk.

Geen

Geen

Van Vilsteren

MDL-arts UMCG 0,9 fte

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Takkenberg

Maag- Darm Leverarts met specifiek aandachtsgebied leverziekten. Sinds 1-4-2015 in deinst van het Amsterdam UMC, locatie AMC.

Geen

Betaald adviesschap:
Swedish Orphan Biovitrum BV/SRL (Sobi)
Norgine bv.

Geen

Ik ben PI van de PEARL studie. Dit is een dubbelblind gerandomiseerde studie bij patiënten die een transjugulaire intrahepatische portosysthemische shunt (TIPS) krijgen. Patiënten worden gerandomiseerd tussen profylactisch lactulose en rifaximin versus lactulose en placebo. Doel is het voorkomen van post-TIPS hepatische encafalopathie (EudraCT-nummer 2018-004323-37). Deze studie wordt gefinancierd door ZonMW en ondersteund door Norgine. Zij leveren de rifaximin en placebo tabletten.

Secretaris Dutch Hepatocellular and cholangiocarcinoma Group (DHCG)
Voorzitter werkgroep portale hypertensie van de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (NVH).
Voorzitter commissie ter organisatie van de Dutch Liver Week.
Bestuurslid NVH.

Geen

Van Erpecum

MDL-arts UMC Utrecht

Associate Editor European Journal of Internal Medicine (onbetaald)
Editorial Board Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (onbetaald)
Editorial Board Biochimica Biophysica Acta, Molecular and Cell Biology of Lipids (onbetaald)
Lid Medisch Ethische Toetsingscommissie UMC (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Willemssen

Abdominaal Radioloog
Erasmus MC Rotterdam

Bestuurslid abdominale sectie NVvR (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Méndez Romero

Staflid afdeling radiotherapie in het Erasmus MC

Als staflid in ee adademisch ziekenhuis ben ik in loondienst van het ErasmusMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Tjwa

MDL arts / hepatoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Braat

chirurg
LUMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Nijkamp

Chirurg Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Willemse

Directeur Nederlandse Leverpatiënten Vereniging

* Bestuurslid Liver Patients International (onbetaald)
* Bestuurslid ERN Rare Liver (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

IJzermans

Hoofd HPB & Transplantatiechirurgie Erasmus MC

-

Niet van toepassing

Nee

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Nee

Vos, de - Geelen

* Internist - Medisch Oncoloog Maastricht UMC+
* Secretaris DHCG - Landelijke werkgroep HCC en BTC

Has served as a constultant for Amgen, AstraZeneca, MSD, Pierre Fabre and Servier and has received institutional research funding from Servier

Has served as a constultant for Amgen, AstraZeneca, MSD, Pierre Fabre and Servier and has received institutional research funding from Servier. Geen directe financiële belangen in een farmaceutisch bedrijf

Geen

* Servier: Microbioomonderzoek - Projectleider
* MLDS: Keuzehulp alvleesklierkanker - Projectleider

Geen

Geen

Hoek, van

* Hoogleraar Hepatologie, Universiteit Leiden
* MDL-arts, medisch hoofd levertransplantatie en hepatologie, afd MDL, LUMC Leiden
* Lid managementteam transplantatie afdeling LUMC, Leiden

* Norgine Pharma - patient voorlichtingsmateriaal maken, onder andere podcast - betaald
* Norgine Pharma - farmaco-economische analyse - betaald
* Sandoz Pharma - implementatie DBS monitoring immunsuppressie - betaald (lumc)
* Astellas Pharma - optimaliseren levertransplantaties database - betaald (aan lumc)
* Chiesi Pharma & ZonMW - controlled trial auto-immuun hepatitis (betaald aan lumc)

Geen

Nee

* Roche - Piranga Studie (hepatitis B) - Projectleider
* ZonMW -TAILOR studie (auto-immuun hepatitis) - Projectleider
* Takeda (Arrowhead) - AROOAT studie (alfa-1-anti trypsine deficientie) - Projectleider
* Chiesi - MOTTO studie (tacrolimus na levertransplantatie) - Projectleider
* Dicerna - Studie naar alfa-1-anti trypsine deficientie) - Projectleider
* Sandoz - Implementatie DBS voor immunsuppressie monitoring - Projectleider
* Nutricia - voedingsonderzoek bij leverziekte/-transplantatie - Projectleider

Geen

Nee

Delden, van

Radioloog, Amsterdam UMC

Voorzitter DHCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Doukas

Universitair Medisch Specialist, Patholoog, Afdeling Pathologie Erasmus MC, Rotterdam

Geen

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Coenraad

Associate professor, MDL arts Leids Universitair Medisch Centrum (1.0 fte)
Visitng professor afd Hepatologie KU Leuven Belgie (onbezoldigd)

Nevenfuncties:
-Bestuursvoorzitter Nederlandse Vereniging voor Hepatologie (onbetaald)
-United European Gastroenterology Summer School Course Director (onbetaald)
-Lid Landelijk Overleg Levertransplantatie (onbetaald)
-Associate Editor van peer-reviewed internationaal tijdschift Liver International (hiervoor ontvang ik jaarlijks plm 2000 Euro onkostenvergoeding)
-Voorzitter van Nederlands richtsnoer Lever Transplantatie voor HCC (onbetaald)
-Bestuurslid Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald)
-2019-2022 2019 UEG National Societies Committee member, UEG education committee member (onbetaald)

Niet van toepassing

Niet van toepassing

* Horizon2020 - EU Project id 945096. Title ‘Novel treatment of acute-on-chronic liver failure using synergistic action of G-CSF and TAK-242 - Geen projectleider
* 2020 MLDS grant - Gepersonaliseerde blended coaching ter bevordering van een gezonde leefstijl bij mensen met (risico op) leververvetting - Geen projectleider
* 2020 Dutch Cancer Society - Prospective multicenter study of the relationship between safety margin and recurrent tumor after thermal ablation in patients with liver cancer - Geen projectleider
*  2019 Johanna Zaaijer Fund - Role of endothelial cells in pathogenesis of acute decompensation, acute on chronic liver failure and in liver regeneration - Projectleider

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Erdmann

Chirurg AUMC

geen

geen

geen

AGEM - perfusie onderzoek (50K), rol als projectleider

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de afgevaardigde patiëntenvereniging Nederlandse Leverpatiëntenvereniging in de werkgroep. De afgevaardigde heeft meebeslist bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Leverpatiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn voor deze richtlijn, gezien het aantal patiënten kleiner is dan 5000.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met Hepatocellulaircarcinoom. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Hepatocellulaircarcinoom op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de deelnemende WV-en, de V&VN en de Nederlandse Leverpatiëntenvereniging.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
(Niet chirurgische) lokale behandeling