Vullingsbeleid bij HPP
Uitgangsvraag
Wat is het meest aangewezen vullingsbeleid voor vrouwen met aanhoudend bloedverlies van 500 mL of meer postpartum ?
Aanbeveling
Geef bij aanhoudend bloedverlies postpartum vanaf 500 mL een hoeveelheid kristalloïden die niet groter is dan het verloren bloedvolume. Dien bij massaal bloedverlies erytrocytenconcentraat en andere bloedproducten toe volgens lokaal protocol.
Voor de identificatie van risicofactoren voor HPP en de behandeling van HPP wordt verwezen naar de Fluxus Implementatie Strategie en naar het modelprotocol behandeling van HPP.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuurstudie verricht naar de (on)gunstige effecten van terughoudende vulling met kristalloïden vergeleken met ruime vulling met kristalloïden bij postpartum vrouwen met >500 mL bloedverlies. Er is, mogelijk mede op basis van internationale verschillen in de definitie van fluxus postpartum, weinig literatuur. De enige randomized controlled trial laat een mogelijk gunstig effect zien van terughoudende vulling op de kans op een progressie naar meer dan 1000 mL bloedverlies. Er lijken geen verschillen te zijn in de cruciale uitkomstmaten (bloedverlies, bloedtransfusie) of de belangrijke uitkomstmaten (coagulopathie, hysterectomie, overige hemostatische interventies, hypothermie, overdracht naar hoger zorgniveau, bijwerkingen) tussen terughoudende vulling met kristalloïden en ruime vulling met kristalloïden. De bewijskracht werd beoordeeld als ‘laag’ voor bloedverlies, ‘zeer laag’ voor bloedtransfusie, overdracht naar hoger zorgniveau en bijwerkingen vanwege risico op bias, gebrek aan generaliseerbaarheid en imprecisie. Voor shock, orgaandisfunctie, maternaal overlijden, coagulopathie, hysterectomie, overige hemostatische interventie, hypothermie, gevoel van welzijn voor de vrouw, aanvaardbaarheid en tevredenheid over de interventie, borstvoeding en PTSD werd geen literatuur gevonden en werd de bewijskracht beoordeeld met ‘geen GRADE’.
Het belangrijkste onderzoek dat in deze search opgenomen is, is het onderzoek van Schol, uitgevoerd in een Nederlandse setting. Restrictief vullen betrof 0,75 tot 1.0x het verloren volume, ruim vullen betrof 1.5 tot 2.0x het verloren volume. De primaire uitkomstmaat was progressie naar een fluxus postpartum met bloedverlies van meer dan 1000 mL. Dat is in Nederland de afkapdefinitie die gehanteerd wordt voor fluxus postpartum, en derhalve ook de afkapwaarde waarbij insturing naar de tweede lijn aangewezen is. Dit raakte significantie ten faveure van een meer restrictieve vulling. Het verschil in het totale bloedverlies tussen de 2 groepen was niet significant en eveneens niet klinisch relevant. Ook de overige geapporteerde ernstige uitkomstmaten verschilden niet.
Echter, in de basis zou, indien er geen verschil tussen 2 behandelingen is, de meest restrictieve behandeling de voorkeur hebben. Het onderzoek van Schol laat zien dat, hoewel een voordeel niet strikt bewezen is, er geen nadeel aan een terughoudender beleid bestaat.
De Nederlandse TeMpOH studie, een cohortstudie naar het vullingsbeleid bij ernstige fluxus, liet een dosis-effect-relatie zien, waarbij ruime vulling tot slechtere uitkomsten leidt. Hoewel het hier ging om zeer ruime vulling en een andere klinische situatie onderschrijft deze studie wel de rationale van een terughoudender vullingsbeleid.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
In de acute situatie is het niet mogelijk om de patiëntpreferentie te exploreren. Het zou in het bespreken van een bevalplan meegenomen kunnen worden. Het is aannemelijk dat indien een handeling geen meerwaarde heeft, dat het afzien van deze handeling de voorkeur heeft. De afgelopen jaren gaat, net als bij zorgverleners, ook bij patiënten de voorkeur steeds meer uit naar het niet toepassen van interventies indien deze niet bewezen zinvol zijn voor hun aandoening.
Voor zwangere vrouwen is het belangrijk dat zij zich na de bevalling goed genoeg voelen om zich om hun pasgeboren kind te kunnen bekommeren. Wanneer vrouwen na de bevalling veel bloed hebben verloren, hebben zij vaak minder energie en voelen ze zich niet goed. Het is voor deze vrouwen daarom belangrijk dat op een doelmatige manier de juiste hoeveelheid vocht wordt aangevuld zodat zij zich snel weer beter voelen.
Kosten (middelenbeslag)
Het toedienen van ruime vulling kan enerzijds bijdragen aan een ernstiger verloop van het bloedverlies postpartum, en daarnaast ook tot hogere kosten en een niet-duurzame zorgpraktijk.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Binnen anesthesiologische protocollen en afsprakenis een terughoudend vullingsbeleid t.a.v kristalloïden al meer gangbaar. Implementatie in de operatieve setting is daarmee wellicht eenvoudiger dan in de setting op de verloskamers.
Hoewel niet te verwachten is dat er een groot inhoudelijk bezwaar bestaat tegen een meer restrictief vullingsbeleid, is handelen in een acute setting deels ook gebaseerd op ervaring en routine. Het niet meer doen van routinehandelingen vergt aandacht in een multidisciplaire setting.
De aanbeveling niet meer vulling te geven dan verloren zal opgenomen worden in de checklist die aan deze uitgangsvraag wordt gekoppeld. Verder zal specifiek in de acute obstetrie- trainingen van de MOET en andere providers hier aandacht voor moeten zijn.
Rationale van de aanbeveling
Hoewel het onderzoek van Schol geen duidelijke verbetering van de uitkomsten bij een meer terughoudend vullingsbeleid laat zien bij vrouwen met bloedverlies tussen de 500 en 1500 mL, worden ook geen nadelen beschreven en zijn deze ook op basis van theoretische gronden en observationele studies niet te verwachten. Een groot gedeelte van de uitkomstmaten kon niet worden beoordeeld omdat deze bij deze populatie zelden voorkomen (sterfte, shock, orgaan falen). Hiermee is de kans dat er een klinisch relevant verschil zou kunnen zijn ook nagenoeg uitgesloten. Er werd geen verschil gezien in IC opname, bloedtransfusie, embolisatie of hysterectomie.
Indien er geen verschil is tussen wel of niet behandelen, is de algemene stelling dat er geen reden is om een behandeling te geven. Hoewel de kosten en milieuaspecten van extra vulling per patiënt beperkt zijn, komt een fluxus van 500 mL dusdanig vaak voor, dat dit hiermee uiteindelijk wel een belangrijke overweging is.
Onderbouwing
Achtergrond
In training programs focused on acute obstetrics, such as Managing Obstetric Emergency and Trauma (MOET), the previous recommendation was to administer large volumes of crystalloids in cases of postpartum haemorrhage. However, this advice has been outdated for years, and the question arises on what this earlier guidance was based. In other medical fields, there is an increasing recommendation for restrictive fluid resuscitation and the question is whether this approach is also applicable to pregnant women. On the one hand, insufficient fluid resuscitation can lead to reduced perfusion and oxygenation of vital organs. On the other hand, excessive fluid administration can cause coagulation problems due to dilution and hypothermia, potentially worsening the haemorrhage.
Conclusies / Summary of Findings
|
Low GRADE |
Restrictive fluid administration may reduce blood loss more than 1000 mL when compared to liberal fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss.
Source: Schol (2021) |
|
Low GRADE |
Restrictive fluid administration may result in little to no difference in mean blood loss (continuous) when compared to liberal fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss.
Source: Schol (2021) |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the risk of shock, organ dysfunction and maternal death after restrictive fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss versus liberal fluid administration. Source: None |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of restrictive fluid administration on the risk of blood transfusion when compared to liberal fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss. Source: Schol (2021) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of restrictive fluid administration on the risk of coagulopathy when compared to liberal fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss. Source: Schol (2021) |
|
No GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of restrictive fluid administration on the risk of hysterectomy, use of additional hemostatic and hypothermia when compared to liberal fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss. Source: Schol (2021) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of restrictive fluid administration on transfer for higher level of care when compared to liberal fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss. Source: Schol (2021) |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the risk of women's sense of wellbeing acceptability and satisfaction with the intervention, breastfeeding and PTSD after restrictive fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss versus liberal fluid administration. Source: None |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of restrictive fluid administration on adverse effects when compared to liberal fluid administration in postpartum women with at least 500 mL blood loss. Source: Schol (2021) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Schol (2021) performed a multicenter open-label randomized controlled trial to determine if a restrictive fluid administration policy in early and mild PPH (500 mL blood loss) leads to a decrease in progression to >1000mL blood loss compared to care as usual. From August 2014 until September 2019, women attending the outpatient clinic or the labor ward, and not in active labor, were included in four hospitals in the Netherlands. Women who gave oral and written consent for the study were randomized if they reached 500 mL and ongoing blood loss postpartum . After 1500 mL blood loss, the local protocol of massive blood loss was followed. In total, 130 women were assigned a restrictive fluid administration strategy (women received fluids at 0.75–1.0 times the volume of blood loss), and 122 a liberal fluid administration strategy (women received 1.5–2.0 times the volume of blood loss). The primary outcome was the frequency of progression to major PPH (>1000 mL blood loss). Secondary outcomes were the differences in hemoglobin concentration 12–18 hours postpartum , differences in transfusion requirements, differences in coagulopathies. Severe adverse outcomes were defined as intensive care admittance, the need of ≥4 units of packed cells, embolization, and hysterectomy.
Results
Blood loss more than 1000 mL (Critical)
Schol (2021) reported that the progression to more than 1000 mL blood loss occurred in 51 of patients (39.2%) in the restrictive fluid administration policy group, compared to 61 (51.3% ) patients in the liberal policy group (RR 0.77, 95% CI 0.58 to 1.01). This difference is clinically relevant in favour of restrictive fluid administration policy.
Blood loss (Important)
Schol (2021) reported that mean blood loss in the restrictive fluid administration arm was 1182 ml (SD = 761 ml) and in the liberal fluid administration arm it was 1242mL (SD = 621ml). This difference is not clinically relevant.
Shock (critical)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Organ dysfunction (critical)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Maternal death (critical)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Blood transfusion (critical)
Schol (2021) reported number of cases of transfusion split into packed cells, fresh frozen plasma, thrombocytes and fibrinogen. We summed these categories to a total of 20 cases (15.4%) of blood transfusion with postpartum haemorrhage in the restrictive fluid administration arm and 19 cases (16.0%) in the liberal fluid administration arm (RR 0.96, 95% CI 0.54 to 1.72). There was no clinically relevant difference in blood transfusion between the restrictive fluid administration and the liberal fluid administration.
Coagulopathy (important)
Schol (2021) reported no significant difference in coagulopathy between both study arms: platelets <50.10^9 l-1, APTT and PT > 1.5 times the reference range, and fibrinogen < 1 gram.
Hysterectomy (important)
Schol (2021) reported zero cases of hysterectomy in both study arms.
Use of additional hemostatic intervention (important)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Hypothermia (important)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Transfer for higher level of care (important)
Schol (2021) reported only one case of ICU admittance in the restrictive fluid administration arm and also only one case of ICU admittance in the liberal fluid administration arm.
Women's sense of wellbeing (important)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Acceptability and satisfaction with the intervention (important)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Breastfeeding (important)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Adverse effects (important)
Schol (2021) reported ICU admittance, ≥4 packed cells, embolization and hysterectomy as adverse events. Because ICU admittance and hysterectomy are described separately above, here we only focus on ≥4 packed cells and embolization. They reported one patient with ≥4 packed cells in the restrictive fluid administration arm and two patients with ≥4 packed cells in the liberal fluid administration arm. They further reported one case of embolization in the restrictive fluid administration arm and zero cases of embolization in the liberal fluid administration arm.
PTSD (important)
This outcome measure was not described by Schol (2021).
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure blood loss more than 1000 mL started as high for RCTs. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (-1 for risk of bias; patients and healthcare providers were not blinded at the time of treatment, because treatment depended on amount of blood loss) low number of included patients (-1 for imprecision). This resulted in low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure blood loss (continuous) started as high for RCTs. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (-1 for risk of bias; patients and healthcare providers were not blinded at the time of treatment, because treatment depended on amount of blood loss) low number of included patients (-1 for imprecision). This resulted in low GRADE.
As the study selected for the summary of literature did not report on shock, no GRADE conclusions could be drawn.
As the study selected for the summary of literature did not report on organ dysfunction, no GRADE conclusions could be drawn.
As the study selected for the summary of literature did not report on maternal death, no GRADE conclusions could be drawn.
The level of evidence regarding the outcome measure blood transfusion started as high for RCTs. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (-1 for risk of bias; patients and healthcare providers were not blinded at the time of treatment, because treatment depended on amount of blood loss), applicability (-1 for indirectness; numbers for packed cells, fresh frozen plasma, thrombocytes and fibrinogen were taken together, but there might be overlap between these categories) and low number of included patients (-1 for imprecision). This resulted in very low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure coagulopathy started as high for RCTs. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (-1 for risk of bias; patients and healthcare providers were not blinded at the time of treatment, because treatment depended on amount of blood loss), and low number of included patients and zero cases reported (-2 for imprecision). This resulted in very low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure hysterectomy started as high for RCTs. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (-1 for risk of bias; patients and healthcare providers were not blinded at the time of treatment, because treatment depended on amount of blood loss), and low number of included patients and zero cases reported (-2 for imprecision). This resulted in very low GRADE.
As the study selected for the summary of literature did not report on use of additional hemostatic intervention , no GRADE conclusions could be drawn.
As the study selected for the summary of literature did not report on hypothermia, no GRADE conclusions could be drawn.
The level of evidence regarding the outcome measure transfer for higher level of care started as high for RCTs. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (-1 for risk of bias; patients and healthcare providers were not blinded at the time of treatment, because treatment depended on amount of blood loss), applicability (-1 for indirectness; ICU admittance was taken as transfer for higher level of care) and low number of included patients (-1 for imprecision). This resulted in very low GRADE.
As the study selected for the summary of literature did not report on women's sense of wellbeing, no GRADE conclusions could be drawn.
As the study selected for the summary of literature did not report on acceptability and satisfaction with the intervention, no GRADE conclusions could be drawn.
As the study selected for the summary of literature did not report on breastfeeding, no GRADE conclusions could be drawn.
The level of evidence regarding the outcome measure adverse effects started as high for RCTs. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (-1 for risk of bias; patients and healthcare providers were not blinded at the time of treatment, because treatment depended on amount of blood loss), applicability (-1 for indirectness; two of the four adverse outcomes as presented in the study (ICU admittance and hysterectomy) were presented here as separate outcomes ) and low number of included patients (-1 for imprecision). This resulted in very low GRADE.
As the study selected for the summary of literature did not report on PTSD, no GRADE conclusions could be drawn.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)favourable effects of restrictive crystalloid fluid administration compared to liberal crystalloid fluid administration in women with postpartum blood loss of at least 500 mL?
| P: | postpartum women with at least 500 mL ongoing blood loss |
| I: | restrictive crystalloid fluid administration |
| C: | liberal crystalloid fluid administration |
| O: | blood loss more than 1000 mL, blood loss, shock, coagulopathy, hysterectomy, organ dysfunction, maternal death, blood transfusion, use of additional hemostatic intervention, hypothermia, transfer for higher level of care, women's sense of wellbeing, acceptability and satisfaction with the intervention, breastfeeding, adverse effects, PTSD |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered blood loss more than 1000 mL, shock, organ dysfunction, maternal death, transfer for higher level of care, hysterectomy and blood transfusion as critical outcome measures for decision making; and blood loss (continuous), coagulopathy, use of additional hemostatic intervention, hypothermia, women's sense of wellbeing, acceptability and satisfaction with the intervention, breastfeeding, adverse effects, PTSD as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group used definitions for the outcome measures listed above as described in the international Delphi consensus study by Meher (2018).
The working group defined a 1% difference for maternal death (RR < 0.99 or > 1.01) and 10 % difference (RR < 0.90 or > 1.10) for other critical outcomes as a minimal clinically (patient) important difference. For the other outcomes, a 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25) and 0.5 SD for continuous outcomes was taken as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 18 October 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 51 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews, randomized controlled trials and observational (case-control and cohort) studies comparing treatment with restrictive fluid administration with liberal fluid administration in postpartum women with blood loss of >500 mL. Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Meher S, Cuthbert A, Kirkham JJ, Williamson P, Abalos E, Aflaifel N, Bhutta ZA, Bishop A, Blum J, Collins P, Devane D, Ducloy-Bouthors AS, Fawole B, Gülmezoglu AM, Gutteridge K, Gyte G, Homer C, Mallaiah S, Smith JM, Weeks AD, Alfirevic Z. Core outcome sets for prevention and treatment of postpartum haemorrhage: an international Delphi consensus study. BJOG. 2019 Jan;126(1):83-93. doi: 10.1111/1471-0528.15335. Epub 2018 Jul 29. PMID: 29920912.
- Schol PBB, de Lange NM, Woiski MD, Langenveld J, Smits LJM, Wassen MM, Henskens YM, Scheepers HCJ. Restrictive versus liberal fluid resuscitation strategy, influence on blood loss and hemostatic parameters in mild obstetric haemorrhage: An open-label randomized controlled trial. (REFILL study). PLoS One. 2021 Jun 25;16(6):e0253765. doi: 10.1371/journal.pone.0253765. PMID: 34170943; PMCID: PMC8232446.
- Henriquez DDCA, Bloemenkamp KWM, Loeff RM, Zwart JJ, van Roosmalen JJM, Zwaginga JJ, van der Bom JG; TeMpOH-1 study group. Fluid resuscitation during persistent postpartum haemorrhage and maternal outcome: A nationwide cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Apr;235:49-56. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.01.027. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30784827.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
Research question: What are the (un)favorable effects of restrictive crystalloid fluid administration compared to liberal crystalloid fluid administration in women with postpartum blood loss of at least 500 ml?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Schol, 2021 |
Type of study: RCT
Setting and country: four hospitals, the Netherlands
Funding and conflicts of interest: The author(s) received no specific funding for this work. The authors have declared that no competing interests exist. |
Inclusion criteria: All women attending the outpatient clinic or the labor ward, and not in active labor, were considered for eligibility. The inclusion criteria were: age 18 years and over, understanding of the Dutch language, pregnant and labor starting after 24+0 weeks, and mentally competent. Both vaginal and caesarean deliveries were included
Exclusion criteria: prophylactic or therapeutic anticoagulant therapy (carbasalate calcium within the previous 10 days or low molecular weight heparins within previous 48 h), known congenital coagulation disorders, pre-eclampsia, antenatal diagnosis of placenta accreta spectrum (due to likelihood of reaching primary outcome regardless of management), and contraindication for liberal fluid therapy (e.g. cardiac causes, systemic causes (Marfan), renal causes, pulmonary failure).
N total at baseline: Intervention: 130 Control: 119
Important prognostic factors: For example age ± SD: I: 31.9 (±3.5; 22–41) C: 31.6 (±4.5; 19–45) |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
In the intervention group patients received fluids at 0.75–1.0 times the volume of blood loss.
Blood loss was measured by weighing the absorption towels after childbirth. The first towel was disposed directly after childbirth and not measured as this also includes amniotic fluids. Blood loss during caesarean section was measured through suction and weighing operative gauzes after childbirth. The first 2000 mL of volume replacement consisted of NaCl 0.9% or Ringers lactate, or a combination of both on room temperature. At 500 mL and ongoing blood loss allocation took place.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
In the control group patients received 1.5–2.0 times the volume of blood loss. |
Length of follow-up: T1: at 500ml blood loss and start of randomization T2: 45- 60min after T1 T3: 12–18 hours after T1
Loss-to-follow-up: Intervention: N=0 Control: N=0
Incomplete outcome data: Unclear
|
Blood loss: Mean blood loss in the restrictive fluid administration arm was 1182 ml (SD = 761 ml) and in the liberal fluid administration arm it was 1242mL (SD = 621ml).
Blood transfusion: 20 cases (15.4%) of blood transfusion in the restrictive fluid administration arm and 19 cases (16.0%) in the liberal fluid administration arm.
Transfer to higher level of care: N=1 case of ICU admittance in the restrictive fluid administration arm N=1 case of ICU admittance in the liberal fluid administration arm.
|
Conclusion by the authors: Although a restrictive fluid resuscitation in women with mild PPH could not been proven to be superior it does not increase the need for blood transfusion, alter coagulation parameters, or cause an increase in adverse events and therefore can be considered as an alternative treatment option. This study does not allow comments on safety on restrictive management in cases with massive PPH. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
Research question: What are the (un)favorable effects of restrictive crystalloid fluid administration compared to liberal crystalloid fluid administration in women with postpartum blood loss of at least 500 ml?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Schol, 2021 |
Definitely yes;
Reason: Randomization was stratified per center, in blocks of four in an allocation of 1:1. Sequence was generated online (https://www.randomizer.org/) and the sealed opaque envelopes were created by an independent research nurse or medical student not involved in the randomization of the patient. |
Definitely yes;
Reason: Enrolment was performed by the treating team of caregivers at that time through sealed opaque envelopes. |
Probably no;
Reason: Many blinding steps were taken, however patients and healthcare providers were not blinded at the time of treatment, because treatment depended on amount of blood loss.
Treatment allocation was blinded by the use of sealed opaque envelopes including a trial number. Local investigators were blinded to block size and allocation. Randomization envelopes were distributed per center by Maastricht University Medical Center.
The randomization envelopes were quickly and readily available on the labor ward or operating theatre. In case of 500 mL and ongoing blood loss at the third stage of labor an envelope was opened by the treating physician. The patient was either randomized to the restrictive fluid administration (intervention) group or to the liberal fluid administration (control) group. In the intervention group patients received fluids at 0.75–1.0 times the volume of blood loss. In the control group patients received 1.5–2.0 times the volume of blood loss. |
Unclear;
Reason: No loss to follow-up for the primary outcome, but for the other outcomes is wat not reported. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
HIGH,
Possible bias due to blinding or loss to follow-up |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Henriquez DDCA, Bloemenkamp KWM, Loeff RM, Zwart JJ, van Roosmalen JJM, Zwaginga JJ, van der Bom JG; TeMpOH-1 study group. Fluid resuscitation during persistent postpartum haemorrhage and maternal outcome: A nationwide cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Apr;235:49-56. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.01.027. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30784827. |
Patient population does not match our research question; more severe cases of PPH. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 12-12-2025
Beoordeeld op geldigheid : 12-12-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met haemorrhagia postpartum.
Werkgroep
- Dr. M.(Martina) Porath (voorzitter) (NVOG)
- Dr. H.C.J. (Liesbeth) Scheepers (NVOG)
- Dr. D.D.C.A. (Dacia) Henriquez (NVOG)
- Dr. J.M. (Annemieke) Middeldorp(NVOG)
- Prof. dr. T.H. (Thomas) van den Akker (NVOG)
- Dr. P. (Paul) Ramler (NVOG) (tot September 2023)
- Dr. K.P.M. (Karin) van Galen(NIV)
- Drs. H.W. (Hannah) de Klerk (KNOV)
- Drs. L. (Lianne) Zondag (KNOV)
- Prof. dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens (NVKC)
- Dr. I.C.M. (Ingrid) Beenakkers (NVA)
- Dr. S. (Simone) Willems (NVA)
- Mw. I. (Ilse) van Ee (PFN)
Klankboardgroep
- Drs. K. (Klaartje) Caminada (AZN)
- Mw. B. (Britt) Ketelaars (PFN)
Met ondersteuning van
- Dr. M. (Mohammadreza) Abdollahi, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. J. (Jana) Tuijtelaars, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. M. (Majke) van Bommel, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Dr. L. (Leanne) Küpers, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. D.A.M. (Fieke) Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Linda Niesink, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Laura Boerboom, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Alies Oost, medisch informatie specialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Datum |
Restrictie |
|
Martina Porath |
gynaecoloog-perinatoloog Maxima Medisch Centrum |
Voorzitter focusgroep Acute Verloskunde Noord-Brabant Lid NVOG werkgroep Otterlo |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
04/28/2025 |
|
|
Liesbeth Scheepers |
perinatoloog MUMC |
Richtlijnen commissie Otterloo groep Voorzitter Regioconsortium Geboortezorg Limburg Vice voorzitter Perinatale audit Limburg |
Geen |
Nee |
ZONMW onderzoek, niet op dit onderwerp |
Nee |
Nee |
04/25/2025 |
|
|
Annemieke Middeldorp |
Gynaecoloog Perinatoloog Leids Universitair Medisch Centrum, gestopt met werken vanaf 2024 |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
04/25/2025 |
|
|
Dacia Henriquez |
Gynaecoloog, Perinatoloog, Amphia Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
04/28/2025 |
|
|
Thomas van den Akker |
Gynaecoloog perinatoloog, LUMC, hoogleraar Verloskunde |
Hoogleraar VU *Global Maternal Health, Athena Instituut. *Perined bestuurslid *RvT Wemos. *FMG Pijlervoorzitter NVOG *Vz working party for international safe motherhood and reproductive health. *Perinatale audit regiovoorzitter. Alles onbetaald. |
Geen |
Geen |
Geen |
Door werk van de commissie komt het werk van mijn voormalig promovendi Ada Gillissen en Paul Ramler meer in de aandacht staan, omdat sommige aanbevelingen hierop gebaseerd zijn (met name van laatstgenoemde ten aanzien van ballon versus embolisatie).
Het feit dat ik als bijdrager op de richtlijn sta kan gezien worden als ten goede komend aan de boegbeeldfunctie die ik bij de NVOG heb, maar het effect hiervan lijkt beperkt in het licht van mijn andere activiteiten. |
Geen |
04/25/2025 |
|
|
Paul Ramler (tot September 2023) |
AIOS Gynaecologie, cluster Leiden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
29/01/2023 |
|
|
Ingrid Beenakkers |
Anesthesioloog, UMCU/WKZ |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
04/28/2025 |
|
|
Simone Anna Alexandra Sijm-Willems |
Anesthesioloog Radboudumc |
- |
-zs |
- |
- |
- |
- |
04/25/2025 |
|
|
Karin van Galen |
internist-hematoloog UMC Utrecht |
geen |
geen |
n.v.t. |
Octapharma: Pregnancy and inherited bleeding disorders - unresticted research grant, projectleider. |
Voorzitter Nederlands Zorgnetwerk Vrouwen met een stollingsstoornis. Tot Febr 2025 voorzitter Women and Girls with beleeding Disorders Group European Assosiation for Heamophilia and Alied Disorders - momenteel nog actief lid van deze werkgroep. |
n.v.t. |
04/25/2025 |
|
|
Yvonne Henskens |
Klinisch chemicus, waarnemend hoofd Centraal Diagnostisch Laboratorium Hoogleraar Klinische Chemie ihb Hemostase |
Voorzitter Vereniging Hematologisch Laboratoria 2020-heden Lid Vici beoordelingscie 2022 Lid raad van Advies NVKC 2023-heden Adviseur Promicol 2020-heden |
geen |
geen |
Voor alle studies in het kader van mijn leerstoel worden reagentia of apparatuur gratis of met korting verkregen, hierbij wordt geen enkele IVD methode of bedrijf uitgesloten mits het past in het doel van mijn leerstoel. Noyons stipendium NVKC (prijs) Stago / Validatie van apparatuur en/of reagentia / Ja Siemens / Validatie van apparatuur en/of reagentia / Ja Werfen / Validatie van apparatuur en/of reagentia / N Nodia / Validatie van apparatuur en/of reagentia / Nee Promicol / Validatie van apparatuur en/of reagentia / Nee |
nee |
nee |
04/25/2025 |
|
|
Hannah de Klerk |
Zelfstandig eerstelijns verloskundige (ZZP), betaald PhD aanstelling Amsterdam UMC, locatie VUMc, onbetaald |
Gastdocent HU, betaald Projectleider KNOV, betaald |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
7/10/2022 |
|
|
Lianne Zondag |
Eerstelijns verloskundige - verloskundige praktijk de Toekomst - Geldermalsen KNOV - senior richtlijnonwikkelaar |
Bestuurslid Netwerk Geboortezorg Rivierenland PhD candidate Maastricht University |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
2/6/2023 |
|
|
Ilse van Ee |
Adviseur Patientenbelang - full time inbreng patientenperspectief |
Ervaringsdeskundige patientvertegenwoordiger - Eupati - fellow Psoriasispatienten Nederland - onbetaald Coordinator Patientenpraticipatie, lid centrale redactie Psoriasispatienten Nederland - onbetaald Eupati mentor - Eupati Nl - onbetaald |
nee |
nvt |
Janssen / Freedom of disease Psoriasis / ja |
nee |
nvt |
04/25/2025 |
|
|
Klaartje Caminada |
Medisch Manager Ambulancezorg, lid protocollencommissie Ambulancezorg Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
04/29/2025 |
|
|
Brit Ketelaars |
Adviseur patiëntbelang bij Patiëntenfederatie Nederland (full time, betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
04/25/2025 |
|
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep besteedde aandacht aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland, Geboortebeweging en Het Buikencollectiefvoor de invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk mogelijk substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
In Nederland bevallen per jaar ca. 160.000 vrouwen. De incidentie van haemorrhagia postpartum is 7 tot 10%. Dit zijn 11.200 tot 16.000 vrouwen per jaar. Het aantal vrouwen met risicofactoren voor HPP is niet bekend.
| Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Vullingsbeleid bij HPP |
geen financiële gevolgen |
Er wordt aanbevolen om terughoudender te vullen met kristalloïden dan voorheen |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
Literature search strategy
|
Database |
Zoektermen |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Embase
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Medline (OVID)
|
1 exp Postpartum Hemorrhage/ or 'fluxus postpartum'.ti,ab,kf. or 'postpartum hemorrhage'.ti,ab,kf. or 'post partum haemorrhage'.ti,ab,kf. or 'post partum hemorrhage'.ti,ab,kf. or 'postpartal haemorrhage'.ti,ab,kf. or 'postpartal hemorrhage'.ti,ab,kf. or 'postpartum bleeding'.ti,ab,kf. or 'postpartum haemorrhage'.ti,ab,kf. or 'puerperal haemorrhage'.ti,ab,kf. or 'puerperal hemorrhage'.ti,ab,kf. or ('blood loss' adj6 (postpartum or 'post partum' or delivery or cesarean)).ti,ab,kf. or 'obstetric* bleeding'.ti,ab,kf. or 'obstetric* hemorrhage'.ti,ab,kf. or 'obstetric* haemorrhage'.ti,ab,kf. (14189)
|